文摘
客观的进步运动损伤在解剖学上归因于一个关键脱髓鞘病变雄辩的皮质脊髓束的位置发生在进步的孤独的硬化和在某些多发性硬化(MS)患者高度受限的中枢神经系统病变的负担(2 - 5病变)。我们决定是否找到类似的临界病变患者的女士与单边汽车进展和无限的病变的负担。
方法在这观察研究,我们回顾性梅奥诊所的病人(1996年1月1日- 2017年12月31日)的MS诊断(2017麦当劳标准),≥1年只单方面运动发展,> 5脱髓鞘病变MRI。neuroradiologist蒙蔽了发现一个临界病变(去年可用MRI)基于著名的大小、萎缩,雄辩的皮质脊髓束位置(脊髓侧列,髓金字塔,大脑总花梗,内部胶囊)。然后我们决定运动损伤是否在解剖学上归因于发现病变。
结果38例MS患者包括:20(53%)与原发性进行性女士和18(47%)和次要进步女士在进展发病平均年龄54岁(范围39 - 73)年。扩大残疾状态量表评分的中位数是5(范围2.5 - -7.5)在最后随访(平均132.5个月从症状出现,范围23 - 390个月)。一个临界病变被确定在25 38例(66%):19日在颈线和6的胸线。在剩下的病人,> 1潜在的临界病变存在。总体概率检测脱髓鞘病变是更高的皮质脊髓束电动机赤字本地化38(100%)(38)比侧一侧38 (39%)(15)(p< 0.0001)。
结论在MS患者单方面运动发展,电动机赤字可能归因于一个关键皮质脊髓束损伤。
术语表
- 女士=
- 多发性硬化症
的机制障碍发展多发性硬化症(MS)是知之甚少。不成比例的贡献电动机发展个人的脱髓鞘病变位于皮质脊髓束雄辩的领土是一个可能的解释。我们之前报道的进步孤独的硬化患者有一个中枢神经系统脱髓鞘病变和进步运动损伤解剖病变引起。1,2女士我们随后报告了类似的结果在某些患者有高度受限的中枢神经系统脱髓鞘病变2 - 5病变进步电动机的赤字负担也可以归因于一个病变。3这些临界病变包括著名的大小的特点,随着时间的推移逐渐萎缩和位置以及雄辩的皮质脊髓束段(如脊髓侧列)。在这些研究之前,限制中枢神经系统脱髓鞘病变的数量允许我们自信地把汽车发展到特定的中枢神经系统病变。大多数患者有更多女士中枢神经系统脱髓鞘病变,和汽车发展归因于个人病变在这种情况下是更具挑战性。进一步评估结论建议由我们的以前的研究,我们研究一群患者单方面运动发展和> 5中枢神经系统脱髓鞘病变。我们假设在这些患者与女士单方面运动发展和更典型的中枢神经系统脱髓鞘病变负担,马达赤字可以归因于一个关键皮质脊髓束脱髓鞘病变。
方法
标准协议的审批、登记和病人同意
这项研究是梅奥基金会的机构审查委员会批准的(9007045)。所有患者同意使用他们的医疗记录为研究目的。
病人确定
本研究患者前瞻性临床活动被作者在他们的梅奥诊所之间的1月1日,1996年12月31日,2017 (n = 20),或回顾包括从剩下的病人在梅奥诊所的进步,数据库(795 MS)患者在同一时期(n = 18)。4入选标准是由2017 MS诊断标准,麦当劳5至少1年的单边进步运动障碍,最后> 5 T2-hyperintense CNS脱髓鞘病变MRI可用。进步运动障碍定义为不断恶化的运动机能没有复苏,尽管稳定或波动的时期是允许的。发展与梅奥诊所的弱点是量化规模实力,成绩肌肉力量在连续5点(0 =正常实力,−1 =轻度虚弱,−2 =温和的弱点,−3 =严重的弱点,和−4 =完全瘫痪)。患者侧电机赤字最后随访或另一个导致的神经症状(例如,脊椎病、神经)被排除在外。每个病人的医疗记录由至少2进行独立审查研究夹杂物(B.M.K.调查人员,E.P.F.,E.S.), and 1 investigator (E.S.) abstracted clinical data. Ethnicity and sex of patients were defined from self-report.
