文摘
摘要目的:进步运动障碍患者报告结果从一个孤立的中枢神经系统脱髓鞘病变在脑,脑干、脊髓白质,我们称之为进步的孤独的硬化。
方法:30例与(1)进步运动损伤超过1年放射检查发现有一个中枢神经系统脱髓鞘病变以及皮质脊髓束,(2)没有其他中枢神经系统脱髓鞘病变,和(3)没有复发的历史影响其他中枢神经系统通路。25随访前瞻性地在我们的多发性硬化症(MS)诊所和5数据库女士回顾性地从我们的进步。患者被排除在外,如果进步运动障碍的另一个病因。综述了多个大脑和脊髓MRI neuroradiologist盲法临床细节。
结果:病人的平均年龄为48.5岁(范围23 - 71)和15(50%)是女性。后续出现症状的中值为100个月(范围15 - 343个月)。都在不知不觉中进步上运动神经元的缺点归因于孤独的脱髓鞘病变MRI上发现的。临床表现轻偏瘫/ monoparesis (n = 24),四肢瘫痪(n = 5)和下肢轻瘫(n = 1)。孤独的MRI病变涉及颈脊髓(n = 18), cervico-medullary /脑干区(n = 6),胸脊髓(n = 4),皮层下白质(n = 2)。脑脊液异常符合女士被发现在13个26 (50%)。脱髓鞘疾病的病理检查证实2(活组织检查,1;尸检,1)。
结论:进步孤独的硬化的结果从一个孤立的中枢神经系统脱髓鞘病变。未来修正诊断标准可以把这个女士的脱髓鞘疾病。
术语表
- eds=
- 扩大残疾状态量表;
- 免疫球蛋白=
- 免疫球蛋白G;
- 女士=
- 多发性硬化症;
- 动=
- 视neuromyelitis;
- 项目组合管理系统=
- 主要进展型多发性硬化症;
- spm=
- 继发型多发性硬化
大多数病人与复发缓和多发性硬化症(MS)要么课程与亚急性有关,炎症的临床攻击通常解决或在不知不觉中进步与(二次进步(spm)女士)或没有(主要进步[专业])女士之前复发。残疾人由于女士主要产生在进步的过程中,最常见的临床表现是一个渐进的脊髓病,虽然进步小脑和大脑损伤是不太常见的表现。1,2进步的了解甚少,女士的病理生理学clinical-radiologic悖论的存在与一个不完整的脱髓鞘病变女士的数量之间的联系和发展进步的女士。3进步运动障碍疾病类似于进步的女士的课程可能会从一个孤立的脱髓鞘病变上颈绳或脑干cervico-medullary结。4,- - - - - -,8当前标准排除诊断的女士在这种情况下,因为失败的文档传播在时间和空间。9我们描述30进步孤独的硬化患者:进步运动损伤直接归因于一个孤立的中枢神经系统脱髓鞘病变引起的脊髓、脑干、脑白质。
方法
标准协议的审批、登记和病人同意。
本研究通过梅奥基金会制度审查委员会(IRB 9007045)。所有患者同意使用他们的医疗记录为研究目的的时候他们在梅奥诊所的临床评价。
病人。
患者中确定两种方式。25例患者前瞻性地确定在我们的诊所女士从1月1日,1996年1月2日,2016年。确认的五个额外的病人进行回顾性审查414个病人的医疗记录和MRI在梅奥诊所的进步,数据库。10入选标准是(1)进步运动损伤超过1年时间与单个孤立的中枢神经系统脱髓鞘病变皮质脊髓束,(2)没有其他明确的中枢神经系统脱髓鞘病变,和(3)没有复发的历史影响中枢神经系统的其他部分。选择进步的中枢神经系统损伤的病因除了脱髓鞘疾病被排除在外(如肿瘤或传染性病因,营养不足,受压脊髓病)。
我们试图联系患者未见在去年通过邮件和随后的电话采访中关于替代诊断和残疾状况。病人的大脑最近和区间、颈椎和胸椎脊髓MRI是要求和审查。4名患者从本系列前面描述的。5三个额外的病人从该系列被排除在本研究之外,因为他们都有2脱髓鞘病变和没有履行我们的只有一个脱髓鞘病变的更严格的标准。在这研究中,超过1脱髓鞘病变患者不符合国际板成像在空间中传播的要求(不包括病变症状,需要2额外的损伤)是包括在内。5
