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缺血性损伤的脑微血管:固有风险为溶栓治疗中风
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  1. 格雷戈里·德·佐波J
  1. 分子和实验医学,斯克里普斯研究所,加州拉霍亚美国
  2. 德累斯顿技术大学神经学系,德国德累斯顿
  3. 神经病学、Klinikum 首页Grosshadern,马克西米利安大学的慕尼黑,慕尼黑,德国
  1. 德·佐波Gregory J博士,分子和实验医学,斯克里普斯研究所,10550年北Torrey Pines道路SBR-17拉霍亚,加州,美国。电话001 619 784 9569;传真001 619 784 8342;电子邮件grgdlzop在}{riscsm.scripps.edu
  1. RUDIGER冯KUMMER领军
  1. 分子和实验医学,斯克里普斯研究所,加州拉霍亚美国
  2. 德累斯顿技术大学神经学系,德国德累斯顿
  3. 神经病学、Klinikum 首页Grosshadern,马克西米利安大学的慕尼黑,慕尼黑,德国
  1. 德·佐波Gregory J博士,分子和实验医学,斯克里普斯研究所,10550年北Torrey Pines道路SBR-17拉霍亚,加州,美国。电话001 619 784 9569;传真001 619 784 8342;电子邮件grgdlzop在}{riscsm.scripps.edu
  1. 格哈德•F哈曼
  1. 分子和实验医学,斯克里普斯研究所,加州拉霍亚美国
  2. 德累斯顿技术大学神经学系,德国德累斯顿
  3. 神经病学、Klinikum 首页Grosshadern,马克西米利安大学的慕尼黑,慕尼黑,德国
  1. 德·佐波Gregory J博士,分子和实验医学,斯克里普斯研究所,10550年北Torrey Pines道路SBR-17拉霍亚,加州,美国。电话001 619 784 9569;传真001 619 784 8342;电子邮件grgdlzop在}{riscsm.scripps.edu

http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.65.1.1

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    最近试验急性缺血性卒中的纤溶酶原激活物物强调效益和风险的承诺之间的微妙的平衡。试图管理系统性灌注的临床结果重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)到目前为止结果成败参半。12好处的国家神经疾病和中风研究所(研究所)的审判rt-PA在急性缺血性中风是一个重要的绝对改善残疾的结果。23然而,这项研究的风险和在欧洲合作急性中风研究(eca)1包括进一步出血的后果的残疾和死亡率与纤溶酶原激活物(PA)。12三个最近的研究溶栓酶在急性缺血性中风被终止,因为安全问题。4 - 9日在所有5个试验,出血症状的风险与PA在安慰剂显著增加(表1)。此外,方法的效果recanalisation记录脑动脉血栓性遮挡通过静脉或动脉内的PA注入尚未严格证明促进整体利益,尽管坊间证据表明,个别患者可能改善临床。10 - 24原因是实际的。感知风险,这些血管造影和介入动脉内的PA交付所需程序,没有充分评估,25虽然诊断血管造影术的相对风险较低。代谢途径显然,这种评估隐藏了许多重要的PA行为的差异,研究设计和行为,患者群体,诊断和治疗过程,疾病严重程度,疾病,和许多其他潜在贡献者。依然,担忧这可能会削弱的承诺溶栓药物在急性缺血性中风的好处包括增强先天风险中风后缺血性损伤的演化事件本身。29-34这些包括早期死亡率造成的严重的脑水肿和出血转化的发展导致临床恶化或死亡。

    把这个表:
    表1

    比值比(或)分析出血性转换试验的溶栓药物在急性缺血性中风

    这些风险的性质和他们的增加不是迄今为止没有被完全了解。rt-PAs他们似乎包含时间从缺血性中风的发病症状治疗记录大脑中动脉(MCA)闭塞,35舒张期高血压、36身体质量,36的年龄,37在基线缺血性损伤的迹象,1也许其他有待确定因素。很明显,降低颅内出血症状的频率可能显著改善临床结果通过减少死亡率的一个重要贡献者最近的试验。124 - 9日29-3238这里的论文我们认为是缺血性损伤微脉管系统,体现间接通过在CT局部缺血性损伤的早期迹象,是中央的实质水肿和出血的风险。在这里,我们认为适当的缺血性中风患者将得到进一步受益于不如果领土和受损的脑微脉管系统的体积,因此水肿形成和症状性出血的风险,相对较小。

