文摘
摘要目的:测试一种新的认知-行为疗法(CBT)的影响的干预由护士治疗师帕金森病(PD)患者临床显著的控制冲动行为(ICB)。
方法:这是一个随机对照试验比较12届CBT-based干预而等待名单控制条件与标准医疗(SMC)。共有27个患者被随机分配到干预和17个候补名单。细微精神状态检查患者得分< 24被排除在外。coprimary结果是总体症状严重程度和神经精神障碍患者和6个月后负责照顾的负担和痛苦。次要结果措施包括抑郁和焦虑,婚姻满意度,工作和社会调整+一般性精神障碍患者和护理人员婚姻满意度。
结果:有显著改善全球症状严重性认知行为疗法干预组和控制,从平均评分符合适度温和的疾病症状(χ之一2= 16.46,p< 0.001)。神经精神障碍也明显改善(p= 0.03),焦虑和抑郁水平和调整。负责照顾的负担和痛苦显示,干预组的期望的方向变化,但没有显著变化。一般精神病发病率显著提高了病人的护理人员CBT。
结论:这种CBT-based干涉在国际学院是第一个显示效果与PD患者的结果。没有观察到的护理员的期望减轻负担。可行性和潜在好处的研究表明这些障碍的心理治疗方法至少在短期内,并鼓励进一步的大规模临床试验。
证据的分类:研究提供了第四类证据,CBT + SMC比独自SMC在更有效减少银行独立委员会在PD的严重程度,基于临床评估(χ全球的印象2= 16.46,p< 0.001):基线6个月随访,减少症状严重性认知行为治疗组,4.0 - -2.5;SMC组,3.7 - -3.5。
术语表
- 白=
- 贝克焦虑量表;
- BDI=
- 贝克抑郁量表;
- 认知行为治疗=
- 认知行为疗法;
- CGI=
- 全球临床印象;
- dsm - iv =
- 精神疾病诊断与统计手册,第四版;
- GHQ=
- 一般健康问卷调查;
- 严峻的=
- Golombok锈库存的婚姻状态;
- 银行独立委员会=
- 控制冲动行为;
- ICD=
- 冲动控制障碍;
- 接口控制文件=
- 控制冲动行为症状量表;
- 患者的=
- 细微精神状态检查;
- NPI=
- 神经精神病学的库存;
- PD=
- 帕金森病;
- 妙语=
- 问卷调查在帕金森病Impulsive-Compulsive行为;
- SMC=
- 标准的医疗保健;
- UPDRS=
- 统一帕金森病评定量表
冲动控制障碍(ICD)有关的精神疾病是一组重复性半球行为。其核心功能是未能抵制一个脉冲,驱动,或诱惑执行行为有害的自我或他人。1已经采用这个术语用于帕金森病(PD)的条件,包括病理性赌博、强迫性购物、强迫性进食,性行为,鱼池,和多巴胺药物过度使用,也称为多巴胺失调综合症。2,3因为困难的应用标准和一致的标准的范围问题,控制冲动行为(ICB)一词是首选来描述这组问题行为。银行独立委员会被认为是毒品的影响多巴胺替代治疗和发生在14%的病人。4PD-ICB与高水平的神经精神疾病和护理员负担或痛苦5,6可以有严重的金融和其他社会后果。没有可靠的循证治疗和心理干预一直被忽视的发展。7常见的临床方法是试图减少/替换或扣缴多巴胺替代治疗。然而,行为可能会持续尽管减少,许多病人无法忍受药物调整,因为他们开发段时间烦躁不安或帕金森病运动症状恶化。8,9同样的,好坏参半的结果而言,银行独立委员会已经看到在PD外科干预后如脑深部电刺激。10,11
在一般人群中,心理干预等认知行为治疗(CBT)可以用来解决银行独立委员会等病理性赌博。12,13当前研究的目的是进行一项随机试验来评估的有效性CBT-based,心理干预在PD-ICB组随机分配接受干预或被放在等待名单,同时继续与标准医疗(SMC)。我们假设治疗会导致减少1)银行独立委员会严重患者和2)照顾者负担和压力,在那些分配给干预相比,那些在等候名单上。
方法
研究设计、注册和批准。
这项研究是由国家研究伦理委员会批准(引用。:08年/ H0807/1)。单独的书面知情同意从患者获得治疗和看护。这个试验是注册isrctn.org(ISRCTN 82636004)。设计是一个试点研究。她们在一次前瞻性随机对照时尚。我们跟着配偶报告指南(图)。主要的研究问题是CBT + SMC是否优于单独SMC在减少与银行独立委员会,PD患者的神经精神症状的回答在四级水平的证据。
参与者。
