文摘
我们调查的态度我们神经学家关于管理关怀的伦理维度管理书面文件包含典型案例描述冲突的医生,病人,保健管理组织(mco)。每个案例后,我们评估神经学家的态度问他们同意一系列语句。我们发现,神经学家(1)通常愿意遵循临床实践指南,如果他们是由医疗社会;(2)经历了频繁的利益冲突或冲突的义务照顾他们的城市相比病人;(3)担心MCO病人临床决策的法律后果;(4)都不愿意采用欺骗和游戏来达到他们认为好的病人护理;(5)相信他们的专业特权和自主权被穆迪受到攻击;和(6)认为的好病人不应以牺牲社会的好。
美国卫生保健在1990年代从事一个了不起的转变在支付医生服务和控制,主要是由于当前系统无法控制飞涨的成本。医疗费支付前模型和赔偿保险报销正在迅速取代了管理式医疗系统,规范融资和提供医疗服务质量的前提下尽可能降低成本的目标。1管理式医疗系统控制成本控制提供卫生保健服务。2管理式医疗的概念已经被实施在众多实践设置,包括组织和员工健康维护组织模型,管理式医疗保险组织(mco)和定额和独立实践协会和优先提供者组织安排。3
管理式医疗计划使用各种技术来影响医疗资源的使用。一个方法是为医师协会财务激励约束设计指导他们的行为对减少使用昂贵的服务。一些计划针对病人的行为和强调初级和预防保健。许多计划只限制病人访问医生已经同意接受降低费用或演示了一个低成本的实践的历史。通过一个看门人机制,最昂贵物品计划明确限制,如专业护理,昂贵的测试,和昂贵的治疗。现在很多计划需要从业者坚持临床实践指南(论文认定),确保统一到一个预先确定的临床战略中,成本控制是一个主要的目标。3
为了应对这种转变、医师、医疗规划者和学者提出了严肃的道德管理式医疗的潜在负面影响的担忧在医学实践。人们大约失手伤害患者的损害的医患关系以及利益冲突,鼓励医生强调储蓄或赚钱比在维护病人利益的主导地位。4有深刻的发布情况说明如何通过管理式医疗决策网络,为自己的财务状况,严重损害特定的病人。5解决这些担忧,医学协会发表了指导医师执业管理式医疗设置来帮助确保他们将继续实践根据最高道德标准。3
管理式医疗的支持者反驳说,费用报销系统提供了实质性的鼓励医疗资源的过度使用。例如,在一项研究费用医疗保险受益人,从17到32%的两个常见手术(冠状动脉造影与颈动脉内膜切除手术)和常见的诊断程序(上消化道内镜)执行1年时间在7个州不恰当或不显示,和一个额外的8 - 32%的这些模棱两可的价值的服务。6也有证据表明,在某些情况下,医生更有可能订单测试设置中获得直接的经济收益而设置,没有直接的经济收益。7
这样的过度使用导致了医疗费用的上升,可能导致增加伤害副作用或并发症的病人接受不必要的检查和治疗。管理式医疗的支持者进一步指出,在管理关怀下,循证诊断标准的测试和治疗存在或记录,这些标准通常会得到满足。只有在情况缺乏明确标准的护理将MCO激励机制运作提供更少的护理。相比之下,在类似的情况下服务收费服务支付系统下,激励机制运作提供更多照顾。
美国神经病学学会的领导(长)希望检查的态度我们神经学家对自己参与管理发展计划和关心他首页们的反应的伦理、法律、金融、和务实的困境的参与。使用设计之前的调查研究中已证明是成功的神经病学家的态度,8河畔我们调查成员态度通过创建三个排比临床场景涉及神经学家之间的冲突相比,病人。问题我们现在神经病学家的回答后每个场景的原因和分析在当代实践的背景下的反应。
方法。调查工具。河畔的作者被领导产生河畔调查评估态度的成员对管理关怀的道德冲突。调查旨在衡量几个态度,之前我们遇到在河畔的焦点小组成员:(1)神经学家愿意遵循临床论文认定;(2)的神经学家经历的利益冲突或冲突的义务照顾他们的城市相比病人;(3)神经学家担心的程度相比临床决策的法律后果;(4)神经学家采用欺骗和游戏的意愿来实现他们认为好的病人护理;(5)的神经学家相信,他们的专业的特权和自主权被穆迪受到攻击;和(6)的神经学家认为良好的病人有时应该以牺牲社会的好。
我们起草了三个临床场景和跟踪每个与几个语句评估神经学家的协议或声明的意见。受访者被要求阅读每个场景和应对接下来的语句表达他们的意见在规模从“强烈同意”到“强烈反对”。Respondents were asked to assume the role of the treating neurologist in each scenario and to respond to the question as it pertained to the scenario. Additional questions at the end of the survey elicited information about payer mix and affiliation with staff-model health maintenance organizations. The survey was pilot-tested among 25 AAN member neurologists. Based on their critiques, the scenarios and questions were improved in clarity.