神经影像学
最近的可用大脑和脊髓MRI是由一个有经验的训练neuroradiologist (T.J.K.)盲的临床信息。核磁共振成像表现在机构和梅奥诊所的。一个病人排除是由于磁共振成像质量的不足。包括大脑核磁共振T1和t2加权序列,t2加权液体衰减反转恢复序列和pregadolinium postgadolinium T1序列。脊柱MRI通常包括矢状T1和t2加权,轴向t2加权,postgadolinium矢状,有时轴T1序列。脊柱MRI通常包括短τ反转恢复序列。以下特点进行评估:数量和位置的T2-hyperintense脱髓鞘病变明显一致(方法类似于之前的研究),6病灶体积,焦萎缩或矢状轴向图像(评估),之前和钆增强增强(至少1次所有可用之前扫描)。neuroradiologist被要求识别1潜在临界病变(如果有的话)的基础上为每个病人之前识别特征:焦萎缩;突出的大小;和皮质脊髓束的位置,只1一侧的雄辩的段前发现的基础上确定损伤位置与电机相关进展:脊髓侧列,腹侧cervicomedullary结,髓金字塔,大脑总花梗和内部的胶囊。2,3限制测量偏差,没有约束用于定义临界病变特征,并评估了判断的neuroradiologist经验识别类似的病变。2,3解剖兼容性进步运动损伤当时评估的基础上,将病变的神经定位之一的皮质脊髓束段3回顾医疗记录的神经学家(静电的密纹唱片,F,B。米。K):a face-sparing hemiparesis localizes either to the ipsilateral lateral column in the upper cervical spine or to the contralateral medullary pyramid, or a lower limb monoparesis localizes to the ipsilateral cervical or thoracic spinal cord. Brain lesions were stratified by number (1–10, 11–20, >20). The exact date of the last available MRIs for each patient was identified (by E.S.) and provided to the neuroradiologist at the beginning of the MRI review. Assessment for the presence of a critical lesion was undertaken by review of only the most recent MRI before any other MRIs were evaluated. After this assessment for a critical lesion, the neuroradiologist was then permitted to review prior MRIs to determine whether any of the selected lesions had previously enhanced.
统计分析
摘要统计信息报告适当的值(范围)和百分比。检测概率至少1脱髓鞘病变(任何规模的和有或没有萎缩)沿着皮质脊髓束的本地化和侧的赤字相比McNemar检验法的使用测试(JMP软件8.0;SAS研究所卡里,NC)。
数据可用性
匿名数据用于此研究可从相应的作者以合理的要求。
结果
38例患者包括在内。人口统计学、临床磁共振成像,和实验室研究结果进行了总结表。
临床特点
