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Antineuronal antibody-associated多种神经系统症状(数值)由于tumour-stimulated自身免疫攻击神经系统的组件。罕见的antineuronal抗体anti-Ri (ANNA-2)最初被认为与多种密切相关opsoclonus-myoclonus综合症。然而,最近已经发现的其他几个数值。1一线治疗PaNSs去除潜在的肿瘤。二线治疗免疫抑制,尽管广泛使用,尤其是在没有发现肿瘤,通常是无效的。通常,病人死于不断进步的锅,而不是潜在的肿瘤。2在这里,我们报告的2年随访anti-Ri-positive steroid-responsive myeloneuropathy。没有检测到肿瘤。免疫抑制治疗是定制的基础上临床复发,炎性改变脑脊液(CSF)和躯体感觉诱发电位(SEPs)。
一个65岁的女人,一个退休的管理员,是指我们部门与10个月的历史进步的步态困难和提升感官损失她的腿,最终成为轮椅绑定。她的病史是不起眼的除了腋窝肿大淋巴结被切除之前9个月。组织学检查显示只有炎症变化。她收到了11年的激素替代疗法。她从不吸烟。
神经系统检查,深部腱反射缺席。她与双边伸肌痉挛性下肢轻瘫足底反应。双边触觉减退轻触到膝盖和减少振动觉观察远侧地在她的腿。磁共振成像(MRI)显示对称T2-hyperintense multisegmental C6-TH3 / TH8-TH12 cervicothoracal脊髓的病变,与钆增强局限于外侧部分(图1)。脑MRI显示只有轻微microangiopathic变化。神经传导研究显示正常胫骨神经传导速度(NCV),稍微减少对中位数NCV(前臂41米/秒,正常> 41 m / s)和适度降低小腿肚的中译(32 m / s,正常> 40米/秒)。对中位数(32女士,女士正常28)和胫骨(61毫秒,正常52女士)神经f反应延迟长,符合多神经病。SEPs后正中神经刺激是正常的;胫骨9月没有双边。考试的脑脊液显示脑脊液细胞增多(80%淋巴细胞)和干扰blood-CSF屏障(图1 b)。 Microbiological serology of serum and CSF showed no evidence of acute infection. Routine laboratory tests were normal. Rheumatoid factor, anti-neutrophil and anti-nuclear autoantibodies were not found. Immunofluorescence screening for onconeural antibodies using monkey cerebellum, jejunum and peripheral nerve showed high-titre antineuronal nuclear antibodies in serum (1:1920) and CSF, with a pattern suggestive of anti-Ri antibodies. Subsequent immunoblots with recombinant targets of anti-Ri, anti-Hu, anti-Yo and amphiphysin antibodies (serum or CSF) confirmed anti-Ri specificity. In addition, no anti-Ma2, anti-CRMP5, anti-ANNA-3, anti-PCA2, anti-PCA-Tr, anti-N or anti-P/Q-calcium channel, anti-striated muscle or anti-acetylcholine receptor antibodies were found. Whole-body fluor-deoxyglucose-positron emission tomography (FDG-PET) was inconspicuous. Mammography showed bilateral mastopathy. Carcinoembryonic antigen, CA15-3, CA125, α-fetoprotein, human chorionic gonadotropin, and β2-microglobulin were not raised.