    缺血性损伤的微脉管系统的目标

    通过喂养脑动脉血流停止时,下游微脉管系统是一个近似的目标。尽管非血管细胞的主要目标一直被认为是缺血性侮辱,事件发生在blood-vascular-parenchymal接口是必要的组织损伤的起始(图模拟)。性脑缺血实验中心期间,组织氧合的下降(1)微血管通透性屏障消失(图B)39-42;(2)微血管内皮细胞响应的顺序表达白细胞粘附受体(图C)43-45;(3)基膜和细胞外基质(ECM)进行组件的逐步丧失抗原(图D)46;和(4)cell-matrix附着力交互微血管内修改(图D)。4748

    原理图的局部贫血对微血管通透性和完整性的影响。(一)正常脑微脉管。内皮细胞和星形胶质细胞基膜整合蛋白粘附受体。血脑屏障完好无损。(B)血脑屏障的破坏。(C)白细胞粘附受体在内皮细胞和粒细胞;增加渗透率由颗粒释放造成的。(D)的基板与星形胶质细胞和内皮细胞接触的损失;渗透率大细胞,红细胞(见文本)。

    微血管通透性障碍

    渗透率的障碍包括:(1)血脑屏障,由interendothelial细胞紧密连接,调节衬底转移3940;(2)基板,血液细胞的外渗的结构性障碍元素4950;(3)血管周的星形胶质细胞组成的实质部分微脉管系统(图一)。51损失的内皮细胞通透性屏障,3940和退化的基板/ ECM组件,大脑实质暴露在血浆和细胞元素。39404651-53

    内皮血脑屏障的形成依赖于相互依存的内皮细胞和星形胶质细胞,是优雅所示chick-quail肾上腺血管组织/异种移植和fetal-adult脑组织海马皮层同种异体移植物的准备。5455星形胶质细胞促进微血管内皮血脑屏障属性包括紧密连接,染料排斥、抗原特性。405657Coculture实验表明,可溶性因素需要维护这些障碍特点。555859

    完整的基板还需要并列的微血管内皮细胞和星形胶质细胞。6061年在文化、星形胶质细胞可以分泌基板/ ECM组件层粘连蛋白、纤连蛋白62年硫酸软骨素蛋白多糖。63年相反,胶原蛋白刺激星形胶质细胞诱导内皮细胞成熟。64年微血管内皮细胞衍生ECM组件刺激星形胶质细胞生长和一代的谷氨酰胺合成酶。65年66年

    成熟的大脑微血管的完整性似乎也包括粘附受体细胞组件链接到特定配体在基板/ ECM内。例如,它最近表明,整合素α1β1ECM的受体配体laminin-1胶原IV,微血管内皮上发现,47和整合素α6β4表示在星形胶质细胞矩阵配体laminin-5脚并列。48因此,血脑屏障和基板的发展依赖于星形胶质细胞对内皮的接近,而这种关系的完整性包括细胞基质粘附分子。

    局灶性缺血和微血管完整性的变化

    实验MCA闭塞后,微血管整合素α的表达1β1和α6β4在局灶性缺血区域迅速减少。4748更逐渐丧失laminin-1 laminin-5,第四细胞纤连蛋白和胶原蛋白抗原在基板/ ECM也会发生。4648哈曼等表现出显著的相关性出血转化的发展和基底层架构的地区损失MCA闭塞后24小时。465267年因此,出血性转换发生在地区局部贫血导致基板,故障和中断之间的附着力微血管细胞组件和内部矩阵脚手架。

