文摘
罗彻斯特流行病学项目的医疗记录链接系统提供的手段识别1444例缺血性中风发病率和年龄sex-matched控制的人口从1960年到1984年进行病例对照研究嵌套的人群中。允许多个逻辑回归模型估计的优势比缺血性中风的危险因素,同时调整了混杂变量。最终的模型,除了年龄和中风的日期,包括短暂性脑缺血发作、高血压、经常吸烟、心房纤颤、缺血性心脏病、二尖瓣疾病(非脱垂),和糖尿病。过程识别交互显示,缺血性中风发病率与短暂性脑缺血发作的人是女性高于男性,风险随年龄增加而降低;与高血压和中风的风险,也与当前吸烟随年龄增加而降低;,缺血性中风的风险与间歇性或持续性房颤时类似的高血压是存在的,但是如果没有高血压中风的危险与持久的七倍多比间歇心房纤颤。所有的优势比不同的五个quinquennia研究中,并没有影响抗高血压治疗中风的发病率可能在人口。
首页神经学1996;47:1420 - 1428
流行病学研究来自美国,(1 - 4)瑞典,(5、6)丹麦,[7]挪威,[8]芬兰,[9]荷兰,[10]澳大利亚,(11、12)和日本(13 - 15)显示某些风险因素之间的关联或并存状况和中风。虽然对这些研究结论尚未完全统一,足够的信息可用时已经有一致性的协会高血压、糖尿病、缺血性心脏病、中风和短暂性脑缺血发作(TIA)和附近的心房纤颤与中风协会的一致性。一些调查人员(3 - 5、7、14)表明,饮酒与缺血性中风在以人群为基础的研究中,没有联系和其他人(2、5、7号到9号,11、12)表明,吸烟有积极的联系与中风在一些西方文化,尽管不是在日本。(13 - 15)
我们有监控缺血性中风的发病率在罗切斯特的人口,明尼苏达州,超过40年。[16]这使我们能够识别所有患者首次缺血性中风(脑梗塞)和良好的文档记录诊断在25年的时间内对整个人口和选择控制代表了人口的情况下与中风。除了评估缺血性中风的风险与某些因素有关,我们想要确定这种风险是否随着时间变化。之前我们报道[1]在罗切斯特中风的危险因素是人口从1804人的良好定义的队列研究,其中只有110人在后续缺血性中风。当前嵌套以人群为基础的病例对照研究提供能力评估中的风险因素及其交互罗切斯特详细人口。
方法。
罗彻斯特流行病学项目的医疗记录链接系统提供的方法识别几乎所有人口罗切斯特缺血性中风的新病例。[16]所有医疗信息为每个单独的积累在一个记录。提供医疗护理主要由梅奥诊所(和两个大附属医院)和一个较小的组织实践,奥姆斯特德医疗集团(和一个小附属医院)。诊断为罗切斯特的居民和进入主单上的病人的医疗记录医生然后进入中央计算机文件。这个文件可以识别所有罗彻斯特的居民有一个可能是缺血性中风的诊断。原始病历等病人医疗护理的细节包含在医生的办公室,医院,急诊室,养老院,或者在家访。文件还包括信息记录尸检或死亡证明和与患者或家属通信。死亡证明上的信息是一致的,因为死亡证明由病理学家是否完成尸检。从这些文件,例缺血性中风发生率。
控制选择的枚举的人口的医疗记录罗彻斯特流行病学项目。[17]对于每一个情况下,创建一个池的同性罗彻斯特的居民有一个医疗访问在+ / - 1年的诊断案例和出生在+ / - 2年出生的年份。从最早的中风多年来从1960年到1984年,从这些池控制选择首先选择的个人登记号是最近的的情况。这确保了两个可比期间的医疗记录。然后验证,(1)选中的个体有一个血压测定在+ / - 1年的情况下中风(日期,血压测量成为了控制参考日期);(2)控制被罗切斯特的居民参考日期之前至少1年;(3)控制没有脑梗塞前引用日期;和(4)的控制没有被选为控制早期中风。如果选中的人没有任何验证检查,然后个人资格作为控制对于这种情况和另一个人从池中被选中。选择了一个与下一个最近的注册号。首先选择个人通过验证检查成为了这种情况下的控制。
因为这个过程涵盖了25年的跨度,个体选择控制可能后来成为一个案例,研究中扮演着双重角色。如果一个人认为罗切斯特的1960年到1984年的人口群体,本研究设计中有效地描述了一个队列中的嵌套病例对照研究。
