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大脑前动脉栓子的静脉和动脉内的rtPA治疗急性缺血性中风的IMS I和II试验

美国金,p . Khatri,j . Carrozella,j . Spilker在,j·布罗德里克,m·希尔和t . TomsickIMS &所分校II调查人员
美国神经放射学杂志》 2007年11月, 28 (10) 1890 - 1894; DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A0702

文摘

背景和目的:大脑前动脉(ACA)栓子可能发生之前或在大脑中动脉(MCA)的纤维蛋白溶解血管再生和颈内动脉(ICA) T遮挡。我们试图确定基线和新栓塞的发生率和影响ACA遮挡中风(IMS)介入管理的研究。

材料与方法:病例报告形式、预处理和后处理动脉波,CTs从142例进入IMS I和II与基线ACA阻塞识别对象,综述了新ACA栓子发生在纤维蛋白溶解,随后CT-demonstrated梗死ACA的分布,并评估全球和下肢运动临床结果。

结果:在M1 / M2溶栓过程中,新的ACA栓子发生在1 60 (1.7%)。基线确定远端栓子20(15%)的3 T遮挡前动脉内的(IA)治疗,和新的治疗后远端ACA栓子被确定在3科目。在24小时,8 (32%)T遮挡了CT-ACA梗塞,通常体积小。梗塞后是不太常见的超声microcatheter-assisted溶栓与标准microcatheter溶栓(P= . 05)。下肢的弱点存在于9 10个科目与ACA栓子/梗塞24小时。改良Rankin 0到2结果实现4 25例(16%)受试者和T闭塞总体而言,但在10 0科目与远端ACA栓子或ACA CT梗塞(P= . 07)。

结论:IV / IA重组组织纤溶酶原激活物治疗大脑中动脉栓子,新ACA栓子是罕见的事件。远端ACA栓子T-occlusion溶栓期间并不少见,通常导致小ACA-distribution梗塞,可能会限制神经复苏。

远端动脉栓子可能是静脉注射(IV)和动脉内的的后遗症(IA)纤维蛋白溶解的大脑中动脉(MCA)和远端颈内动脉(ICA)“T”遮挡作为初始血栓碎片。1远端栓子可能导致降低抵押品血液流动和新梗死影响神经系统的结果。次要的临床意义远端栓子解放在治疗血管再通的MCA和ICA T遮挡没有分析。很直观的不同范式的血管再生可能有不同的影响等的创建和临床疗效在大脑前动脉(ACA)栓子。为了更好地理解这些影响,我们检查了ACA的患病率领土栓子(小学和中学),梗死灶和关联这些受试者的临床结果与MCA和ICA T遮挡处理结合IV和IA纤维蛋白溶解在介入管理的中风(IMS) I和II的研究。

材料和方法

一群四世和IA病例从IMS I和II研究综述。IMS我审判是一个80年主题,17-center,开放性,单臂试点研究调查的可行性和安全性四世和IA重组组织纤溶酶原激活物(rtPA)治疗缺血性中风。2IMS II 73 - IMS的主题延续我,有额外的意图的治疗适当的遮挡IA microcatheter注入rtPA同时交付低强度超声血栓内加速溶栓。3,4

总之,受试者急性缺血性中风定义为一个基线国立卫生研究院的中风尺度(署)得分≥10人登记后3小时内出现症状和治疗与IV tPA减少剂量(0.6毫克/公斤/ 30分钟以15%的剂量作为一个初始丸)。然后他们被立即送往neuroangiography套件进行血管内治疗。如果脑动脉内血栓被确认,IA治疗22毫克的IA rtPA管理通过microcatheter放在血栓。控制大脑血管造影进行每15分钟。在IMS,操纵血栓的进步或收缩microcatheter或microguidewire被允许每15分钟控制血管造影。在IMS II,超声microcatheter被放置到近端血栓的方面,没有操纵导,但增量先进的溶栓在后续控制动脉波了。

