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文摘
享乐主义的自我平衡的失调是一种神经心理行为障碍与物质滥用和成瘾有关。障碍被认为是由于多巴胺替代治疗(DRT)在15个帕金森症患者。综合征通常发展与早发性帕金森病男性患者,并与口服和皮下注射DRT可能发生。这些患者需要DRT的越来越多,尽管日益严重的毒品诱发运动困难,可能产生周期性的情绪障碍,轻度躁狂或精神病躁狂。社会和职业功能的障碍。宽容发展情绪提升DRT的影响和消极的情感戒断状态发生如果药物被撤回或减少剂量。管理这种综合症的临床特征和指南进行了讨论。一套诊断标准提出了进一步调查这个条件。
- 帕金森病
- 左旋多巴
- 阿朴吗啡
- 上瘾
- 滥用药物
来自Altmetric.com的统计
帕金森病是临床上定义为一个锥体束外的运动障碍,动作迟缓的迹象,震颤,刚性,姿势不稳定。病理上,这种疾病的特点是路易小体的存在和选择性神经元变性,尤其涉及在黑质致密部多巴胺能神经元。1黑的多巴胺损耗预测被认为是负责电机的症状。多巴胺能神经元细胞损失人群中脑边缘和mesocortical预测引起帕金森病虽然已经证明了它比黑通路度较小。2多巴胺在这些途径的缺乏可能导致智力迟钝和情绪障碍,通常伴随帕金森病的运动表现。
纠正在帕金森病多巴胺缺乏状态与左旋多巴和多巴胺受体激动剂变弱运动症状,也可以施加有益的影响情绪障碍和智力迟钝。然而,在帕金森病多巴胺替代治疗(DRT)也可能刺激中枢多巴胺能通路,复杂与大脑的奖励系统,涉及各种状态成瘾。3这些途径在某些病人可能启动的刺激享乐主义的自我平衡的失调,最终导致行为障碍与兴奋剂成瘾相关差异不大。虽然罕见,这种综合症为病人提供了许多挑战,他们的护理人员,治疗医生。在本文中,我们描述了临床特征,提出工作定义,制定一套诊断标准,并讨论管理指南这underrecognised现象。
临床综合征
案例研究
一个41岁的男人出现轻微的矛盾的左胳膊和手的姿态,与温和的刚度和动作迟缓。帕金森症状在未来3年发展促使溴麦角环肽的审判,60毫克/天,用最小的治疗反应。他改变了药物左旋多巴/ benserazide (madopar 100/25毫克)每天三次结合5毫克司立吉林每天两次有明显反应。
在接下来的三年他增加左旋多巴的剂量超过1000毫克/天,尽管一个适当的治疗反应在较低剂量。在这一时期峰值剂量运动困难。培高利特的审判被放弃,因为严重的恶心。在未来3年动作障碍变得更为明显和不可预测的电机波动发展。情绪波动出现轻度躁狂和抑郁的时期。阿米替林的剂量100毫克/天。他每天增加左旋多巴剂量2400毫克。他开始断断续续的阿朴吗啡皮下注射救援6毫克的剂量,但他的需求迅速增加,在6个月内他使用超过10阿朴吗啡注射/天除了高左旋多巴的摄入量。注射后6个月的间歇、连续皮下阿朴吗啡注入开始3.5毫克/小时的速度在16小时内服用,相应减少左旋多巴的剂量700毫克/天。在接下来的5个月,他翻了一倍的速度阿朴吗啡注入7毫克/小时,使用额外的间歇阿朴吗啡助推器的注射剂量增加到至少10 7毫克/天。 During this period, in which he was receiving greater than 170 mg of apomorphine/day, he developed a florid hypomanic behavioural disorder with euphoria, increased energy levels, heightened libido, decreased sleep, agitation, flight of ideas, and pressure of speech. He would take long and inappropriate walks lasting up to 8 hours in the afternoons. This progressed to a full blown psychosis with florid hallucinations prompting an emergency psychiatric admission. The apomorphine was stopped with prompt improvement of his mood disorder.
