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客观的评估是否在全科护士跑诊所改善冠心病患者的二级预防。
设计随机对照试验。
设置随机样本的19一般实践在苏格兰东北部。
病人1173名患者(685名男性和488名女性)在80年与冠心病的诊断工作,但是没有绝症或痴呆,而足不出户的。
干预护士跑诊所晋升二级预防的医疗和生活方式方面,提供定期的跟进。
主要结果测量二级预防的组件在一年接受基线评估是:阿司匹林使用;血压管理;脂质管理;身体活动;膳食脂肪;和吸烟状况。累计得分是通过计算生成适当的组件的数量为每个患者二级预防。
结果阿司匹林有显著改善管理(优势比为3.22,95%可信区间2.15到4.80),血压管理(5.32,3.01,9.41),脂质管理(3.19,2.39,4.26),身体活动(1.67,1.23,2.26)和饮食(1.47,1.10,1.96)。没有影响戒烟(0.78,0.47,1.28)。六个二级预防可能的组件的基线平均是3.27。调整意味着改善归因于干预是组件的0.55 (0.44 - 0.67)。改进被发现不管实践基线性能。
结论护士跑诊所证明实际实现一般实践,有效地增加了冠心病的二级预防。大多数病人获得至少一个二级预防的有效成分,对他们来说,未来心血管事件和死亡可以减少三分之一。
- 冠心病
- 二级预防
- 随机对照试验
- 护士领导的诊所
来自Altmetric.com的统计
冠心病患者的二级预防的目标是防止进一步的事件后冠心病的体现。几项措施已被证明在临床研究作为二级预防是有效的。1“医疗”措施包括阿司匹林治疗,2和血压3和脂质控制4,5;“生活方式”的措施包括增加锻炼,6健康的饮食,7和戒烟。8
然而,当前二级预防治疗和实践理想。一般研究实践9和医院10设置报告相当大的潜在增加二级预防通过医疗和生活方式干预措施。大多数冠心病患者在初级护理照顾,所以全科医生要求优先考虑二级预防。1然而,实现全面的任务包的有效措施,大量的患者(5%的患者对全科医生的名单有冠心病)被描述,正确,“令人生畏”。1因此,重要的开发实现策略,是实用和有效的。
在格兰扁,护士在初级保健诊所旨在促进二级预防。本研究旨在评估他们是否达到了这个测试的假设这样的诊所将增加有效的二级预防中建立冠心病患者惯例。二次分析比较影响实践之间有高和低水平的基线性能。
方法
这是一个随机对照试验,在19个全科医生在苏格兰东北。这项研究获得了伦理批准格兰扁卫生和阿伯丁大学共同伦理委员会。
干预
护士跑诊所的干预是惯例。诊所跑了一年,试图邀请所有病人参加第一次在前三个月。跟进是鼓励,时间由临床情况下,但通常每两到六个月。
诊所访问四个阶段。首先,综述了症状,试图确定差控制和适当的参考。其次,综述了药物治疗,鼓励阿司匹林(当不禁忌)和识别可能的药物副作用。第三,血压和脂质进行评估,参照英国高血压学会指南11和当地的脂质管理指南。12如果药物治疗表明,推荐了全科医生。最后,行为危险因素(锻炼、饮食、吸烟)进行评估,在适当的情况下,行为变化是谈判。每个诊所访问总结与反馈、目标规划、和一个商定的行动计划》,提出了一种带回家。第一次访问了约45分钟(30分钟到一个小时),跟进访问大约20分钟(10到30分钟)。
运行诊所,一个或两个医疗游客区护士,或者实践护士(28)提名的初级保健团队参与实践。诊所被安装到他们平常的工作程序,包括照顾实践列表上的所有患者。诊所培训协议和技术来促进行为的改变提供了在一天前研究干预和干预期间半天。一个诊所协调员(JT)通过电话提供了支持。诊所协议在手册,详细和客户记录卡片。“一步一个脚印”传单(格兰扁医疗社区营养师)提供帮助改变饮食习惯和“走出去”项目13促进身体活动。
