文摘
文章摘要许多干预措施减少中风的风险。然而,这些干预措施的全部好处并不是意识到在当前水平的利用率,几乎所有的循证或guideline-endorsed中风预防服务未充分利用的。这样的未充分利用的原因是多方面的,包括相关的因素对患者和提供者,以及卫生保健系统,不再以预防急性的,技术基础护理。就像中风干预自己的证据,越来越多的文献来支持实现研究到临床实践的方法。还有很多东西要学习,然而,对于干预措施的有效性,旨在实现中风预防实践变化或中风预防保健的交付。然而,有许多机会提供者,管理式医疗组织,和政府关闭evidence-practice差距存在中风的预防服务。这些机会存在于住院和门诊,并依赖于神经中取得领导地位强调至关重要的风险因素识别和修改所有患者中风的风险。
中风危险因素的识别和修改可能导致改善健康和降低成本。1,2然而,经常中风危险因素并不是评估或治疗在临床实践中。有很多机会来改善中风风险因素识别和修改。我们审查的证据1)干预减少中风的风险,2)目前中风预防服务的实践模式,3)原因evidence-practice中风预防服务的差距,和4)策略缩小这种差距。
证据的干预措施以减少中风的危险。
表1评论和评分的力量的证据主要和次要预防中风。初级预防中风,随机对照试验证明治疗高血压的价值,3高脂血症,4心房纤维性颤动,5无症状的颈动脉狭窄,6和子组的心肌梗死患者7减少第一次中风。非随机化的比较和观察性研究支持和临床指南推荐使用抗凝治疗诊所,减少或消除吸烟、和控制糖尿病降低中风的风险。8- - - - - -10已经经历了TIA的患者或中风(即。,secondary stroke prevention), randomized controlled trials have demonstrated the value of treating with several antiplatelet agents including aspirin, clopidogrel, ticlopidine, and the aspirin/dipyrimadole combination.11- - - - - -14随机试验的证据也存在治疗高血压,15症状性颈动脉狭窄与颈动脉内膜切除手术,16急性中风患者在中风组织单位,17和心房颤动抗凝血剂。18虽然来自随机对照试验的数据不存在,有共识,指南建议治疗高脂血症,19治疗糖尿病,10使用抗凝治疗诊所,8减少或消除吸烟9的二级预防中风。表1还显示了常见的神经病学家参与识别和管理中风危险因素在二级预防工作与一级预防工作。
目前中风预防服务的实践模式。
表2显示数据对当前坚持循证或guideline-endorsed服务水平,防止中风。20.- - - - - -28至少有三个结论审查此表后出现。首先,数据是可用的,所有中小学中风预防工作未得到充分利用,并确定明确需要改进的地方。其次,对当前的中风预防实践的数据并不完整和有一些实践,如无症状的颈动脉内膜切除手术和症状性狭窄,数据尚不存在的地方。第三,坚持估计提供的百分比表应被视为根据最近的医疗记录审查或调查初步数据从单一或多点诊所和机构。这些数据凸显了需要进一步研究的程度,变化,原因证据之间的这种差异,在实践中正在做的事情。
在预防中风服务原因evidence-practice差距。
有一个进化的理解这样的未充分利用的原因。预防服务,一般来说,利率较低的利用率相比服务提供一个潜在的即时奖励(例如,缓解疼痛或经济效益)。病人有困难感知其相对优势,因此要避免(防止中风)是遥远的,不太可能发生。29日然而,还有许多其他原因,预防中风的未充分利用服务。
患者因素。
许多患者在中风的风险都不知道他们的风险增加。在一项调查中发现中风的危险因素的患者,只有41%的被调查者意识到自己的风险增加。30.此外,近30%的中风病人房颤未确诊的或不知道的心律失常。其他潜在原因中风预防服务是充分利用包括病人否认,恐惧,不服从,缺乏保险。
医生的因素。
神经学家并不认为预防服务是他们的责任。相反,这些服务通常被认为是主治医师的责任。事实上,发起或修改治疗高血压和高脂血症的神经学家可能被视为“侵犯”多面手的保健领域和风险失去耐心的推荐。神经学家可能缺乏当前知识和信心在中风风险因素识别和管理(例如,脂质管理)。神经学家也可能低估的幅度相对风险减少危险因素管理实现尽管观察这个对手级或超过标准的神经干预(高血压管理和颈动脉内膜切除手术)。
