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目的:报告的临床特征和结果24巴西视神经neuromyelitis综合症患者(ONM);讨论潜在的病理事件与ONM综合症;审查的疾病分类学的情况ONM组炎性脱髓鞘疾病的中枢神经系统。
患者和方法:ONM治疗患者在医院哒小湖,里约热内卢进行了研究。人口统计学、临床磁共振成像,脑脊液和病理数据进行分析。
结果:这项研究由20名妇女,其中四人10是白人和14最盛。临床过程是在22例复发性,在两个单相。神经系统表现在包括:感官障碍(66%)、双边(41.6%)或单侧失明(20.8%)、截瘫或四肢瘫痪(37.5%)。中度/重度eds的70.8%。潜在的病理事件分别肺结核和两个单相例上呼吸道感染;22 ONM复发患者:肺结核(3),脑囊尾蚴病(1),结节性多动脉炎(1),抗核抗体与类风湿因子(1)antiphospholipid抗体主要综合症(1)糖尿病(1),甲状腺功能减退(1),和amenorrhea-galactorrhea(4)。正常脑脊液被发现在52%,炎症在48%。只有四个复发ONM白人患者大脑和脊髓磁共振成像和脑脊液结果兼容的诊断多发性硬化症。大病变被认为在62%的脊髓磁共振图像。六12复发ONM非裔巴西人死亡。没有统计学差异在两个民族的人口数据。 Afro-Brazilians were significantly more severely impaired and had a higher mortality rate than the white patients.
结论:这些病例是分类如下:两个单相急性播散性脑脊髓炎;播散性脑脊髓炎复发;三个复发ONM与休斯综合症,自身抗体和结节性多动脉炎;六个复发ONM内分泌病;最后,四个多发性硬化病例。其余病例并没有与任何其他条件有关。似乎表明ONM是一种综合症而不是单一疾病。
- 光学neuromyelitis
- 多发性硬化症
- 播散性脑脊髓炎
- 女士,多发性硬化症
- ONM、光学neuromyelitis综合症
- RONM,复发性视神经neuromyelitis综合症
- 亚当,急性播散性脑脊髓炎
- RDEM,复发性播散性脑脊髓炎
- TM,横向脊髓炎
- CSF,脑脊液
- MSI,磁共振成像
- ,视neuromyelitis
来自Altmetric.com的统计
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德维克的疾病或疾病分类学的情况视neuromyelitis (ONM)一直是有争议的问题。一个亚急性脊髓炎其次是视神经炎,没有尸体剖检确认,在1894年被尤金·德维克。1应该注意,深部腱反射损失表明,这是一个传播的demyelinaton也不涉及外围神经系统和多发性硬化症(MS)。他引用一个未发表的论文Schanz Gault给任何细节和论文,2一位眼科医生提到的几个实例的组合各种疾病定义条件影响视神经和脊髓。复发的形式报道了1927年,贝克。3目前ONM或德维克氏综合征的定义是由横向脊髓炎(TM),单边或双边视神经炎(上),同时发生或延迟时间的几周,几个月或几年,单相或复发汇款的临床过程。4ONM代表了共同的表型5不同的潜在病理事件:主要炎性脱髓鞘疾病的中枢神经系统(CNS),4RDEM急性或复发性播散性脑脊髓炎(ADEM),6特定的结缔组织疾病,7肺结核、8和休斯疾病。9日,10装腔作势者认为multipe硬化症(MS)是很少德维克氏综合征的原因6虽然反复ONM (RONM)患者可能满足临床上的标准明确的女士。11RONM是一种罕见的疾病,相似女士最近,Vernant等12报道的新综合症复发与内分泌病在八个黑安替列群岛女性马提尼克岛和Guadaloupe。
