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中央桥的myelinolysis (CPM)亚当斯和他的同事在1959年被描述为一种疾病影响酗酒者和营养不良。1的概念是1962年从认识到病变可以发生在脑桥外,所谓extrapontine myelinolysis (EPM)。1976年这些疾病之间的联系和钠的快速校正hyponatraemic患者提出,到1982年显著成立。综述讨论了临床、病理和疾病的病原学的特征,临床医师治疗严重hyponatraemia病人所面临的困境,和治疗机会。
渗透性脱髓鞘综合征:CPM和按照项目
临床表现
中央桥的myelinolysis (CPM)
没有添加到原始报告以来的CPM的临床描述。病人通常经历的临床过程是双向的,最初从hyponatraemia脑病或出现癫痫发作,然后迅速恢复normonatraemia恢复,仅几天后恶化。CPM的初步迹象,这反映了第二阶段,包括构音障碍、吞咽困难(二级皮质延髓的纤维参与)、弛缓性四肢瘫痪(皮质脊髓束的参与),后来变成了痉挛,所有参与的基础庞帝(图1);如果病变延伸到脑桥被盖的瞳孔,眼球运动的可能发生异常。可能会有一个明显的变化在意识水平反映了“闭锁综合征”,一个大型网站尤其容易产生病变。如果病变EPM也存在临床情况可能会非常混乱,正如上面添加到的,甚至之前,显然可以各种各样的精神和行为变化和运动障碍(下面)。
提醒脑桥的解剖;虽然包括澄清解剖术语中,一个小损伤实际上是存在,说明这些病变可能是多么容易错过了粗略的病理检查。
总结:“…当一个重病患者与酗酒和营养不良或系统性疾病发展的困惑,四肢瘫痪,球麻痹,和伪昏迷(“闭锁综合征”)在几天的时间内,一个在中央桥myelinolysis作出诊断是合理的”。2
Extrapontine myelinolysis (EPM)
CPM的病理变化是相同的人。研究表明,病变可以发生有或没有CPM:在一系列验尸的58例孤立的CPM出现在大约一半,CPM EPM的约3/5,孤立的EPM大约2/5的情况下(图2)。3各种各样的网站可能涉及(表1)。病变往往非常对称。病变的时代中的各种网站EPM是同时发生的。CPM和EPM是相同的疾病,共享相同的病理学、协会、时间和课程,但在临床表现不同。
中央桥的相对比例myelinolysis (CPM), extrapontine myelinolysis (EPM)和CPM EPM。
运动障碍的EPM
虽然没有重大进展CPM的临床特征的描述了原始报告以来,EPM继续吸引出版的表现,尤其是在文学运动障碍。这是一个普遍的结果等病变的性质。
缄默症、帕金森症、肌张力障碍和紧张症都被描述。紧张症报道几次,一次作为一个短暂的插曲持续几天前解决,取而代之的是帕金森病,一旦痉挛性tetraparesis决议后,自发解决超过两个星期。然而,尚未得到充分认识这种表现可能高昂。EPM中可以看到各种各样的临床特征演变为例子,一个病人的进展与姿势痉挛性下肢轻瘫肢体震颤和肌肉阵挛性抽搐帕金森图片与舞蹈手足徐动症,最后变成一个永久性的帕金森与肌张力障碍状态。在另一个案件中震颤麻痹为主的临床征象与锥体障碍的迹象。这些解决了四个月,取而代之的是瞬态retrocollis oromandibular肌张力障碍和永久性局灶性肌张力障碍的手臂与痉挛性发声困难。
EPM代表的运动障碍治疗的渗透性脱髓鞘综合征的表现,奖励有症状的改善可能发生与多巴胺治疗帕金森病。
其他渗透性脱髓鞘病变
其他神经病变与CPM和EPM包括大脑皮质硬化和介入后列。有趣的是病变在这些地区被描述在最初的CPM / EPM的报告。
CPM / EPM的临床情况
