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文摘
这项研究描述了一个年轻女孩提出自愿减肥,自发的呕吐和行为的改变。成像证实了下丘脑和脑干的参与。(包括脑脊液常规调查分析和视neuromyelitis免疫球蛋白)是无益的。下丘脑病变的活检与咄咄逼人的炎症病因学。有一个应对传统的免疫抑制,而进一步复发对血浆置换。她死后21个月。视neuromyelitis尸检高度暗示,后来证实后,水通道蛋白4抗体的识别。
来自Altmetric.com的统计
情况下
2005年3月,一个17岁的女孩对她提出自己的家庭医生担心,因为她失去了15公斤(她的体重的25%)在过去的6个月。她否认节食或呕吐。一个星期后,她的家人表示行为变化;她开始问重复的问题(“教皇是谁?,” “where is my purse?”) and got lost in a restaurant. Over the next week, she began to vomit spontaneously after meals. She was admitted to her district general hospital.
她是白种人,有oligoarticular幼年型慢性关节炎,但从未收到过免疫抑制治疗。她的外祖母系统性红斑狼疮(SLE)。在医院,她抱怨持续头痛和很偶然地体温过低的状况。与警报法术困倦交替,她开始打嗝。演讲和语言治疗师指出疲软的嘴唇,舌头和上颚。尽管适当措施,她最终吸入性肺炎需要辅助通风。抗生素和维生素B。几个中央apnoeic集被指出。两周后承认,神经系统检查后,她被转移到区域的神经中心。
检查显示双边视神经萎缩,失去水平眼球运动除了左眼绑架(“一个半”综合症)和右面部的弱点。所有四肢轻快的语气增加两国伸肌反射和足底的反应。
成像
脑部核磁共振成像(图1模拟)获得转移的时候显示突出全球病人脑脊液(CSF)空间的年龄,和信号改变的下文,幕上的隔间。信号异常集中在第三脑室周围的蝶鞍部主要涉及下丘脑(图1)。进一步信号改变正确的脑桥,地板下的第四脑室和延髓(图1 c)。所有病变显示增加T2加权信号(图1 a - c在t1影像)和低信号(图1 d)。没有见过对比度增强。核磁共振光谱(夫人)显示高胆碱和有些抑郁的n -乙酰天冬氨酸(NAA)的峰值。
核磁共振成像的大脑,2005年4月26日。(A)轴向T2加权序列涡轮旋转回声显示双边领域的高信号在下丘脑毗邻第三脑室(箭头)。前连合显然是视为一个黑包的有髓纤维。(B)冠fluid-attenuated反转恢复序列在第三脑室的水平,证明信号变化比涡轮旋转回声序列更清楚。(C)冠fluid-attenuated反转恢复序列的第四脑室显示hyperintense信号变化也在脑桥和延髓。(D)对比增强t1序列显示hypointense病变。有一些对比吸收心室的边境,但不是在病变本身。
调查
她广泛的调查,但没有明确她的红细胞沉降率确定的原因。唯一,而非特异性异常是轻度升高红细胞沉降率在33毫米/小时,低抗核抗体滴定度(接触)和可检测甲状腺过氧化物酶抗体在84国际单位(正常< 60 IU)。有损伤的证据垂体轴低luteinising激素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇的水平,尽管她的血清钠、甲状腺功能。催乳素和synacthen反应都是正常的。CSF分析,除了一个温和乳酸升高,不起眼的;CSF甲胎蛋白(αFP)和beta-human绒毛膜促性腺激素(βHCG)水平(生殖细胞肿瘤标记物)是正常的。
肿瘤之间的主要差躺(生殖细胞肿瘤和淋巴瘤),特发性炎症性疾病和Leigh-like综合症。她接受了下丘脑病变的立体定向活检。这证明了灰质和白质异常和斑片状浸润和巨噬细胞和T淋巴细胞为主。也有反应性胶质增生的证据。恶性肿瘤细胞并不确定。更能感受到外表暗示的破坏性而不是经典的脱髓鞘病变。
Leigh-like综合症的可能性仍然存在,她接受了肌肉活检。这表明2型纤维萎缩,但没有特性表明线粒体细胞病。生化分析显示没有呼吸链酶缺陷;没有突变或重组的线粒体DNA聚合酶γ(POLG)被确定。
治疗和临床过程
她用静脉注射甲基强的松龙治疗连续5天每天1克,后跟一个减少的口服强的松(最初60毫克每天)。她也收到了静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)0.4克/公斤/天但开发了一个广泛的皮疹,所以停止了2天。她了,很快就能够自然通风。她ophthalamoplegia完全解决。视力是N18双边。她能走但广泛的步态。行为问题坚持妄想迫害和食粪性。利培酮和西酞普兰是开始。与虚构Neuropsychometry证实顺行性遗忘,唤醒和缓慢的波动,在注意力测试中的表现;回忆很穷。 She was discharged to a neurorehabilitation unit 2 months after presentation. Behavioural disturbance remained the main problem.