结果测量
数据被收集在干预和一年。临床数据包括血压和血脂的细节管理是收集的医疗记录的审计。关于阿司匹林使用数据、饮食、吸烟、和运动被邮政问卷调查收集。饮食是评估使用分数,吃饭14验证工具用于初级保健措施总膳食脂肪。吸烟和锻炼使用卫生实践指数进行评估,15验证显示死亡率显著关系,独立于基线健康或经济地位。标准用于定义“适当的二级预防”是:
- (1)
- 阿司匹林(或禁忌过敏或消化性溃疡)
- (2)
- 血压管理根据英国高血压学会指南11
- (3)
- 根据格兰扁惯例脂脂质管理管理的指导方针12
- (4)
- 适度的体力活动(体育活动指数> 4)15
- (5)
- 低脂肪饮食(吃饭饮食得分< 30)14
- (6)
- 目前没有吸烟。
血压接受管理根据英国高血压学会建议如果最后血压(记录在三年内)不到160/90毫米汞柱或接收关注(治疗,检查三个月内,或称为专家诊所)。11脂质是管理根据格兰扁惯例脂质管理指南如果最后胆固醇(记录在三年内)5.2更易/ l或更少,或接收关注(治疗,检查三个月内,或称为专家诊所)。12确保任何差异不仅仅是推荐或增加检查的结果,二次分析进行全科医生管理病人的管理是“不可接受的”对病人的唯一资格检查三个月内。
提供一个估计的总体二级预防,累计得分是通过计算生成适当的数量为每个病人的治疗和行为。
未来的样本大小的计算
绝对改善患者的比例“合适”的二级预防(为每个组件)10%被认为是重要的,计算出样本808例的80%力量来检测在5%的显著性水平。允许10%的损失跟进由于死亡,严重的疾病,或搬移和响应结果调查显示,70%的初始样本量1300年是必需的。
统计分析
标准的统计技术被使用意图治疗基础上,分析了使用Windows 6.1.3 SPSS。二进制的分析结果进行了逻辑回归调整为基准性能,年龄,性别,和练习。累积评级之间的基线的变化和结果使用独立样本进行分析t使用协方差分析测试和调整。
赋值
病人被随机给予知情同意后由研究人员和之前干预。符合条件的患者按年龄分层(少或65多年),性,和惯例,随机使用随机数字表(个人)。诊所开始前,诊所的护士们提供干预组患者的列表。对照组患者确认后的结果数据的集合。
结果
研究进展
图2显示了试验资料。干预组患者中,82%参加了至少一个诊所。总之,护士和医疗游客花了915小时运行诊所,代表一个小时,每人每年22分钟。
试验资料。
有类似的提款数量控制和干预组。92年1265例的结果,未能回复最终的问卷(7%)。他们的基线特征和人口的可用于分析中描述表1。数字没有回应在跟进小,和大多数非标准差异,尽管他们可能包括更多的吸烟者。在研究完成,没有显著差异的年龄,性别,和惯例分布、心绞痛的发生率和先前的心肌梗死患者之间的控制和干预组。
组件的二级预防
二级预防的干预改善各个方面除了吸烟(表2)。表3提供了尺度效应的估计在每个二级预防措施,表示为优势比使用逻辑回归后调整为基准性能,年龄,性别,和练习。
对血压和血脂的影响管理层重新确定他们是由于只有增加转诊和检查,或表现出更好的全面管理。结果,一些患者在高血压专家诊所接受治疗(20(3%)的593干预组患者和580名对照组患者21例(4%))。573干预组患者管理的实践中,475(83%)在基线和524(91%)在结果血压160/90毫米汞柱或治疗。相应的数据559组患者475人(85%)在基线和结果。更好的管理和干预的调整优势比为2.52(95%可信区间1.63到3.90)。有类似的一些专家脂诊所治疗的患者(12(2%)的593个干预组病人和10(2%)的580名对照组患者)。581干预组患者管理的实践中,40(7%)在基线和169(29%)结果的胆固醇水平5.2更易/ l或少或治疗。相应的数据580组患者47(8%)和91年(16%)。更好的管理和干预的调整优势比为2.62 (1.90 - 3.61)。
