- 留住=无症状的颈动脉粥样硬化的研究中,
- ACR =美国放射学院,
- 啊哈=美国心脏协会,
- ASITN =美国社会的介入和治疗神经
- ASNR =美国神经学会
- 中科院=颈动脉血管成形术和支架放置,
- 东航=颈动脉内膜切除手术,
- 波峰=颈动脉血管再生:动脉内膜切除术与支架试验,
- NASCET =北美症状性颈动脉内膜切除手术试验,
- 署=美国国立卫生研究院的中风尺度,
- 介入放射学的爵士=社会
收到7月3日,2003;接受7月18日。
序言
美国社会实践的共同标准委员会的介入和治疗神经放射学(ASITN),美国神经学会(ASNR),和社会的介入放射学(先生)由专家广泛的介入实践来自私营和医学学术领域。个人实践的标准委员会的成员们把绝大多数的专业诊断和介入实践和联合委员会包括来自放射学、神经外科、介入放射学和介入神经放射学,多样化的选区专家考虑的主题。
技术文件指定的共识和文献综述方法以及所属机构和专业证书的这个文档的作者都可以在请求先生,10201李公路,500套房,22030年弗吉尼亚州费尔法克斯。
方法
ASITN ASNR,爵士的标准生产实践文档使用以下过程。标准文档的相关性和及时性是概念化的标准实践委员会成员。公认的专家确定为标准作为主要作者。额外的作者可能被分配根据项目的大小。
深入进行文献检索与电子医学文献数据基地。进行评价和选择的同行评审文章然后执行基于研究方法、结果和结论。从数据显示所选文章会议证据阈值用于开发内容和制定标准。
在文学的证据薄弱、冲突或矛盾的,参数是达成共识的最低12标准委员会成员修改Delphi共识方法练习(1、2)。对这些文件的目的,Delphi参与者达成共识定义为80%或参数的值。
草案文档是批判性审查的标准实践委员会成员,电话会议通过电话或面对面的会议。的最终草案委员会被发送到ASITN ASNR,先生加入进一步输入/批评一个30天的评论期间。讨论了这些评论的标准实践委员会,和适当的修改创建完成的标准文档。在出版之前,文档被ASITN执行委员会认可,ASNR执行委员会和执行委员会。
我的介绍。
这质量改进指南颈颈动脉血管成形术和支架放置的性能是由一个写作小组组成成员介入神经放射学的,神经外科、神经介入放射学。对文献进行全面评估。质量保证的阈值是非常困难的设置由于数据的相对缺乏,缺乏统一的临床结果和并发症的报告。ASITN, ASNR,爵士承认头臂动脉血管再生技术正经历着急速的变化,即使它被越来越多地采用在临床实践中治疗脑血管疾病(3)。关键需要鼓励的发展过程,可改善患者的治疗结果头臂动脉和颅内动脉粥样硬化狭窄。此外,由于影响有关中风预防、ASITN, ASNR,爵士希望鼓励的谨慎和科学研究的安全性和有效性头臂动脉血管再生以及适当的利用这些技术(3)。
cervicocerebral造影的出版标准实践描述的最低可接受的要求更少的困难和风险降低程序的性能诊断cervicocerebral血管造影术(4);本标准的目的是描述的最低先决条件困难得多的性能和更高的风险过程的颈动脉血管成形术和支架置入(CAS)。更多的经验和培训期间和更少的并发症诊断脑血管造影术预计执行的人神经与血管的干预措施,预计类似的人进行冠状动脉干预措施。至少,中科院的性能需要广泛的经验和证明能力与诊断cervicocerebral造影,血管成形术和支架放置以及经验。这样要求额外的培训和经验在执行CAS已经承认的研究生医学教育鉴定委员会(毕业)的血管内手术神经放射学专业培训要求(5)。
中风是第三大死因在美国,和缺血性中风占超过80%的中风相关的发病率和死亡率。许多相关缺血性中风大,medium-vessel脑血管循环内的动脉粥样硬化疾病。因此,过程如血管成形术或支架放置扭转临界脑血管狭窄可能非常重要。中科院执行的频率迅速增加在美国。我们预计,更多的数据对结果和并发症将收集并发表在不久的将来(美国国立Health-supported颈动脉血管再生:动脉内膜切除术与支架试验(峰值)以及其他控制系列已经开始)(6)。因此,我们建议这个标准审查,如果有必要,修改在未来24个月仍适用于现代医学关于这个快速发展的技术。