    退化的微血管屏障

    成分的损失相关的基板和迅速消失,整合蛋白可能反映了监管的信使rna和蛋白质合成,或退化mRNA和蛋白的酶由内皮细胞分泌,星形胶质细胞,或循环细胞(图D)。至少有三个途径可能导致退化的组件的基板:(1)激活纤溶酶原的内源性物不是;(2)分泌的金属蛋白酶(mmp);(3)中性粒细胞释放白细胞特定颗粒酶。Non-ischaemic大脑组织生成活动。68年更具体地说,脑微血管内皮细胞表达t-PA原位69年70年在体外,71年而星形胶质细胞产生t-PA和u-PA来响应特定的有丝分裂原。72年基质层粘连蛋白是血纤维蛋白溶酶的底物,73年74年和血纤维蛋白溶酶激活金属蛋白酶- 1(胶原酶)和MMP-3。75年某些基质金属蛋白酶释放血管内皮细胞和白细胞在炎症性脑缺血阶段采用胶原IV(金属蛋白酶- 1、MMP-2 MMP-9)和层粘连蛋白(MMP-2和MMP-9)作为底物,促进组织改造。76年77年明胶酶A (MMP-2)和B (MMP-9),第四裂开胶原蛋白,存在于等离子体。78年罗森博格等表明MMP-9曝露MCA闭塞后24小时内出现的老鼠。79年80年同时,酶从中性粒细胞白细胞颗粒,包括胶原酶(MMP-8),弹性蛋白酶,和组织蛋白酶G,在他们发布的激活,降低层粘连蛋白和胶原蛋白。81 - 85假定这些途径,无对手的抑制剂,可能导致基板/ ECM的解体和血脑屏障,从而扰乱了正常关系内皮星形胶质细胞。86年87年

    白细胞和微血管通透性

    循环白细胞可以促进微血管通透性的变化在几个水平。中性粒细胞的粘附白细胞特定的微血管内皮细胞受体导致损失明显,88 - 91启动血球渗出并运输到实质,从而增加了组织损伤(图C)。92年MCA闭塞后,P-selectin、ICAM-1 E-selectin表达对脑微血管内皮细胞在不同的序列。4344P-selectin对凝血酶生成凝血激活期间,组胺,激活补体,超氧化物。93 - 95星形胶质细胞和小胶质细胞产生细胞因子刺激内皮cell-leucocyte粘附受体表达,促进趋化性。96 - 98例如,ICAM-1和E-selectin出现在回应白介素(IL) 1β和肿瘤坏死因子(TNF) -α。99年One hundred.这些事件启动和扩大细胞缺血性损伤的炎症反应。此外,il - 1可以直接调节神经元损伤。96年97年封锁il - 1的啮齿动物大脑中动脉闭塞模型中的外生IL-1ra已经显著减少缺血性损伤在24小时。97年在白细胞轮回和激活,呼吸突然产生超氧化物自由基和释放颗粒蛋白水解的物质导致血脑屏障,基板/ ECM和血管周的组织退化。101年劈理层粘连蛋白的产品,这个过程产生的血纤维蛋白溶酶,是白细胞的强有力的化学引诱物。102年补充C5 astroglial受体细胞的存在103年显示生成激活补体在缺血性损伤的可能性也会导致白细胞激活。自由基,局部缺血性散落脑微血管内皮细胞和平滑肌细胞体内,104 - 106可能会增加脑内皮渗透性和改变粘附受体分布。107年在其他系统中,组织出血伴随组织损伤和炎症。108年

    障碍和出血性转换损失

    溢出的血浆和血细胞很早就开始变得明显,24小时后在纹状体实验MCA闭塞。5267年109年出血性转换似乎与流程改变血脑屏障的完整性和基板。在临床准备和一定的实验模型,实质出血也被归因于系统性血压的影响,下游thromboemboli运动,或更大的受伤血管破裂可能发生了退行性变化。30.110 - 113特点是迅速溢出的血液导致连续的压缩和邻近组织和神经功能的丧失。30.110年迄今为止,推测的过程是否导致凝块的发展缺血性区开始的微血管事件导致出血性梗死,333452然而,血管解体似乎是必要的。