在接下来的两年,他变得越来越难以管理重复招生躁狂和反社会行为。阿朴吗啡被取消,取而代之的是高剂量罗匹尼罗,20毫克/天,分四次。这并未阻止过度使用左旋多巴,最后被限制为最多2400毫克/天。当地的药剂师被要求协助配给他的药物治疗,每天必须摒弃。所有救援药物(分散型madopar和阿朴吗啡)撤回。阿朴吗啡戒断后他患上严重的抑郁症,复杂的不成功的企图自杀。他的情绪回应治疗20毫克/天氟西汀,他参加一个吸毒项目,他发现有帮助。控制持续禁用运动困难他留给立体定向pallidotomy温和的治疗中获益。手术后他的左旋多巴的剂量不能降低,随后开始entacapone。没有病人或情绪障碍的家族病史。 He describes himself as being rather eccentric, impulsive, and has always been a novelty seeker. He has never experimented with illicit drugs.
表1总结了这种情况下的基本特性和三个人满足的定义由于DRT享乐主义的自我平衡的失调。
核心功能
在我们的经验中享乐的稳态失调患者由于DRT往往是男性较早发性帕金森病。15例与公开的享乐主义的稳态失调12人(80%)。15例的疾病发病的平均年龄是43 (SD 7.9)年。帕金森病发病的年龄小于40年6例,6例40到50年,在50到60年在两种情况下,只有一种情况下是疾病发作大于60岁。这些患者在疾病早期倾向于自我用药,提高DRT,往往非常迅速,在大的步骤,在超出通常会被要求控制电动机的症状。个人剂量变得更大、更频繁,导致大规模的每日总剂量左旋多巴(表1)。试图减少DRT的剂量却遭到了强烈的反对,是短暂的,通常只是徒劳。许多这样的病人制定狡猾的战略储备药物和抵抗医生试图限制他们的剂量。DRT滥用和行为障碍的时候成为临床上明显,这些患者通常发达暴力和禁用,但良好的耐受性,药物诱导运动困难,不作为威慑在DRT的水平进一步提高。他们倾向于忽视剂量时间表,开始自我用药使用体细胞线索,往往与帕金森症状无关,他们的下一个剂量的药物。他们对国家的看法改变了,他们只觉得当明显运动障碍的。
逐步增加在DRT轻度躁狂的行为障碍的水平可能会有可能发展成精神病躁狂。躁狂与典型的非特异性精神运动风潮,兴奋性增加,情绪高涨或兴奋。患者变得非常苛刻,易怒和挫折承受力较低。他们的思维混乱,他们显示可怜的判断。偏执是普遍的,往往是针对医院的工作人员,护理人员,和家庭成员的限制DRT更加困难。快速变化的情绪是常见的和侵略性的行为在一些患者中发现。精神病发作往往迅速解决一旦DRT的浓度降低,但往往被严重的负面情感状态与不同程度的烦躁不安、抑郁、易怒和焦虑。享乐主义的自我平衡的失调可能发生DRT的所有形式。阿朴吗啡,作为间歇皮下注射救援或持续灌注,经常充当催化剂的发展障碍。阿朴吗啡的更快的行动相比,口服疗法似乎给这些病人主观“踢”或“冲”,有些病人描述为“高”。 In addition to these features, we have seen several interesting behavioural disturbances in association with DRT use, which may relate to hedonistic homeostatic dysregulation.