中科院是一个创新的过程。直到这个过程的真正风险和适当的迹象很明显,ASITN, ASNR,和爵士建议对于普通患者手术风险,比如那些有资格登记在北美症状性颈动脉内膜切除手术试验(NASCET)和无症状的颈动脉动脉粥样硬化研究(留住),中科院应该只执行随机临床试验的一部分或一个机构审查委员会批准了临床实验的计划。包含和排除标准NASCET和留住研究进行了总结表1。这时,CAS治疗已显示出高危病人,颈动脉内膜切除手术(Yadav J,发表在美国心脏协会科学会议上,芝加哥,2002年11月)(5)。中科院只应进行适当的患者由个人或团队培训和专业技能在脑血管造影,病理生理学,血液动力学、神经与血管的干预和/或颈动脉血管成形术/支架位置(7)。这个建议是进一步扩展,鼓励多学科输入和并存意见在临床决策。
二世。概述
答:理由颈Endarterectomy. -
两个大型随机研究,NASCET和留住,建立了某些选定的病人受益于手术治疗颈动脉粥样硬化重要的颈动脉(8 - 10)至少,而另外两个随机研究无症状的颈动脉狭窄的动脉内膜切除术表示没有从手术中获益(11、12)。NASCET和留住显示,可以实现降低中风发病率在选定的有症状和无症状的患者进行颈动脉内膜切除术(CEA)与阿司匹林治疗如果外科动脉内膜切除术可以执行与一个可接受的并发症率低。然而,他们没有评估动脉内膜切除术与“最佳”的风险现在目前的医疗治疗。没有试验评估自然历史或中风的风险从颈动脉粥样硬化狭窄与华法林治疗,结合华法林和阿司匹林、阿司匹林、双嘧达莫,ticlopidine,氯吡格雷或抗血小板药物的组合。更重要的是,新的药物如他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂已被证明是稳定斑块,从而降低心肌梗塞风险以及降低中风的风险(13、14)。
NASCET和留住研究也必须判断使用资格的纳入和排除标准选择他们的研究人群。这些研究并没有为东航建立安全性和有效性与阿司匹林治疗对于大多数患者颈动脉狭窄筛选。例如,NASCET随机只有那些事件发生在120天内症状患者的手术。患者被排除在本研究如果他们同时代的串联病变是比颈内动脉近端病变更严重,如果他们有特定的肾,肝,或肺部疾病,如果他们同时共存的心脏疾病,导致瓣膜或节律障碍,或者如果他们经历了前一个侧CEA。最初,病人也不包括在这项研究中如果他们80岁或更老。实际上这些因素导致NASCET招收不到一半的潜在患者,CEA和电流很大一部分候选人将被排除在这个试验。NASCET证明手术有利于这些精心挑选有症状的患者颈动脉狭窄超过70%(与特定的测量标准)和一些有超过50%(9日15)。此外,留住排除标准为无症状患者类似NASCET,导致实际随机少于10%的无症状患者的筛选。然而,在美国,大部分的cea进行到底是这些病人。
东航有一个持久的结果,报告再狭窄率从大约5%到20%,后期和中风率报告为5年不到5%(16、17)。然而,目前的数据表明,东航目前练习相似性很小人口研究,方法或结果NASCET和留住的研究(21页)。最近评价典型的临床实践表明医保患者的围手术期死亡率明显高于CEA在同一机构参与NASCET比最初的研究和/或留住研究病人(NASCET患者0.6%,0.1%为留住病人,但所有医疗保险患者为1.4%)(20)。围手术期死亡率为医保病人接受CEA nonstudy地点是1.7%高容量的机构,平均成交量机构为1.9%,2.5%,容量机构(而不是留住NASCET为0.6%和0.1%)(20)。因此,死亡率远远高于所有机构,包括大容量原始审判机构和网站,当没有医疗保险病人被认为是。这可能部分解释为病人参与NASCET和留住试验比典型的年轻和健康医疗保险病人接受CEA现在这些相同或其他机构。老年患者和患有重大疾病一再被证明是在从东航围手术期中风和死亡的风险增加(20-36)。尽管近期手术文章争议的概念有一个人口病人明显高于CEA后并发症的风险(37、38),最近完成了支架和血管成形术与保护高危病人的动脉内膜切除术(蓝宝石)试验(Yadav J,发表在美国心脏协会科学会议上,芝加哥,2002年11月)表明,这些“高手术风险”病人确实是在东航并发症的风险更高。