这项研究是基于精神病学研究所的,伦敦国王学院、国王学院医院NHS信托区域神经科学中心,SE伦敦。入选标准是特发性帕金森病的诊断根据英国帕金森症的社会大脑银行标准14和相关银行独立委员会未能汇尽管标准治疗神经病学家采取的措施,包括药物的变化。银行独立委员会最初使用问卷筛查Impulsive-Compulsive行为帕金森病(讽刺)。15积极的筛选后,银行独立委员会被证实临床采访时使用dsm - iv病理性赌博、标准与其他标准ICB的问题研究小组的成员。1,16,- - - - - -,18排除标准是标准化的细微精神状态检查(MMSE)19分数< 24,不讲英语,和那些没有可识别的护理员能够参与审判。
随机化。
合格的参与者被随机分配到即时治疗(治疗组)或6个月等待列表(候补名单组)。通过随机数字表随机化是独立的执行最初的临床评估。一旦随机,参与者,临床医生,家庭医生,PD护理专家被告知参与审判。这些随机分为治疗组立即开始认知干预(表1),想看到人们每周12个疗程治疗。病人和评级机构意识到组分配遵循随机化原则。
治疗方法。
较为认知行为干预。
治疗手册已经被编译在试点阶段的试验和告知目前的治疗银行独立委员会发表在一般人群用于PD,附加组件在沟通和人际关系与护理人员,执行功能障碍,和病例管理的元素。治疗是由相同的护士医生(S.A.J.)监督顾问临床心理学家(R.B.)。个人疗法提供了监督每隔4周,包括审查以确保手动依从性,忠诚,和质量。治疗通常发生在病人的家中,虽然有些会议是在诊所进行的。指出了在每一个会话主题讨论会议出席的记录数量的治疗,积极撤资治疗,并在后续的辍学生。
标准的医疗服务。
所有参与者收到信息传单关于治疗PD和潜在的不利影响。这些随机等待列表控件收到SMC等6个月前接受干预(结果单独报告)。标准治疗包括正在进行的审查由病人的初级保健医生,PD护理专家,在许多情况下,审查由老年内科医生或神经学家。SMC不排除临床显示调整药物或专家推荐,但医生被要求保持药物恒定,如果可能的话。
结果的措施。
coprimary结果措施全球印象(CGI)患者临床医师的临床症状的严重程度,变化的CGI,20.和神经精神病学的库存(NPI),基于结构化面试护理员。21CGI一般测量涵盖银行独立委员会的影响。同样,NPI涵盖许多行为,但包括项目去抑制,异常的运动行为,和食欲和饮食变化,请直接相关。次要结果措施包括患者自我评分工作和社会调整尺度,22一般健康问卷(GHQ) -28,23贝克抑郁量表(BDI),24贝克焦虑量表(BAI),25和婚姻的Golombok锈库存状态(可怕的)。26研究设计的时候,没有验证量表来测量频率和银行独立委员会的行为的影响。因此,我们开发了一个控制冲动行为严重程度量表(ICBSS)。这是一个医生评分量表基于结构式访谈,旨在衡量频率(0 - 3)(0 - 4)和影响以下银行独立委员会:赌博、购物、吃饭、性欲亢进,简单(鱼池)或复杂(hobbyism)重复性行为,和强迫性过度使用药物。一个乘法得分介于0到12为每个行为派生一个总结性分数加法的结果为每个银行独立委员会(0 - 72)。范围涵盖了前6个月虽然上个月评级的关注。更高的得分是更严重的银行独立委员会的行为。疾病严重程度评估的统一帕金森病评定量表(UPDRS)和Hoehn & Yahr阶段27;左旋多巴和多巴胺受体激动剂剂量被转换为等效每日剂量左旋多巴。28
护理人员,coprimary面试结果措施Zarit负担,这是一个caregiver-rated规模,29日和总NPI遇险分数。大部分护理人员配偶或孩子。二次措施包括GHQ-28和严峻。面对面的评估是由研究者(交货单),并不是盲目的治疗分配而是独立的治疗团队。这些措施,自我报告被送到病人临床前评估。
措施为主要和次要端点进行基线(T0),在一个固定的点从起始治疗的6个月(T + 6),或6个月等待列表控件。患者接受治疗收到额外的评估治疗结束时如果发生过6个月。在某些案例中,T + 6评估是不可能的,在这种情况下,结束治疗的评估是用于分析的结果。
样本大小的计算。
在缺乏信息的证据来自其他CBT干预,我们样本容量基于PD看护者CBT最近的一项研究,显示改善大约一个标准的影响大小30.在精神病理学(GHQ的减少意味着20.7(标准差14.5)6.8(标准差13.9)相比,控制)。从这我们估计我们需要17每组参与者展示不同权力和α为0.05 80%。
统计分析。
统计分析都是在顾问的指导下精神病学研究所的统计学家和使用SPSS 17 (IBM SPSS Inc .,芝加哥,IL)。主要和次要结果措施的分析是基于组(治疗、候补名单)之间的差异在时间点T0和T + 6的基础上治疗意图。这是通过一个双向协方差分析,包括基线的分数。治疗效果是由一个双向测试测试在5%的显著性水平。使用部分η尺度效应进行了计算2。值0.10表示小,0.25介质和0.40大尺度效应。31日