实践环境。
尽管风险因素修改是最有效的由医师时,神经学家和初级护理医师面临相当大的限制他们的能力来实现策略修改中风风险。医生不断增长的需求时间和行为矫正的耗时的需求导致把中风预防干预措施辅助疗法或完全无视他们。
教育环境。
预防神经没有强调在神经首页病学培训项目和程序中没有提到要求居住在神经学教育。31日此外,大多数神经学家几乎没有培训提高性能的方法。因此,即使性能识别改进机会,神经学家可能没有充分准备领导或参与策略做出改变。
卫生保健环境。
长久以来美国的医学文化促进科技型急性护理,预防保健为代价的。32这只急症护理的首要任务是加强在今天的修辞length-of-stays下降,关键路径,住院医师、快速跟踪团队,和中风单元。第三方支付者的财政激励和保健管理组织也不和促进中风预防实践因为这些纳税人要求这类干预措施提供一个回报地平线在很短的时间内(例如,18到24个月)。当纳税人不认为他们正在接受一个适当的“回归”“投资”几乎没有动力去培养和促进预防的一种文化。
关闭evidence-practice中风的预防服务的差距。
许多壁垒,实施有效的卒中预防实践也作为干预的重点和提高坚持以证据为基础的治疗方法和建议。就像中风干预自己的证据,越来越多的文献来支持实现研究到临床实践的方法。33,34还有很多东西要学习,然而,干预措施的效果和成本效益目标实现实践变化或卫生保健的交付。35,36被动传播的信息,在发布指导方针或传统CME课程,通常是无效的,最好的结果对医生实践只有在非常小的影响。37是有效的,证据需要积极引导利用意见领袖等多种策略,38学术详细,39电脑提示,40,41大众媒体活动,42使用审计绩效反馈或者医生评估知识。43积极传播的具体方法和实施策略,以确保行程的吸收研究成果应该建立在行为改变理论(例如,社会影响,成人学习,创新的扩散,和社会营销),将取决于信息的特点,识别障碍的变化,针对性的准备改变供应商。44
关闭evidence-practice差距中风预防需要专业知识和资源,和任何人都不应低估是多么困难进行实地研究,改变医生和病人的行为。机会存在,然而,在连续的卫生保健交付给中风患者(图)。专业协会,管理式医疗组织,和政府可以创建链接在这一连串的机会。专业社会和倡导组织负责开发实践指南中风预防应该努力采取和使用指南开发广泛的已建立的标准。45提供者和保健管理组织应该开发专长质量改进的原则和管理的变化,并接受当地的研究和实验的必要性。这将包括发展的有效和可靠的性能改进措施(或质量指标)评估患者的护理或中风的风险。46最后,资助机构需要识别的重要性不仅支持项目对中风的基本机制和随机试验的新干预措施,但同时也支持研究最优的实现和维护预防措施以确保适当的应用我们所学到的东西。
然而,神经学家仍中央链接在这一连串的机会,应该作为催化剂关闭evidence-practice差距被社区意见领袖和通过促进创新,导致组织,专业,和患者行为改变。神经学家也应该意识到,对于一个给定的人口的潜在影响降低中风发病率和死亡率是更大的通过改善坚持初级预防实践与提高二级预防措施。47第二节介绍特定的提供者和病人中风的预防服务(见存在的机会表3)。
在门诊机会。
神经学家的作用:个人和办公室工作。
神经学家可以采取措施来改善自己的中风预防实践和应该准备识别所有患者中风危险因素评估,无论提出投诉。我们的目标是创造一个支持性的实践环境提供线索,资源,支持促进行为改变。教育材料应该可以在各种各样的媒体形式(例如,小册子和海报),应放置在不同的位置在办公室。应该考虑写办公室政策强调危险因素筛查的重要性和程序管理:安排一个初级保健提供者或直接启动治疗。简单的办公工具的使用可以改善中风预防实践的交付,和最基本的工具是一个(即预防保健表提醒。工艺流程图)。其他工具包括电脑提醒、明信片提醒办公室视觉提示,patient-mediated材料。35,40,41使用跟踪形式和提醒后续任命可能协助监测进展。在设计有效的办公系统中经常被忽略的是办公室工作人员所发挥的关键作用。神经学家和办公室工作人员应该熟悉社区资源(即。,health professionals, support groups) to which patients may be referred, including anticoagulation clinics.