在无症状的颈动脉狭窄动脉内膜切除术的作用是有争议的(39-57)。只有一个随机,对照试验(留住)显示手术是有益的,而至少有两个没有(8、11、12)。留住,然而,没有发现对东航与医学治疗主要中风,只有轻微的中风(8)。颈无症状颈动脉狭窄一再证明是中风的风险相对较低,直到剩下的腔方法1毫米直径(通常对应于狭窄NASCET大约80% - -90%的标准)(8,45岁,49)。即便如此,风险小于甚至中度狭窄症状的病人(8 9 54)。对无症状患者狭窄的不到80%,侧中风的风险大约每年1%或5%与阿司匹林治疗,只有5年(49,55岁)。大约有45%的中风患者无症状狭窄并不狭窄造成的,而是来自于颅内或心血管的来源,从而进一步减少损伤本身的实际风险(57)。此外,留住的临床研究结果相反,最近的一次审查的计算机断层扫描(CT)留住病人显示颈动脉内膜切除手术并没有减少的频率CT-identifiable侧脑梗死患者的高档无症状的颈动脉狭窄(58)。基于留住审判,美国心脏协会(AHA)认为东航是有益的治疗无症状,血管摄影证实颈动脉狭窄超过60%如果合并后的围手术期中风/死亡率小于3%(59),这可能只在健康人是可以实现的。动脉内膜切除术的AHA指南相比,加拿大中风财团达成共识,没有足够的证据支持东航任何水平的无症状的狭窄(60)。原因是缺乏证据的减少主要禁用中风的风险,手术结果的再现性问题在一般人群中,和手术重建的未经证实的长远利益。甚至一点点的降低固有风险无症状的颈动脉狭窄治疗通过与现代制药除了阿司匹林(或其他比),如他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂,可能使东航nonbeneficial大多数无症状的患者(13、14)。因此,在最好的情况下,东航对无症状的病人只是表示根据AHA指南,和无症状的颈动脉支架置入患者很少表示以外的临床试验(其中许多正在进行中),直到效益证明。
唐恩镇——的理由
中科院正在经历快速发展。然而,我们必须记住,条件通常不是紧急接受治疗,因此传输设备的技能,培训,和可接受的质量保证和知识来执行这个过程几乎总是可能的。有一些初步的单中心经验,以及国际多中心编译出版(61 - 79)。四个随机,对照试验评估这项技术已经完成和报道。
颈动脉和椎动脉腔间血管成形术研究(CAVATAS)是一个大型的、前瞻性、随机、多中心试验比较东航与颈动脉血管成形术与选择性支架放置在504例症状性狭窄腔的直径减少(至少30%)适合手术(80)。这项研究没有使用远端保护,支架放置在只有26%的情况下进行。没有显著差异中风或死亡的风险与CEA、ca之间的过程。中科院的技术成功率为89%(成功的气球膨胀或支架位置;残余狭窄的比例并没有报道)。任何行程的速度持续超过7天或30天内死亡的第一次治疗是大约10%在CEA和CAS组。禁用中风或死亡的速度在30天内第一次治疗的两组6%。长期生存的初步分析显示没有区别的侧中风或任何禁用中风患者随机化后3年。30天内的中风或死亡在CAVATAS两组高于许多先前的报道,但没有显著不同于欧洲颈动脉手术实验(科普)率为7%(53)。1年期再狭窄率为20%,中科院为5%,CEA。颅神经损伤(9%)和心肌缺血(1%)发生在CEA组治疗的时间。长期随访还没有可用的。
Wallstent审判是一个行业支持前瞻性随机试验比较CEA和中科院狭窄症状的60%或更多(81,82)。这是一个早期的研究中,目前没有远端保护和没有执行接受抗血小板治疗。在这项研究中,219例症状性颈动脉狭窄患者的60% - -90%直径随机CEA或支架位置。中科院的技术成功率为97%(与残余狭窄不到30%成功部署)。围手术期中风或死亡的风险是4.5% CEA和中科院为12.1%。在1年,中风的风险是0.9%为中科院东航比例为3.7%。这个试验从CAS过早停止是由于业绩不佳。
一个单中心社区医院学习(83)随机104症状患者CEA或中科院没有远端保护。围手术期中风或死亡率为2%,东航为0%,CAS。东航集团总计16%的其他并发症,包括血肿(需要治疗),颅/颈神经损伤和低血压(需要治疗)。其他并发症CAS组为45%,包括短暂性脑缺血、腿截肢,腹膜后出血,心动过缓(要求临时踱步),低血压(需要治疗)。
蓝宝石试验随机的307名患者CEA、ca远端保护装置。围手术期(30天)结果(Yadav J,发表在美国心脏协会科学会议上,芝加哥,2002年11月)。包含和排除标准中列出表2。围手术期中风和死亡率7.3%,东航为4.4%,CAS。总重大不良事件率(死亡,中风或心肌梗死)为东航12.6%和CAS是5.8%。心肌梗死率7.3%,东航为2.6%,CAS。值得注意的是,中风和中风/无症状患者的死亡率为6.1%,东航为5.8%,中科院,两者都是在留住比单独药物治疗,治疗和高于推荐AHA指南,尽管在不同的患者人群。