2005年7月,她复发(此时她2.5毫克强的松隔天)。她变得昏昏欲睡和发展双边的失败眼睛绑架和右臂的弱点。重复MRI表现出新的病变脑桥扩展到对大脑脚leptomeningeal增强。最初的病变是现在萎缩性(没有显示)。
她用静脉注射甲基强的松龙治疗1 g每天3天然后血浆置换的五门课程。口服强的松60毫克每天重启和咪唑硫嘌呤2.5毫克/公斤。临床改善后,她进一步neurorehabilitation转移回来。她的行为问题依然存在。
她不再复发。不幸的是,2006年12月,21个月后第一次演讲中,她突然死于急性窒息发作后窒息。验尸官进行尸检,家人同意进一步的神经病理分析。
尸体剖检
炎症组织性过程影响下丘脑、中脑、脑桥、小脑、视神经交叉和颈脊髓被确认。宫颈病变扩展三个部分从C3 C5包容性。严重坏死囊肿的形成是在下丘脑,中脑、脑桥。影响地区的破坏包括内侧下丘脑包含弓状核区和漏斗状区。那么严重坏死的颈脊髓。海马体似乎未受影响。有活跃的炎症的证据脑桥(包括一个嗜酸性粒细胞)和颈线。没有确定的包涵体。急性轴突损伤的证据是稀疏的,很大程度上局限于上层脑桥,但是有轴突丧失受影响地区的上层脑桥,中脑和丘脑下部。在视神经,失去髓鞘轴突丧失。 Immunostaining revealed the presence of predominantly T lymphocytes together with a few B lymphocytes. IgG, IgM and complement were all identified in the lesions, and the features were considered strongly suggestive of neuromyelitis optica (NMO); see图2 a e。
尸检。(一)冠状切片通过下丘脑双边的脑半球显示坏死(标有箭头的)。(B)冠状切片显示双边下丘脑病变(标有箭头的)与苏木精和伊红染色。(C)宫颈病变(标有箭头的)在颈线的髓鞘染色Luxol蓝色(×5)。(D)缺乏水通道蛋白4染色在宫颈病变(×200)。(E)阳性反应病变以外的水通道蛋白4 (×200)。NB (D)和(E)、下丘脑病变是不适合疣状坏死。
针对这些发现,血清水通道蛋白4被确认使用新开发的自身抗体免疫沉淀反应试验并通过等离子体的直接绑定到一个细胞系是暂时性的表达水通道蛋白4与增强型绿色荧光蛋白标记(AQP4-EGFP);看到图3 a, B。
临床过程和水通道蛋白4抗体检测。总结临床病程和治疗,和水通道蛋白4 (AQP4 ab)抗体水平表示和复发。(A)图显示,临床表现在演讲(2005 3)改进后高剂量皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)和复发(2005年7月)糖皮质激素在低剂量时;改进后的糖皮质激素,血浆置换(PEx)和咪唑硫嘌呤;此后临床稳定,虽然症状。检测水通道蛋白4抗体是阳性(< 25荧光X和Y,控制单元(FU))在血浆样本收集表示和复发使用增强型绿色荧光蛋白(EGFP)的免疫沉淀反应-AQP4从转染人类胚胎肾(HEK)细胞中提取。6(B)确认AQP4抗体的抗体绑定HEK细胞的直接可视化表达AQP4-EGFP。6IVMP,静脉注射甲基强的松龙。