样本。样本包括550名随机来自河畔的会员数据库中满足研究资格要求(N = 9323总会员13500)。入选标准为研究资格如下:美国,nonretired,执照或board-eligible神经学家。排除标准没有完成人口形式发送到会员2年前或者参与主要AAN-sponsored调查在过去的一年。
550年的样本大小是根据人口调查样本量的估计基础需要产生一定程度的精度估计的同意或不同意任何声明在调查中所占比例最多5%,假设同意50%的比例和调查反应率为70%。
数据收集。这项调查是寄于1995年11月8日,为研究样本选择,不包括三人发现不是神经病学家(N = 547)。封闭与每个问卷是一个大脑的十年销,preaddressed, prestamped返回信封,河畔的总统的来信鼓励参与调查。两个后续邮件问卷被送到nonresponders 3和6周后最初的邮件。最终的反应率为75.3% (412 547)。
人口和实践特征的神经学家在研究样本来自长网会员数据库中的数据,这是1993年获得的调查。9这些数据包括年龄、性别、董事会认证,实践类型和地理区域。
分析。以确定是否选择具有代表性、人口和实践特征之间的比较(1)反应,(2)nonresponders,(3)那些符合条件的研究。所有的比较都是使用卡方检验。频率分布调查的反应每个语句生成整个组的受访者。五的原始问题都从医学实践调查分析,因为他们而不是态度问题。
结果。(所有没有差异p> 0.05)之间的反应、nonresponders和那些符合研究的六个特征(人口与实践表1)。表2 - 4显示场景1 - 3和有效回复的比例在每个类别每个语句。
几个主题分析中出现的反应调查预期的设计:(1)神经学家的矛盾态度的使用论文认定;(2)利益冲突的神经病学家感到和他们强烈愿意提倡病人管理式医疗网络;(3)神经学家恐惧的法律或金融影响临床决策;(4)神经学家“有限的意愿使用欺骗或游戏进一步病人的福利;(5)神经学家的相信他们的专业自主性的重要性为他们的病人;(6)神经学家不愿牺牲,就是明白地对病人有益,这是抽象地对社会有益。
讨论。本研究也有一些局限性。首先,尽管75%的反应率有利于书面调查研究中,叶开的可能性nonrespondents可能是分布式非随机的25%。我们认为这种影响是最小的,因为调查人员之间的相似特征,河畔nonresponders,成员作为一个整体。第二,这是一个探索性研究,并没有测试明确的假设,虽然我们构造的情况表明,我们有几个隐式假设神经学家将如何由穆迪认为临床决策。第三,它可能是一些受访者很难自信地选择答案的一些语句。我们的飞行员组透露,一些受访者认为自己,“我的答案取决于其他因素无法解释的场景。”Finally, the respondents may have provided answers that they believed to be socially desirable rather than those reflecting their true opinions or actions. This phenomenon is more likely to occur in situations, such as those depicted in the scenarios, in which the self-interest of physicians conflicts with the best interest of their patients.
