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客观的确定的频率和clinical-radiological协会髓少突细胞糖蛋白抗体(MOG)和aquaporin-4 (AQP4)儿童呈现neuromyelitis视(动)和有限的形式。
方法孩子第一个事件的正常时差,复发(罗恩),双边(好),纵向广泛的横向脊髓炎(LETM)或脑干综合症(BS)超过12个月的临床随访登记。血清样本检测MOG - AQP4-antibodies使用活细胞分析。
结果45的孩子动(n = 12), LETM (n = 14)、好(n = 6),罗恩(n = 12)和b (n = 1)包括在内。25/45(56%)的儿童MOG-antibodies在最初的陈述(7动,4好,8,6 LETM)。5/45(11%)的孩子显示AQP4-antibodies(3动,1 LETM, 1 b)和15/45(33%)的血清反应阴性的抗体(2动,2好,4罗恩,7 LETM)。年龄表示没有发现差异,性别比例、寡克隆条带或中值频率eds最后三组之间的后续。MOG-antibodies儿童更频繁(1)有一个单相一年后(p = 0.018),(2)提供同步和LETM (p = 0.004),(3)不太可能接受免疫抑制治疗(p = 0.0002)。MOG-antibody阳性患者的MRI(4)较少periependymal病变(p = 0.001),(5)通常是不具体的(p = 0.004)和(6)解决更频繁(p = 0.016)。
结论67%的儿童与动或有限的形式呈现阳性MOG -或AQP4-antibodies。MOG-antibody积极性与独特的功能。因此我们建议在脱髓鞘综合症患儿测量这两个抗体。
来自Altmetric.com的统计
介绍
视Neuromyelitis(动)的特点是集单边或双边视神经炎复发(BON)和横向脊髓炎(TM)。1进一步的诊断标准的存在脊髓损伤扩展在三个或三个以上椎段在MRI上,不符合条件的脑MRI对多发性硬化(MS)和血清的存在aquaporin-4 (AQP4)抗体。典型临床表现,如脑干症状(BS)曾被观察到在成人和儿童AQP4抗体,这个术语包括:动谱系障碍(NMOSD)。2,3在成人患者的血清NMOSD, AQP4抗体被发现在80%的情况下,未来与复发甚至与动校正的转换。4 - 8然而,一亚组病人,尤其是孩子动或有限的形式如BON认为与后续发展动,没有可检测AQP4抗体。最近的几项研究表明,AQP4抗体血清反应阴性的动或复发患者视神经炎(罗恩)目前与髓少突细胞糖蛋白抗体(MOG)。这些抗体的存在与年轻的年龄表示,减少复发和更好的结果。9-14MOG的antibodies-predominantly IgG1 isotype-are针对多个细胞外构象MOG外部表面的抗原表位髓鞘,诱发complement-mediated体外细胞毒性15似乎和瞬变干扰oligodendrocytic微管组织。16,17我们报告的频率血清免疫球蛋白g MOG和AQP4抗体在儿童第一炎症脱髓鞘事件症状可能表明动或有限形式的疾病,并进一步描述他们的临床和neuroradiological特征。
方法
病人和样品
孩子把我们的注意力从12大学医院疑似急性炎性脱髓鞘和8大社区医院在奥地利,加拿大,德国,意大利和瑞士,检测血清MOG和AQP4抗体,随后包含在一个正在进行的前瞻性研究。
从接着前瞻性队列研究共有295例患者包括儿童急性播散性脑脊髓炎(ADEM),临床孤立综合征(如)或女士,48个孩子以下标准选择:(1)早期诊断等动或有限形式的孤立的纵向广泛TM (LETM),好,废话,复发性视神经炎(罗恩)(2)结合MRI non-diagnostic女士,(3)病人的年龄< 18岁时包容,(4)至少12个月的随访间隔和(5)排除其他诊断。五之前发表的患者作为新的跟踪信息,包括临床、影像和抗体状态。13,14三个病人最后诊断为另一种诊断和排除(线粒体encephalomyopathy、乳酸酸中毒和类似中风发作(n = 1),女士(n = 2) (图1)。
流程图研究概要(AC、急性小脑炎;亚当,急性脱髓鞘性脑脊髓炎;广告,获得脱髓鞘综合症;AQP4 aquaporin-4;好,双边视神经炎;废话,脑干综合症;独联体、临床孤立综合征;傅,随访;LETM,纵向横向骨髓炎;髓鞘少突细胞糖蛋白撤走; MS, multiple sclerosis; NMO, neuromyelitis optica; OIND, other inflammatory neurological disease; ON, optic neuritis; OND, other neurological disease; pos, positive; RON, recurrent optic neuritis.