中科院可能在一些患者的管理重要的颈颅外颈动脉狭窄。此外,经皮血管内治疗提供了一种微创的方法修复nonneurologic发病率的明显减少。在NASCET研究中,例如,报告为颅神经麻痹并发症发生率分别为7.6%,5.5%,伤口血肿,伤口感染占3.4%,0.9%的心肌梗死,3.0%为其他心脏并发症(9)。这些并发症几乎所有相关的操作程序,并不是微不足道的,很少与中科院有关。
没有大(超过100名患者)目前报道颈动脉支架研究取得了周期性(只要术后30天)发病率和死亡率低的自然历史医学治疗简单的无症状的颈动脉狭窄(80年,84 - 88)。报告病例系列和中科院注册,例如,Roubin et al(84)全面报道中风率为5.9%,死亡率为0.7%;Diethrich等(86)报道中风率为10.9%,死亡率为1.7%;Wholey等(87,88)报道中风率为4.4%,死亡率为1.4%在他们最初的报告,4.2%和0.9%,分别在他们的后续报告。这些结果比较顺利地和CEA的风险受益比有症状的颈动脉狭窄但缺乏内在低医学治疗无症状疾病患中风的风险。然而,乔丹et al(89)Roubin一样,分析相同的病人和数据等(84)报道说,中风率为12.7%和中科院的死亡率为1.1%。此外,耐久性的支架,支架再狭窄率,和随后的中风的长期利率尚未确定。由于这些原因,对无症状的颈动脉狭窄血管成形术和支架放置应该只被认为是在特殊情况下。
美国国立卫生研究院资助波峰回答特定问题有关的安全性和有效性在颈动脉分叉血管成形术和支架放置,阐明这个过程的具体迹象。这个试验将比较CEA和CAS患者症状严重狭窄(70%或以上的超声或血管造影NASCET标准的50%。重要的是要注意,因为波峰包含/排除标准类似NASCET,嵴不是被设计来评估支架置入患者的安全性和有效性,在东航的风险更高。
c .脑保护设备中
中科院正在经历快速发展。一个区域的调查是使用各种保护装置和技术来防止被认为是最常见和严重的并发症过程:栓塞的碎片到大脑。这个认识到远端栓塞是主要的并发症与中科院的发展导致了大量设备旨在防止近端远端栓塞流控制、远端流控制,或远端颗粒过滤(90)。中科院几个正在进行的试验已经注册保护装置的研究设计(91 - 97),但没有一个设备或类型的设备已经被证明是优越的。颈动脉支架置入的metaanalysis系列表明这些保护装置实际上减少periprocedure神经功能缺陷的发生率(98),但减少的程度还有待在随机决定,对照试验。预计这些设备可能会有助于进一步降低CAS的风险点,这个过程将等于或优于CEA(99100)。最近的数据也表明它们的使用并非没有困难或潜在的并发症(101102)。长期“学习曲线”可能存在实现实际的好处之前,仍有争议(101102)。
三世。适应症和禁忌症
定义:严重狭窄是70%或更大的直径狭窄NASCET测量标准。Preocclusive狭窄是90%或更大的直径狭窄NASCET标准或NASCET“闭塞”的定义(9)。
答:可接受的适应症CAS
症状,严重狭窄,手术难以访问(例如,高分支需要下颌错位)(103)
症状、严重狭窄的重大疾病患者,使患者手术风险很高(20 - 36104 - 109,表2)。
症状严重狭窄和下列条件之一:
一个重要的串联病变血管内治疗,可能需要
b。辐射诱导狭窄(1101188金宝慱官网下载11)
c。东航后再狭窄(112113)
d。拒绝接受CEA后适当的知情同意
e。狭窄继发于动脉解剖
f。纤维肌性的不良继发骨性狭窄
g。狭窄二级Takayasu指出动脉炎(1114)
严重狭窄与对侧颈动脉阻塞心脏手术前需要治疗
潜在严重颈动脉狭窄显示颈动脉闭塞血管再通后溶栓后急性中风(假定的病因治疗闭塞)或为急性中风,使溶栓
假动脉瘤(115)
无症状preocclusive病变的病人否则会议标准1 - 3
b相对禁忌症
无症状的狭窄程度,除非在特殊情况下,如前所述(A4, A6, A7)
症状性狭窄与颅内血管畸形有关
症状性狭窄患者亚急性脑梗死
症状性狭窄显著禁忌症患者血管造影术
c .绝对禁忌症
颈动脉狭窄血管摄影可见管腔内的血栓
无法安全地达到或越过狭窄,血管内的方法
四、资格和责任的人员
答:理由Cervicocerebral血管造影的技能
