文摘
几项研究已经评估的可靠性和有效性的临床诊断阿尔茨海默病(AD)使用定义良好的neuropathologic标准,但没有试图评估选择的疾病的诊断准确性。我们决定选择的临床诊断的准确性,提出105 autopsy-confirmed病例选择的(n = 7)和相关疾病(non-Pick, n = 98)作为临床小品文的顺序是随机的,以六个神经病学家知道验尸结果。评级机构的组中度到公平协议选择的衡量的诊断κ统计数据。诊断的敏感性的选择的第一次访问(意思是,53个月后开始)和最后一次访问(意思是,78个月后开始)很低(范围,0到71%),但特异性是近乎完美的。中等阳性预测值在访问都是85%到83。假阴性误诊主要涉及广告。假阳性诊断罕见,发生corticobasal变性(第一次)和路易体痴呆与(最后一次访问)。选择也被误诊的主要神经学家。最好的临床预测痴呆早期诊断的选择包括“额”,早期皮质痴呆严重额叶干扰,没有失用症,缺乏步态障碍的发病。然而,第一个神经评估选择的情况下发生在疾病的晚期。 Our findings suggest that this disorder is underdiagnosed in clinical practice. Although the low sensitivity for the clinical diagnosis of Pick's is disappointing, our data suggest that when clinicians suspect Pick's, their diagnosis is almost always correct. Absence of awareness of the main features of this disorder and of specificity of the frontal lobe syndrome may partially explain the low detection of Pick's disease.
100多年前,阿诺德选择描述几个患者进行性行为变化(apragmatism,爆发的愤怒,在后期,缄默症),尸检,额叶或颞叶的萎缩特征。1、2Alois Alzheimer组织学特征描述的障碍时,他“argentophylic地球仪”神经元和膨胀的存在神经元的胞浆和海绵状的皮质浪费在没有神经原纤维缠结或斑块。3皮克病(以下称为挑选的)仍被视为一个相对罕见的神经退行性疾病,影响受试者的60多岁的额叶类型特征的逐步发展(例如,规划难度、推理、异常社会行为),语言障碍(减少流利其次是仿说,缄默症),之后,紧随其后的是记忆和步态异常和偶尔的帕金森症。4 - 8没有标记的临床诊断疾病;neuropathologic检查是确诊的金标准。9、10选择的特点是严重萎缩,神经元和神经胶质过多症在额颞叶损失,神经元肿胀(选择细胞),特征argentophylic神经元夹杂物(选择的身体)。10 - 13额是否变性(额叶痴呆)对应选择的仍然是有争议的。8日- 17神经学家认为额是否变性不拣尸体是充分的诊断和选择的是否疾病分类学的实体或综合症复杂。当特定neuropathologic诊断标准,包括选择身体的存在,选择的病情诊断,近乎完美的协议。18
因为额lobe-type特性发生在其他疾病(如阿尔茨海默病(AD)、进行性核上的麻痹(PSP) corticobasal变性(CBD),甚至在帕金森病),也就不足为奇了选择的往往是与其他神经退行性疾病混淆。事实上,门德斯et al。19评估一系列连续的autopsy-confirmed挑选的病例临床病理的相关性,发现只有14%的病人有一个准确的诊断之前死亡,这表明误诊在生活中是常见的。