结果
参与者。
在2008年8月1日,8月1日,2011年,45合格病人同意(图);28(62%)随机立即治疗,17例(38%)到等待名单。介绍了基线特征表2。组间没有明显差异基于人口和临床特点,也没有改变使用多巴胺受体激动剂或左旋多巴等效剂量。大多数的样本是年轻人有超过3银行独立委员会好几年了。所有患者在治疗组完成至少一个会话,包括在分析;58%完成12与88%完成至少6会话(范围1 - 12)。平均水平的等效每日剂量左旋多巴和总UPDRS分数相似的治疗组和保持稳定的治疗(表2)。
主要结果:患者症状和行为。
有显著治疗效果对全球水平变化使用CGI症状的严重程度与减少连续测量的平均评分符合中度疾病症状得分与轻度疾病症状一致。也有显著的好处相比CGI(χ改进类别2(1)= 16.46,p< 0.001)。总共有75%的改善治疗组,而在候补名单组为29%。
NPI还表示改善总行为干扰和基线在干预组相比,有显著减少精神病的治疗(表3)。
二次结果:耐心。
ICB的频率和影响是显著降低治疗组在6个月期间。作者之一(A.S.D.),失明组分配、独立评估录音带ICBSS措施病人的一个子集(n = 8;19%)。加权kappa评分者间信度的得分是0.874(95%可信区间0.722到1.000)(第二次评定等级的盲目分配)。在T + 6, 44%的治疗组不再遇到妙语标准相比,银行独立委员会候补名单组在6个月时的29%。工作和社会调整规模展示残疾的一个重要领域的治疗效果在工作,回家,休闲活动和人际关系。分配组之间没有显著差异的比分也在与亲戚的子集。
此外,有改善措施的焦虑(白)和抑郁(BDI)治疗组在T + 6,减少从中度到轻微的严重性。共有8%的得分高于抑郁症临床阈值(即。中度到重度;分数≥19)在BDI候补名单组相比,治疗组41%。另外29%的焦虑得分高于临床阈值(白≥16)治疗组的焦虑在候补名单组相比,59%。
主要结果:负责照顾的负担和痛苦。
没有明显好处护理员负担或者看护者遇险被发现在治疗组使用ZARIT和NPI护理员遇险措施。
二次结果:护理员。
在治疗组GHQ-28成绩更好。这组得分低于水平caseness干预后(得分≤4)表明降低焦虑和抑郁水平。严峻的表示没有显著治疗效果对护理人员的感知质量的关系,意味着分数一致的规模与评级“可怜”。
不良的结果。
没有严重不良事件归因于审判。
讨论
这项研究表明,CBT-based干预银行独立委员会的临床有效治疗PD虽然利用技术开发银行独立委员会的普通人群。使用自我报告和临床医师措施使评估措施的重要病人,照顾人,和临床医师,其中大部分明显改善。此外,干预减少精神病的发病率出现在PD患者的护理人员银行独立委员会。我们的研究还表明,PD自发恢复从这些有害行为持续优化后的药物是罕见的。据我们所知,唯一的其他相关研究是最近的一个试验的金刚烷胺导致减少病理性赌博,32等待确认。此外,在一个大银行独立委员会的横断面研究,金刚烷胺使用更高的发病率至少有一个活跃的银行独立委员会没有金刚烷胺相比,使用。33
除了ICB-specific措施,CBT-based干预似乎也抑郁和焦虑中获益,这通常报道并存,6以及相关措施工作和社会功能。这些发现符合概念模型使烦躁不安PD-ICB的核心组成部分。8情绪低落、焦虑和损失或避免以前奖励活动可能是重要的因素在维护银行独立委员会,使其在治疗有效的目标。例如,增加有目的的日常活动可以缓解烦躁不安,增加在被忽视的娱乐享受,同时减少所花费的时间和需要ICB-related行为。
虽然实验证明有效的干预减少PD患者的心理症状,我们没有展示我们的主要结果的改善措施负责照顾的负担或痛苦,尽管变化的方向。护理员精神病发病率(GHQ)的二次结果确实显示明显改善。最近的一项研究表明患者抑郁和左旋多巴end-of-dose烦躁不安是最有预测力的PD银行独立委员会负责照顾负担的样本。5改善患者抑郁得分,没有发生任何变化,多巴胺替代治疗方法在我们的研究中,但这并不与减少carer-rated负担。可能需要更长的随访期间展示由护理人员的认知负担的变化,尤其是在ICB的夫妻已经持续数月或数年。