所有事件例缺血性中风确认如前所述。[16]错误被纠正的过程中筛选和使用其他信息,包括成像研究和解剖数据时可用。之前的比较[18]表明这个过程导致了几乎完整的情况下确定中风,包括缺血性中风。
信息情况和控制是由一个护士医疗记录的抽象萃取器使用,病例组和对照组每个变量的具体标准。萃取器是由一个神经学家,和数据记录在标准化形式。风险因素,首次发现在同一天的中风或后被认为没有避免偏见的情况下信息。病例和控制,暴露在所有风险因素的发生取决于临床检查或诊断程序(或两者)指出,首次发现日期记录下来。在1986年的人口调查(19、20)代表人口提供参考点来判断危险因素的流行,测定在不同时期的控制。
我们决定为例缺血性中风和随时控制下列条件的存在与否的日期前中风或引用日期:高血压、充血性心力衰竭、缺血性心脏病(心肌梗死或心绞痛)、二尖瓣疾病、二尖瓣脱垂,主动脉瓣疾病、左心室肥大、心房纤颤(持续或间歇性),糖尿病,TIA。我们也获得了关于吸烟的信息从1970年到1984年;它是不可能获得足够的信息在1970年之前该变量。这些假定的风险因素的定义在附录中。
存在与否也决定对以下潜在的风险因素,但这并不包括在分析因为每个出现在不到20例:冠状动脉旁路手术,左心室动脉瘤,二尖瓣手术、主动脉瓣手术、扩张型心肌病、先天性心脏病、病窦综合征,永久心脏起搏器,心脏内的血栓,系统性的栓子。
统计分析。
所采取的基本形式在本研究收集的数据说明了通用图(图1)。所有病例的诊断缺血性中风在25年从1月1日,1960年12月31日,1984年,被安排与他们匹配的控制,根据诊断和根据日期是否在中风或参考数据情况下和控制被暴露于危险因素。的不整合接触之间的匹配和控制,导致优势比的估计。
因为的病例都发生病例定义人口在一个相当长的时间,有特别担心的选择控制。遴选过程识别控制每个案例匹配的年龄、性别、中风、日期和时间的医疗记录的时候中风诊断。没有人被允许作为控制多个案例,但是一个人可以作为一个控制,后来为例。
卢宾和盖尔,[22]弗兰德斯和Louv,[23]知更鸟et al .,[24]和徒弟[25]已经讨论了这样的控制选择研究的问题和发现的偏差估计的相对风险如果对照组约束过于“单纯”。Our selection process eliminates this bias, but it causes analytic difficulties because some individuals may play the role of case and control. Thus, there is a correlational component to the data not typically present in a case-control study. Flanders and Louv[23]强调,这些偏见的讨论都是基于假设的速度出现的“事件”是由一个比例风险模型。
我们使用的条件似然方法估计的参数配对的多个物流模型研究中,布勒斯洛和概述。[26]这种方法允许评估每个风险因素的中风的优势比,同时调整了混杂变量。然而,这种方法不考虑相关性引入的控制选择过程。普伦蒂斯[25]建议假设随着时间的推移,事件发生时根据比例风险模型,忽略了相关性,是保守的,因为这个假设结果的方差估计更大。因此,任何“重大”的结果,这种类型的分析不能少了重要的更“正确”的分析。
对于每个风险因素,除吸烟外,物流模型被用来获得优势比估计整个25年的研究。因为没有精确匹配年龄和中风或引用日期调整为这些变量纳入模型。毕竟风险因素评估在这些“一元”模型,调整匹配变量,逐步程序被用来获得最好的多变量模型涉及这些危险因素。在最初的逐步评估,p值为0.05被用于入口和出口标准。所有的双向交互也检查了。引导的方法(27、28)被用来验证模型,系数的估计,他们的标准错误。变量选择和验证,只有逐步过程变量选择的70%或更多的引导样本(1000)被保留。变量选择过程完成后,最终模型中变量的系数估计1000年从每个引导样品。每个样本的均值和标准错误1000的估计系数是与物流估计相比,由于包含89个人控制和之后的情况。在物流模型,包含变量描述五每五年的时间和交互的因素变量允许评估是否优势比保持稳定。分别为每个风险因素分析和“最终”内的多变量模型。抗高血压治疗变量评估与最终模型为25年。