    一些众所周知的条件由年龄增长加剧,长期高血压和糖尿病目标微脉管系统和可能导致微血管完整性的损失。114年这些包括lipohyalinosis或微血管病已经在三个州的损失严重程度分类:115年(1)僵化和hyalinotic与洋葱皮肤血管壁的增厚,这主要影响小动脉100 - 200μm直径116年;(2)额外的血管壁的杂乱无章和破坏的内部弹性薄板与偶尔的泡沫细胞(这些变化可能与血肿形成有关)117年;和(3)附加类纤维蛋白变性的血管壁血栓形成。118年重要的是,在血管壁沉积的淀粉样蛋白(淀粉样血管病)会导致血管壁的完整性丧失,泄漏,后来出血改变。119 - 123大多数实验模型的局部缺血不模仿这些年龄相关性血管障碍,这也可以解释大量出血少见的动物模型与人类相比。因此,微血管完整性的损失可能连接的实验发现血细胞外渗临床上重要的出血性转换。35

    水肿的形成

    在性脑缺血病灶,微血管通透性增加也会导致流体的入口和血浆蛋白受伤区域(图B)。124年在选择模型中,凝血因子暴露血管周的组织因子(TF)导致血管内和血管外的纤维蛋白沉积。125年126年在这里,凝血酶生成可能增加内皮细胞通透性。127 - 129血小板激活因子(PAF)参谋长,TNF-α缓激肽释放在病灶局部贫血还增加内皮渗透性。130 - 132此外,组织出血本身可能促进血脑屏障通透性的变化和水肿的形成。133年

    脑水肿的发展时立即区域脑血(rCBF)低于阈值的结构完整性在10 - 15毫升/ 100克/分钟。124年134 - 136在猫科动物模型中,在4小时的MCA闭塞,皮质含水量湿重稳步增长从80.7%降至83.0%。134年这2.3%的净吸收水伴随着增加组织Na+和减少组织K+水的浓度,改变从细胞外到细胞内舱,脑容量和一个线性增加。134年流体入口包括渗透压和离子梯度之间的血液和脑组织缺血性和胞饮的水残留等离子体流的存在。137 - 140肿胀在缺血性区内解释失败的能源依赖膜离子交换泵,随后涌入的Na+和水进入细胞内舱,积水导致细胞的细胞外空间的大小。141年在实验局部缺血性损伤的早期阶段,提高运输的等离子体标记与增加大脑血管内皮细胞吞饮符合血管来弥补减少的衬底交付。142年143年这里的最终来源细胞内的水舱是血管扩张。

    在局部缺血,积累组织水不能解决如果实现再灌注后动脉闭塞后一小时。137年此外,再灌注可以进一步加强在地区密集的缺血水肿。137年性脑缺血病灶显示中性粒细胞后续研究白细胞可能进一步组织受伤的领土内积水。144 - 146从研究皮肤水肿,147年有可能改变胶过程结合神经元胶质邻居可能会进一步促进水肿的形成。

    水肿形成和早期放射局部贫血的迹象

    缺血性脑组织水的净吸收的影响x射线衰减。148年149年组织水含量增加1%导致减少x射线衰减由2到3 Hounsfield单位(胡)。150年实验MCA闭塞后,组织水吸收被CT显示一个线性下降x射线衰减约1.5胡/ h。151年因为正常的每个CT图像噪声,大约5胡(谁)是必要的改变增加组织水是可见的。

    细胞外空间的收缩导致降低质子扩散由扩散加权磁共振成像最好的检测。150年152年检测扩散加权磁共振成像是直接的缺血性改变。153年hyperintense区MRI上代表了质子扩散可能是可逆的在第一次2小时后动脉阻塞,但后来可能对应于不可逆的组织损伤。154年因此,可见的存在微妙的hypoattenuation CT符合最低2%焦吸收水和动脉阻塞发生早一些时间。hypoattenuation可能混淆的程度通过增加局部脑血容量,低灌注压的众所周知的代偿机制。155年

    从临床经验,大脑组织hypoattenuation是经常可见的首次发病后6小时内缺血性症状。的血管内流体的渗透和门槛,连同nonvascular细胞损伤导致缺血性损伤的早期迹象明显的CT:一个区域减少x射线衰减和结构性变化的证据,质量效应。这个hypoattenuation可以在早期阶段描绘实质组织的体积,随后会坏死,如果超过50%的MCA的领土,与85%的死亡率。156年157年似乎,但仍未被确认的,甚至非常微妙的hypoattenuation CT和地区限制扩散被MRI显示水肿和不可逆转的组织损伤引起的持续焦低灌注。水肿形成和微血管出血是否两个表现相同的微血管损伤过程是中央的相关性。