临床课程如下:进步运动障碍的发病(主要进步MS)在20(53%)和进步运动障碍与初始≥1复发后部分或完整的决议之前进步运动障碍(二次进步MS)在18 (47%)。随访中值出现电机级数为75.5(12 - 320)个月。25例(66%)有经验的专门单边汽车发展≥5年。进步运动损伤在最后随访导致以下临床表型:face-sparing轻偏瘫在19和下肢monoparesis 19。其他女士在疾病过程中包括膀胱或肠道功能障碍表现在26个(68%),感觉损失26(68%)、共济失调在14个(37%)、视神经炎9例(24%),和Lhermitte现象6 (16%)。十七位病人(45%)接受免疫调节疗法在疾病过程:β-interferon 10,四甲基强的松龙在8日glatiramer醋酸在8日口服糖皮质激素3,natalizumab 2,富马酸二甲酯在2 1甲氨蝶呤,静脉注射免疫球蛋白在1。一个病人发病后临时改善进展报告与四甲基强的松龙。其余患者没有明显好处的进步与免疫调节治疗。
神经影像学
大脑和颈椎MRI是可用在所有患者中,和胸脊髓MRI是用于32名患者(84%)。所有患者典型的脑脱髓鞘病变(表)。37例(97%)有脊髓病变,7例(18%)有一个脊髓损伤。neuroradiologist确定一个临界病变25例(66%):在19和胸脊髓颈脊髓6。代表性的例子所示图1。选择病变的位置总是在解剖学上兼容单边电动机赤字。前三个病灶增强扫描与之前的一致与分辨率(急性脊髓炎的攻击图2)。没有纵向T2病灶广泛(直径≥3相邻椎体部分)。中位数病变表面轴向图像和长度在矢状图像15.5(4-55)毫米2分别和14(8-30)毫米。的概率至少1脱髓鞘病变的皮质脊髓束的本地化赤字高于侧方(38 38(100%)和15个38 (39%),p< 0.0001)。
(一个。a, b, c,地方检察官)矢状和(a。b, b。b, C。b, D.b)相对轴向脊髓磁共振t2加权从4只单方面运动进展:患者(A。,箭头)逐步加重本地化(A.b)突出,萎缩性病变颈椎在正确的侧列;(B。激进的左派,箭头)轻偏瘫本地化(反方向)的颈脊髓侧侧列;(C。箭头),右侧下肢进行性monoparesis本地化(C.b)胸线的同侧侧列;和(D。激进的左派,箭头)轻偏瘫本地化(D.b)颈椎在左边侧栏。
一个56岁的女人发达急性左侧轻偏瘫(脸抽出)和手麻木。脊髓MRI显示T2-hyperintense皮质脊髓束损伤在C2(一)矢状面和水平(A.b)轴向扫描(B。,反方向)环状增强postgadolinium t1序列。用静脉注射糖皮质激素治疗导致完全恢复。四个月后,她注意到逐步进步左轻偏瘫和最终需要沃克走动。MRI在60岁(一个)显示焦点萎缩性改变宫颈病变的矢状面图像和(C.b)三角萎缩在轴向图像。(D.a-D.c)脑部MRI显示几个脱髓鞘病变。
在那些没有一个临界损伤识别,8患者2单独的萎缩性病变类似的地位,同时在赤字本地化的皮质脊髓束(例如,进步左face-sparing轻偏瘫和2萎缩性病变在左外侧颈绳的列)。三个病人2萎缩性病变以及赤字本地化的皮质脊髓束和一个侧萎缩性病变(没有侧电机赤字);其中一个与正常脊髓MRI和进步左轻偏瘫2脑干病变右侧皮质脊髓束(髓金字塔和大脑脚)和侧病变的内囊后肢。进步右轻偏瘫患者2萎缩性病变类似的突出的颈脊髓(1 holo-cord沿着正确的皮质脊髓束和1在C3级本地化电动机赤字)。一个病人有一个大肿块右边比左边侧栏,进行性加重。无实质性差异在临床过程中发现这些患者与2潜在临界病变的进步运动障碍相比,那些在赤字归咎于1病变。
讨论
这项研究表明一个至关重要的中枢神经系统脱髓鞘病变类似于进步发现孤独的硬化和女士与高度受限的中枢神经系统疾病患者也可以检测到与女士只单方面运动进展和典型的中枢神经系统脱髓鞘疾病负担。我们发现,在每一种情况下这群至少1解剖由于中枢神经系统病变。在大多数情况下,一个疑似临界损伤被发现,最常见的,它是在颈脊髓。在某些情况下,串联病变被认为在同一边,一种或两种病变可能会一直负责汽车发展。相反,我们没有发现类似的情况突出病变被认为只有在侧的运动过程。这些发现提供了洞察特定的重要性,个人脱髓鞘皮质脊髓束损伤发展的汽车发展。