官方标准的培训已经存在了超过四分之一世纪,医学的标志,考试和实习项目,并被认为是至关重要的毕业,国家医学联合会的美国公司,美国医学专业委员会(ABMS模型)和国家医学考试委员会的®(NBME®)(116 - 118)。培训和绩效标准的医疗和手术是必要的医学实践的要求。医疗组织的认证联合委员会(JCAHO)正在与两个其他认证组织全国委员会为质量保证和URAC(原名利用审查认证委员会),在协调和调整病人的安全标准。医疗社会和认证委员会定期制定保护和安全的最低标准的病人,包括那些委员会认证,医学住院医师培训和实践。这些标准的例子是那些写的美国心脏病学会(ACC)性能的冠状动脉介入(冠状动脉介入前的冠状动脉造影图像需要300)(119 - 121)以及专为外周血管介入培训和绩效标准(122123)。性能标准和培训专门为外周血管介入也被写的啊(124)心脏血管造影术和干预的社会(125)社会的介入放射学(126年,127年)和血管手术的社会(128)。以上培训和绩效标准需要大量诊断血管造影前介入实践经验在所有血管床,通常是100血管造影检查(119 - 128)。训练标准专门为神经与血管的干预,包括颈动脉支架植入,是由一个multispecialty写群和每个执行委员会一致认可的美国社会神经介入和治疗神经放射学的美国社会,美国神经外科医生协会,神经外科医生的国会中枢神经系统(CNS)和长/部分脑血管手术(5)。这些neurointerventional训练标准需要100大脑血管造影检查的一个先决条件进入ACGME-approved居住/奖学金在血管内手术神经放射学。
美国大学的放射学的标准实践Cervicocerebral血管造影术被一个共识的ACR小组,制定ASITN ASNR,爵士成员(4)。Cervicocerebral血管摄影有一个已被证明了的适应症,禁忌症,风险和收益因为Cervicocerebral导管技术挑战性和器官提供独特的脆弱。脑血管造影的适当和安全性能是宫颈CAS的性能的基础,就像诊断冠状动脉摄影技巧所赏识ACC的冠状血管介入的一个先决条件(119 - 121)。
中风是最担心的医疗条件和程序上的并发症。出于这个原因,任何程序都“中风”作为常规潜在风险应仅由医学专家和执行适当的培训和经验。中风率的并发症诊断无症状的颈动脉狭窄患者脑血管造影术在留住大约1.2%;这可能是大于实际的狭窄造成的中风的风险本身对于许多无症状的患者狭窄(49)。重要的是,它被证明的数量cervicocerebral血管造影经验逆相关程序性并发症发生率,转化为临时和永久的中风(129 - 133)。实际上,提出的论点一直cervicocerebral造影血管外科医生和神经科医师,甚至由神经与血管的专家,是很危险的,可能表现为无症状的颈动脉狭窄的迹象(134135)。运营商的风险因素卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)脑血管造影术是众所周知的并发症,包括程序和透视时间增加,增加了使用的导管数量,拱造影术的性能(130131136)。上述的许多因素,包括程序上的时间和多个导管使用,并不是独立的,通常缺乏经验和缺乏相关的特定的训练。在几项研究中,神经系统并发症(中风和TIA)更频繁地发生在血管摄影是由实习生或同伴,而不是由一位有经验的neuroradiologist(130 - 132134)。最近的一份报告表明,中风的速度在脑血管造影术当执行一个适当的训练和经验丰富的专家非常低(137)。然而,单独发表的报告证实,医生没有正式训练导管造影确实体验学习曲线与不可接受的并发症率,减少血管造影的经验(130)。一个重要的学习曲线也被证明为颈动脉支架过程本身以及脑栓子保护装置的使用,因此需要适当的培训和经验在这两个组件的过程:cervicocerebral造影以及颈动脉支架手术(78,86,99 - 102)。
b .医师资格的颈动脉血管成形术和支架放置
手术团队必须具备特定的基本知识和技能CAS的适当的应用程序和安全性能;这些包括
a。彻底脑血管解剖知识,血流动力学,生理学和病理生理学
b。充分了解患者的临床和影像学评价脑血管疾病来确定这些患者来说,中科院表示;这包括很强的临床表现和脑血管缺血性疾病的自然历史
中科院c。升值的益处和风险和替代程序,如东航和/或目前的药物治疗