临床评估。
所有患者进行性中枢神经系统疾病的症状与体征符合进步的形式的女士,最常见的进行性脊髓疾病。残疾是评估使用扩大残疾状态量表(eds)评分和Kurtzke功能评估。11
竞争的诊断被排除在外,包括视neuromyelitis(动)(病人不符合国际标准;进步的动临床过程是罕见的12)、横向脊髓炎(发展为最低点远远大于21天),13多种的脊髓病诊断标准(不符合欧洲14)、神经(不符合诊断标准15)、原发性或转移性肿瘤脊髓病(患者长期随访和经常被发现病灶萎缩而不是扩张16,17),压缩脊髓病,18感染脊髓病、营养脊髓病、有毒的脊髓病、遗传性痉挛性下肢轻瘫(孤独的震源信号异常MRI病灶而不是扩散磁共振成像信号异常)。
神经影像。
最初的和最近的大脑,颈椎,胸椎MRI评估由neuroradiologist (T.J.K.)盲的临床数据。包括大脑核磁共振T1和t2加权成像,t2加权fluid-attenuated反转恢复成像和postgadolinium T1加权成像;脊柱MRI包括T1和t2加权成像和频繁的t2加权反转恢复成像。Postgadolinium t1加权成像是在27日30 (90%)。随后的大脑,颈椎,胸椎MRI评估间隔新的明确的脱髓鞘疾病病变的证据的负担。只有明确病变被认为是脱髓鞘计入一个类似于之前的研究方法。19孤独的中枢神经系统脱髓鞘病变的MRI特点(位置、尺寸、萎缩,钆增强)记录。在不确定的情况下,达成共识决定是否代表脱髓鞘病变被研究者(B.M.K.达成,T.J.K.,and E.P.F.). In 4 patients where the most recent follow-up MRI was unavailable, the results were reviewed from the official radiology report and interpretation of the consulting neuroradiologist.
统计分析。
结果报告为连续变量和值(范围、最小最大)作为分类变量的频率和百分比。
结果
病人特点、临床特征和治疗方法。
人口统计学、临床、实验室和核磁共振数据中表。25例有进步临床课程没有任何急性炎性脱髓鞘攻击的历史。进步运动障碍之前是一种急性炎症性脊髓病袭击与分辨率5例(17%)。女士没有病人临床干预袭击后进步临床随访的时间。进步的障碍直接归因于孤独的中枢神经系统脱髓鞘病变检测所有患者的磁共振成像。24例(80%)有单边发展(monoparesis或轻偏瘫)和6例(20%)举行了双边进步运动障碍(下肢轻瘫或四肢瘫痪)(表)。eds最后随访中值为6(范围2 - 10)。17岁的患者达到eds 6在跟进中,中值时间从出现症状到eds 6 47个月(范围6 - 331)。相关的临床症状包括肠/膀胱功能障碍(n = 16),感觉(n = 8)损失,可依症状(标志)(n = 5),共济失调(n = 3),和强直性痉挛(n = 2)。4名患者(13%)与女士有一级亲属。
五个病人接受了变量免疫调节或免疫抑制治疗课程,包括四甲基强的松龙(n = 2),环磷酰胺(n = 2),硫唑嘌呤(n = 2),治疗性血浆置换(n = 2),米托蒽醌(n = 1), natalizumab (n = 1),醋酸glatiramer (n = 1),和甲氨蝶呤(n = 1)。主观改善步态在病人接受环磷酰胺和1 2与dalfampridine症状治疗的患者。治疗开始否则被认为是不成功的在逮捕治疗进展的临床医生。
神经影像。