ACA领土的决心遮挡和梗死灶

病例报告表单数据,预处理和后处理动脉脉搏图,和24小时的CT扫描142 IMS I和II主题综述了与前循环缺血识别栓子和梗死ACA领土。与M1和M2阻塞对象,既存ACA栓子和postfibrinolysis ACA栓子被记录了下来。与ICA闭塞和主题没有填充的侧A1段,对比注入相反的颈动脉检查以cross-filling通过沟通前动脉和栓子A2段或远端ACA。既存的ACA栓子和postfibrinolysis ACA栓子记录,以及time-to-IA治疗。病例报告形式也回顾了确定三个月临床结果的基础上改良Rankin分数(夫人),以及侧下肢弱点nih的(6项)。完整的血管再通(三年级)的主要动脉闭塞的病变(AOL)记录,和远端灌注MCA被修改评分在脑梗死溶栓(TICI)得分。5,6TICI灌注是分级没有灌注(0级);灌注过去初始阻塞,但有限的远端分支流(1级);灌注的一半或更多的原始分布闭塞动脉(2级);和正常灌注或流过所有片段(等级3)。

统计分析

二次治疗后栓塞遮挡和CT-demonstrated脑梗死的领土ACA与临床结果和治疗模式(标准在IMS microcatheter治疗I和II和使用超音波microcatheter(公司EKOS,十分洗)在IMS II)。临床结果评估根据夫人,夫人一个好的临床结果是0到2。ICA T-occlusion组,亚组分析也存在与否的基础上执行侧颅外的血液流动显著的闭塞性疾病的ICA(闭塞或狭窄> 70%)。各协会的意义与χ测试2分析,P= <。05年被认为是一个重要的关系。

结果

流行的ACA遮挡IA治疗前

ACA遮挡在基线确定动脉波142年32 (22.5%)。孤立的ACA栓子被确定在2 (1.4%)。ACA栓子结合MCA栓子发生在5 (3.5%)。

ICA T闭塞侧A1阻塞被确定在25 (17.9%)。25 ICA T遮挡,21例(84%)有成像相反允许评价颈动脉的远端(A2或超出)ACA的ICA闭塞。总共20 21例(95.2%)受试者cross-filling展出。cross-filling在场,远端ACA栓子A2段或超出21例(14%)的3 T IA治疗前遮挡。八个主题和T遮挡了并发颈ICA狭窄> 70% (n= 7)或闭塞(n= 1)。没有表现在这些血管成形术或支架放置8个主题。

CT梗塞和ACA遮挡IA治疗后的临床结果

2孤立A2栓子基线动脉脉搏图,1是治疗动脉内的,1没有。都表现出小24小时CT梗塞,但都取得了0到2的结果在5太太A2-3遮挡MCA闭塞治疗,没有管理ACA当地治疗。MCA闭塞3 5科目IA rtPA处理,以及所有3受试者表现出小CT-ACA梗塞24小时,实现夫人的2,4,6三个月。

在M1 / M2溶栓过程中,一个新的ACA栓子发生在60例(1.7%)受试者的第1,ACA梗塞CT在24小时(图1)。

图1所示。

一个与M1,预处理动脉闭塞和专利ACA。基线署25。B,控制动脉波后45分钟的IA治疗表明A2闭塞,与部分M1血管再通。C,最后的IA治疗后动脉脉搏图演示了持久闭塞远端左pericallosal动脉叠加在部分填充正确的ACA,完全再通M1树干TICI 2灌注。D-F,24小时CT显示深,孤立、伪劣额梗塞。MCA梗塞扩展优(E)向远端后额叶侧皮质borderzone和远端ACA梗塞(F)。

ICA T-occlusion溶栓期间,完全再通ICA段(允许远端远端栓塞广泛性、流程评估)发生在15(60%),与正常A1段流在11(44%),和偏A1开放流3例(12%),另外36% TICI二世远MCA灌注(表)。新后处理远ACA栓子(A2或多个远端)随后被确认在3 20例(15%)受试者,他们完全再通的ICA和A1段。有2 3新栓子ICA狭窄或闭塞组。时间是治疗类似的ACA栓子组(预处理和后处理,n= 6)相比non-ACA栓子(n= 19)组。