鱼池
几个病人开发了思维定势中进行重复,无目的的运动行为。他们仪式拆除输液泵,或其他电气设备,尽管他们意识到这是一个毫无意义的和非生产性的习惯。病人不能解释为什么他们执行这些行为,他们承认是非理性的。这种行为被称为鱼池和安非他命和可卡因成瘾的认可。45鱼池与冲动的不同之处在于,这些活动的性能并不是痛苦的病人,只有行动中断任何强迫性冲动变得明显。4
性欲亢进
性欲亢进是常见的。尽管它在皮下阿朴吗啡的患者中更为常见,它与左旋多巴和多巴胺受体激动剂口语也会发生。6 - 8通常表现为一个简单的增加性欲,但是,在享乐主义的自我平衡的失调也可能涉及不当行为与自我表现欲、过度使用性爱电话线路,卖淫服务和性用品商店。阴茎勃起和增加性欲都认可的副作用DRT介导的帕金森病,至少部分由中央多巴胺D2受体刺激。89这些症状并不意味着快乐的自我平衡的失调,除非附加功能的发展也存在支持诊断
徒步旅行
在这些患者或高阶段变得不安和发展静坐不能劝走。他们经常走很远的路,到离家很远的地方上。这些即便往往漫无目的,没有特定的目的,认为与异常相关的时间,他们往往没有意识到他们已经走了多久。
病态赌博和购物
病态赌博和无法控制购物并不少见,被其他人注意到。10病人有反复几次金融危机,因为这种行为。
改变食欲
食欲和体重变化通常发生在这种综合症。减肥可能发生由于过度运动活动与药物诱导运动困难和静坐不能联系在一起。饮食失调,特别是轻度躁狂的阶段,发现和一些患者严重,无法控制对食物的渴望。
药物囤积
病人故意囤积过量药物,他们偷偷地使用来补充他们的处方药物。这往往成为问题当他们供应的药物是故意限制在住院。他们经常请求更多剂量的药物尽管运动障碍的和可能保留这些,以供将来使用。如果救援药物,在要求的基础上,他们比预期更多的使用它。处方通常来自不同的供应商。和其他成瘾综合症、欺诈以及保密overmedication特性。
社会独立或隔离
与主体滥用非法药物享乐稳态失调患者由于DRT不开发或参与扩展社交网络与吸毒有关。原因是投机但可能与帕金森氏症患者接受药物法律对于一个定义良好的医疗条件,被认为是社会接受。需要形成扩展的秘密社会网络获取他们的药物是不必要的。也没有地下左旋多巴和阿朴吗啡药物供应商和经销商。有趣的是,这些病人似乎并不滥用酒精和可卡因等其他物质。
诊断标准
药物依赖的标准定义需要模式的病态使用或损害社会和职业功能和宽容或退出状态的存在。11在享乐主义的自我平衡的失调与帕金森病,DRT有关这样的定义需要修改和澄清。
病态的使用
病态的模式使用很难定义为帕金森氏症患者需要每天使用DRT减轻运动损伤,因此无法停止DRT。中毒临床表现为轻度躁狂的或躁狂行为。中毒通常是伴随着严重的运动困难,这使得它很难看到粗鄙的行为障碍。过量的使用暴食,定义为所需的剂量超过减轻运动损伤,是这种疾病的定义的核心。设置任意数量或剂量DRT的切断上面DRT滥用发生不正当的广泛的个体治疗对DRT的反应的变化。然而,任何超过2000毫克左旋多巴或8注射阿朴吗啡/天应引起怀疑。
损害社会和职业功能
残疾人由于帕金森病本身通常是足够影响社会和职业功能。然而,在大多数享乐稳态失调患者行为改变产生大量额外影响社会和职业功能,通常会带来DRT滥用他人的注意力。例如,离婚和故障密切人际关系很常见,财政困难与强迫性消费导致公共法律困难和不恰当性和攻击性和暴力行为在某些情况下导致警察干预。
宽容
严格的公差的定义很难适用于帕金森病。剂量需求随时间而增加,与疾病进展症状变得更加严重。此外,左旋多巴的宽容的发展是影响药代动力学的改变与进步的多巴胺能神经支配和突触前损失多巴胺存储机制。这样可以减少左旋多巴和结果的可预见的长期影响发展的不可预知的短期效果和运动困难。12在享乐主义的稳态失调被认为需要增加的剂量DRT上面简单地减少所需的帕金森症状,可能扩大其快乐的“使用”。发展的一个重要线索宽容DRT的心理影响,尽管持续运动功效,是严重的发展,几乎连续的,运动困难。享乐主义的稳态失调患者经常只认为自己是当他们开发了野生剥皮动作障碍相关峰值剂量效应,他们容忍非常好。相反,一旦动作障碍已经平息,他们觉得,尽管持续运动功效。