在这项研究中,我们定义了一个关键的损伤皮质脊髓束损伤,著名的大小和伴有局灶性萎缩。萎缩的程度取决于后续的持续时间和严重程度不同。同样,著名的定义损伤的大小取决于其他皮质脊髓束损伤存在,因此也表现出一些差异。类似于之前的研究,这个群体的临界病变最常发现在脊髓侧列,并伴随着恶化随着时间的推移(灶状萎缩图1和图2)。1,- - - - - -,3在病例2潜在的类似的突出和临界病变解剖兼容运动障碍,它是不确定病变应考虑电机发展的主要驱动力,和一个累加效应的损伤(结合有助于临床障碍)可以猜测。值得注意的是,在唯一的病人与正常脊髓MRI,电动机发展可归因于关键在脑干病变。前cervicomedullary结是另一种常见的重要的病变,通常涉及到髓金字塔(双边)或锥体交叉,导致进步的四肢瘫痪,因此弱势在这项研究中,这需要单方面的发展。为什么有些萎缩性皮质脊髓束损伤可能不会导致电动机进展仍不确定。其他因素,包括最初的炎症的严重程度、持续时间的随访中,修复和remyelination,年龄,或其他不确定的主机或环境因素,可能导致interlesion /个人间的变化。
尽管残疾女士一直与各种脑MRI变量(例如,脑萎缩,皮质病变,正常白质),7,8很少有研究占单白质束的具体贡献(如皮质脊髓束),尤其是那些位于脊髓。9尽管弥漫性神经退化过程伴随着全球脑萎缩进展女士目前被认为是一个主要因素,10进步单方面运动损伤出现在本研究相关解剖学上特定的脱髓鞘病变。以下的观察提供了强有力的证据表明脊髓病变临床运动发展的主要贡献者,而非对称的弥漫性脑白质损伤女士:(1)大多数病人显示脊髓进行性锥体恶化的所在11;(2)从影像上孤立综合症过渡到主要进步女士始终与脊髓病变的存在12;(3)患者主要进步女士经常有多个大脑损伤脊髓病变但很少3;(4)宫颈病变的负担和脊髓萎缩与残疾和疾病进展和脑萎缩是独立的。13,- - - - - -,16
本研究受限于其回顾自然,样本规模小,缺乏标准化的磁共振成像参数(确定了临界病变neuroradiologist的经验的基础上,而不是定量损伤分析)。尽管6例(16%)缺乏胸椎MRI, 5 6有进步的轻偏瘫,不能在解剖学上解释为胸病变。更详细的扩散张量磁共振成像tractography等成像分析,核磁共振光谱学、磁化传递成像并没有因为这项研究回顾和评估患者收集/ 2年(许多在这项技术的可用性),但与这些技术未来的研究可能提供有用的见解。后续是有限的,有些病人可能会发展双边汽车发展与更长期的随访。然而,大多数病人只单方面发展> 5年了。我们的研究结果的普遍性受到白人参与者的优势,我们的发现可能不适用于其他种族和我们研究的高度选择患者群,不同于典型的女士人口谁进步运动障碍通常是不对称的,但两国。知识临界病变的特点从这和之前的研究可以帮助我们识别病变是最有可能导致女士运动发展与重要的潜在影响我们对MS的病理生理学和治疗的理解。
研究资金
本研究支持的研究奖学金资助的梅奥诊所多发性硬化和自身免疫性神经学中心。首页
信息披露
大肠Sechi报告没有披露相关的手稿。b .基冈已经研究由生原体和接收出版版税常见的陷阱在多发性硬化和中枢神经系统脱髓鞘疾病。他是一个编辑委员会的成员多发性硬化和相关疾病。t·考夫曼报告没有披露相关的手稿。o . Kantarci收到议长谢礼(支付给梅奥诊所)诺华和生原体;执行国家多发性硬化症协会授予审查;收到生原体研究支持,多发性硬化症协会、梅奥基金会和希尔顿基金会。b . Weinshenker RSR有限公司收到版税,牛津大学,济贫院公民里昂和MVZ劳动PD福博士和同事GbR的专利neuromyelitis视(动)免疫球蛋白G作为动和相关疾病的诊断测试。他作为一个审判委员会的成员由Viela动进行临床试验的生物公司和Alexion药业有限公司他是一个顾问Caladrius生物科学,头脑风暴疗法,Roivant科学和Chugai制药有关的潜在临床试验动。e·弗拉纳根接收研究支持网站随机安慰剂对照临床试验的主要研究者inebilizumab (CD19抑制剂)动谱系障碍由MedImmune / Viela生物。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
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CME过程:NPub.org/cmelist
- 收到了2018年12月22日。
- 接受的最终形式2019年4月3日。
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