临床医生面临的挑战是谁面对非典型痴呆患者是否定义它仅仅是将其指定为“非典型”。In the latter case, the prognosis and course of the disease will be unknown to both the clinician and the patient. An accurate clinical definition is relevant not only for clinical care but also for genetic, pharmacologic, and epidemiologic studies because firm conclusions can only be achieved from well-defined populations. Several studies have evaluated the accuracy of the clinical diagnosis of AD,为20 - 29但只有少数调查临床诊断的准确性的其他类型的神经退行性痴呆。30-33在目前的研究中,我们调查的能力选择的神经病学家作出准确的诊断,诊断陷阱,autopsy-confirmed选择病例的早期预测因素。
方法。样本。使用最近neuropathologic定义标准的国家神经疾病和中风研究所(研究所)11小坂的标准,34我们选择研究105例神经病理证实了挑选的(n = 7) non-Pick (n = 98),包括CBD (n = 10), PSP (n = 24),扩散路易的身体疾病(n = 14,目前称为路易体痴呆33)、多系统萎缩(n = 16),帕金森病(n = 15), postencephalitic震颤麻痹(n = 7),克雅氏病(n = 4),广告(n = 4), multi-infarct脑病(n = 3),和惠普尔氏病(n = 1)。选择的标准包括(1)大叶性萎缩的存在额叶和颞叶前(有或没有萎缩的尾状核、苍白球、黑质);(2)选择argyrophilic夹杂物(选择机构);(3)选择细胞;(4)大量的神经元损失、astrogliosis海绵状结构(通常是层流);和(5)排除大型或无数梗塞,神经原纤维缠结,路易小体,改变诊断的广告,oligodendroglial argyrophilic夹杂物,和朊病毒P-positive淀粉样斑块。从研究和临床病例选择文件由经验丰富的神经病理学家曾达到了近乎完美的协议使用研究所选择的标准。18此外,病人必须成套神经检查第一个和最后一个诊所访问“初级”神经学家。相同的样本曾用于研究PSP的临床诊断标准的准确性和CBD。31、32正如之前报道的,31、32情况记录在标准化形式抽象neuropathologic诊断和神经学家谁都不知道的人被要求按照预定义的程序。情况进行了综述,提出临床小品文的顺序是随机的,以六评级机构(三个初级和三个高级神经学家特别感兴趣运动障碍),他们没有意识到临床研究的设计。没有提供具体的诊断标准。临床片段包括人口数据、当前和过去的病史,治疗,家族病史,身体和神经系统检查,实验室和临床研究。阅读来自第一次访问的信息之后,评级机构完成了标准化的形式提供自己的诊断和指定案件的主要特点。然后他们评估了最后一次访问,建议最后的诊断。有630个观察(105例×6评级机构),包括42挑选的。
统计数据。神经学家的临床诊断与病理诊断的敏感性,特异性,阳性预测值在第一个和最后一个诊所访问。35低流行率的选择在这个人口是故意选择镜像密切神经学家在他们的实践经验。我们选择敏感性和阳性预测值结果措施因为我们的研究可能虚高的特异性non-Pick由于大量的病例包括在内。科克伦问测试是用来评估不同评分者之间的敏感性和特异性35和McNemar检验法测试评估的差异之间的敏感性和特异性。36集团与theκ可靠性测量数据,考虑机会。37像一个相关系数,κ变化从0(机会)+ 1.0(完美的协议)。协议指定强度差(κ< 0),轻微的(0 - 20),公平(0.21到0.4),中等(0.41到0.6),大(0.61 - 0.8),和近乎完美的完美(0.81到1.0)。38汇集κ测试是用来确定κ值之间的意义。37
逻辑回归分析确定变量,最好可以在早期预测autopsy-confirmed选择的情况下。39这些变量是所有在场的每个神经学家记录为主要变量在评估临床装饰图案。进行了单独的分析每六个评级机构的第一次访问。我们计算每个评定等级的阳性和阴性预测值的模型和个人疾病的主要特征。
结果。诊断的可靠性选择为整个集团的显著改变温和(κ= 0.42)在第一次访问(意思是,53个月后开始)公平(κ= 0.36,p< 0.05)在最后访问(意思是,78个月后出现)。虽然协议是高于初级评级机构(κ= 0.6的第一次,最后一次访问κ= 0.72)比高级评级机构(κ= 0.1第一次,最后一次访问κ= 0.2),差异没有统计学意义。