二级预防的累积分数
累积平均分数为干预组在基线3.31和3.89在一年。对照组,在基线3.23和3.29在一年。均值的变化分数为0.59 0.06对干预组和对照组(p < 0.001)。使用协方差分析,调整为基准性能,年龄,性别,和实践特征(大小和位置),我们发现差异调整为0.55(0.44 - 0.67)的干预组(p < 0.001)。
讨论
二级预防的“医学”组件
诊所改善所有“医疗”组件的二级预防研究阿司匹林,血压和血脂管理。阿司匹林和高血压治疗的好处已报告在荟萃分析:阿司匹林在心绞痛患者血管事件减少了33%2;血压控制初级预防减少了42%的中风和冠心病14%16总死亡率和改善子组与先前的心肌梗死。3阿司匹林和血压管理建立治疗这是,也许,反映在我们的研究中对照组的稳定。阿司匹林管理有更多的提升空间,因为只有三分之二用它在基线;这个出发点是不低,不过,相比之下,其他报告。17血压管理工作的改进,更令人吃惊的是,考虑到高绩效基线。我们的二次分析表明,改进主要是治疗和控制的结果,不仅仅是检查和转诊。
相比之下,降低是一个新的干预。两个大型随机试验的4 s的研究在1994年和1996年的护理研究,报道称,降低心血管疾病死亡率的42%和20%可以达到在冠心病患者分别提出和平均胆固醇水平。4,5在最近的研究中,基线的脂质降低很低,有相当大的增加在研究一年在对照组,正如所料,当一个新的干预正在传播。然而,研究诊所导致更多的快速吸收的二级预防的“新”的组成部分。
二级预防的“生活方式”组件
健康行为承诺冠心病患者相当大的好处。心肌梗死后,健康饮食(低脂肪和高的水果和蔬菜)有显著降低心血管死亡率随机试验7和锻炼方案减少了突然死亡和36%的总死亡率20%随机试验的荟萃分析。6在这项研究中,干预组患者显著改善他们的体力活动和饮食习惯。身体活动改善恶化的背景下,控制组织,可能会随着年龄的增加。使用逻辑回归方程比较影响(优势比表3),诊所会有同样的效果作为减少17岁。我们发现的改进饮食符合先前的初级和二级预防的研究。18,19我们的研究表明,饮食变化可以在一项研究中实现人口主要是超过65岁的和独立的。
一个令人失望的结果是没有任何影响的戒烟。样本容量不够大来检测一个小效果,但是我们发现越来越多的研究一般实践,主要是初级18,20.而且二次19预防,未能取得显著的效益。甚至池数据超过16 000例来自23个试验发现只有很小的影响。21继续吸烟,尽管我们的研究显示病人诊断为冠心病可能难以改变其他大多数吸烟者已被证明是。
累积的影响
总的来说,护士带领全科诊所增加二级预防。一年内,大多数病人获得至少一个二级预防的有效组成部分,通常脂质,阿司匹林,或血压治疗。基于之前的随机试验和荟萃分析,这些患者的心血管事件和死亡应该减少三分之一。2 - 7日,16这些好处是形成鲜明对比的两个大型随机试验的结果主要预防冠状动脉一般实践中,英国家庭心脏研究20.OXCHECK,18中几乎没有好处尽管不切实际的沉重的护士的承诺。然而,关键的一级预防和二级预防之间的差异。首先,严重依赖修改前的生活方式,而二级预防包括医疗的大量组件;我们发现治疗是容易改变的生活方式。其次,任何变化的绝对收益更大二级预防,因为目标人群是在更高的风险。因此,小的变化更为重要。两个大型一级预防研究报道更多的高风险患者受益。18,20.