虽然没有很多情况下描述为ONM在医学文献中,最近的研究13 -15提供了足够的重要数据区分和ONM女士。不幸的是,ONM与典型病例脊髓T2香肠状病变的图像扩展先生在三线部分,从来没有见过在女士,结合经典的亚当在尸体剖检变化,继续被报告为女士16尽管强大的反面证据。17
本研究的目的是定义ONM疾病分类学的情况的基础上,临床、实验室和24巴西ONM患者的人口统计学特征,为了确定ONM,女士的德维克综合症是一种亚型,不同的疾病,或播散性脑脊髓炎的片段。
患者和方法
二十四ONM综合症患者在医院接受治疗哒小湖,里约热内卢在1995 - 99年期间从脱髓鞘炎性疾病患者选择,包括在这项研究中。人口统计学、临床磁共振成像,脑脊液(CSF)和病理特征进行分析与脱髓鞘事件和相关疾病。也进行临床分析,基于过去2001年跟进。
入选标准是:一个或更多的发生在和TM没有临床证据的其他中枢神经系统的参与;正常的MRI和CSF,或MRI和/或脑脊液结果显然兼容脱髓鞘的事件。
一场被定义为神经功能障碍持续超过24小时。缓解是明确的改善迹象,症状或出现了至少24小时,持续至少一个月被认为是重要的。11发作被归类为:单边或双边,TM是完整的(CTM)或部分(天车),以及ONM同时临床事件和TM发生时。根据功能损伤和残疾被评为系统(FS)和扩展残疾状态量表(eds)。18所有患者得到以下测试:标准血液学的测试,抗核抗体,类风湿因子,甲状腺甲状腺球蛋白,甲状腺微粒体,和antiphospholipid抗体,hiv - 1和HTLV-I血清学。临床和实验室内分泌病和结核病筛查也执行。女性患者特别要求对乳溢和闭经与怀孕无关。在所有患者CSF分析:和微分细胞总数、微生物和真菌的文化。在血清和CSF白蛋白和免疫球蛋白浓度测定浊度测定法。CSF血脑屏障功能是基于白蛋白商(CSF白蛋白/血清白蛋白)。免疫球蛋白g指数(脑脊液免疫球蛋白/血清免疫球蛋白:CSF白蛋白/血清白蛋白)被用来确定鞘内总免疫球蛋白的合成。当地的合成免疫球蛋白也评估了等电点聚焦寡克隆条带的存在。两个或两个以上的乐队限于CSF,或额外的乐队相比,脑脊液和血清被视为表明鞘内免疫球蛋白的合成。艾滋病毒抗体的存在,htlv 1、梅毒螺旋体、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒,并在脑脊液囊虫病是寻找。
脑部核磁共振成像得到(1.5特斯拉通用标记地平线)在24例21,和双剂量对比CT扫描得到其他三个。脑部核磁共振成像分类根据徽章等19女士:我强烈提示,2:暗示女士,第三:女士,四:一个病灶,V:正常或其他病变。MRI脊髓损伤的程度和类型分类如下:A1:大病变(超过三个部分)和索肿胀、A2:大的病变与空化,A3:严重萎缩,B:一个小病灶,C:几个小病变,D:正常。
人口统计学和临床数据的收集和分析根据SIAPEM,巴西数据库。20.的χ2和费舍尔的确切测试了二分变量Epi info 6。两个患者进行尸体剖检。
结果
人口数据
二十个女人和四个男人与ONM 10白色和14最盛;83%出生在南方的东部地区。发病年龄范围从14-55年,平均32.8 (10)。没有统计学差异在两个民族的人口统计数据(见表1)。
临床课程包含
单相三个病人(一个白色和两个非裔)和复发(RONM) 21。发作的数量在包含104年1至12次/病人,平均4.3 (2.5);值4。
神经损伤在包容