诊断根据Wingerchuk动了等2修订的诊断标准,要求和急性脊髓炎,同时或随后,和两三个支持标准(LETM non-MS-like脑MRI, AQP4抗体血清阳性)。
临床取得了第一个事件的细节,报表发送到所有咨询医师。临床随访信息,包括神经系统症状和其他后遗症(如癫痫)获得通过医学报告或标准化问卷填写的咨询医师每6 - 12个月,或复发。扩大残疾状态量表(eds)评分系统被用来估计残疾发病和临床结果。18
抗体检测
所有血清样本分析的免疫球蛋白抗体MOG和AQP4与HEK293A细胞重组活细胞immunofluorescent化验,如前所述。15,19获得的初始样本与类固醇抗炎治疗开始之前,在大多数情况下。筛选了在稀释1:20和1:40至少两个独立的临床调查人员(KS)先生,蒙蔽了,抗体滴定度阳性血清样本确定的连续稀释。MOG抗体滴定度水平≥1:160归类为血清反应阳性的副作用,如前所述。19随访血清样本可以从28/30的孩子和MOG AQP4抗体。
神经影像学
核磁共振研究从44/45的孩子被进一步评估(MB和KR)。只写核磁共振报告可用在一个案例中,罗恩。42的44岁儿童脊髓和大脑核磁共振。在38/44的孩子,MRI扫描仪进行磁场强度为1.5 T,与1.5和3.0 T扫描仪,4/44和2/44,3.0 T扫描仪。核磁共振研究评估包括以下序列:T2轴,fluid-attenuated反转恢复轴,T2矢状,T1轴与对比剂,脊髓T2矢状和T1矢状造影剂。MRI随访研究可以从28/45的孩子相比,在相同的方式作为初始核磁共振成像。为了比较随访MRI的初步结果,这项研究结果分为四组:完整的决议,轻微的残差(少数T2信号变化,但改善),温和的残差(只有轻微改善T2信号变化)和严重的残差(如萎缩)。
统计分析
使用IBM SPSS统计分析,发布V.22.0 (IBM公司)。我们比较临床、人口、neuroradiological和血清学数据利用克鲁斯卡尔-沃利斯检验和χ2测试。纠正确切概率计算列联表分析使用一个在线计算器(http://www.physics.csbsju.edu/stats/exact_NROW_NCOLUMN_form.html)。统计学意义被定义为一个双边p值< 0.05。
结果
儿童的临床特点与动和有限的形式
45儿童被包括在研究(23女性/男性22日)在最初的9年平均年龄(范围:-17 - 0.75年)。大部分孩子是白人(n = 41/45)。只有四个孩子是白人(Tamilian巴基斯坦2阿拉伯人,1,1)。
在基线,六个孩子有动,16 LETM 8好和3出现症状暗示BS。十二个孩子最初提出单方面开发进一步集(n = 11)或LETM (n = 1),和回顾性包括分配诊断、复发性(RON或基于图2和表1)。脑脊液(CSF)的研究显示,24 45(53%)儿童CSF脑脊液细胞增多(> 4细胞/µL)。六45的孩子在脑脊液寡克隆乐队(时常)。44 45(98%)的孩子们接受静脉注射甲基强的松龙(20毫克/公斤/天,3 - 5天)。七44 (16%)IVMP的儿童接受了两个或两个以上的课程。另外六44(13%)儿童的治疗和静脉注射免疫球蛋白。45(9%)的四个孩子也有血浆置换治疗。一个孩子是只接受一次性氢化波尼松丸。
诊断在基线,后1年,超过1年(后AQP4 aquaporin-4;好,双边视神经炎;废话,脑干综合症;LETM,纵向横向骨髓炎;髓鞘少突细胞糖蛋白撤走;动,neuromyelitis视;,视神经炎;pos、积极;罗恩,复发性视神经炎。
所有的孩子都有至少12个月的随访。平均随访的儿童为33个月(范围:12 - 113个月)。前12个月期间,17/45的孩子进一步脱髓鞘集,要么是分配诊断罗恩(n = 8)或动(n = 4),或维护他们最初的诊断(n = 5)。四个八个孩子与罗恩额外复发后12个月(见eTable 1)。