因为关于吸烟的数据只有在过去的15年里的研究(1970年至1984年),它对中风发病率的影响只能进行评估。我们使用“最终”模型中的变量创建一个新的模型基于数据从1970年到1984年,然后,我们添加了一个吸烟变量来确定是否吸烟,极大增加了中风的风险,调整模型中的其他变量的影响。因为吸烟超过20%的数据丢失,影响评估假设那些缺失的数据被假定他们分别吸烟者和不吸烟者。这些,都导致了系数类似决定只有在场的数据。因此,缺失的数据被重新归类为目前没有吸烟,吸烟导致保守的估计的影响。
因为最终模型中变量的系数估计从1960年到1984年的25年是绝不大大不同于相应的估计使用数据从1970年到1984年,因为我们没有发现证据的时间效应的优势比任何变量,我们选报告发现从1970年到1984年,因为吸烟的影响可以被包括在适当的角度。
结果。
有1444例缺血性中风发病率在罗切斯特人口25年的研究从1960年到1984年,1:1匹配的控制人口。15年期间从1970年到1984年,有931例和控制。大约80%的病例被神经学家。计算机断层扫描和磁共振成像扫描头部进行48%的病人的1970年到1984年,62%有一个头部或尸检的成像研究。
(表1)显示的风险因素评估最初,病例数和控制危险因素,每个因素的优势比估计的条件逻辑回归模型,调整年龄,中风,或引用日期和年龄和时间之间的交互。没有优势比不同的五个quinquennia研究。的评估因素,只有二尖瓣脱垂和主动脉瓣疾病并不重要。
重要的变量都包含在配对,多元逻辑回归分析生成最终的模型。(最后的多个逻辑回归模型的细节,包括参数估计和协方差矩阵,为病例对照研究对1960年至1984年和1970年到1984年与国家辅助文件出版服务(见注)。)最终的模型中,除了年龄和中风,日期七的风险因素。这些是TIA、高血压、经常吸烟、心房纤颤、缺血性心脏病、二尖瓣疾病(除了脱垂)和糖尿病。过程还发现了以下交互:TIA按性别和年龄,由年龄、高血压房颤目前的吸烟的年龄和类型的高血压和年龄。解释这个复杂的模型所示表2和表3。
的前两行表2显示了TIA对中风发病率的影响以及它对性的关系。注意,对于每个年龄,超过两倍的几率比女性在男性,男女优势比随年龄增加(图2)。表2也表明,在第3行中,吸烟的影响在中风发病率随着年龄的变化。目前吸烟的优势比是4岁的50年,随着年龄的增长而减少,到90岁没有区别中风发病率之间当前当前吸烟者和不吸烟者(图3)。表2进一步表明,调整模型中的其他变量,二尖瓣疾病,缺血性心脏病和糖尿病(国家糖尿病数据组标准[21])都显著优势比约为2,没有参与任何交互。
(表3)显示心房纤维性颤动之间的复杂的相互关系,高血压,中风发病率和年龄的影响。第一行显示高血压的影响在中风发病率随着年龄的变化在那些没有心房纤颤。注意,比值比大约是5岁50年,随着年龄的增长而减少,这样90岁没有区别在高血压和中风的风险nonhypertensive人(图4)。行2和3属于间歇性或持续性心房纤颤,分别显示类似的梯度在高血压的影响随着年龄的增加,尽管在更高的风险水平。nonhypertensive人(见第二列表3),缺血性中风的发病率高出7倍比那些没有持续性心房纤颤心房纤颤或那些断断续续的心房纤颤。然而,对于高血压的人,比较优势比间歇和持久性房颤心房纤维性颤动非常相似,独立于年龄。
没有独立影响缺血性中风率被发现左心室肥大,或运动功能减退的或无着丝粒的心脏部分。我们发现小中风的风险之间的区别“前吸烟者”和“从不吸烟者”和吸烟者之间的显著差异,结合“不吸烟者和前吸烟者”。The final model shows the effect on ischemic stroke incidence of current smokers compared with the combination of "former smokers" and "never smokers."