大脑和脊髓MRI发现进步的孤独的硬化病变中进行了总结表、有代表性的图片所示图1 - 3。28患者大脑、颈椎和胸椎磁共振成像;2患者颈脊髓损伤解释他们的症状有一个正常的大脑核磁共振但没有接受胸椎MRI。中位数时间从出现症状到核磁共振是63个月(范围15 - 343)。这MRI包括整个中枢神经系统(大脑、颈、胸线)59%确认任何新的病变了。单一解剖情况下只有一个病理损伤。
(A)一名52岁的男子与进步的上运动神经元的四肢瘫痪T2-hyperintense病变在cervico-medullary结(矢状图像。,箭头)位于正确的多轴向图像(左前绳。b,箭头)。(B)一名56岁男子与进步(face-sparing)痉挛性左轻偏瘫T2-hyperintense病变上颈绳在矢状图像(B。一个箭头)位于左边侧列在轴向图像(B。b, b与脊髓萎缩(箭头)。和反方向)。(C) 68岁的男子与激进的左派(face-sparing)轻偏瘫由于T2-hyperintense病变上颈绳在矢状图像(C。一个箭头);在轴向图像,病变在左边侧列与失去正常的圆形脊髓边缘表明焦萎缩(C。b,箭头)。(D) 57岁男子提出亚急性发作的左(face-sparing)轻偏瘫和随后的进步左轻偏瘫与T2-hyperintense病变mid-cervical绳在矢状图像(D。,涉及左边侧列在轴向的箭头)图像(D灶状萎缩。b,箭头)。
与急性炎症性脊髓病一个56岁的女人,胸椎MRI演示了一个T2-hyperintense病变(箭头),地下线与温和的脊髓水肿在矢状图像,这是位于集中在轴向图像(C,箭头)和相关的轻度环形增强钆政府后,更加突出对轴向(D,箭头)矢状图像(B,箭头)。她从最初的炎症性脊髓病中恢复过来,但是3.5年后发达进步的痉挛性下肢轻瘫,重复MRI 63个月后的首次脊髓炎集透露苹果核心萎缩性T2-hyperintense病变(E,箭头)与中央T2 hyperintensity残余轴向图像(G,箭头)的决议之前钆增强矢状(F)和轴向(图像不可用)postgadolinium序列。
50岁的男人进行性加重了左髓T2-hyperintense nonenhancing病变伴随萎缩在轴向fluid-attenuated反转恢复(天赋)图像(A,箭头)。一个46岁的女人,一个进步的痉挛性的四肢瘫痪被发现有一个nonenhancing T2-hyperintense病变在前面涉及的左翼和右翼金字塔髓质(B,箭头)。一位45岁的人进步的权利(face-sparing)痉挛性轻偏瘫与一个孤独的左室nonenhancing T2-hyperintense病变在轴向天赋图像(C,箭头)。病变并没有改变的MRI随访5年以上(未显示);没有额外的MRI病灶出现了。
孤独的中枢神经系统脱髓鞘病变通常位于颈脊髓或cervico-medullary结(表,图1)。脊髓病变都少于3椎段的长度。局部病灶萎缩与损失的圆形外观的脊髓轴向图像(图1中,B。b, C。b, D.b)是目前在初始成像或开发时间(图2)在21个26(81%)和足够的轴向序列可用;在2例,萎缩导致苹果的外观核心病变(图2 e)与下肢轻瘫或四肢瘫痪。双边病变包括髓金字塔或cervico-medullary结(图3 b)与四肢瘫痪。
孤独的脊髓病变的平均宽度是5.5×4毫米(范围出)和平均长度是18毫米(范围7-52)。2 27例(7%),钆增强孤独的脊髓损伤的初始图像,随后解决(图2)。非特异性脑白质MRI T2 hyperintensities共存8例(27%)。
实验室调查。