另一个7/45的孩子进一步脱髓鞘集超过12个月后,随后被诊断为动(n = 2)或罗恩(n = 4)(见eTable 1)。一个血清反应阴性的患者LETM有两个进一步的LETM(见图2看看eTable 1)。
超过一半的孩子(26/45)显示一个好的复苏的eds在最后随访0。九的45例患者有不同程度的视力障碍从视力(VA)在0.6和0.8之间(n = 8)或< 0.6 (n = 1)。九45儿童一系列神经系统后遗症,如快速反应(n = 2),膀胱功能障碍(n = 3),外展神经麻痹(n = 1),局部麻痹(n = 1)或呼吸衰竭(n = 2)。一个呼吸衰竭患者死亡(帕特。39岁,见eTables 1和2)。另一个病人(帕特。40)严重双侧视力丧失和下肢轻瘫。
最近,新的国际共识NMOSD发表的诊断标准。20.我们应用这些标准回顾性研究小组(见eTable 3)与相关发现所有AQP4抗体阳性患者可以诊断为NMOSD AQP4抗体。另外九名动病人(7 MOG抗体,2没有撤走或AQP4抗体)实现标准NMOSD没有AQP4抗体。其余患者(6好,12罗恩,13 LETM)不能诊断为NMOSD使用新的标准。
血清MOG和AQP4抗体状态在最初的临床表现和随访
25(55%)的45个孩子(女/ 12男13日)动(n = 6),在(n = 7)、好(n = 5)或LETM (n = 7),有一个中等的血清MOG抗体滴定度1:1280(范围:1:160-1:5120)。后续从不同时间点血清样本(范围:1 - 86个月)是可以从23/25的孩子,揭示出17个孩子仍为MOG抗体滴定度中值的血清反应阳性的1:160(范围:1:40-1:2560)平均血清学随访20个月后(表1)。
5(9%)的患者45 LETM, BON或BS (n = 3)检测血清AQP4抗体(滴定度中位数:1:320;范围:1:20-1:5120)。四个五AQP4抗体血清反应阳性的患者平均后仍显示抗体血清学随访16个月(范围:9-47),接触的滴定度中值(范围:0-1:5120)。
15(33%)的45个孩子既没有撤走,也没有AQP4抗体在最初的陈述。从六个孩子,后续样品(平均25个月;范围:3-33)并且仍为阴性血清MOG和AQP4抗体。
神经影像学特征在疾病发作和后续的MOG患儿,AQP4抗体或缺席
脑MRI表现在所有患者最初的陈述。39 45的孩子也进行了脊柱MRI (表2)。
所有特征核磁共振的结果正常时差,如髓病变(图3一)、下丘脑和周围病变(图3B), LETM (图3C), (图3D),面积postrema和胼胝体病变(图3E)和未指明的室周的病变(图3F),被发现的五AQP4抗体阳性患者,尽管在一个病人,并不是所有类型的损伤被发现。病变出现的顺序(图3模拟),或被发现只有部分(图3情况)。MOG抗体阳性患者,NMOSD典型病变,如periependymal病变或吻侧扩展LETM,被发现(图3i (k)。所有急性脊髓炎患者显示病变扩展三椎段(LETM)。在1/5 LETM检测AQP4抗体阳性(图3G), 13/25 MOG抗体阳性(图3K)和血清反应阴性的患者在基线(8/15表2)。病变横跨10多个椎段在1/1 AQP4抗体阳性,在七13 MOG抗体阳性(54%)和5(63%)的8个血清反应阴性的病人。宫颈病变的吻侧延伸到延髓中发现了3/13 MOG抗体阳性(图3K)和没有AQP4抗体阳性患者。圆锥被发现参与5/13 MOG抗体阳性患者,4/8血清反应阴性的患者,不是AQP4抗体阳性患者LETM基线。一个AQP4抗体阳性患者,最初没有脊髓损伤但随后开发了LETM,还显示圆锥(pat的参与。27)。