临床实践指南。使用论文认定的受访者表示矛盾。定义的医学研究所论文认定为“系统开发的报表来帮助医生和病人决定适当的卫生保健为特定的临床情况。”10有一个有关论文认定混淆的术语。美国医学会(AMA)河畔,倾向于使用术语“实践参数”,进一步subclassify每个参数为“标准”,“指南”,或“选项”根据科学证据的程度的参数。11
临床实践指南(1)开发的专业的社会,如感染;(2)公共部门机构,如卫生保健机构政策和研究;(3)卫生保健组织,如哈佛社区卫生计划;(4)研究机构,如兰德公司,通过授予合同。12开发的论文认定不同的团体有不同的意图。专业社会和公共部门机构努力结果数据应用于临床决策主要是为了提高医疗保健的质量,其次是节约资源。论文认定由一些医疗机构,特别是城市相比,努力更多的护理质量的前提下尽可能地节约成本,但是他们的成功仍有待证明。13
神经学家似乎愿意时遵守论文认定他们是基于科学原则和有效的结果数据。因此,在场景2中,当随机对照试验表明,治疗是无效的,90%的调查样本一致认为,管理式医疗网络应该有权拒绝支付待遇。一致的神经病学家的数量下降到40%,如果结果数据不确定或不完整。
所使用的几乎所有接受调查的神经病学家坚持认为任何论文认定mco可以公开,不应该仅仅是专有的。然而,有矛盾的发现是谁有权写论文认定。场景3中百分之七十一的受访者认为联邦政府应该授权面板的医生和研究人员设定指定最低标准诊断测试必须由城市相比,但只有53%的受访者场景2同意mco应该有权拒绝支付诊断测试的基础上,在全国范围内接受论文认定。
也展示了这种矛盾在受访者的态度相比支付实验治疗的责任。实验疗法是否IRB-approved协议,只有59%的神经学家在场景2认为,穆迪对他们有责任偿还。
有冲突的社会目标,必须平衡相比,神经学家关于支付未经证实的技术。大多数城市相比缺乏资源来确定哪些新技术可能值得报道,然而他们支付决策影响的创新,有前途的治疗,患者安全,卫生保健费用。许多人认为,一个广泛的政策是必要的,以确保潜在有价值的治疗方法可以进行测试,以公平的方式支付。14
神经学家通常似乎愿意遵守论文认定是基于有效的科学数据和设计的专业社会的提高医疗质量的目的。他们怀疑以下任何专有MCO论文认定和矛盾态度的CPG当他们怀疑它可能影响他们的病人。这个担心论文认定可以创建的目的主要是为节约成本而不是质量改进已被学者和共享是一个严重的道德问题医生使用专有的论文认定。15日16学者们制定论文认定标准,让他们使用医生在伦理上和法律上可以接受的。17
病人宣传和利益冲突。主要关心的“管理”的道德指控某些城市相比,他们创造激励医生,医生的金融利益置于病人的福利。1,18例如,一些城市相比为医生提供交换条件支付的钱成正比医生一年节省MCO下令减少测试,指专家较少,或承认医院少。18这种委婉的付款可能配置作为年终工资延期但被描述为一个“回扣”。The American public's negative attitude toward this type of financial arrangement in the fee-for-service context has resulted in the Medicare antikickback statutes.19
直到最近,许多城市相比需要“呕吐规则”,以防止医生向病人解释这些财务安排的细节以及解释其他的医疗选择。即使披露这些安排是被允许的,因为它必须在任何道德良好的关系,插科打诨的存在为参与医生创造了利益冲突规则。这种冲突破坏信任的基础形式医患关系因为病人不可以相信,医生对病人的护理的临床决策和建议将在他们的最佳利益。4、20、211996年5月美国国会举行听证会,调查MCO gag规则的影响。22一些州已经颁布禁止这样的恶作剧的规则,23和卫生保健筹资管理(HCFA)目前MCO利益冲突的设计指导方针,要求披露,插科打诨的规则。24日,25