虽然最初被描述为发生在酗酒者(四分之三的亚当斯的原始病人)和营养不良,CPM / EPM也被报道患有各种严重疾病和某些手术后甚至在幼儿与心因性烦渴(表2)。它很少发生在缺乏另一个重大疾病。Hyponatraemia是最常见的医学生化异常,尽管这个CPM / EPM在数量限制相当严格的临床情况,并在一些罕见疾病,类似大型同渗重摩发生变化。
协会和酗酒是第一个注意的仍然是特别频繁(高达40%的情况下)。原始作者指出Marchiafava-Bignami疾病病理相似(胼胝体的髓鞘脱失和其他连合纤维系统),一个公认的并发症酗酒。韦尼克氏不是罕见的伴奏病理系列(30%)。一些人指出,酒精本身干扰钠/水调节的抑制抗利尿激素(ADH)和营养不足的酗酒者是一个明显的伴奏。
CPM的肝移植是一个公认的并发症。627年10年的回顾系列移植发生在2%的情况下(但仅占一小部分对整个神经系统并发症率为26%);承认,这很可能被低估了,作者意识到后期研究显示更高的发病率。EPM的可能性占的比例“急性脑病”,最大的肝移植后神经并发症,似乎并没有受到调查。
渗透性脱髓鞘,然而,似乎并没有出现类似肾透析的频率的一个期望。认为尿素是肾功能衰竭患者扮演一个“无效的溶质”——也就是说,它有助于测量同渗重摩但容易穿过细胞膜不导致紧张性,从而保护从钠可以发生在血液透析的快速转移。动物研究表明机制可能更复杂。
它同样是非常罕见的糖尿病,尽管同渗重摩发生明显变化。只有少数情况下存在的文献(9 757例,在2002年之前发表的一篇评论的情况下)。
病理学
脑桥前后的分为基础庞帝和芽鳞。CPM,除非非常严重,主要是根据庞帝的病变,保留的芽鳞(无花果1和3)。最初的作者认为,病理过程开始于脑桥中央附近的中位数中缝,展开“就像一场灌木丛的火灾”庞帝到周围基础。中脑病变可能会延长,但只有很少的髓质。在其最大程度是限制在三维空间中两个金字塔并排,他们的基地在三叉神经的起源。有趣的是病变形状和位置。中心出现局部点的等距CSF在脑干。这个地区内病变的本地化脑桥一直最令人费解的一个方面的条件。一个假设是基于事实,这是一个地区的最大掺合料的灰色和白色物质元素,检查任何脑图谱髓鞘染色将确认。支持按照同样的病变似乎在类似地区的灰白并列。的引人注目的外观损伤,这可能不是,有人认为,错过了病理学家早些时候,支持了观点,一些新的病原学的因素是在工作从1950年代开始。 Ultimately it was to be realised that this was a consequence of the “plastic revolution” and the widespread introduction of intravenous fluid therapy at that time.
脑桥髓鞘染色(Luxol快蓝色)显示病变的基础庞帝(CPM)。不同情况下总标本在图1中。
镜下病变显示少突胶质细胞和神经元变性和丢失保护轴突,除非病变非常先进。
这位作者无法看到的价值改变这些条件从描述性的术语“中央桥的myelinolysis”和“extra-pontine myelinolysis”的模糊的“渗透性脱髓鞘综合征”。原始作者亚当斯,维克多,Mancall1创造了这个词中央桥的myelinolysis经过仔细思考。的位置主要病变,神经的病变可以推导出的结果。我怀疑不止一次的可视化病灶中心的脑桥引发了CPM的临床团队的认可。脱髓鞘刻意避免是为了区分这种情况的髓鞘发生损失无明显炎性浸润炎症性质的多发性硬化症。
CPM / EPM的病因学
亚当斯和他的同事们1认为病变都是对称的和常数在位置,这两种特征的有毒或代谢疾病,病因学从根本上生化。他们无法欣赏钠(Na的角色+),因为当这些患者收集(超过10年1950年代)血清电解质的测量是不常规的临床管理。他们唯一的电解质紊乱在原来的文章中所指出的是低钾血症,发现在一个病人心电图的改变的结果。