把这个表:

血管再通和临床结果分析ICA T遮挡在IMS 1和2

四个科目成绩0或1级血管再通(无灌注)没有相反的ICA注入过程后,所以A2或远端栓子不能被识别。一个主题展览CT-ACA梗塞(图2D)。

图2所示。

单24小时CT图像从每个8 T主题展示了ICA闭塞与梗塞ACA分布。梗塞的都是体积小,位于ACA皮质区(A、B),皮质在底下的白质和内部borderzone区域(一部),或与大的MCA梗塞示范(连续性F-H)。

在24小时,8例(32%)ICA T CT-ACA遮挡了CT-ACA梗塞,通常体积小(图2)。没有判断由于突出的扣带。梗塞是纯皮质,在底下的白质和内部borderzone,有或没有直接与MCA梗塞分布连续性。梗塞在2 3受试者基线远端栓子,2和3的新栓子。剩余的4梗塞,3发生没有血管造影栓子的识别,和1发生在一个主题没有基线cross-filling和血管再通。CT-demonstrated ACA梗塞后不常见MicroLysUS-assisted溶栓(公司EKOS) (n= 9)在IMS II,相比之下,标准microcatheter溶栓在IMS和IMS二世(P= . 05)。

夫人好3个月的临床结果(0 - 2)实现4 25 (16%)T-occlusion主题,但是在没有一个远端ACA栓子或CT-ACA梗塞患者10P= . 07)。10 ACA栓子或CT-ACA梗塞,9展出侧下肢无力的6项署在24小时。5的生存主题,4侧腿的弱点在3个月展出。

4主题没有注射的相反ICA允许示范的A2段在参与方面,兰金2的结果之一是,这是在缺乏一个ACA-distribution CT梗塞。

讨论

新栓子引入ACA与IV或很少报道IA纤维蛋白溶解。M1和M2与闭塞,分裂与新栓子可能发生远端MCA近端阻塞的血管再生的副产品。我们回顾ACA在IMS I和II证实ACA栓子栓塞大脑中动脉溶栓后的确少见,只有1发生60例(1.7%)受试者M1和M2对待IV和IA治疗相结合。没有新的ACA栓子报道120年治疗的受试者在PROACT II的研究中,在这没有导管或microguidewire血栓MCA闭塞的操作是允许的。7谢谢研究,检查血管再生与一个新的机械装置或无佐剂IA溶栓,报道3新ACA栓子80例(3.8%)与MCA闭塞。8类似的栓塞并发症已报告球囊成形术后,9- - - - - -13和额外的报告甚至建议,IV tPA可能是一个安全、有效的治疗技术,小远端片段涉及MCA分歧。14,15相对较低的ACA栓子IV和IA联合治疗后IMS MCA遮挡的范式,而较高的患病率与这些血管再生的更激进的方法,表明机械操纵可能参与ACA栓子的生产。

识别额外的新栓子ICA T-occlusion疗法进一步表明,机械操作增加ACA栓子的生产。CT-demonstrated梗塞是不太常见的MicroLysUS-assisted溶栓后(n= 9)与标准microcatheter溶栓(PICA T遮挡的= . 05)。MicroLysUS-assisted溶栓呼吁将microcatheter呈现的血栓,没有持续的远端血栓,血栓的和没有microguidewire操纵。标准microcatheter-based纤维蛋白溶解血栓的协议允许操作,每间隔15英寸进步或收缩microcatheter microguidewire和操纵。虽然这减少了识别ACA栓子可能是一个函数的一些sonography-assisted溶栓的内在优势,更快和更完整的溶栓等,它的缺点也反映了一个更激进的血栓操纵在创建ACA栓子。