后疾病的平均持续时间为7.7(8.2)年,视觉赤字出现在20例:双边失明10(41%的患者)和单边6个(20%)。锥体综合症在16个病人(66%)、五与截瘫和四个四肢瘫痪。运动损伤的频率是相同的两个民族,但更加严重的非裔(p = 0.01)。感觉障碍发生在16个病人(66%),其中五麻醉的下肢胸水平,和整个身体的。括约肌障碍在14例(58%),6个要求永久膀胱catheterisation。感觉(se)、括约肌(sp)和视觉(vi)损伤也更频繁和更严重的非裔组(FS-sensorial: p = 0.005, p = 0.01;FS-bowel和膀胱:p = 0.01, p = 0.007;FS-visual: p = 0.02, p = 0.01)。
eds在包容
7例轻度残疾(eds < 3.5);七个中等(eds 4 - 5.5),和10严重残疾(> 6)。三个患者被束缚在轮椅和六个卧床不起。轻度残疾更频繁的在白色组(p = 0.004)和严重残疾的非裔患者(p = 0.007)。
跟进
24 ONM患者前瞻性研究(1995 - 2001)一至五年。患者一个单相课程:案例1:只有轻度残疾发病后14年;例21:盲目但走单边支持;案例11:一个非裔女人单方面的新一轮经过20个月的疾病,复发组的重新分类。
22 RONM病例从1995年到2001年共有51新发作,eds分数增加在例3中,7日,11日,13日,24日和6名非裔女性死亡(例2、4、5、18、21、22)。从发病到死亡的时间范围从30年8个月,平均11.4 (12.3)。在所有6例死亡导致呼吸停止在遭受严重的四肢瘫痪。尸体剖检的情况下执行4和18。21九的RONM患者患有单边或双边失明,在其中两个与严重的步态障碍,而两个仍然只有轻度残疾(FS < 3.5)。视神经萎缩占63%的病人的永久性视力丧失,单方面的21%。,两国在42%。
神经ONM综合症的表现
临床发病(第一轮)
ONM综合症是TM的最初表现在9例(37.5%),8例(33.3%),同时TM和7个(29.2%),诊断ONM只在最后一批在发病可能。两个指数的事件之间的时间间隔(TM) ONM发作发生从一个45天(意思是:20(17.5),中值:20)。缓解后第一次TM波,在发生后4到192个月(平均:75.1(70.9),中位数:36)。患者在发病,脊髓的第二个事件发生后4到240个月(意思是:56(75.5)中位数:29)。
发作特点(表2)
总共有175次被记忆和医疗记录(104在包容和51跟进):TM(56%),神经炎(24%)和ONM (18%)。Myelitic发作更频繁的在白色的患者(p = 0.001)和ONM发作的非裔患者(p = 0.003)。
之前和相关病理事件
前两个单相情况下,事件分别为肺结核和上呼吸道感染,而在RONM患者肺结核(3),脑囊尾蚴病(1),结节性多动脉炎(1),高水平的抗核抗体和类风湿因子(1)antiphospholipid抗体综合症(1)糖尿病(1),甲状腺功能减退(1)、发烧(1)和amenorrhea-galactorrhea综合症(4)。
神经影像学和CSF的发现
脑磁共振成像(表3)在62%的21患者正常。大的脱髓鞘病变典型的亚当22被发现在顶叶白质、脑干,和脊髓的ONM单相病人(21例),也有肺结核的诊断。病变暗示女士(徽章II或聚会上我)观察在四个实例(19%)。
脊髓MRI(表4)
最常见的发现包括大,T2加权的区域增加信号强度(符合美国钢铁协会的)超过三段长度,中央空泡或严重萎缩(13例,62%)。小T2贸易法见女士被发现在4例(19%)。正常颈脊髓MRI发现两种情况:在一个ONM单相病人随访10年后(案例1)和四肢瘫痪RONM静脉注射高剂量的糖皮质激素治疗后(22例)。