抗高血压治疗的效果评估调整了年龄、中风或引用日期、时间和年龄的交互。中风的几率比在治疗高血压者中风的几率在治疗高血压为1.15 (p = 0.17)。
讨论。
缺血性中风的危险因素的人群为基础的病例对照研究提供了一个独特的和强大的数据集,因为它包含大量的例缺血性中风发病率和以人群为基础的匹配控制。数据集的大小允许评估交互以前没有充分评估。大量的情况下长时间还允许评估风险因素的影响在日历时间。我们没有足够的可靠的数据来确定血清脂质水平如何影响多变量模型,我们也没有足够的数据来评估酒精摄入量的影响。
人的观察缺血性心脏病,二尖瓣疾病和糖尿病在任何年龄都有两次缺血性卒中风险的人没有这些障碍是一致的与其他研究中风的危险因素。然而,在我们1960年从罗切斯特人口队列研究,[1]我们没有看到心脏瓣膜病的显著影响。在这个研究中,心脏瓣膜病不是分为不同类型。的观察二尖瓣脱垂对缺血性中风的发生率没有显著的影响加强了报告[29]与简单的二尖瓣脱垂的人没有患中风的风险增加队列研究。
我们的观察,高血压、TIA、吸烟、和心房纤颤是中风的重要危险因素也与其他报告一致,尽管我们没有检测到一个心房纤颤的效果在1960年我们的队列研究。[1]可能是缺乏足够的力量只有110缺血性中风被纳入研究。
我们发现女性TIA缺血性中风的风险增加,超过两次TIA患者的中风的风险。此外,在两种性别中,中风的风险与TIA的人要高得多的比老的年轻的人。然而,年轻人的绝对风险低,相对与TIA缺血性中风的风险仍然是最古老的年龄增加的研究。
我们的模型估计,TIA的优势比年轻的人远远高于此前的报道,但优势比男性在70岁(4.6)非常类似于之前已经报道过了,包括从1960年罗切斯特队列研究报告。[1]70岁接近第一TIA人口的平均年龄。TIA的优势比女性比以前高得多。然而,这些优势比代表一生TIA发作后,风险和例中风在这项研究中,有37年的平均观测前的医疗记录的发生中风。然而,由于TIA之间的关系,中风,和第一次就医,我们可能发现TIA完全与中风的人比控制,导致高估TIA的优势比。我们没有理由相信会发生在不同的男人和女人,或者是不同的在不同的年龄。因为我们不包括信息获取当天中风或之后,它不可能其他风险因素的优势比是受到这样一种偏见的信息。
与高血压相关的缺血性中风的风险随着年龄的增长而下降。这个以前没有记录。风险在50岁增长了5倍,并没有增加的风险在90岁。起初,这可能似乎与老年人收缩期高血压程序的抗高血压治疗的临床试验,[30]但试验患者的平均年龄是71岁,和表3显示时年龄大约翻了一倍的风险没有现在和心房纤维性颤动心房纤颤的近三倍。
目前吸烟的影响很相似的高血压风险的程度和年龄的影响。由90岁不再有一个吸烟的影响,尽管风险大约4岁50年(见表2)。
缺血性中风的风险在年轻的年龄被TIA的存在大大增加,高血压,吸烟,和任何类型的心房纤维性颤动的高血压。在老的年龄,所有这些危险因素指出中风的风险,但增加了一个较小的数量。观察缺血性中风的发生率大约是相同的人具有间歇性和持续性心房纤颤高血压时是这种关系的第一份报告。
我们评估的稳定优势比在五每五年的时间内通过为每个时期,包括变量的相互作用周期和每个风险因素。为每个重要的优势比在最后的模型,在价值没有显著差异五个时期。如果有显著影响的一个额外的治疗或在一个风险因素的严重程度显著差异,那些应该被发现有不同优势比。
抗高血压治疗中风前没有显著的影响。即使治疗和治疗高血压患者缺血性中风的发病率明显高于nonhypertensive病人,没有明显的区别对待,未经治疗的高血压患者。这表明要么最严重的高血压更可能被治疗或治疗的人口,在预防中风方面几乎没有影响。后者是更有可能的是,[31]尽管可能是真的。