神经学家应该开发有效的建议和咨询策略,其影响可能是更有价值的病人比传统活动,如订购诊断测试(例如,经颅多普勒)。48,49修改启动任何干预危险因素后,神经学家应该评估病人的准备改变,表达建议的重要性,并尽可能地简化方案。沟通应该在文化上适当的和应与病人的准备改变、语言技能和社会文化观念。
神经学家和他们的办公室人员可以参与绩效改进计划,帮助研究所随时间变化和监测进展。一个这样的项目——“典型的:在神经学、质量改进要点”——正在美国神经病学学会提供的。首页
神经学家的作用:专门的诊所。
成功地实施了全面的中风预防诊所,20.,26但是这些经验相对较少。在二级预防心肌梗死和心绞痛,试验的多个和单一的干预提出实质性的好处。50可能的干预措施针对风险因素修正后心肌梗死是卓有成效的,因为参与者更有可能改变他们的行为。同样的可以申请二级预防中风。这一计划的一个关键元素是获得适当的中风预防知识,包括医生、护士和营养师。除了标准咨询和适当的药物干预,这样的程序可以识别和管理高风险组的患者(如hypercoaguable状态,早期的症状性血管疾病)。
这些项目的实际结构可以采用多种形式,包括利用护士或医生助理。越来越多的证据表明,二级预防慢性病可以增强护理支持教育病人和帮助他们按照推荐的治疗方法。最近的研究表明,nurse-run诊所改善坚持吸烟患者的推荐做法51在建立了冠状动脉疾病患者。52护士案例管理器选项尤其吸引人,因为它可能发起联系医院内。团队可以支持各种各样的实践增强工具,如提醒系统,计算机数据库,检查列表,处理算法,监控协议和病人教育材料。
初级保健提供者的角色。
准确地评估缺血性事件的原因和程度,并提供后续事件显然是预防计划范围的神经学家。初级预防和持续管理的二级预防干预措施,然而,最好由初级保健医生,最好的程度是决定技能的神经学家和主care-neurologist关系。例如,大多数管理高血压和高脂血症神经学家不会感到舒服。至少,神经学家应该向领导和建议在构建最优为症状性脑血管疾病患者治疗项目。神经学家应该清楚地沟通风险因素评估和计划控制的初级保健医生和支持他们的持续努力在门诊管理中风的危险因素。
机会在住院。
医院的角色。
医院可以带头质量改进的努力确保中风患者承认收到他们的保健在一个有组织的卒中单元,至少应该被定义为包括多学科小组护理,和护士和医生有特殊专长中风或康复或两者兼而有之。住院服务可以组织有效地评估风险因素,包括中风预防检查表的使用。这个清单可以集成到关键路径和完成医师、护士、或其他卫生保健专业人员。医院也可以促进实验室研究的排序和筛选过程。例如,合并血脂后在第一个24小时的急性中风可以保证一个基线评估和改变医生的行为作为一个潜在的提示。
神经学家的作用。
领导作用的神经学家需要减少风险评估和干预措施的集成到整个医院治疗计划。神经学家并不需要实现计划的人,但他或她需要沟通病人和家庭的计划和强调危险因素控制的重要性。其他团队成员对住院服务可以控实现活动,比如戒烟咨询和饮食管理。神经学家,尽管如此,必须支持这些人员和活动,并负责完成或实现。应该强调危险因素控制的好处是附加的其他神经疗法(例如,溶栓和颈动脉内膜切除手术),和不应被视为次要当其他急性或多个顺序执行相关的干预措施。
频繁,放电总结详细描述神经程序执行(如神经、血管造影),只有忽视存在的风险因素和策略来控制它们。没有此信息无视危险因素管理的重要性的初级保健医生和病人,以及居民医生可能参与病人的护理。放电信应该包括风险因素的存在在问题列表中,诊断测试的结果,如血脂入学期间,和采取任何行动或干预或入学期间启动。
亚急性康复团队的作用。
预防策略和行为技术在急性住院康复期间需要加强和扩展。危险因素管理信息需要一致保健提供者。需要额外的努力,以确保初级保健医生收到一个二级预防计划在病人的出院康复设施,如果病人出院时不同于急性护理设施。
病人的机会。
药物干预降低中风风险的全部好处不能意识到目前的依从性水平。典型处方药物的依从率约为50%,从0%到100%不等。53不服从的原因在本质上是多因子的和复杂的,包括可怜的指令,可怜provider-patient关系,与需要治疗病人的分歧,无法支付。有效的病人在最大限度地提高病人的依从性教育是重要的。在来自澳大利亚的一项研究中,58%的病人处方β-还原酶抑制剂不再服用这种药物后一年。54最常提到的原因不服从是病人不理解为什么他或她是考虑到药物。供应商注意这些遵从性壁垒可以鼓励和支持病人的处方药或推荐后努力改变生活方式。55关于合规详细讨论,包括行为和治疗方案可提高病人的依从性,可以找到其他地方。56
预防中风的未来。
十年后,中风神经病学将比现在看起来很不同。首页将会有一个持续的知识和技术在预防和治疗急性中风。此外,神经学家将更好地量化患者的初始和后续脑血管事件的风险通过风险因素方程,成像技术,实验室测试,和遗传标记。关闭evidence-practice差距和优化中风预防保健因此可能会旧的和新的,简单的和复杂的,基本的和社会科学。当我们试图调和这些先进技术与有限的可用资源和患者的预期上升,需要有效的研究成果融入临床实践变得越来越紧迫。
免责声明。
这个观点在这篇文章中作者的,不一定是美国神经学。首页
确认
部分是由于美国神经病学学会的支持。首页
承认
作者感谢托马斯·皮尔逊,医学博士,英里,有用的评论在早期阶段的工作。作者感谢贾斯汀Zentner, RN、NP和朱迪思,医学博士的手稿,Carolynn奥康奈尔的准备手稿。
- 收到了1999年9月13日。
- 接受的最终形式2000年3月31日。