汤姆林森在1976年普遍的建议了速度的调整Na的+病原学的因素。这是动物工作的跟进Laureno(狗)和Kleinschmidt-DeMasters Norenberg(老鼠)令人信服地表明,修正的速度是重要的诱发因素。4狗的病变是几乎相同的人间病例的临床过程和表现是相同的。动物的工作是如此令人信服,一个可以把病原学的因素是毋庸置疑的。以了解它是如何发生,我们需要了解在hyponatraemia到底发生了什么。
生理变化hyponatraemia及其修正
随着水流自由跨越血脑屏障和细胞膜血钠下降(在缺乏补偿其他渗摩)上升将导致水进入脑细胞和顺向脑肿胀。保护机制发挥作用的开发过程中血清低渗在所有细胞类型来维持细胞的体积,这一过程称为“监管体积减少”。大脑中的第一个保护机制采取行动之前,是间质sodium-rich流体的强迫进入脑脊液(CSF)的静水压力。5,6老鼠这发生在几分钟内。钾丢失,在接下来的几个小时,这是最大的24小时后。发生的最大阳离子损失是18%,但这将使一个理论限制可生存的hyponatraemia 103更易与l如果无机离子的损失是唯一可用的机制,和老鼠,就像人可以生存Na+低于这个浓度。
意识到其他溶质贡献,这些都是有机渗摩(如myoinisotol、牛磺酸和谷氨酸),失去了超过一天一个几天,呈现细胞等渗,细胞外液和维持细胞体积。大鼠的研究表明,这个过程是在48小时内完成(因此急性和慢性hyponatraemia)的工作定义。电解质的离子通道参与转变的第一阶段体积变化是一个活跃的研究领域。7那些参与稳态量规则——“pump-leak平衡机制”——不同于那些参与“监管体积减少”,以应对低渗的挑战以及“监管增产”参与高渗的挑战。
定义
Hyponatraemia: Na+< 136更易与l
严重hyponatraemia: Na+< 120更易与l
急性hyponatraemia: hyponatraemia已知不到48小时的时间或开发的速度> 0.5更易/小时
慢性hyponatraemia: hyponatraemia已知会持续超过48小时的时间,或开发的速度< 0.5更易/小时
紧张性(同义词:有效同渗重摩):这部分总同渗重摩有可能诱发水跨膜运动
有机和无机的贡献的相对比例osmolytes参与监管体积减少老鼠已经计算。最重要的是钾(29%),其次是氯(19%);氨基酸(牛磺酸,谷氨酰胺,谷氨酸、天冬氨酸和甘氨酸尤其重要)贡献15%。钠只有第四最重要(13%)。其他有机osmolytes贡献。
修正hyponatraemia
地重新汇聚起来电解质的丢失在回答高渗环境是不一样的过程“反过来”在慢性hyponatraemia适应他们的损失。
一旦无机离子转移已经筋疲力尽,如果强壮的增长速度比有机渗摩的速度快可以合成和/或运入细胞,细胞将会收缩。少突胶质细胞似乎尤其容易受死,大概从体积损失。这里也许是,病人的营养状况发挥着作用,削弱有机渗摩再生的能力。目前我们不能评估这种能力,所以它是不可能确定一个阈值变化率,可以保证普遍安全。对安全的Na的建议+增长是基于动物模型和一系列的CPM出版。
的必然性,角色的一个读取凋亡被认为在任何疾病。然而,这已是不争的持久的身体收缩引起的细胞高渗压力导致细胞死亡的细胞类型。少突胶质细胞特别容易受到细胞凋亡在许多疾病,这个特别引人注目的例子是在婴儿缺氧脑损伤。确实有一些证据在CPM细胞凋亡。在验尸的研究比pro -抗凋亡标记,似乎是有一个转变的少突胶质细胞的细胞凋亡(凋亡相关死亡markers-death受体3,伯灵顿,Bak-all显示,适度增加)。8耐人寻味的是,细胞凋亡新兵特定钾通道(两个孔隙域钾通道),用于稳态音量调节。有没有可能渗透压力通过激活这些离子通道导致无意触发凋亡级联?