流行病学研究评估风险因素(或并存状况)与缺血性中风从关联的角度。这并不意味着一个病因学的关系。协会高血压、吸烟、糖尿病和缺血性中风的可能是因为影响颅外和颅内动脉和小动脉。(32、33)通过类似的逻辑,心房纤颤和二尖瓣疾病协会与缺血性中风更可能与脑从心脏栓子的来源。虽然缺血性心脏病也可能是栓子来源一个心肌梗塞后不久,缺血性心脏病作为一个整体的实体更可能更严重的动脉粥样硬化的标志在颅内和颅外动脉。
因为罗切斯特人口94%的白人,不能推断种群不同的民族起源。虽然具体的风险因素的影响可以是相同的,在不同的人口,风险因素的权重可能会有所不同。也相应的增加使用新技术增加了检测率对一些风险因素,特别是通过超声心动图检测。这可能导致更少的错误分类的病例和控制在某些方面心脏风险因素,也可能导致评估风险的能力变量不能在本研究评估。
定义
高血压:历史与当前抗高血压治疗高血压或收缩压> = to160毫米汞柱或舒张压> = to95毫米汞柱在两个或两个以上的中风或引用日期前测量。当这两种血压水平时观察到的只有一种急性疾病或受伤,不视为高血压。
充血性心力衰竭:医疗记录至少4以下11标准,同时现有的标准:普通运用呼吸困难;阵发性夜间呼吸困难;急性肺水肿;膨胀颈静脉(除了仰卧位和缺乏静脉阻塞);双边脚踝水肿(不是由于一些条件除了心脏衰竭);肝肿大(不是因为肝病);罗音没有肺部疾病;protodiastolic疾驰(积极的年代3、第三心音或求和疾驰);胸部影像学证据的肺充血(胸膜液、肺部静脉充血、突出肺静脉)有或没有心脏肥大;循环时间> 24秒(手臂的舌头);和肺水肿,发自肺腑的拥堵,或者在尸检心脏肥大。
缺血性心脏病:心绞痛或心肌梗死;第一诊断的日期使用。
心肌梗死:基于三个标准:临床历史表明急性心肌缺血;串行的心电图变化表明心肌损害;和诊断的血清enzymes-serum glutamicoxaloacetic转氨酶(1955年),乳酸脱氢酶(1963年),和肌酸磷酸激酶(1963年)。
心绞痛:病人历史记录:不适或疼痛描述为沉重,紧张,压缩,压碎,压,或挤压;位于胸骨下的或心窝的地区可能会辐射到脖子,下巴,肩膀,或上臂;和相关的努力或沉淀,紧张、兴奋、或暴露于寒冷的风和持续期短,通常不到5分钟,立即松了一口气休息或硝酸甘油。
临床上可能是心绞痛诊断在那些不符合典型的心绞痛病人的定义,但是这一类并不包括在分析中。
运动功能减退的或无着丝粒的部分:焦左心室功能障碍的特点是运动功能减退或失动症。血管造影、超声心动图或放射性核素脑室造影术是诊断所必需的。第一次诊断记录的日期。
二尖瓣疾病:二尖瓣狭窄的临床诊断是如果病人有强调第一心音,开放,和一个顶端隆隆舒张期杂音,与心电图、胸部影像学证据左心室扩大或二尖瓣钙化。如果临床诊断是由超声心动图从心导管或血流动力学数据,该疾病编码“二尖瓣狭窄的临床和辅助证据。”
的临床诊断二尖瓣返流是如果病人有顶端全收缩期或迟收缩期杂音辐射到腋窝,有或没有第三心音与心电图、胸部影像学证据,左心室扩大或二尖瓣钙化。如果临床诊断是由超声心动图或血流动力学数据,该疾病编码“二尖瓣返流的临床和辅助证据。”If the only evidence of mitral regurgitation was provided by Doppler echocardiography, the case was not included as "mitral regurgitation," given the high prevalence of mild mitral regurgitation in normal subjects.