限制和相关性
数据收集的行为实践是自我完成问卷和进入盲组分配避免面试官或研究者的偏见。为了获得尽可能准确的评估,我们使用工具之前已经验证。14,15然而,仍然有自我报告偏倚的可能性;参加了诊所的患者可能有报道预防行为没有练习。我们没表现出任何减少吸烟,然而,提供了有说服力的证据,重要的自我报告的偏见是不可能的。我们的发现在行为也符合先前的随机试验在初级保健在贝尔法斯特报告改善饮食和身体活动但不影响吸烟与健康促进心绞痛患者。19
为了避免与集群相关的问题随机(特别是实践表现在基线变量),我们随机由个人而不是实践。因此,有可能有一些影响干预对照组患者的存在在他们的惯例:稀释效应的污染,或夸张的效果,如果平时都被刻意隐瞒了不干预组患者治疗。之前的初级预防冠状动脉诊所的研究显示效果,如果存在,更容易被污染,但它不太可能是实质性的。20.
实践是从分层随机样本招募的通用实践在苏格兰东北和招聘率为68%。9可识别的冠心病患者的一般做法,71%同意参与。最初的研究特点的受访者和non-respondents邀请已报告。Non-respondents略不太可能有阿司匹林或β阻滞剂约定或者约定检查血压和胆固醇水平在过去的三年里,但是这些差异是适度的。9同意参与这项研究的人,几乎没有取款。因此,我们相信,这项研究实践和病人合理的代表苏格兰东北部。
在其他领域,地方因素可能影响复制诊所的性能。我们发现,最具影响力的混杂变量是基线性能:如果这是已经很高然后患者获得更少。基线英国二级预防的数据,然而,在追求报道研究和提出了一个类似的次优的图像传输到基线位置在苏格兰东北部。9,10为了评估基准性能的重要性在通用实践层面,我们研究实践分为四分位数。病人被发现在所有组中获益的实践,虽然大多数改进可能发生在那些最低的起点。似乎,因此,这项研究的结果将相关的其他领域。
结论
针对冠心病的患病率,大多数病人将继续依靠全科医生进行日常护理,包括二级预防。1我们的研究结果显示,护士领导在初级保健诊所可以提高有效二级预防医学和生活方式的组成部分。他们支持认为预防冠状动脉一般实践中应注重体现冠心病患者中长期死亡率减少三分之一应该是可以实现的。
确认
感谢桑德拉•斯基林和詹尼斯·科比,协助数据收集与研究设计和杰里米·格里寻求帮助。
参与医疗游客,实践护士和护士安德森:6月,莉斯布朗,玛丽·布朗,琳达·布鲁斯·雅伯内特,Liz Clouston安达恩利,玛丽·杜吉德椎名Durno,桑德拉•Farquharson导管吉尔伯特,吉莉安·格兰特,琳达哈珀,菲奥娜Leitch海瑟·麦卡斯基尔,苏珊•麦克克里斯汀•马森,帕特莫里,林恩·菲利普斯,希拉里Plenderleith,希拉Rattray,马约莉史密斯,斯特拉瑟斯贝丝,Margo斯图亚特,Lynette赛克斯,霏欧纳特拉维斯,安·威廉姆斯,珍木。
参与的一般做法:Aboyne医疗实践,Benreay实践,克劳利博士Danestone医疗实践,Elmbank集团悲伤博士和伙伴,Kemnay医疗实践,Kincorth医疗实践,国王街医疗实践,Laich医疗实践,麦克法夸尔博士和伙伴,Drs Mackie凯,旧马查医疗实践,Rubislaw医疗集团Seafield医疗实践,短剑的一种医疗实践,Spa-Well医疗集团Turriff医疗实践,维多利亚街医疗集团。
这项研究是由医疗服务和公共卫生研究委员会的首席科学家办公室在苏格兰的办公室和格兰扁医保信托基金。