尽管结果是鼓舞人心的,几个限制适用。这项研究是小,用来测试大规模多中心试验的可行性。样本大小和6个月随访时间限制,可以得出的结论。然而,对一系列影响病人的观察指标涉及不同方面的结果表明结果是可靠的。进一步限制样本大小是杜绝详细检查的因素可以预测个体对治疗的反应。干预似乎是可以接受的,同时和辍学者少。
关于试验设计,介绍了从各种各样的来源,但信息没有系统地收集潜在的合格病例总数或对那些拒绝提供推荐的试验。更严重的患者或者用更少的洞察力可能会被排除在外。此外,它是不可能维持失明组分配评估员或病人,这可能导致报告偏见赞成干预组。这是在一定程度上抵消使用自我报告措施和高水平的两分的可靠性评估的结果。此外,该研究没有包括积极控制条件下,依靠比较干预和等待列表(SMC)。这个控制条件,然而,反映当前临床实践在PD银行独立委员会,由于缺乏证据基础管理选项这个复杂的一系列条件。
6个月的随访时间平均2个月后治疗的结束。未来的研究将提供一个更临床上有用的治疗功效的照片与随访至少一年的发病因素如复发或新银行独立委员会干预组。此外,进一步的工作可以调查临床改善的比例是由于CBT组件和多少是由于其他方面的心理干预。
最后,本研究能够证明PD-ICB患者的治疗功效,一个条件与相当大的发病率和痛苦联系在一起。未来的工作还需要考虑成本效益和治疗交付的问题。谁是最佳人选,提供培训CBT的干预精神科护士,PD护理专家,另一个保健专业人士,甚至躺组和培训和监管要求的程度。
作者的贡献
这项研究是由A.S.D.设计的,R.G.B.,一个nd M.S. Data were collected by D.O., S.A.J., and J.M. K.R.C., S.O.S., and A.M. contributed to participant recruitment. D.O., A.S.D., R.G.B., S.A.J., and M.S. had full access to all the data in the study and take responsibility for the accuracy of the data analysis, the integrity of the data, and the decision to submit the paper for publication. All authors reviewed the manuscript. The major drafting of the manuscript was by D.O., R.G.B., and A.S.D.
研究资金
这个项目是由英国帕金森症。作者收到工资的支持国家卫生研究所(NIHR)心理健康(A.S.D.生物医学研究中心,R.G.B.,K。R。C。) and Dementia Biomedical Research Unit (R.G.B.) at South London and Maudsley NHS Foundation Trust and King's College London.
信息披露
该案d s Askey-Jones报告没有披露。m·塞缪尔已收到酬金讲座/教育材料形式的联合,美敦力公司;已经收到了无限制的教育拨款苏威和日常;和收到资金从日常教育旅行,美敦力公司和联合。美国奥沙利文已收到资金从UCB和不列颠制药有限公司k·乔杜里是苏威制药科学顾问委员会,Inc .,勃林格殷格翰的发言,葛兰素史克公司,默克公司Serono,和梯瓦制药产业有限公司;和接收研究UCB的支持,所以许瓦兹制药,勃林格殷格翰的发言,不列颠制药、和苏威制药有限公司a·马丁和j·麦克报告没有披露。r·布朗接受赠款支持国家卫生研究所(NIHR)英国,英国帕金森症和阿尔茨海默氏症研究信任。a .大卫已经收到了旅行费用和谢礼Janssen-Cilag演讲和教育活动;是礼来公司咨询委员会,联合银行,和诺华;的合编者认知神经精神病学;和接收来自英国NIHR研究经费,帕金森英国医学研究理事会(英国)。去首页Neurology.org为充分披露。
承认
作者感谢Ulrike瑙曼和丹尼尔斯特尔博士帮助数据分析和露美萨哈(神经),米歇尔·麦克亨利阿曼达Scutt,和苏·雅各布斯(帕金森病护理专家),以及所有其他临床医生、患者和家属参加了审判。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
编辑、页面782年
- 收到了2012年5月1日。
- 接受2012年10月10日。
- ©2013美国神经病学学会的首页