管理hyponatraemia
“该死的,如果我们这样做了,该死的如果我们不”是作者的观点在一篇出色的评论文章hyponatraemia管理,指的是快速和缓慢的困境修正。5其他人讨论hyponatraemia在评论的管理。9他们这一点,一个人不能解决这个平衡管理困境的发病率与死亡率的CPM治疗迅速hyponatraemic脑水肿的治疗“太慢”,作为一个并不知道这些患者在后面的这个组和快速治疗将会幸存下来;他们可能实际上已经超出了救援。只有两个200例文献综述的CPM发生快速修正的结果急性hyponatraemia发展入院后去医院,无论是post-prostatectomy患者膀胱灌注的甘氨酸和hyperammonaemic。
这是一种常见的经验一般医生Na的浓度上升的速度+在治疗的第一天,即使避免食盐水,和每一个意图Na的监督逐渐增加+,可能是很好的:Na+浓度似乎“逃跑”。这种情况发生在动物模型。
死亡率严重hyponatraemia
在大多数系列死亡率严重hyponatraemia 40 - 50%之间。几个系列,尤其是在选定的子组,比如那些在强化治疗单元(ITU),但仍显著的死亡率更低约10 - 20%。
这种高死亡率导致一些作者认为,死亡率增加缓慢校正的问题是一个“平衡”这个死亡率对诱导CPM / EPM的风险。他们的结论,然而,由于相当大的争议。4,6,9这个论点的逻辑受到了挑战,一个人不能假定快速校正hyponatraemia症状严重的病人将导致recovery-many这些病人已经脑死亡在演讲中,脑水肿,但是他们除了救援管理。
评价hyponatraemia的原因
并不少见的原因hyponatraemia仍有些笼罩在神经系统咨询时。
Pseudohyponatraemia
Pseudohyponatraemia问题在英国并没有完全消失。如果一个重要的非水相的体积中包含血清采样Na+相应的结果将被稀释。值得与你讨论这个MLSO;在我们的医院血液气体分析仪直接测量Na+电极,可以规避这个问题。hyperlipidaemic州的经典描述,hypertriglyceridaemia是重要的因素,在多发性骨髓瘤(静脉注射免疫球蛋白的政府有可能模仿)
不恰当的抗利尿激素综合征(SIADH)
这可能是过度诊断。回顾系列的病人有严重hyponatraemia很少尿同渗重摩或尿钠检查,和“很难看到hyponatraemia可能明确”的原因。必不可少的诊断是euvolaemia,正常的肾功能,缺乏甲状腺功能减退或艾迪生的肾上腺低能症。
脑盐浪费
这与蛛网膜下腔出血发生最典型。它的存在一直是众说纷纭
治疗急性hyponatraemia
良性快速修正的结果急性hyponatraemia如下回顾报告缺乏任何后遗症的快速修正的严重症状急性hyponatraemia在27集13例心因性烦渴。10尽管血清钠和大型快速上涨,没有一个病人有神经系统后遗症。临床实践的困难是很难评估hyponatraemia的慢性病人有严重hyponatraemia承认,如果有任何疑问应假设hyponatraemia是慢性而不是急性。
治疗慢性hyponatraemia
大多数作者似乎同意修正急性hyponatraemia可以快速;为慢性hyponatraemia建议显示一个明显的趋势(表3和图4,图4)。与同事讨论表明,不超过10的图更易与l /天图最神经病学家随身携带“共识”。最近推荐不超过8更易与l /天。有人建议稳定病人轻度hyponatraemic状态在最初的修正。Laureno和卡普认为,“可能是不可能定义一个校正水平,始终是完全没有风险的”。这个问题加剧的治疗医生只有间接控制Na+上升可能正确的更快,尽管他们最好的意图。
在24小时内最大建议修正的钠。
没有更好的例子的公理自然代谢的障碍应该处理速度与他们发展的速度相当的。一个应该包含任何钾(K+)在总日常校正校正。修正为hypernatraemic浓度绝对应该避免:为什么雪上加霜呢?