没有以前的报告ICA T阻塞详细的预先存在的ACA栓子的患病率,治疗期间或新远端栓子。成功的远端操纵机械血栓ICA遮挡一直强调,识别潜在的远端栓塞,但他们的发病率没有记录。1,16,17阿诺德18IA治疗24日报道ICA T遮挡A1段的血管再通,但只有解决有关远端ACA栓子没有提供细节。Zaidat19相比四世和IA IA溶栓治疗18例远端ICA遮挡,但没有关注远ACA闭塞的更改或CT-ACA梗塞。

溶栓治疗后预后影响因素的长期结果包括年龄,严重的中风,栓子的位置,时间治疗,血管再通。20.- - - - - -26最近的集中分析表明,leptomeningeal collateralization与急性缺血性中风的长期结果强烈相关。20.,27ACA与ICA T栓子阻塞会影响结果不仅导致新的梗塞通常叠加在大深,MCA梗塞分布(图2安妮),但也通过减少抵押流程,改变或扩大梗死borderzone (图2F-H)。除了缺血组织的血液供应,Caplan28建议抵押品血流量可能会允许更大的接触的溶栓药物和间隙在纤维蛋白溶解血栓碎片,这两种可能可能损害洗澡时远端栓子ACA。此外,除了提供血液外部borderzone领土,Bisschops29日报道,单边ICA遮挡通过前沟通与抵押品血流动脉显著减少体积和流行的内部borderzone梗塞而缺乏抵押品流经前动脉进行沟通。我们相信cross-filling 20的示范21我们的主题和T遮挡,随后小ACA梗塞,可能是一个确认的侧枝循环的重要性。

这个分析也表明临床显著影响的ACA栓治疗ICA T遮挡,尽管小尺寸的梗塞24小时。九10 ACA栓子或梗塞表现出腿的弱点在24小时,4 5一样活到3个月。没有取得好的结果在受试者ACA栓子或梗塞。尽管一些ACA梗塞体积小,他们可以很毁灭性的功能状态,尤其是当结合MCA梗塞。瘫痪侧的腿和相关的静止会严重损害复苏和有助于中风并发症包括肺炎和肺血栓栓塞。Neuropsychologic障碍包括dysexecutive综合症,无着丝粒的哑,改变控制的括约肌和缺乏动机的症状甚至可以导致严重残疾的电动机的复苏。

高发病率的下肢神经赤字和没有好的结果ACA栓子或梗塞的存在使其合理认为ACA栓子应该尽可能避免,除非能证明一些明确的临床效益积累与他们的生产在一个血管再生过程中,或与一个特定的血管再生范式。虽然远端栓子与其他临床结果更糟,27,30.,31日ACA栓子可能显著低于未能及时恢复血液流动影响兰金结果分数。缺席的示范、发育不全或交流前动脉的闭塞预处理血管造影检查,与缺乏抵押品从侧流ACA在这些条件下,可能会降低生产的负面影响远端栓塞的ACA的领土,但只有1这样的实例被确认在我们的人口。

ACA梗塞体积小的24小时是显著的,尽管没有cross-filling 1主题。我们假设联合治疗模式,与早期IV rtPA保持或创造抵押品管理流,而溶解一些小远端栓子,可事实上,负责限制梗死的体积。患者未经治疗的对照组的比较证明了ICA闭塞,以及那些被其他方法(一个分析进度),需要进一步证实这个假设。

结论

IV和IA rtPA治疗大脑中动脉栓子在IMS和IMS II,新ACA栓子罕见事件。远端ACA在纤维蛋白溶解栓子的ICA T阻塞更常见,通常导致小ACA-distribution梗塞。远端ACA梗塞与sonography-assisted溶栓可能不太频繁。ICA-T与远端闭塞ACA栓子似乎影响神经功能恢复。观察和研究结果可能只属于联合静脉和IA治疗,但是注意这些事情在未来试验分析可以比较与其他治疗模式。

确认

IMS I和II是由美国国家神经疾病和中风研究所# NS39160)。由Genentech rt-PA。我在IMS, microcatheters由心脏的血管。在IMS二世公司EKOS Micro-Infusion系统由公司EKOS公司。

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  • 接受修订后2007年3月29日。
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