程度的一个衡量神经学家参与调查继续把病人的医疗利益放在首位是他们愿意提倡病人福利的程度对MCO规则当二者发生冲突。26在场景1中,我们发现,57%的神经学家说他们会忽略一个MCO法则不承认病人他们认为应该承认。在这种情况下,83%的人会抗议相比,他们的规则不合理,不是在病人的最佳利益。在场景3中,77%的受访者将电话MCO请求一个例外,和88%将写一封正式抗议政策。只有8%的人表示,他们不会以任何方式抗议穆迪的决定。
神经学家和其他医生试图电话相比直接抗议政策遇到“麻烦的因素。”The physician may be kept waiting an inordinate time, may be connected to officials who lack decision-making authority, or may be shunted successively from one office to another. After several such frustrating experiences, many physicians become discouraged and abandon future attempts to seek exceptions.27鉴于涉及的时间投入和不断增长的金融压力用更少的时间看更多的病人,神经学家和其他医生可能将进一步劝阻这样的病人倡导的行为。
医生有一个明确的道德义务倡导病人时不这样做的危害将十分庞大。3,28一个可能的解决方案是“循环”的医生,包括病人通过解释冲突MCO政策提出了医生和暗示病人自己抗议政策直接相比。29日在场景1中,64%的受访者说他们会建议他们的病人,病人的保险公司是阻止他们提供神经护理质量。在场景2中,58%的受访者表示,他们会告诉患者,神经学家将减少了病人的保险公司,因为神经学家对病人花了很多钱。这里的意图是,如果病人作为一个整体系统,表达不满的好转。
金融管理式医疗的利益冲突并不是唯一的;他们在医疗费医学仍然是一个严重的问题。30.self-referral的现象是最引人注目的一种金融冲突,在医生病人指医生的诊断或治疗设施维护经济利益。美国医学协会提供的指导方针调节self-referral避免这些冲突。31日联邦政府在医疗保险和医疗补助antikickback法规,使某些形式的self-referral非法的。32
害怕法律或金融的影响。一个因素,在一定程度上减轻了病人宣传度医生愿意断言是医生担心这样的宣传将消极的个人,法律或金融的影响。一些城市相比需要医生签署赔偿条款释放MCO从任何责任造成的临床决策,甚至是要求后MCO政策或实践指南关于医生的疑虑。随着Wickline在加州明确表示,法庭继续持有医生最终负责任何临床决策,尽管穆迪的指导方针。33联邦雇员退休收入保障法案》(ERISA)进一步危害医生因为ERISA盾牌mco责任时员工团体健康计划的一部分。因为ERISA提供免于责任这些相比,患者寻求伤害造成拒绝赔偿计划福利或其他缺陷必须苏医生参与。34
金融影响医生不仅包括收入收入减少的支出更多的城市相比钱还被删除的风险完全由MCO提供者。场景1中,40%的受访者承认被下降的恐惧MCO提供者的病人由于其宣传、玩忽职守的,63%的人表示担心被起诉后病人由于MCO准则,他们认为是不正确的。但只有18%的受访者在场景2同意声明中,一个合理的解决这个问题是照顾病人那么复杂。很明显,神经学家想继续照顾生病的神经病人,但他们担心过于放肆的病人倡导的个人影响。
医生的研究实践行为一旦进入MCO均摊协议表明,他们很快内化MCO法规影响自己的财务状况。35因为财务激励约束参与医生似乎非常有效的一种手段改变实践行为,他们的不慎重的使用可能危及的首要支持病人的福利。
利用欺骗和游戏。一个医生同时遵循MCO规则和行动的方式,他们认为最适合病人改变的真理在订购时测试,治疗,或承认。在这种情况下,医生故意欺骗或“游戏”系统,以确保他们的感觉是必要的照顾病人。36医生在多大程度上愿意欺骗保险公司和其他被诺瓦克以调查等。37他们发现大多数的医生愿意歪曲一个筛选试验诊断测试向保险公司安全付款,从而允许病人测试。医生意识到欺骗和游戏是道德上的错误但他们正当的行为提供一个更高的道德:最终受益的病人一个不公正的报销系统。