一半的患者可评价的CSF 26(13)女士的异常特性(海拔寡克隆乐队或免疫球蛋白G(免疫球蛋白)指数)(表)。视觉诱发电位测试(18)和脑干听觉诱发电位测试(2)一直正常。躯体感觉诱发电位传导受损透露在中央本体感受的途径1 3测试。大脑皮层下白质病变活检的病人在电动机大片显示髓鞘脱失,慢性炎症,神经胶质过多症没有肿瘤的证据。第二个病人尸检发现一个孤独的脱髓鞘病变与深刻的相对轴突髓鞘损失和保护吻侧脑桥的芽鳞。
下面的实验室调查(测试)是在正常的范围内:维生素B12(n = 24),人类T-lymphotrophic病毒血清学(n = 16), aquaporin-4免疫球蛋白(n = 15),血管紧张素转换酶(n = 15),艾滋病毒(n = 15)、梅毒血清学(n = 15)和过氧化物酶病筛查very-long-chain脂肪酸(n = 3)。最低限度低血清铜0.73μg /毫升(正常0.75 - -1.45μg /毫升)被发现在1的16个病人测试,被认为是没有临床意义的。多种自身抗体显示一个或多个评价积极的结果在15例3测试,包括65年谷氨酸脱羧酶抗体,2 (0.04 nmol / L;正常,≤0.02 nmol / L);P / Q型钙通道自体抗原1 (0.03 nmol / L;正常,≤0.02 nmol / L);和横纹肌自体抗原1 (1:480;正常的,< 1:120);这些结果也被认为是没有临床意义的。没有病人系统性红斑狼疮;1温和的16个病人检测血清抗核抗体升高(2.7单位(正常≤1.0个单位))没有双链DNA或可推断出的核抗原的抗体。 Chest CT was normal in all 8 tested.
讨论
这项研究表明进步孤独的硬化的结果从一个孤立的中枢神经系统脱髓鞘病变引起的脊髓、脑干、脑白质和概括的障碍在进步女士在所有情况下,在不知不觉中进步的上运动神经元损伤解释了孤独的中枢神经系统病变的位置的位置。
1990年,孤独的在颈脊髓硬化症。4我们的之前的案例系列5表明cervico-medullary脱髓鞘病变可能导致进步脊髓病的患者不符合标准传播在时间和空间之后这种情况下女士系列,已报告进一步单独硬化症患者,6,- - - - - -,8与类似的临床和影像学检查。相比之前的报道,本研究提出的知识进步的孤独的硬化通过扩大区域涉及到胸脊髓和幕上的皮质脊髓束,提供更详细的核磁共振成像分析和报告结果在一个更大数量的患者后续扩展。本研究不能确定这个临床表现的相对发病率,尽管它似乎是罕见的,因为只有30进步孤独的硬化患者被确认在我们机构在审查期间。
所有患者在这项研究已经在不知不觉中进步的中枢神经系统疾病患者的项目组合管理系统或spm满足当前的诊断标准。脱髓鞘疾病病因是由CSF在50%和13%的发现一致有一级亲属女士女士的疾病或免疫抑制疗法的失败是符合大多数研究的逐步广泛的实验室调查没有发现女士替代进行性神经功能障碍的病因,尽管实验室研究的变量和不完整的确定在本回顾性研究是一个限制,可以减少诊断的准确性。MRI孤独的病变位于特征位置的脱髓鞘斑块女士以及皮质脊髓束(脊髓侧列前髓质、室白质电动机大片)和脊髓病变短段的长度(< 3椎体)。进步lesional萎缩,而不是扩张,随着时间的推移,符合肿瘤病因。长期随访没有替代诊断被发现(从发病中位随访100个月)帮助排除其他病因。在27个病人血清检查不评估very-long-chain脂肪酸,单一焦(通常是不对称)核磁共振排除adrenomyeloneuropathy萎缩性脊髓病变,脊髓MRI显示轻度弥漫性的萎缩。没有提高的情况下,出血,和流动孔隙和逐步萎缩帮助排除血管畸形病因。