其他代谢目的:
Hypernatraemia已经被报道与CPM在具有里程碑意义的研究烧伤患者的CPM,牢固确立Hypernatraemia作为一个协会。
低钾血症已被报告为一个可能的诱因。然而作为一个先天的,即使是最低的血清K+兼容生活不能产生有效的同渗重摩的一个非常重要的转变,它没有收到它可能值得关注。1994年发表的一篇评论的情况下,Na的值+和K+,66年发现的74例病例报告hypokalaemic。11
其它电解质不太特定的意义:对hypophosphataemia,镁和锂治疗都被提出,但是在所有情况下hyponatraemia在场或Na+不以疾病的开始。
调查:诱发电位和成像
在计算机断层扫描(CT)脑干听觉诱发电位,但现代成像技术已经取代了它的使用。
CPM可以看到CT,但磁共振成像(MRI)经常引人注目(图5)成像技术的选择,有一个更大的敏感性比CT CPM和优越的示范能力EPM的病变。Hyperintense病变出现在T2, hypointense病变T1加权图像。病变non-contrast增强。
(A)磁共振影像(MRI)一名57岁的妇女承认与肝性脑病。饮酒史的一半每天一整瓶威士忌。承认Na+113更易/ l, K+2.3更易/ l,γGT 1067更易与l,胆红素106更易/ l丙氨酸转氨酶133更易/ l。用静脉注射生理盐水治疗;Na+119更易在36小时和128更易与l / l后24小时。初步改善,恶化11日医院一天球麻痹和弛缓性四肢瘫痪。(B) MRI具有对称病变的一位61岁的老人的EPM基底神经节和花托;病变的CPM也是博士(核磁共振由Garrett麦克甘)。
的时机出现病变的MRI可能显著延迟,如果诊断仍有可能在10 - 14天重复成像研究可能揭示早期扫描病变不明显。相反的情况已经报道的CPM的MRI变化特点被认为没有任何病变在尸检后一个月成像(一位64岁的老人心脏移植,Na+113更易与l - 134更易在24小时/ l)。作者认为MRI见过什么是可逆的水肿。
最近一系列的情况下发现的缺失从MRI预后信息,与既没有时间也没有异常的严重程度相关的结果。12
扩散加权成像(驾车)发现的报告。醉酒驾车可能有能力检测在T2病灶检测不到。单个病例报告显示改变醉酒驾车刚刚发表在四肢瘫痪的患者在24小时内时常规MRI发现不显眼的。
目前报告的病例在文献中受到病理证据的支持。CPM的MRI外观特征,人的诊断是正确的MRI特点。这有可能误诊和可能占病例没有Na的变化特征+。它一直认为大无症状桥的损伤不太可能CPM病变。
治疗CPM / EPM和未来潜在的治疗方法
没有试验。或非常小的系列案例报告倾向于加强认为这种情况有过高的死亡率。目前支持性治疗都是可以肯定地推荐。
小案例报告系列或单一治疗的案例报告包括类固醇,静脉注射免疫球蛋白和促甲状腺素释放激素,都显示出好的结果,但却难以解释上面的原因。有趣的是可能的好处reinducing hyponatraemia,据报道在动物实验和两个人间病例。13动物管理工作有机osmolytes在校正阶段显示了这是一个潜在的治疗。
预后
渗透性脱髓鞘综合征的预后一直被视为前景黯淡,这主要是因为在CT / MRI这是后期诊断:直到十年后首次描述诊断是在生活中,随后,病人死于他们的疾病。随后CT和MRI的引入让生活中自信的诊断和不可避免的生存和无症状病例开始出现。最近的大型系列34例显示只有两个死了,还剩10幸存了下来,但依赖,11有赤字,但独立,和11完全恢复。12个体预后是很困难的。临床特征和辐射变化预测的程度。总之,结果可能会死亡,残疾,或恢复到几乎正常水平的函数。
渗透性脱髓鞘综合征:要点
考虑在一个病人后未能按预期恢复严重疾病需要静脉输液
考虑在一个病人展现“精神病”这样一种疾病症状后,即使成像是负的
Na+上升不需要超过10更易与信用证条件发展。可能没有“安全”为Na的速度限制+上升;读者将会谨慎的审查建议可接受的Na的极限+增加定期推荐限制稳步下降
预后并不总是坏的
MRI改变可能会被推迟
MRI严重性不是预后
Extra-pontine myelinolysis可能表现在许多不同的方面,临床图片可以随天而发展,一些可能是治疗的症状表现
机会在目前这种情况下应该考虑医疗会诊以促进inter-speciality hyponatraemic管理的讨论
重大实际问题之一就是从亲戚的观点有一个病人的病情恶化以来入学之后通常有一段最初可喜进步。这种情况将每个人都更容易处理如果晚恶化的可能性,一旦检测到严重hyponatraemia讨论和修正是开始。
澄清所有的医务人员是很重要的,良好的复苏是可能,以免误传复苏的决定。
结论
渗透性脱髓鞘综合征的并发症治疗患者的深刻的,威胁生命的hyponatraemia。发生由于血清中快速增长强壮在患有慢性严重hyponatraemia了胞内适应流行的低渗。海拔在血清钠是压倒性的贡献者强壮,但钾海拔可能贡献。营养不良和酗酒似乎使。证据对于其他电解质变化(除了长期hypernatraemia)病因是脆弱的。
确认
我想表达我的感谢博士Garrett麦克甘的切尔滕纳姆总医院MRI扫描和蒂姆•莫斯博士Frenchay医院病理CPM的插图。