选择的是低灵敏度(43%的第一次访问中,50%在过去访问;范围,0到71%的访问),但特异性是近乎完美的(99.4%的第一次访问中,100%在过去的访问;对访问)(范围98.9 - 100%图)。敏感性,但不是特异性,不同评级机构(p< 0.01的第一次访问,p最后一次访问< 0.05)。没有明显差异的敏感性和特异性之间的第一个和最后一个访问任何评定等级。中第一次访问的阳性预测值为83%和85%的最后一次访问。中位数负面预测值访问都是96%(范围,93年97%)。主神经学家(谁是这些患者在生活中)检测到43%的情况下选择的第一次访问,57%在最后的访问。
图。临床诊断的有效性选择的六个评级机构(f)姓(A)和(B)诊所访问。□,个体敏感性;○特异性;(重希腊十字),阳性预测值。评定等级的平均敏感度(40%)是一样的。在第一次访问的平均特异性(99.4%,95.4%在最后访问)和阳性预测值(72%在第一次访问中,70%在最后访问)改变了只有最低限度从第一次到最后一次访问。访问的平均时间间隔是25个月。
为访问,假阴性病例(autopsy-confirmed例选择临床与其他疾病混淆)的发生主要与广告(表1)。详细信息在第一次访问的病人和误诊可以从国家获得辅助出版物服务。对于访问,假阳性诊断其他疾病临床误诊为选择的还很少,只在第一次访问CBD和路易体痴呆与最后访问(参见表1)。CBD的误诊情况没有运动异常(如额叶功能。,肌阵挛、肌张力障碍、不对称帕金森症)在第一次访问。病人是一个67岁的白人女性,三年历史的呈现抑郁、敌意、进步“健忘,注意力不集中”为2年,增加性欲在过去一年里,为8个月和糟糕的工作表现。去郁敏改善情绪而不是智力下降。有一个历史的“痴呆”在她的妈妈和阿姨。在第一次访问,考试是冷漠和dis-inhibition引人注目。她立即召回正常但短期异常和远程内存。病人表现出仿说,障碍和paraphasic错误、额lobe-type行为(在抽象思维流畅,减少困难,执拗,缺乏判断力,和不适当的社会行为),和额叶释放迹象(积极的鼻子,吸,palmomental、把握和病理眉间的反应)。她agraphestesia但不是数字失认症。神经系统检查结果正常。 Three raters confused this case with Pick's.
在第一次访问记录的功能,逻辑回归分析确定一至三个特性对于所有评级机构,除了评定等级的E,显著预测autopsy-confirmed挑选的患者(例如,评定等级被早期发现的重要特性皮质性痴呆,包括严重的额叶功能)(表2)。总的来说,最好的预测因子包括额叶痴呆,早期皮质性痴呆(包括严重的额叶功能),没有失用症,缺乏步态障碍的症状出现。虽然模型有良好的阴性预测值(93 96.8%),模型的阳性预测值较低(0到57%)。为特定的临床特征提出了有效措施表3。额叶痴呆是最敏感的特性,但都较低的诊断特异性和糟糕的预测价值选择。
讨论。我们的研究有几个发现。首先,神经学家只有公平温和interobserver协议选择的诊断。第二,选择的是诊断。总的来说,我们的评级机构正确诊断选择只有少数情况下的(低灵敏度)。此外,这种疾病的误诊主要神经学家曾跟随这些病例在三级中心专门从事老年痴呆的诊断也低,提供收敛的证据underdiagnosis挑选的在临床实践中。第三,选择的往往是与广告相混淆。第四,假阳性诊断很少见,CBD的第一次访问和路易体痴呆与最后一次访问。最后,额叶痴呆早期皮质性痴呆严重额参与,没有失用症,缺乏步态问题出现是最好的预测诊断的选择的。然而,没有一个正确的模型分类选择患者的57%以上。此外,大多数症状和体征诊断至关重要的选择似乎是特异性的。 Focusing on the chronology and progression of clinical symptoms and signs, rather than on their presence alone, may be more relevant for a correct diagnosis of Pick's.