d。熟悉医药代理可能有用的在血管内的过程
e。的能力、技能和知识来评估病人的临床状态和识别患者可能增加风险,可能需要额外的预处理或postprocedure保健,或相对禁忌症的过程;特别是,医生必须能够执行临床神经系统检查和理解任何相关的发现之前,期间和之后的过程
f。能力识别过程、神经和血管造影并发症与中科院过程;识别血管造影并发症需要全面了解脑血管解剖和血液动力学
g。能够提供适当的血管内管理相关的血管并发症CAS的性能,包括适当的治疗栓塞并发症
h。能力提供最初的临床并发症中科院的管理;基本生命支持必须立即和治疗心律失常;此外,受过训练的人员、设备和药物治疗学需要识别和管理心传导阻滞、心律失常、血压波动主要还必须立即可用
我足够的辐射物理和安全培训;医生团队必须熟悉放射生物学的原则,辐射的危害病人和医务人员,和辐射监测需求;这样的培训和知识最大化病人和医生安全很重要
会议的要求中列出的资格(IV.B.1)可能会得到下面的培训和经验。这个培训可以通过适当的ACGME-approved居留权或奖学金(5138)或者应该包括研究生经历,b和c所示。研究生经验训练必须是一个合格的医生的监督下,定义为一个医生已经第四节的资质会见了可接受的迹象和结果。
表现。(一个合格的医生的监督下和至少50%作为主要执行操作符)至少200诊断cervicocerebral血管造影记录可接受的迹象为医生没有导管经验和成果(4139),或者至少100诊断cervicocerebral血管造影可接受的迹象和结果记录医生的经验足以满足啊哈外周血管干预措施的要求(124)。
b。动脉支架经验:
25 non-carotid支架完成程序,加上参加和完成“实践”课程CAS的性能,加上性能和完成至少4成功和简单的CAS程序主要经营者的监督下现场合格的医生;这必须是一个综合课程的参加者获得至少16小时的AMA类别我继续医学教育学分
或
连续十个CAS程序主要经营者的监督下现场合格的医生对病人适当适应症的治疗记录日志的情况下执行和接受成功和并发症发生率根据这条指导原则中包含的阈值和ACR指南cervicocerebral血管造影术(78,86)
c。由部门主任书面证据的首席医务人员、或机构的资格审查委员会主席的训练程序和机构执行特权将被授予的手术团队熟悉以下:
中科院的适应症和禁忌症
Preprocedural评估和intraprocedural生理、脑血管和神经病人的监测
适当使用和操作的透视和影像学设备和数字减影血管造影系统
辐射防护原则,辐射的危害病人和放射人员,和辐射监测要求
脑血管系统的解剖学、生理学和病理生理学
造影剂和心脏antiarrhythmia药物的药理学和识别和治疗这些物质的不良反应
识别和治疗心律失常与中科院有关
技术方面的执行CAS
识别任何脑血管异常或并发症与中科院过程有关
Postprocedural病人管理,尤其是认可和初始管理程序的并发症
包括维护能力需要继续活动
常规的性能足够数量的神经与血管的过程保持成功和并发症发生率如下面
参与质量改进计划,监控这些利率
参与课程提供继续教育在中科院的进步
继续教育应按照ACR的继续教育的标准
诉程序的规范
答:技术要求
有几个技术要求是必要的,以确保安全、成功的CAS的性能。这些包括充足的临床设施、血管造影和监测设备,支持人员。最小的功能需求
一套血管造影有足够空间让医疗设备和麻醉设备的定位,同时保留足够的空间传播人员将没有污染无菌字段
高分辨率图像增强器和成像链能够获取和存储数字图像;成像和记录必须符合可合理达到的(和)低,辐射安全指导方针
立即获得ct或磁共振成像允许评估任何可疑的并发症(如颅内栓塞)
足够的生理监测设备使用期间和之后的程序,包括心肺复苏设备和临时心脏起搏器
b .紧急支持
应该有提示进入医疗、外科手术和介入所需的人员和资源管理的医疗或手术并发症。
c .病人护理
Preprocedural保健
历史和迹象的。过程必须记录在病人的医疗记录;相关药物过敏,出血应该注意的障碍
b。生命体征和物理(通用和神经)考试必须被记录下来
c。神经系统评估必须包括文档的美国国立卫生研究院的中风尺度(署)(140)
程序上的照顾
a。生命体征应获得和记录过程中定期的过程
b。心脏节奏应连续监测
c。静脉访问必须用于液体和药物管理局