如果有二尖瓣狭窄和返流的临床证据,该疾病编码的“临床混合二尖瓣疾病。”When the clinical diagnosis was supported by echocardiography or hemodynamic data, the coding was "clinical and ancillary evidence of mixed mitral valve disease." Date of the diagnosis was recorded.
二尖瓣脱垂:这是在1963年首次承认为独立实体。单个或多个患者收缩压点击有或没有中期收缩期晚期杂音,没有证据表明其他瓣膜病或肥厚性心肌病是编码”收缩期点击(s)有或没有杂音。”Patients without auscultatory findings but found to have mitral valve prolapse on echocardiography or cardiac catheterization were coded "echocardiographic or angiographic prolapse only." Patients with both auscultatory and ancillary evidence of mitral valve prolapse were coded accordingly. Dates of these diagnoses were recorded.
主动脉瓣疾病:收缩期喷射低语的声音在先端或主动脉区域辐射到脖子编码血液流动无关紧要的收缩期喷射低语,“前提是颈动脉脉搏轮廓是正常的。这不是分类作为本研究主动脉瓣疾病。如果收缩射血杂音与slowrising,小动脉脉搏,持续诊断编码”血液流动严重主动脉瓣狭窄的临床证据。”
如果血液流动严重主动脉瓣狭窄的临床证据支持通过超声心动图异常和心导管数据显示异常压力梯度在主动脉瓣,代码是“血液流动严重主动脉瓣狭窄的临床和辅助证据。”
主动脉瓣返流的临床诊断和编码如果病人有一个宽脉压和舒张期杂音最好听到左胸骨边境。如果临床诊断是由超声心动图或血流动力学数据,这是编码的“主动脉瓣返流的临床和辅助证据。”If the only evidence of aortic regurgitation was provided by Doppler echocardiography, the diagnosis of aortic regurgitation was not made because of the relatively high prevalence of aortic regurgitation in normal subjects.
如果有临床证据的主动脉瓣狭窄和返流,该疾病编码的“临床混合主动脉瓣疾病。”When the clinical diagnosis was supported by ancillary tests, the coding indicated that confirmation. Date of diagnosis was recorded.
左心室肥大:根据心电图描记的标准。诊断日期被记录。
心房纤颤:需要心电图(ECG)文档。当每个随后的心房颤动心电图初始文档后证实它的存在,心房纤维性颤动被指出是持久的。如果是间歇地出现在随后的ecg,它被指出是间歇性的。
短暂性脑缺血发作:在这项研究中,蒂亚被认为是中风的一个危险因素。焦点是否短暂性脑缺血症状发生前中风或参考数据被记录。
糖尿病:糖尿病被认为是现在如果国家糖尿病数据组标准[21]中风的日期或引用日期之前得到满足。
吸烟:吸烟史是从未吸过烟的形式记录,经常抽烟,和前吸烟者的烟,允许的分析和从不吸烟,从不,前,和吸烟者。吸烟者包括那些每天吸烟至少10支6个月或更长时间,和那些每天吸烟1年或以上无论每天抽烟的数量。
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