    血管贡献者缺血性损伤

    脑动脉缺血性损伤的程度在一个领土还取决于在该地区组织的内在脆弱性。缺血性脑组织的体积可能取决于(1)保护的侧支循环血管流动特性(地区),和(2)所选非血管细胞的脆弱性(选择性细胞脆弱性)血管领土处于危险之中。

    实验研究和临床经验表明,纹状体的缺血性损伤更敏感比皮层后近端MCA闭塞。158 - 160这个微分灵敏度部分原因是由于血管解剖条件:大脑皮层受到保护的净leptomeningeal动脉与实质小动脉和皮质之间的领土,而动脉环提供了一个连续并联的大脑基底动脉供应。161年此外,皮质的微血管网络截然不同于纹状体。老鼠大脑皮层微脉管系统的发育特征,描述了酒吧等,表明大约三维六角形从软膜的血管网络扩展灰色matter-white边界问题。162年163年这样的安排提供了在本地区域抵押品血管电路并联的血。164年在非人类灵长类动物和人类,流直接从MCA通过lenticulostriatal纹状体动脉(LSA)穿孔器。在这里,红细胞运输时间增加,165年这地区CBF接近缺血性损伤的门槛。在人类患者和灵长类动物,纹状体尤其受到不可恢复的损伤后近端(M1) MCA的阻塞。159年闭塞的近端MCA原因立即下降领土由LSA的血流量,而表面皮层可以挽救leptomeningeal络脉。166年在近端MCA闭塞后非人类的灵长类动物,出血性转换通常是出现在纹状体,在缺血性损伤是最大的。109年

    神经元和神经胶质细胞的选择性漏洞很容易明显在全球脑缺血实验。167 - 171小脑浦肯野细胞,中等大小的纹状体神经元,海马CA1锥体细胞的特别敏感。172年组织学损害可能明显约3分钟的缺血后海马神经元,但大约30分钟后纹状体神经元。172年173年此外,重要的物种和模型神经元漏洞可能存在差异。174年175年尽管有这些不同的细胞漏洞,没有证据表明在性脑缺血病灶他们导致出血。相反,这似乎是更加依赖的敏感性微血管结构局部贫血。

    出血栓塞中风的转型

    临床上,出血性转换清单通过出血梗死或实质血肿,或两者兼而有之。34176年冈田克也等32和其他人31日38显示出血性梗死比实质血肿患者中更常见的颈动脉栓塞性中风。实质血肿似乎经常伴随急性颈领土栓塞抗凝治疗的设置。176 - 181出血热的长期理念转换可能导致动脉灌注血管造影是目前不支持的研究。111235182年Ogata等表明,出血也可能发生从经络或其他血管来源。183年基于这些临床关系,它可能是假定动脉再灌注时危险的微血管基底膜和矩阵是由过程中断由急性关闭喂养动脉。区域出血转化的可能是那些微血管床是最脆弱的。过程破坏微血管结构(例如,淀粉样蛋白沉积)可能会增加这个漏洞。

    纤溶酶原激活物物、缺血性损伤和出血转化

    纤溶酶原激活物有一个固有的出血风险通过改变血小板塞框架,血管渗透性,和血管基膜完整网站的伤害。184 - 186血脑屏障的外生不可能加速溶解,微血管基底膜/ ECM和platelet-fibrin插头从而增加水肿形成和出血的风险。这个假说是一致的发现出血的频率转换的设置rt-PA暴露时间的增加干预在MCA闭塞患者出现症状,35在他本质上基板/ ECM解散随时间从MCA闭塞。46