clinical-radiological悖论不完整的脱髓鞘病变女士的数量之间的联系和发展进步的女士是具有挑战性的。3,20.有一种理论认为,中枢神经系统是广泛地受到影响,作为支持的整体脑萎缩的女士。21女士的另一个可能的解释是不成比例的贡献病变位于电动机大片通常涉及脊髓。最近的研究表明一个强大的协会之间的核磁共振颈脊髓损伤负载和残疾积累。22我们群一个孤独的中枢神经系统病变患者和进步的障碍提供了一个独特的人口残疾证明级数在一些病人解剖与一个特定的中枢神经系统脱髓鞘病变。尚不清楚为什么患者在这项研究中单一的脱髓鞘病变沿电动机大片发达进步的残疾而其他炎症性脊髓炎患者放射检查类似髓内病变不演示汽车发展。进一步的研究调查轴突损伤的严重程度和差异程度的remyelination可能解决这个重要的区别。
进步的孤独的硬化不符合当前MS诊断标准及住宿等病人可能被认为在未来修订。目前公认的临床课程女士被排除在外。放射检查孤立综合症与进步的临床症状和排除多个确认MRI病灶会议标准的缺失。23,24而少数最初临床炎症性脊髓病袭击了决议,临床孤立综合征是不合适作为诊断所有患者受损,在不知不觉中进步运动障碍。25复发缓和多发性排除了阴险的进展发生没有进一步临床复发。9研究中的病人不能诊断为项目组合管理系统或spm只有一个孤独的,核磁共振发现病变症状。9目前MS诊断标准的传播空间排除计数的病变症状。9修改诊断标准的项目组合管理系统提出了包括脊髓病变症状,理由是它增加诊断的敏感性。26
这项研究受到很多因素的限制。随访患者之间缺乏一致性和核磁共振技术和序列。更先进的成像技术可能与核磁共振成像技术检测皮质病变检测不到。27不可能确定发展推动的孤独的脱髓鞘病变本身而不是其他病变常规MRI检测不到;然而,根据解剖学、赤字一直解释的病变。我们的患者可能产生新的MRI病灶在未来满足现有MS诊断标准。长期临床和MRI随访在大多数病人和一个解剖进步患者症状但只有一个孤独的损伤表明,这种类型的进化是不常见的。神经病理学中可用的只有2例为受灾地区进步孤独的硬化患者通常在神经雄辩的领土(如脊髓侧列,cervico-medullary结),但两人都是诊断中枢神经系统脱髓鞘的原因。
一个孤独的在脊髓脱髓鞘病变,脑干、脑白质可能导致进步综合症否则区别累进形式的女士未来修订的诊断标准应考虑适应这个女士脱髓鞘疾病的亚型。
作者的贡献
基冈博士是参与起草和修订手稿的内容,包括医学写作内容,研究和设计概念,分析和解释数据,采集的数据,研究监督。考夫曼博士参与修改的手稿内容和数据的分析和解释。Weinshenker博士参与修改的手稿内容和数据的分析和解释。Kantarci博士参与修改的手稿内容和数据的分析和解释。Schmalstieg博士参与修改的手稿内容和数据的分析和解释。巴斯博士苏丹参与修改的手稿内容和数据的分析和解释。弗拉纳根博士是参与起草和修订手稿的内容,包括医学写作内容,研究和设计概念,分析和解释数据,采集的数据。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
b .基冈曾担任顾问诺华生物型,布里斯托尔迈耶斯施贵宝公司研究由作秀的旅级战斗队。t·考夫曼是SpineThera顾问。b . Weinshenker: DSMB会员试验女士:诺华(DSMB成员女士试验);三菱(DSMB成员女士试验);审判委员会成员重新动试验:MedImmune版税:RSR ltd .)和牛津大学再保险NMO-IgG专利动和相关疾病的诊断测试。o . Kantarci w . Schmalsteig m·巴斯苏丹和e·弗拉纳根报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2016年4月15日。
- 接受的最终形式2016年7月5日。
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