核磁共振的neuromyelitis患儿视(动)和相关疾病。(模拟)成像的一个12岁的小女孩(帕特。27日,见eTables 1和2)aquaporin-4 (AQP4)抗体阳性动,谁出现呕吐、低颅神经功能障碍,感觉异常的胳膊和腿和下肢轻瘫。最初的MRI(矢状T2)显示髓病变(箭头)。三个月后,下丘脑和周围病变出现(B,轴向fluid-attenuated反转恢复(天赋)),4个月后纵向广泛的横向脊髓炎(LETM) (C,矢状T2)所指出的,和7个月后视神经炎(D, coronar T2)。(E和F)一名14岁的男孩(pat的脑磁共振成像。28)与AQP4抗体阳性NMOSD,面对左面部感觉和运动赤字,呕吐、呃逆,显示病变区postrema(箭头)和胼胝体(双箭头)(E,矢状T2),和一个未指明的室周的病变(箭头)(F, coronar-FLAIR)。(G和H) MRI的13岁女孩(帕特。29)与AQP4抗体阳性LETM,出现下肢轻瘫和膀胱功能障碍,显示LETM延长超过10段(G,矢状T2),和不具体的右顶叶病变(箭头)(H, axial-FLAIR)。(我和J) 4岁男孩(pat的核磁共振。 8) with myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) antibody-positive LETM, who presented with paraparesis and dysesthesia, revealed in addition to the LETM lesions around the third (I) and fourth ventricle (arrowheads) (J, both axial-FLAIR). (K and L) MRI of a 5-year-old boy (pat. 6) with MOG antibody-positive LETM, who presented with weakness and pain in the lower limbs, and bowel and bladder dysfunction, showed a LETM extending rostral into the medulla (K, sagittal T2) and blurred supratentorial lesions (L, axial T2).
第三脑室周围的病变特点、渡槽或第四脑室旁,发现只有在3/5 AQP4抗体阳性(图3MOG抗体阳性儿童(B), 2/25图3I, J),在没有血清反应阴性的儿童。小的和良好定义的损伤被发现在3/5 AQP4抗体阳性(图3F、H), MOG抗体阳性1/25和2/15血清反应阴性的病人。模糊、朦胧和大型(ADEM-like)在幕上的白质病变,基底节、丘脑、脑干,没有出现在AQP4抗体阳性,但被认为在9/25的MOG抗体阳性(图3L),很少在血清反应阴性的儿童(n = 1)。MOG抗体阳性患者,模糊损伤结合LETM在7/9和2/9的病人。
MRI随访至少1个月后第一个事件可用于4/5 AQP4抗体阳性,MOG抗体阳性15/25和9/15血清反应阴性的病人。剩余的发现被分组为轻微、中等和严重。
脊柱MRI随访表明,AQP4抗体阳性患者LETM在最初表示仍有严重的残留病变5个月后。MOG LETM抗体阳性患者,病变的MRI随访显示一个完整的决议有6/8的病人和较小的残差2/8。三四个血清反应阴性的患者有一个完整的解决LETM和一个孩子仍有严重的残留病变(表2)。