方法学问题。在我们的研究中,选择的诊断和non-Pick建立了全面neuropathologic检查,应用统一的组织学诊断标准。11小样本情况下的选择,反映了神经学家实践经验,很难确定诊断的最优预测值。虽然我们的研究使用回顾性收集数据,所有评级机构表示,临床信息完成。只有前瞻性收集的数据将有助于最小化问题的缺失数据并允许选择的其他临床特征的识别,可以提高诊断。
诊断的可靠性。初级神经学家取得更高的诊断协议的选择(κ= 0.6)比高级神经学家(κ= 0.1)。这可能是由于这一事实他们更熟悉一般神经病学实践比神经病学家专营运动障碍。首页总的来说,评级机构是在良好的协议(κ= 0.56)autopsy-confirmed挑选的患者额叶痴呆,但这一功能对疾病的正确诊断是不够的。为例,额叶痴呆是记录为某些情况下的一个重要特性,但选择的不是诊断(例如,评定等级的D)。另一方面,评级机构实现穷人协议时,他们必须决定是否autopsy-confirmed挑选的患者早期皮质性痴呆(记忆障碍、失语、失用症或失认症;κ= 0.34)或早期皮质性痴呆严重额叶功能(κ= 0.2)。虽然有些情况下可能过于先进的这种区别,一些评级机构不熟悉额痴呆的标准(如隆德的标准和曼彻斯特,dsm - iv)。9日,40
因为可靠性不是一个好的测量精度(评级机构同意,但仍可能是错误的),我们依靠有效性措施,更好地反映诊断准确性检查分歧。然而,我们有些困惑,选择的病人没有正确分类的评级机构在第一个或最后一个访问(至少两家评级机构总是误诊病例)。这个发现支持了这一假设,即发生误诊,因为医生不知道选择的特征。
目前还不清楚为什么interobserver分歧增加在最后的访问。考试的有效性措施表明,一些评级机构有更多的困难在诊断选择在最后访问,从而使共识的可能性。需要进一步的评估来确定这一发现相关的生物学障碍检查(参与解剖区域重叠,因此类似的神经功能)或回顾性的分析收集的数据,反映的主要神经学家的诊断能力。
诊断的有效性。评级机构之间的敏感性不同;一些可以检测到60%的患者,而另一些甚至无法检测到一个病人来评定(D)。总的来说,选择的临床诊断的敏感性很低。这种疾病的误诊的主要神经学家认为,这种疾病诊断在临床实践。Underdiagnosis的选择也反映在一个神经学家的研究,在最后的访问,发现只有14%的21 autopsy-confirmed病人。25
另一方面,对临床诊断中的错误是一个一步提高临床医生的诊断能力和研究成果。一般来说,假阴性诊断主要涉及广告,其次是路易的身体疾病(帕金森综合症和路易体痴呆),PSP,血管性帕金森症。这些结果也同意与门德斯et al .,19日,25他发现autopsy-confirmed病例选择的主要误诊为广告。同样的,在另一个大型系列痴呆老年人的诊断被解剖证实,5例挑选的两个被诊断为广告。41因此,误诊挑选的损害患者的研究。此外,搜索的发病机理和治疗选择的严重影响。
为什么这么难以区分这两个障碍?虽然额痴呆综合征诊断所需的选择(高敏感性和阴性预测值),这种综合症是不确定的(低水平的特异性和阳性预测值;看到表2和3)。有很多障碍的额痴呆综合征可能会观察到,包括PSP,广告,和路易体痴呆,或者CBD。42-46然而,在大多数的这些障碍,额叶痴呆综合征是不太严重的疾病的发作或礼物在后期伴随着明显的皮质性痴呆表现。如果病人的礼物与人格改变,比如冷漠,兴奋,抑制解除,异常的运动行为,或不适当的社会行为,选择的诊断应该认真考虑。47此外,选择患者的早期迟滞型失语症和仿说。19日,48因此,症状和体征的发展和功能的组合似乎比特定的存在相关的诊断功能,因为大多数临床特征是特异性的。支持这一假设,偶尔挑战区分患者选择与PSP的,因为8%的后者障碍患者也可能存在认知和行为障碍,包括绚丽的额叶症状。42岁,49没有选择的病人误诊为PSP的所有评级机构在第一次也是最后一次,这表明总有临床装饰图案上的功能,导致一些挑选的神经科医生做出诊断。这一发现与我们观察到在PSP或CBD,几例误诊为其他疾病的所有评级机构同时访问。31、32事实上,在目前的研究中,autopsy-confirmed病人误诊为PSP的挑选的两个解决评级机构的额lobe-type特性发生但没有眼部运动或姿势异常。这个病人有其他功能的PSP(即。,symmetric limb rigidity and slowness, axial more than limb rigidity, and frontal lobe-type features), and supranuclear ophthalmoplegia may occasionally be missing in autopsy-confirmed cases of PSP.49-51然而,四个评级机构认识到,基本特征,诊断,如严重的姿势不稳定和核上的opthalmoplegia,31日缺席。另一方面,因为我们所有的选择的病人显示惊人的人格改变的(例如,去抑制)、神经精神测试,除了neuropsychologic测试,可能是这种疾病的早期正确诊断所必需的。47详细的神经精神病学的评价可以区分77%的额叶痴呆患者和那些广告。47