撤军
尽管典型的戒断反应DRT蒙面的运动障碍,部分撤军通常是足以揭露神经行为功能与戒断状态一致。这通常表现为消极情感状态与烦躁不安、抑郁、易怒和焦虑。他们显示药物寻求行为和药物囤积在DRT限制或撤退。
提出了一套诊断标准表2。而不是明确的,这些临时标准包括促进这种综合症的识别和刺激进一步的研究在这个领域。
管理指导方针
如果一个模式建立了左旋多巴滥用最好避免间歇皮下阿朴吗啡,因为它作为一个强大的触发快乐的稳态失调的发展。然而,连续皮下注入阿朴吗啡可能是适当的。一旦病人发展障碍的长期管理变得非常困难。轻度躁狂的精神病发作,可以为周,得不到是最好的管理,减少DRT的浓度在医院进行。低到中等剂量奥氮平(2.5 -10毫克/天),非典型抗精神病药物,通常是有效控制急性精神病。氯氮平,这可能至少锥体束外的副作用,但是需要频繁的血液监测和其他非典型抗精神病药物舒必利,利培酮、喹硫平是合适的选择。急性精神病通常迅速解决,在48至72小时内,取而代之的是一个消极的情感状态与深刻的萧条。在某些情况下,抑郁是自杀意念与病人最好保持在此期间被严密的监视。抗抑郁药物有助于治疗情绪障碍,可以有一个长期的过程。
帕金森病的管理在这些患者是有问题的。在医院应该合理化DRT获得足够的运动反应。正面强化,用断断续续的日记,有助于使患者意识到自己的日常DRT需求。升压剂药物应避免,如果这是不可能的升压剂应该限量供应的数量。患者应密切关注秘密的自我治疗。他们应该脱离间歇阿朴吗啡,如果需要转移到连续输液。
在排放监督下的患者应该接受药物治疗。一个有用的策略已经配给每个病人接受药物的供应。提供一天的药物被证明是实用。通常一个合理的妥协是可能的范围内预定的每日的口粮。病人的配偶、家庭成员、看护,或者当地的药剂师是有用的代理人控制药物的日常管理。然而,患者和提供者之间的关系的动力学的药物应该仔细评估。病人可以采取极端措施,通常使用攻击性和暴力行为,以获得额外的药物和在某些情况下是不适当的护理人员或家庭成员在这个位置。在这种情况下,当地的药剂师,如果愿意合作,是一个更合适的选择。病人应该接受正式的精神病评估治疗潜在上瘾。如果他们洞察问题,同意,报名到戒毒计划是适当的。 The prognosis is generally poor with patients often finding other sources for their medication, with relapse being the inevitable consequence.
讨论
享乐主义的自我平衡的失调是一个术语来描述药物成瘾的理论,集基本神经科学与社会心理学、实验心理学、精神病学。它描述的恶性循环失调大脑的奖励系统,逐步增加,导致强迫吸毒和损失控制吸毒。13在享乐主义的自我平衡的失调有三个主要组件的成瘾周期,(1)preoccupation-anticipation, (2) binge-intoxication和(3)withdrawal-negative影响导致失调的恶性循环,导致药物成瘾。尽管左旋多巴及其滥用的心理和行为的影响是众所周知的,14-19享乐主义的自我平衡的失调,它描述了一个病态的不同,强迫、行为障碍旨在避免消极DRT的撤军阶段。滥用阿朴吗啡和其他多巴胺受体激动剂不太认可。20.21报告强调四个帕金森氏症患者的性心理障碍在阿朴吗啡描述与享乐主义的稳态失调特性一致。20.左旋多巴的长期和短期的影响,发现在黑通路功能,12可能发生在中脑边缘和mesocortical多巴胺通路导致不可预知的和快速循环的情绪障碍。这种周期性的情绪障碍可能建立快乐的稳态失调的心理底物。情感和行为改变指出DRT滥用类似于那些发现与其他中枢神经系统兴奋剂,可卡因和安非他明。这些类似的解剖基质效应可能是中脑边缘多巴胺能预测到伏隔核在突触前儿茶酚胺再摄取可卡因块22和安非他明促进儿茶酚胺的释放。23有证据表明这些途径中的核心作用积极加强效果的药物的滥用。13