讨论
视Neuromyelitis(动)是一种炎症性疾病的中枢神经系统有一个偏爱脊髓和视神经。1999年梅奥诊所的工人提出一套诊断标准。所以定义,大多数情况下是复发的课程,但更大的女性的优势和不同的自然历史,在典型的多发性硬化症(MS)。残疾在动经常产生早期的和密切相关的攻击;二次发展是罕见的。1与女士相比,动是多细胞的CSF(> 50白细胞;中性粒细胞并不罕见)和无寡克隆条带;骨髓炎常纵向广泛(超过三个相邻椎段MRI)。1组织病理学研究还显示差异更加突出补充和IgM沉积,女士失去水通道蛋白4染色,嗜酸性粒细胞的浸润和血管纤维化23
在2004年,一个血清自身抗体(NMO-IgG)报道的敏感性为73%,特异性为91%的病人会议的标准动,4随后目标抗原被证明是一起水通道蛋白4。5免疫沉淀反应和细胞化验可以用来监视AQP4抗体状态诊断和管理。现在,他们有一个更大的敏感性与保留特异性与immunoflourescent NMO-IgG检测的方法。67
可以动影响大脑视神经和脊髓之外?1999动诊断标准绝对杜绝临床疾病外绳和视神经和消极的MRI脑部扫描是一个主要支持的标准。8情况下否则典型的动,但临床和放射extraoptic大脑疾病随后被报道。910因此,2006年修订的诊断标准11大脑的需求不再保留。现在认识到,虽然大脑成像在发作可能是正常的,也有非特异性脑白质病变。偶尔,这些可能满足辐射条件,此外,在随访期间,脑损伤可能在60%的患者中发现,尽管他们通常临床沉默。112
我们病人的额外的早期记忆和行为问题青睐下丘脑功能障碍她深刻的减肥的原因;白天somnolescence、无序温度调节和坚持行为问题也有可能是由于下丘脑病理学。髓参与引起的呕吐和打嗝;眼球运动障碍,引起更广泛的脑干疾病球功能障碍和无序对呼吸的控制。特别感兴趣的是一组病变患者下丘脑和第三和第四脑室周围;91013水通道蛋白4中的大脑富有的地区。12无序的监管激励913和温度9继发于下丘脑病变被描述在动,尽管等显著的减肥看到在我们的案例中并没有被报道。在儿科动病人,成像变化类似于我们的例子中,虽然症状大脑参与比通常出现在老年患者更常见。14临床特点包括情景性脑症状,如精神混乱的健忘症,眼球运动障碍、共济失调、顽固性呃逆和呕吐。14在我们的案例中有病理证实诊断,可演示的下丘脑的参与。
意识和早期识别“动谱”可能带来的疗效。类固醇和血浆置换15可以帮助在急性发作。维护免疫抑制(强的松和咪唑硫嘌呤)似乎减少复发的可能性。16其他免疫抑制剂(如ritixumab)也可能提供的好处。17动应考虑在下丘脑疾病支持大脑核磁共振的发现;线成像,尤其是血清学测试NMO-IgG /水通道蛋白4抗体可能是卓有成效的调查。
引用
脚注
资助:SV帕特里克Berthoud临床奖学金资助。支持PW牛津生物医学研究。
利益冲突:AV和她的部门收到版税支付水通道蛋白4抗体。
病人同意:来自父母。
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