(A)冠状及矢状部分gadolinium-enhanced脊柱磁共振t1加权图像显示对称的对比度增强的横向方面的脊髓。星号表示TH12。虚线表示的水平轴部分。(B)病人的临床过程从2003年5月开始。连续与封闭的盒子:白细胞(白细胞(细胞/µl), y轴,正常< 5 /µl)脑脊液;虚线与填充圆:问铝青铜×103(血清白蛋白比值/脑脊髓液作为参数的血脑屏障功能,y轴,正常< 8.4);虚线与填充三角形:不同的左腓骨的躯体感觉诱发电位(SEP)延迟而与2003年11月(女士,对y轴)。包围数字:编号临床复发;开放箭头:环磷酰胺脉冲;行星号:类固醇治疗,大约对应剂量的大小;上面填行星号:用药治疗。
高剂量皮质类固醇治疗的病人为14天。在几周内,她恢复了行走的能力与支持。感觉障碍改善。足底反应成为屈肌。第一次复发(复发1,图1 b)导致循环无法独立行走,再现的伸肌足底反应和感官品质低于TH12赤字。脊柱MRI显示增加信号异常和钆增强。脑脊液白细胞的数量增加,blood-CSF屏障功能障碍变得明显。虽然高剂量类固醇治疗和缓慢逐渐减少导致改善肌肉力量,减少感觉障碍,增加步行距离以及异常的CSF正常化,在接下来的一年,两个复发(图1 b)见证了,每个后逐渐减少类固醇低于20毫克强的松和相关炎症的再现CSF(图1 b)。强的松后增加了临床改善和缓解CSF的异常。建立了腓骨的9月延迟作为一个额外的参数。 Every relapse led to increased residual deficits. Eventually, oligoclonal bands appeared and remained detectable, mild pleocytosis persisted and peroneal SEP continued to deteriorate. As steroidal side effects were no longer tolerable, monthly cyclophosphamide-pulsed treatment (650 mg/m2身体表面)就开始了。在9个月后,病人的病情稳定,脑脊液结果正常化。半正没有透露一个潜在的恶性肿瘤。由于副作用,环磷酰胺最终停止。硫唑嘌呤和霉酚酸酯导致淋巴细胞减少,静脉注射免疫球蛋白是最近开始。到目前为止,还没有复发。
这个病人与myeloneuropathy anti-Ri抗体了。特征明显的非经典的临床表现结合onconeural抗体实现一个明确的锅的标准。3期间没有发现肿瘤的36个月是兼容anti-Ri锅。只有3%的病人没有患了癌症在3年的随访。1,3历史的淋巴结肿大,雌激素治疗和乳腺病是隐匿性乳腺癌的暗示;然而,组织学检查和PET扫描仍为负。另一个自身免疫性non-paraneoplastic病因学的骨髓炎不能完全被排除在外。然而,没有其他autoantibodies-for例,类风湿因子和干燥综合征抗体和未发现的系统性表现。免疫荧光和免疫印迹证实anti-Ri特异性重组;但是,没有使用小脑提取进行了免疫印迹。因此,抗体针对神经元蛋白质以外不能排除测试。
经典,anti-Ri抗体与脑干功能障碍发生在锅。1,4,5脊髓参与被描述在12 - 16%的情况下,1,4,5但是,据我们所知,这是第一个详细的临床和MRI的描述anti-Ri脊髓炎与不同信号异常通常不会遇到传染病或其他自身免疫性脊髓炎。虽然以前曾有报道称20%的anti-Ri多神经病患者,在几乎一半的情况下,额外onconeural抗体(anti-Hu, CRMP5 / CV2)也在场。1这些发现在这种情况下,它似乎是合理的,myeloneuropathy anti-Ri抗体直接相关。
患者的长期治疗锅没有检测到癌症是一个具有挑战性的情况。通常不清楚临床改进可以归因于治疗或者只是反映了自然的临床过程。在目前的情况下,前者似乎更有可能。2年以上,开始和增加剂量的类固醇是紧随其后的是临床改善和减少脑脊液炎性变化。作为一个推论,逐渐减少类固醇有相反的效果。值得注意的是,此前曾报导过类固醇响应性也在其他患者anti-Ri积极的数值。1,4,5
总之,我们报告一个病人anti-Ri积极myeloneuropathy应对免疫抑制。脑脊液白细胞,腓骨SEPs CSF-blood-barrier函数和被证明是有用的监测治疗反应。这个案例显示,长期治疗的anti-Ri锅可以成功,但是仍然是一个挑战。
确认
我们感谢教授雷蒙德·沃尔兹,自己作些科隆,德国,和万带兰博士列侬,罗彻斯特,美国寻求建议和确认的抗体。Munchau是支持的Volkswagenstiftung(授予我/ 78 553)。
脚注
利益冲突:没有。