    5最近的安慰剂对照研究急性缺血性中风强调病人的静脉注入PA和学习功能,这与强调转化(表出血的风险1)。三个独立的项目检查1.5×10的相对利益6IU链激酶,急性心肌梗塞的推荐剂量。187年188年霍梅尔和他的同事们的多中心急性中风Trial-Europe (MAST-E)报道称症状性颅内出血的发生率明显高于链激酶组与安慰剂比较患者治疗后6小时内发病的MCA领土中风。59死亡率明显高于短期(10天)在安慰剂组(18.1%),表明链激酶的实质出血症状的风险增加是由于增加中风的严重程度进入试验。澳大利亚链激酶(问)试验,随机患者静脉注射安慰剂或链激酶急性缺血性中风的4小时内服用,注意到3小时后显著增加患者的死亡率。46从症状出现的时间治疗似乎没有多余的频率相关的出血症状链激酶组。第三个研究多中心急性中风Trial-Italy (MAST-I),静脉溶栓酶相比,使用阿司匹林或安慰剂±6小时内出现症状,终止时临时分析显示明显超过10天的情况下死亡与链激酶±阿司匹林,但大多数尤其是链激酶和阿司匹林了。78出血的发生率转换被CT在5天,症状性脑出血患者在住院期间在链激酶±阿司匹林大大超过那些病人安慰剂。

    出口信贷机构,测试的有效性rt-PA(溶栓)在急性缺血性中风发病6小时内应用的症状,并没有显示出整体利益的残疾的结果在90天。1在这个研究中,症状性脑出血并不是定义为一个主要的结果事件。颅内出血是评估天治疗后1和7,归类为出血性梗死或实质血肿。176年出血性梗死1天并不影响死亡率的结果,这是12%的出血梗死患者和15%的患者没有出血。然而,实质血肿1天死亡率52%(冯Kummer领军等未公开的数据)。最初的临床赤字的严重性和缺血性变化对CT的存在与出血性梗塞的风险。年龄增加和治疗相关与rt-PA实质血肿的风险。37rt-PA治疗组,实质血肿的风险增加的程度hypoattenuation初始CT。189年在eca,脑出血的风险没有明显相关的时间从出现症状到起始治疗,尽管人口中风异构对病因学。

    研究所赞助的安慰剂对照评价rt-PA(溶栓)在缺血性中风患者出现症状后3小时内最好的结果显示11%到13%绝对改善使用复合神经结果(署),两个残疾指数,格拉斯哥评分结果。2在一个明显的模棱两可的影响死亡率显著增加颅内出血症状的0.6%安慰剂组rt-PA组的6.4%。这些数据的一个解释是,改善临床结果会大大增加出血症状的频率变换已经减弱。这个解释也适用于出口信贷机构的经验。1

    早期症状性颅内出血的过度的频率在每一个试验可以归因于纤溶酶原激活物的使用,和至少在两个试验损伤的严重程度。15在一个试验里,受伤的影响明显的风险可能被强调的“过度”链激酶的剂量,和接触受伤的微血管床的血纤维蛋白溶酶水平增加。5子群患者的缺血性损伤的证据在初始CT扫描进入eca,接触rt-PA症状的频率明显增加实质血肿在24小时内(表2)。经验意味着出血症状复杂化这些地区广泛的早期损伤。此外,研究所的数据集的回顾性分析表明,严重的中风患者,或水肿,或质量影响基线颅内出血CT有较高的频率。3类似的发现在的安慰剂对照研究动脉内的注入单链尿激酶纤溶酶原激活物。25这些经历与假设是一致的出血症状的风险是一个缺血性损伤的深度和持续时间的产物。

    把这个表:
    表2

    结果患者(n(%))没有或小hypoattenuation v大hypoattenuation初始CT

    如果确实不可逆转的缺血性损伤的脑组织的体积微血管是一个主要贡献者postischaemic脑溢血,CT和MRI可能识别潜在的患者出血和死亡的风险增加了不是。建筑师等表明,rCBF减少可以定义的阈值明显与爸爸接触后症状性颅内出血急性中风。190年从出口信贷机构,组织损伤的证据,超过33%的MCA领土与早期出血症状和死亡率增加有关。189年困难,CT和MRI发现在第一次2小时可能并不可靠,因为扩散的障碍可以是可逆的191年或CT可能不会显示病变虽然水肿形成正在缓和这种印象。然而,如果CT显示hypoattenuation在出现症状前2小时后,一个地区有严重缺血,水肿。在eca, 60岁的152名(39%)患者检查前两个小时内出现症状显示hypoattenuation的CT(超过33%的MCA在14例(9%))。189年所有患者hypoattenuation初始CT独立于时间的演讲在跟进CT显示坏死7天(冯Kummer领军,未发表的数据)。