罗38最近解释了为什么歪曲或游戏是错误的,尽管医生表面上慈善的动机:(1)真情流露的是一项基本的道德准则;(2)虚假陈述损害对医疗行业的信任;(3)陈述通常是不必要的;和(4)陈述可能伤害别人。医生考虑歪曲排气所有其他替代品,应该问是否歪曲在医生的利益,并涉及到病人的伦理困境。
在场景1的调查中,只有16%的神经学家受访者表示愿意欺骗保险人对病人的诊断来获得入学许可。在场景3,39%表示愿意这么做。这些结果的差异可能反映了不同诊断的确定性。在场景1中,诊断显然是一个短暂性脑缺血发作,所以解释完成中风无疑是具有欺骗性的。在场景3,因为有一个更大的(尽管仍然很小)的可能性的情况下病人的法术可能是复杂的局部癫痫持续状态,解释它显然不太具有欺骗性的。然而,在我们的研究中,神经学家似乎不愿意欺骗比诺瓦克等人的研究的医生。37这是一个令人鼓舞的发现对我们社区的神经,因为在其报告中在管理关怀伦理问题,美国伦理和司法事务委员会明确警告说:“医生不应操纵或'game系统回答病人的要求。”3
专业自主权。大部分医生憎恨MCO规定,删除直接决策权从他们对病人治疗的问题。在场景2中,62%的受访者认为,穆迪仅仅应该支付测试由神经学家,因为神经学家照顾病人能够做出更好的判断比穆迪的适当性。同样,59%的受访者同意mco应该支付治疗神经病学家而不是试图下令从远处“预言”的决定。
神经学家认为他们应该授权决定最适当的治疗他们的病人。这种信仰起源于神经学家知道结论是医学上对神经的神经病人,最好有诚信和道德责任看到病人接受最好的医疗服务。在场景2仅有7%的受访者认为这是他们的职业责任规定只有穆迪将支付的治疗。场景3中有趣的是,仅有33%的受访者认为MCO支付某些临床服务应该与附属专业培训或认证。因此,许多神经学家似乎希望title保护但不排斥。
病人的利益和社会的好。抽象的讨论比较商品和危害患者个体和社会带来困难的选择。在这里,调查问题产生了可以预见的是不确定的答案。因此,50%的受访者场景2同意声明,每个人都必须做出牺牲和忍受低成本医疗的后果。同样,场景3中47%的受访者认为是道德mco组员工之间权衡的健康福利。然而,只有28%的受访者在场景3同意医生需要采用更节约成本的措施即使这些有时降低医疗服务的质量。
AMA伦理和司法事务委员会,许多医学伦理学者认为,医生不应该减少医疗服务的质量为目的的成本节约,病人的医疗利益总是在任何医疗决策应该是最重要的。3、4、18、20相比应该保持病人护理质量作为他们的主要目标,节约成本。在情况下,医疗测试或治疗病人提供了一个明显的好处,这实实在在的利益不应否决抽象社会由于节约成本受益不订购。然而,目前大多数严重的争论集中于临床决策缺乏证据的好处和成本很大,或者受益的边际。
神经学家和管理式医疗:未来。转换在美国对主要管理式医疗的医疗实践提出了潜在的严重道德问题如见这个调查。处方对未来减少这些问题应该拥抱几个原则。首先,神经学家总是应该给予病人的医疗利益至上,因为病人的受托责任。其次,神经学家总是应该为病人提供充分披露的规则,金融安排,影响他们的决定治疗方案和福利提供知情同意。Gag规则禁止这种通信应该禁止法令或法规。第三,神经学家应该坚持他们的直接病人护理规则和论文认定mco,然后配置它们,提高护理质量,而不是降低成本成为主要目标。第四,神经学家应该研究MCO合同的细节,识别那些包含冲突的利益和义务,可能会破坏医患关系,并拒绝作为一个群体参与这样的城市相比。第五,神经学家应该利用政治进程坚持政府规章草案mco禁止程序最大的潜在的滥用,如制度化的回扣和其他利益冲突,降低医患关系。39第六,神经学家应该支持河畔的努力创建基于论文认定为神经学家最大化质量保健和识别领域的研究结果却不足数据和成本大。最后,神经学家应该尽量采用谨慎的具有成本效益的决策在床边,节省了医疗金融资源在不牺牲病人护理的质量。40
确认
作者感谢杰罗姆·恩格尔,Jr .,医学博士,博士和James c . Grotta医学博士审查的场景和Daniel m . Tjornehoj JD,特蕾莎修女l . Rogstad援助的调查。
脚注
在第48届美国神经病学学会,旧金山,CA, 1996年3月。首页
1996年7月1日收到。1996年10月31日,接受的最终形式。