CSF的发现
十四脑脊液样本正常(52%)。九有脑脊液细胞增多,只有一个拥有超过50个细胞,增加蛋白质浓度在11日blood-CSF屏障功能障碍的两个18日高免疫球蛋白g指数在20日在五23实例和寡克隆乐队。随后的CSF分析在缓解显示正常化的脑脊液细胞增多和蛋白质含量在4例。脑脊液参数的变化在发作与缓解如表5所示。有一个减少在缓解炎症的模式。
神经病理学
尸检病例做了18 - 4。例18是一个25岁的非裔妇女死于她的第三次,经过八个月的疾病。她几天前发现有肺结核死亡。有严重的炎症损伤的脊髓和视神经。白质的病变包括破坏与空化,许多小胶质细胞和罕见的淋巴细胞。大脑没有宏观变化但微观研究显示小病灶的胼胝体髓鞘脱失和更低的髓质。21第二个病人(例4)是一个非裔妇女死于院内肺炎复发ONM 30年后。严重的脊髓脱髓鞘病变被发现和视神经。脑部核磁共振(图1)死前一个星期显示小病变在脑白质(徽章II),无强化,与领域的髓鞘脱失发现尸体剖检(图1)。
头颅MRI和necroscopic检查大脑和脊髓。例14:一个44岁的非裔女性与死亡后30年的周期性ONM综合症。(一)大脑的后冠状切;(B) MRI-T2后冠状视图;(C)显微镜的视神经交叉(Luxol快蓝);(D)显微镜视神经(苏木精和伊红);脊髓(E)肉眼检查;(F)宏观的脊髓(萎缩);(G)显微镜脊髓(Luxol快蓝色);(H)显微镜的脊髓(苏木精和伊红)。
讨论
我们一系列的显著特点24巴西ONM患者复发汇款的临床过程。女士尽管表面上的相似之处,只有四个22的复发ONM病人可以归类为临床明确医学患者(例3、9、13、17)。这四个都是白人女性有超过两年之间的事件和串行大脑核磁共振成像显示徽章I和II大脑的参与以及小脊髓病变(图2:9)。两人脑脊液寡克隆乐队但CSF等电点聚焦在另外两个没有完成。这些病人发作,改善由脊髓炎的主要感觉症状,轻度单侧视觉障碍。他们只是轻度残疾6跟进后,5日17日和11年。只有情况3有轻度的ONM。这些数据支持的命题,大多数患者德维克氏综合征很少应该包括女士的情况下。6
例9 (ONM / MS患者)MRI显示小室周的T2图像(徽章II)和小脊髓病变。
RNMO必须从复发分化汇款女士(名RRMS)人口的基础上,临床、MRI和CSF特性。南大西洋近期发布的数据项目,巴西调查女士确认巴西MS患者临床磁共振成像,CSF和基因数据23 -25非常类似于“西方类型”的人口数据女士表示,在巴西,一个高度种族多元化的人口,这种疾病在年轻的白人妇女最普遍。名RRMS出现在89%和11%;原发性进行性疾病eds数十名RRMS组显示轻度残疾70%,温和的9.8%,在19.9%的患者和严重疾病的平均持续时间的七年。另一方面,只有29.2%的病人女士SIAPEM数据库中的非裔(黑色或黄褐色的),相比之下,70.8%的20 ONM病人。这似乎是按照先前的报道大量的非白人的德维克氏综合征在英国,14美国,15和马提尼克岛。12
有重要的差异之间的CSF发现ONM患者和那些有明确的女士:轻度脑脊液细胞增多和脑脊液蛋白质含量增加更常见于ONM和增加免疫球蛋白g指数和寡克隆乐队,发生在85%的病人临床明确的巴西女士,24是非常罕见的。与女士的脑脊液变化是独立活动的疾病,在ONM脑脊液异常(脑脊液细胞增多,高水平的蛋白质、高免疫球蛋白g指数和寡克隆乐队)在缓解在大多数的情况下消失了。在对比研究由Wingerchuk ONM等,15我们发现脑脊液细胞增多超过50个细胞/毫米3只有4%的CSF分析和蛋白质浓度高于70 mg / dl只有15%。