    尽管明显有益的影响rt-PA缺血性中风患者治疗后3小时内出现症状,12研究选择和治疗缺血性中风患者不是仅基于临床标准显示过多的出血症状。124 - 8这种印象是由最近的一项荟萃分析。192年193年在较小规模的研究中,患者选择的闭塞的位置的基础上,与recanalisation作为一个结果测量,出血症状的频率没有显著差异的接受安慰剂。194年195年在这两种情况下,如果假设是正确的,不可能增加微血管基底膜/ ECM的解体,从而加剧出血基于他们的共同特征来生成血纤维蛋白溶酶,则可能导致脑溢血。但是血栓溶解血纤维蛋白溶酶的生成必要的是固有PA活性和血纤维蛋白溶酶产生的后果对微血管完整性不变。所以,试图减少临床风险相关联的纤溶酶原激活物的出血性转换是必要的为患者和临床研究提高整体的结果。

    医生目前剩下应用严格的标准来选择这些急性缺血性中风患者属性可能降低出血转化的内在风险。具体特征区分患者出血的风险接受一个PA尚未解决实验工作,这是一个重要的研究问题。考虑缺血性微血管损伤的角色可能在水肿形成的过程和出血性转换可引导选择。

    的定义由CT或MRI缺血性损伤的区域

    降低固有风险由于PA,颅内出血的病人应由CT或MRI检查排除原发性出血引起的症状,来确定组织的体积有缺血性损伤。这是可能的发病后2小时,在某些病人更早。受损组织的临界体积还有待确定。到目前为止,数量超过33%的MCA领土与没有受益于PA和症状性出血的风险增加。

    受伤的持续时间

    出现症状的指定时间可能低估缺血性损伤的时间在一些病人。一些不受控制和控制的研究表明,减少出血的风险与缩短持续时间的缺血性损伤。因此,早期采集病人的CT和潜在的治疗是必需的。除了需要很早就开始治疗,功能成像方法定义的个人风险或程度上持续低rCBF可逆性损伤患者缺血性组织承担评估。

    潜在的捐助者微血管损伤

    微脉管系统也是一个目标为缺血性和炎症损伤的后果渗透率增加等离子体和循环细胞。持续暴露于高血压、糖尿病、淀粉样血管病和共病炎症条件(例如,血管炎)可能会增加微血管床上局部贫血的影响。

    纤溶酶原激活物物和微脉管系统

    现在还没有具体的实验数据在不同的相对影响不是微血管完整性。某些不可能促进额外的伤害都是未知的。然而,代理启动补体激活(例如,链激酶)196年197年并影响内皮细胞完整性(例如,链激酶和rt-PA),184年198年可以增加缺血性微血管损伤。这认为,特定的剂量调整研究和谨慎选择的代理应该是不可分割的一部分的测试不是在此设置。此外,事件增加基板和ECM解散(例如,增加了炎症)可能会增加微血管出血的风险。

    这些问题适合进一步构思实验工作,但也必须严格适用于经批准使用的纤溶酶原激活物物在急性缺血性中风。

    结论

    (1)目前的实验数据允许假设微血管完整性的损失是一个先决条件在性脑缺血病灶出血并发症的发展,有或没有再灌注。

    (2)微血管完整性的损失可能会增加纤溶酶原激活物物虽然没有严格的前瞻性研究。

    (3)因为没有当前可用的策略来减少或防止微血管完整性的丧失在性脑缺血病灶,颅内出血并发症,因此非常小心病人选择基于临床检查,CT,也许MRI,必须保持当前的策略。

    确认

    我们感谢玛西娅榛子她专家帮助在准备这个手稿。这是出版数量11107 - mem来自斯克里普斯研究所188金宝慱官网下载,拉霍亚,CA,美国。这项工作是支持部分由格兰特RO1 NS 26945国立神经疾病和中风。

    引用

    1. ↵
      1. 尔W,
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