脑干病变在第三脑室、渡槽或第四脑室,解决所有AQP4和MOG抗体阳性患者MRI随访(n = 4)。幕上的损伤几乎完全解决所有MOG抗体阳性患者(n = 6),而只有2/4 AQP4抗体阳性患者完整的解决实质病变(表2)。
比较MOG的临床和放射学特征,AQP4积极和血清反应阴性的儿童
儿童在最初的表现,AQP4抗体略旧,虽然不显著,比MOG抗体阳性或血清反应阴性的患者(表1)。同时,三组之间没有差异被发现对台籍干部的频率,脑脊液细胞数,男女比例,eds在随访评估,或视力丧失的严重程度在最初的演示或恢复(表1)。
根据抗体的研究,然而,以下重要的区别孩子们指出的三组(表1):(1)儿童视神经的参与包括动,好和单边的后续更有可能有反复发作MOG比AQP4抗体或缺席。(2)没有与AQP4抗体同时面对五个孩子和TM。(3)所有儿童提供的唯一症状暗示BS AQP4抗体。(4)儿童AQP4抗体不太可能有一个单相,1年之后的章节有更多的脱髓鞘和更多的与免疫抑制治疗/ immunomodulating疗法。(5)MRI在基线的MOG抗体的儿童更有可能显示(1)正常脑MRI或(2)一个ADEM-like模式与朦胧,模糊,广泛病变的有限形式的疾病和(3)更好解决MRI信号改变,AQP4的孩子相比,血清反应阳性的NMOSD。
讨论
我们报告的频率血清MOG和AQP4抗体在45个孩子动或有限形式的疾病。超过一半的孩子包括动表型有血清的MOG抗体,当AQP4抗体只发现在一个小群的孩子,他们给了最初只有一个临床NMOSD的核心功能。
MOG抗体最近发表在各种儿科脱髓鞘疾病表型包括儿童ADEM和复发,和一群年轻的患者ADEM-like出现单相或复发(ADEM-ON)紧随其后。14,21,22MOG血清阳性也被报道在成人和儿童的一个子集AQP4抗体血清反应阴性的动和NMOSD。10 - 13报道频率积极MOG的成年患者群的抗体NMOSD变化在7.4%和39%之间,这是最有可能也受到不同的MOG抗体检测和转诊的偏见。11,12综上所述,这些研究表明,NMOSD患者MOG抗体减少攻击,好和更多的尾脊髓炎,往往比患者更好的恢复AQP4抗体和抗体的血清反应阴性的人。11,23在我们的群体中,MOG抗体的孩子也不容易复发,少用免疫抑制治疗或immunomodulating疗法,不太可能有残留病灶MRI随访研究。
过去,MOG抗体被认为与病理事件导致女士然而,两项研究表明,MOG抗体几乎是只发现在儿童与单相或复发事件除了女士。24,25Ketelslegers等发现只有一个47岁的孩子终于在最初被诊断出患有有MOG抗体女士表示,恳求强烈反对儿童MS诊断与获得性脱髓鞘综合症和积极的MOG抗体。25
三分之二的儿童MOG抗体参与视神经的队列,这表明视神经疾病过程中是首要目标的原因并不完全解决。MOG抗体也LETM儿童中发现,与LETM相比成年人,显示更高频率的AQP4抗体除了较高的复发率和高风险顺序动。26在我们的群体中,大部分孩子LETM和MOG抗体(5/7)有一个单一的事件后,不再复发,如或LETM平均随访30个月。只有一个孩子LETM和MOG抗体第二集LETM和另一个MOG抗体阳性患者LETM的后续事件,因此诊断为动(见eTable 1)。MRI发现患儿AQP4抗体和NMOSD与儿童MOG抗体最近报告了更多细节。NMOSD AQP4抗体,儿童与成人相似,病变,遵循AQP4-rich区域的分布在大脑中。-脑损伤主要发现在第三脑室的室周的地区,在周围灰质和第四脑室的背脑干毗邻。在我们的系列中,所有AQP4抗体阳性患者一系列信号的变化,包括第三脑室周围的病变特点和第四脑室或渡槽。然而,两个孩子和MOG抗体LETM也periependymal病变第三和第四脑室附近的AQP4抗体阳性动。最近的一项研究的成年患者NMOSD第四脑室附近还发现病变在MOG抗体阳性患者中是很常见的。23