另一个重要的巴西名RRMS临床区别23和巴西ONM病人损伤和残疾的程度在跟进。有显著统计学差异eds和FS分数:更高的障碍和更多的残疾ONM组(图3)。
比较之间的障碍和残疾(FS / EDSS-KURTZKE)巴西多发性硬化症患者复发汇款,ONM病人(FS-Pyr-pyramidal / FS-Sen-sensory / FS-BB-bowel和膀胱)。(一)残疾的eds:名rrms - 447巴西大西洋patients-South项目。ONM-20 ONM巴西患者(排除ONM / MS病例3、9、13、17);(B)损伤的FS:名rrms - 447巴西大西洋patients-South项目。ONM-20 ONM巴西患者(排除ONM / MS病例3、9、13、17)。
病理特点及MRI可以有助于区分ONM女士5例ONM病人Mandler报道等13证明广泛,严重的坏死性脊髓病,与血管增厚但没有淋巴细胞浸润和杰出的灰质和白质坏死与空化,只会影响视神经和脊髓。作者强调的重要性在体内正常的大脑MRI诊断ONM。
大脑图像,这是正常的在疾病发作,可能显示脱髓鞘病变经过长期进化15以案例4。宫颈病变的MRI扩展到脑干发生在5例,11日和12 Wingerchuck所指出的等。15这样的一个例子是11,一个25岁的非裔女性与发热,不适,乳溢,发达尿潴留和闭经,其次是亚急性四肢瘫痪和双边视神经papilitis单侧失明。急性期期间,她表现出球的迹象(舌头的偏差和打嗝),和MRI显示大型宫颈病变扩展到髓质oblonga(图4)。
例11:ONM布特在一个非裔woman-MRI显示一个大颈T2损伤扩展到髓质oblonga,没有在T1表达式的值。
单相德维克氏综合征可能代表一个片段的急性播散性脑脊髓炎(ADEM)。6我们两个单相ONM传染病患者先前的历史:急性呼吸道感染(案例1)和肺结核(21例)。诊断ADEM的48岁的非裔巴西人的存在证实了大大脑和脊髓病变MRI图像(图5)。我们还发现证据表明活性肺结核(胸片、痰分析和支气管镜检查)在RONM情况下4和6。零星的报道患者ONM与肺结核已经出版:西尔柏等8描述了8个病人,患有严重疾病和贫穷的神经恢复。未能证明分枝杆菌CSF或中枢神经系统在验尸结果表明ONM特定抗原刺激引发的免疫反应。ADEM前感染在许多情况下可能非常轻微的没有提到,或已经被遗忘了,或者是亚临床和未被发现的。也是众所周知,之前接种疫苗通常是没有提到过的病人,询问医生,尤其是在有这么多公共卫生当局强调,疫苗是完全安全的,不会导致亚当。
例21:单相德维克的syndrome-the神经的急性播散性脑脊髓炎(ADEM)。ADEM的诊断证实了大型的存在在MRI大脑和脊髓损伤。
复发发作的神经功能障碍几乎总是被归因于但此类事件也可以看到女士在复发性(RDEM)和多相播散性脑脊髓炎(MDEM)。6RDEM第一,急性发作是紧随其后的是一个或多个事件,复制全部或部分的原始事件的症状;这个症状刻板印象在女士非常罕见,在某些情况下可以看到RONM。6本例中7这种类型的疾病是一个很好的实例:一个55岁的非裔女性与吡喹酮治疗脑囊虫病RONM爆发前一年。她开发了一种TM的亚急性发作T4水平和部分双边视力丧失,corticotherapy后完全缓解。这第一集就跟着七集在随后的8年里,每一个复制全部或部分的症状最初的攻击,模仿RDEM的描述。6大脑MRI显示只有一个小室周的病变(徽章IV)。一个小加强脱髓鞘病变被认为在T4水平和广泛的脊髓萎缩了八年之后的疾病。