除了neuropharmacological和行为相似性DRT兴奋剂滥用,有一个重叠的运动表现。可卡因、安非他命和裂纹misusers可能发展choreathetosis orobuccolingual动作障碍称为“跳舞”。2425可卡因加剧妥瑞氏综合征、特发性肌张力障碍和essential-like震颤。26急性戒断兴奋剂misusers可以导致瞬态帕金森的状态。27这可能发生结果的补偿机制调节中枢多巴胺能系统由于其过度刺激期间滥用。可卡因酪氨酸羟化酶活性降低28和突触后多巴胺受体的密度。29日30.左旋多巴替代使用可卡因戒断期间减少毒品的渴望。31日DRT应该兴奋剂一类物质的分类与可卡因和安非他命滥用衍生品。
断断续续的皮下阿朴吗啡似乎引发敏感主题的享乐主义的自我平衡的失调。我们所有的科目有口服左旋多巴滥用的历史。在这种情况下我们定义了左旋多巴滥用(或有害使用)的需求过度左旋多巴,超过所需,缓解帕金森病的运动影响,和左旋多巴的模式使用对健康造成损害,无论是身体或精神。物理伤害发生的形式恶化动作障碍和精神损害的形式周期性情绪障碍有或没有行为异常。阿朴吗啡可能加剧享乐主义的自我平衡的失调,它提供了一个更有效的手段刺激中枢多巴胺能系统。其快速行动和血浆浓度峰值,这发生在几分钟内,提供了一个即时“打击”。类似现象发生裂纹,游离碱的可卡因,当吸烟提供了一种快速或瞬时冲击与可卡因哼了一声,更逐渐开始行动。32不断注入阿朴吗啡避免这种脉动的多巴胺受体的刺激,如果注入率就可以限制,该方法可以成为一个成功的妥协在一些病人。多巴胺受体实现的连续刺激阿朴吗啡注入作为单一疗法在先进的帕金森病也可能带来收益的减少动作障碍和运动波动。33左旋多巴的快速行动配方可能同样更容易滥用缓释制剂,虽然我们不能直接观察到这一现象。
享乐主义的稳态失调患者的帕金森症并不常见,,重要的是要注意,温和的形式与许多的功能失调可能发生不发展上述充满综合症。我们已经识别出15例享乐的稳态失调的总共有364(113名女性和251名男性)帕金森氏症患者(4%)在积极跟进。这个数字是有偏见的作为我们的诊所接收主要是第三纪和第四纪推荐患者的管理难题。真正的流行基于社区的一项研究将比这低很多。为什么有些患者发展障碍和其他不是未知的。病人发展中享乐的稳态失调DRT可能发病前的精神或人格障碍,或精神疾病的家族史诱发成瘾。1619综合症的想法只发生在那些发病前的倾向支持病人的数量描述一个轻微的欣快效应DRT和那些大剂量后完全缓解帕金森病但不开发享乐主义的自我平衡的失调。16同样,帕金森氏症患者治疗成功的电刺激丘脑核往往不愿完全停止他们的药物,因为DRT的有利影响情绪和动机,手术不能帮助。34可以识别“风险”患者通过使用成瘾人格量表区分外向冒险者或者快乐的人。35帕金森症患者总的看法——是,内向低猎奇。36中脑边缘和mesocortical系统病理变化的帕金森病可能调节DRT的上瘾的潜力。初步宠物研究表明正常反馈回路包括帕金森氏症的边缘系统功能失调。3738进步的多巴胺能神经支配多巴胺会减少突触前存储机制加剧DRT边缘结构的脉动的影响。Upregulation或多巴胺受体的敏感性的变化在这些系统也可能参与享乐稳态失调的发展。
管理享乐稳态失调患者的帕金森病是极其困难的平衡问题的药物治疗帕金森病的运动方面的要求,另一方面限制了药物的使用,以防止进步的恶性循环导致上瘾。理想情况下这些患者最好由专业团队管理与基础设施管理和协调他们的长期护理。神经病学家应该意识到快乐的稳态失调帕金森氏症患者可以采取适当的措施来管理它并可能防止其发生。
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