d。如果病人接受有意识的镇静,必须使用脉搏血氧测量;镇静的政府应该按照ACR标准有意识的镇静;注册护士,麻醉人员或其他适当训练的人员在场,应该主要负责监测病人;所有的药物剂量和时间都应该被记录下来
e。神经恶化应署记录和量化的
Postprocedural保健
过程。注意必须用病人的医疗记录总结的过程,任何直接并发症,和病人的状态的过程;这个信息应该提到医生尽快沟通;注意可能是短暂的,如果正式报告将决定和可用
应仔细观察b。所有患者治疗后时期;病人的生命体征和神经系统检查、穿刺部位的状态和外围脉冲应该定期监控护士或其他合格人员
c。执行程序或一个合格的被任命者的医生(医生或护士)评估患者在最初postprocedure时期;这些发现应该记录在一个进度报告在病人的医疗记录;医生和/或被任命者应该用于持续护理病人的出院前后医院
d。神经系统评估必须包括署的文档
第六,设备质量控制
设施必须记录监测和评价的有效管理政策和程序,安全,和适当的影像和介入设备的性能。质量控制程序应该最大化的质量诊断信息。这可能是完成日常预防性维护计划的一部分。
七世。文档
答:知情同意和程序Risk. -
必须获得符合知情同意制度政策和国家法律。医生应该致力于医学伦理学的原则和意见的临床调查,知情同意,处方的药物和设备代码如上所述的医学伦理委员会的伦理和司法事务的美国医学协会(141)。引用风险应包括感染、出血、过敏反应之下,心律失常,中风和死亡。可能需要紧急治疗的并发症应讨论。相对风险和益处的药物治疗和/或东航还应该讨论。
b . Documentation. -
结果所有中科院过程应该持续监控。记录应保持直接和长期的结果和并发症。并发症的数量和类型应记录。
应该保持永久记录每个过程(传统的电影或数字媒体);标签应包括设备名称、病人姓名、身份证号码和/或出生日期,和考试日期。
医生的报告应包括程序进行,麻醉的方法,具体的气球和支架使用,和直接并发症,如果任何(包括治疗和结果)。报告应按照ACR标准通信。
至少30天的临床随访是必要的,获取必要的数据,适当的质量保证。永久的记录病人的神经状态必须维护之前和之后的治疗。长期的结果和任何延迟并发症(包括治疗和响应)必须被记录下来。中科院可能发生后再狭窄后CEA。因此,长期跟踪船舶开放和非侵入性成像建议6、12、18、24个月后治疗(142)。
八世。阈值,成功和并发症发生率
没有足够的信息来定义技术成功的科学。肢体和肾血管成形术、技术成功需要直径不到30%残余狭窄血管造影术和可能需要改善transstenotic压力梯度(143144)。在冠状动脉文献、技术成功球囊成形术和支架放置最初被定义为20%相对改善狭窄下降不到50%,但它最近修订狭窄下降不到20%(119120)。但是,与肢体、肾或冠状动脉狭窄、颈动脉狭窄很少症状是由于血流动力学妥协。相反,来自从颈动脉斑块栓塞症状。是未知的颈动脉狭窄的程度的修正是必要的,以减少栓塞的风险,但切除栓子来源是基础。尝试更多可能完全消除残余狭窄的完整的气球膨胀,期间可能产生附加的栓子过程可能会导致手术并发症的风险更高。或者,留下一个更高程度的残余狭窄可能导致晚期再狭窄率更高,而在这个时间是不确定的临床意义。一些颈动脉支架放置试验技术的成功定义为残余狭窄的不到30% (Yadav J,发表在美国心脏协会科学会议上,芝加哥,2002年11月)。其他人使用不到50%的残余狭窄的定义(el G,阿切尔试验,提出了在爵士年度科学会议,盐湖城犹他,2003年3月)。由于缺乏明确的科学证据、技术成功在本文档中任意定义为支架放置导致改善狭窄20%以上的最后残余狭窄NASCET测量标准的不到50%。有些做法可能更喜欢使用一个较小的残余狭窄度技术成功所需的端点。
和许多血管内和外科技术一样,有一个学习曲线与中科院有关。并发症时将更频繁的过程是由缺乏经验的实践者。这种现象也认出了东航的性能以及冠状动脉介入性治疗。考虑到医生的经验水平,美国中风协会的特别委员会(145)提出一个“外科医生被分配100年开始无故障情况下作为一个理论统计基础。“例如,75例将添加比例显示类别的外科医生开始的25例形成100总病例的统计基础。无故障情况下的数量减少了实际情况下执行,直到医生的数量实际上执行100例。有了这个系统,一个新的医生会认为并发症率为5%,而不是50%,如果他或她有并发症5的第一个10例。这个概念似乎是一个有效的方法来解释医生经验不足。因为我们有推荐相对较高的阈值(见表3)与中科院相关并发症,无故障情况下分配给一个新的医生的数量应该少于100例用于评价CEA。否则,过度的并发症可能继续没有引发审查。中科院的性能,30无故障的情况下将被分配(无症状和症状病人类别)的新医生初步统计分析,将啊哈文档中所描述的进行。