LETM最特定的放射性的发现支持动在成年人和通常的诊断提示临床医生检测AQP4抗体。然而,儿童LETM似乎不太特定的,也可以发现在亚当或女士。30.,31日在我们的群体中,LETM被发现在所有三个病人组与儿童相关的一些重要特性MOG抗体,如广泛和延髓吻扩展到除了模糊,模糊和广泛病变想起亚当。这种模式的模糊,模糊和广泛的病变也影响儿童脊髓中描述最近ADEM和高滴定度MOG抗体。31日MOG抗体阳性患者的脊髓病变并不涉及圆锥更加频繁,不同于成人病例。11,23MOG抗体阳性外,核磁共振成像病变患儿动表型和MOG抗体解决而AQP4抗体阳性患者仍在后续研究显示主要的信号改变。
我们的发现在儿童动表型,MOG抗体和ADEM-like MRI强调的是,MOG抗体阳性脱髓鞘疾病不是独立的疾病实体。更有可能他们代表一个连续重叠的特性包括儿童好和LETM,伞下,今后应分类MOG抗体阳性的疾病。这是符合最近的一篇论文Zamvil斯莱文,32也建议MOG-positive动表型NMOSD不应包括在术语。
在我们的研究中,我们关注孩子与动和有限的形式呈现,和相应的抗体状态,发现MOG抗体存在于大量的病人。为了更好地定义的整个频谱MOG-positive疾病表现,一种可能性是包括所有儿童急性脱髓鞘事件和积极的MOG抗体,这将是一个正在进行的研究项目的重点。
最近,一个国际专家小组发表新的共识指南与NMOSD成人和儿童。新准则对症状的环境中广泛的AQP4抗体积极性,并要求更严格的临床和MRI AQP4抗体阴性的病人的标准。20.
我们回顾性分析临床资料,发现我们所有的孩子与AQP4抗体实现NMOSD标准(见eTable 3)。此外,MOG抗体阳性患儿的核心症状与LETM还实现了额外的MRI和TM标准推荐的新指导方针,因此可以分组NMOSD没有AQP4抗体。新准则还欣赏,好等有限的形式似乎后续脱髓鞘集以外的风险更高,女士的存在LETM NMOSD孩子不是特殊的。
我们相信,尤其是儿童NMOSD和有限的唯一好或LETM等形式,比之前认为的更大比例有其他自身抗体在未来包括MOG抗体和抗体状态为临床诊断应考虑。
结论
超过一半的包括儿童MOG抗体,我们建议MOG疑似NMOSD患者抗体检测。的罕见病例数目很小由于这些疾病在儿科患者中,进一步合作研究,特别是有关结果,复发率和适当的治疗是必要的。
引用
脚注
CL和MB的贡献同样工作。
贡献者CL和MB参与设计、数据采集、起草和修改手稿,最终批准出版的版本。E-MH KS,公里,可,SL, DP, SV, MP, JK, MS, MH,正义与发展党,AB, CT, TL, UG-S, BK,啊,FL, TS, HG, JS和CK负责数据采集、修改手稿和最终批准。先生和KR参与设计、数据采集、分析,最终批准的版本和数据发表在《学习和负责数据的完整性和数据分析的准确性。
资金支持格兰特编号为14158的Jubilaeumsfonds奥地利国家银行(KR)和研究资助“大女士假发”从奥地利联邦科学研究和经济(先生)。
相互竞争的利益KS,收到支付抗体检测(AQP4和其他antineuronal和antiglial抗体)。先生是学术编辑《公共科学图书馆•综合》研究的支持,奥地利科学基金和奥地利联邦科学研究和经济。KR收到奥地利国家银行格兰特(Jubilaeumsfonds)。从生原体FL接到扬声器的谢礼,Teva Grifols。
伦理批准这项研究是因斯布鲁克医科大学的伦理委员会批准,奥地利(研究AM4059)。所有家长和患者(12岁以上)同意同意形式发行的研究中心。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。