一群特殊的RONM病例与第一次被Vernant内分泌病有关等。12第一个巴西报告这个新综合征于1999年出版26和本系列案件16:44岁的黑人妇女有三个集ONM在14年的时间里,其中一个与闭经和乳溢。颈脊髓MRI显示病变,syringomyelic空化,但正常的大脑图像。三个非裔女性,一个白人妇女在我们的系列也开发了内分泌干扰:amenorrhea-galactorrhea(例7和11),甲状腺功能减退(5例)、糖尿病(20例),与严重的运动和视觉缺陷,大脊髓病变和正常的大脑核磁共振成像。ONM-MS例(9),有趣的是,也有乳溢和闭经泌乳素水平增加之前和之后的第三轮,corticotherapy后消失。
我们还发现ONM与结缔组织疾病有关:一个39岁的白人妇女(15例)面对突然失明,左眼视神经乳头炎。她没有回应与甲基强的松龙治疗。六个月后,她右眼抱怨急性疼痛,其次是失明使她完全失明。两年之后她于截瘫与T10感官层面,还没有恢复。脊髓MRI显示一个大胸脊髓的病变。结节性多动脉炎被诊断十年之前,当她发现有严重高血压、周围神经病变、关节痛、发热、脱发。神经活检显示血管炎。Anticardiolipin抗体没有礼物。病人被治疗肺肺结核18岁。
ONM和休斯综合症中检测出10:45岁非裔巴西人从巴西北部,抱怨进步感觉异常的腿提升T2水平和涉及到他的手臂,手和脸。45天后,他失去了右眼的视力和发达尿紧迫感,便秘,和腿部的弱点。大脑核磁共振正常但很大,增强MRI脱髓鞘病变扩展从C3到C6,和T5 T9被发现。他的CSF炎症与免疫球蛋白增加配置文件和寡克隆乐队中标识重复测试。后四次ONM四年来他几乎瞎了双眼,没有运动障碍,只有轻微的感觉症状。主要的诊断antiphospholipid综合征(休斯综合症)是基于高水平的antiphospholipid免疫球蛋白在两个样本(70 U和57)。anticardiolipin抗体的存在已经报道与ONM女士和患者。9日,10百分之二十的100 MS患者有高水平的anticardiolipin抗体(> 10 U)完成主要antiphospholipid抗体综合症的诊断标准。9尚未建立如果休斯综合症的神经系统表现可以区别或ONM女士,10还是这些病例构成小说疾病分类学的实体。9ONM的关联与结缔组织疾病,antiphospholipid和自身抗体,免疫接种,传染病,包括肺结核、脑囊尾蚴病、病毒性疾病,表明,B细胞介导immunopathogenic机制可能发挥重要作用的发病机理ONM综合症。15
结论
我们的结果与梅奥诊所的研究一致15丢弃的大意,单相严重双边和TM发生短暂的时间间隔内对ONM的诊断至关重要。事实上,只有一个病人已经达到了这一标准。一系列ONM患者由两个单相ADEM的情况下,RDEM之一,一个案例中每个RONM antiphospholipid相关抗体,自身抗体、结节性多动脉炎,6例RONM内分泌病。4例诊断为明确的最后,女士8 ONM例复发性课程,只影响中枢神经系统的疾病,没有其他相关疾病的证据。
ONM患者更严重的损伤和残疾与巴西相比南大西洋项目名RRMS患者,患者和非裔RONM与高发病率和死亡率的预后更差。
我们可以推断出从系列ONM综合症,而不是一种单一的疾病,并表明术语德维克的疾病应该废弃。很明显,很多条件相关联,或导致ONM,这包括变异等情况下的常见做法是不合适的,只有四个小姐,六分之一的情况下,合格。此外,值得注意的是12的患者可以描述为一个或另一种形式的播散性脑脊髓炎的碎片。
引用
脚注
本研究提出了部分欧洲委员会第16届会议的治疗和研究多发性硬化(ECTRIMS),图卢兹,法国,2000年9月6 - 9。