先前报道的经验与中科院所描述的并发症,尤其是神经系统,处于不一致和列举了时尚。我们认识到需要更多的详细,临床相关,和统一的结果的措施。神经系统并发症的持续时间和严重程度都是重要的。显著的术后干预的必要性,如急诊溶栓治疗,也被认为是重要的。然而,精确的定义什么构成“重大”治疗后的干预将是困难的,等将报告和分析所有干预措施。署的使用促进了快速、统一评估神经系统并发症。此外,署可能作为重要的一个合理的替代措施后治疗干预措施。为此目的而使用署的理由是,小增加署被认为是不太可能导致重要的干预措施,包括重复造影和溶栓治疗。因此,采用署作为标准测量结果将允许统一评估并发症和近似的发病率显著的术后干预措施。区分结果和并发症患者无症状和症状性动脉狭窄是至关重要的。 The natural history of the two groups of patients differs dramatically, with much lower risk of stroke in asymptomatic patients. As with CEA, the risks associated with CAS appear to be lower in asymptomatic patients and the risk-to-benefit ratio for CAS appears to be significantly different for asymptomatic versus symptomatic patients.
Definitions. -
神经系统并发症:神经功能恶化就是增加署的一个或多个分
瞬态赤字:
神经系统并发症有决议在24小时内完成
可逆的行程:
神经系统并发症有持续时间超过24小时,30天
永久中风:
神经系统并发症有持续时间超过30天
小赤字:
神经功能恶化,增加了署分数不到4点没有失语的存在或偏盲
主要赤字:
神经功能恶化,增加了四个或更多的署得分点或失语或偏盲的存在
技术的成功:
通货膨胀的气球血管成形术/放置颈动脉狭窄的支架与改善狭窄20%以上的最终残余狭窄使用NASCET测量标准低于50%
在执业医师应该努力达到完美的结果(例如,100%的成功,并发症0%),在实践中,所有医生都达不到这个理想在不同程度上。因此,指标阈值可以用来评估持续质量改进项目的功效。这些指导方针的目的,一个阈值是一个特定的水平的一个指标,应及时审查。当措施如适应症或成功率低于一个阈值(最小)或并发症发生率超过阈值(最大值)时,应该执行审查以确定原因和实现改变,如果必要的。常规定期检查的情况下拥有不到完美的结果是强烈建议。颅内栓塞和随后的中风的主要并发症是中科院(60 - 88)。审查可能描述的阈值时触发表3超过了。的阈值来自文学的关键评价和评估委员会成员的实践的经验数据。共识声明在本文档中得到改进的德尔菲法(1、2)。
第九。质量控制和改进,安全、感染控制和患者教育担忧
相关政策和程序质量、患者教育、感染控制、和安全应制定和实施按照ACR政策质量控制和改进,安全,感染控制,病人教育担忧。
应该使用这些数据结合第八部分中描述的阈值来评估血管成形术和支架放置颈颈动脉分叉过程疗效和并发症发生率,在这节中,定义中定义的阈值时触发机构审查部分超过。
确认
感激承认给特里西娅McClenny本文档没有他们的不懈努力就不会完成。
脚注
这篇文章也出现在J Vasc间歇雨刷Radiol 2003;14:1079 - 1093。
主席约翰·f·Cardella博士是介入放射学实践标准委员会的社会。大卫·萨克斯博士是介入放射学标准的社会部门的委员。巴尔博士是副总裁ASITN ASITN和康纳斯博士是总统;他们撰写本文的初稿和担任主题领导人在随后修订草案。
本文还将出现在2003年10月的问题AJNR。
J.D.B.,J.J.C., and B.C. have identified a potential conflict of interest.
引用
- 版权©神经放射学的美国社会