虽然经典,选的特点是早期性格的变化,恶化社会技能,和著名的语言异常,初始内存保护和实践,5日,9日,40岁几个选择的病人在我们的研究中表现出早期记忆障碍。干扰记忆的早期症状是最近报道一系列大的选择的病人详细的神经心理测试。52门德斯等的系列报道。19反映了类似的结果,60%的患者记忆障碍。干扰表现出的内存是否患者选择的是次要的额叶和海马病变中观察到这种疾病需要进一步与临床病理特征的相关性研究。
假阳性诊断削弱研究在生物标记和特定的疗法。幸运的是,假阳性诊断是罕见的在我们的研究中。发生在第一次访问,假阳性诊断与CBD的1例误诊为选择的三个六评级机构(见结果)。由于CBD的光谱特性包括额叶痴呆以及原发性进行性失语,autopsy-confirmed例CBD与选择的混淆。53-57也会发生逆转;选的,尤其是“壁形式”,可误诊为CBD,因为偶尔挑礼物parietal-type症状。57岁的58
在我们的研究中,只有两例路易体痴呆的困惑与选择的最后一次访问。尽管路易体痴呆患者额叶功能障碍,他们也皮质性痴呆(即表现出的特性。,early memory impairment, visual agnosia, ideomotor and dressing apraxia), episodes of acute confusion unrelated to medication, visual hallucinations, and relatively early parkinsonism, features suggestive of dementia with Lewy bodies.33
选择的预测的。选择的预测确定诊断(即。,frontal dementia, early cortical dementia with severe frontal lobe features, absence of ideomotor apraxia, and absence of gait problems at onset) add little to what is already recognized as characteristic of Pick's. In fact, the combination of frontal dementia and absence of apraxia are features included in the Lund and Manchester criteria.9
没有比额叶功能障碍更具体的临床特征和偶尔的晚期疾病的第一次访问障碍诊断的选择。然而,当存在显著的性格变化在出现症状,诊断的选择应考虑。详细的神经精神病学的评价似乎希望挑选的患者与那些广告区分开来。47岁的59尽管Kluver-Bucy综合症与选择有关的,60经典综合症可能不是经常在这种疾病。神经精神系统是否包含neuropsychologic,单光子发射CT, MRI的形态学,或宠物61 - 65信息会提高诊断精度的神经病学家需要前瞻性评估。
请注意。读者可以从国家获得7页的补充材料学院出版物服务,c / o缩微平片出版物,邮政信箱3513,中央车站,纽约10163 - 3513。请求文档。05379年。汇出您的订单(不是在另函中),在美国只基金,7.75美元为缩微平片影印或4.00美元。在美国和加拿大以外,加邮费第一20页4.50美元和1.00美元每10页的材料之后,或第一缩微平片和$ 1.75美元。每个卡片之后50。有一个15.00美元的发票收取所有订单之前支付。
确认
我们感谢Drs。苏珊让-雅克•Hauw丹尼尔,丹尼斯·迪克森Dikran Horoupian,彼得·l·兰托斯库尔特定形,麦基和安提供的案例研究所数据库。
脚注
温家宝目前的神经学博士,奥地利因斯布鲁克大学医院。首页
在第五届国际会议上提出了部分阿尔茨海默病及相关疾病,大阪,日本,1996年7月24-29,。
收到1996年12月12日。1996年12月24日接受的最终形式。
引用
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