文摘
背景和目的:评估预测血管再通和良好的神经急性vertebrobasilar阻塞患者的结果(VBO)治疗局部动脉内的纤维蛋白溶解(生活)。
方法:180例急性VBO的多中心数据处理生活进行回顾性评价。改良Rankin规模(夫人)被用来评估神经状态之前的生活和放电的时候。VBO病人的性别、年龄、病因、血管再通,症状持续时间之前的生活,和夫人预处理与后处理太太多元逻辑回归分析是用来确定自变量为血管再通和神经系统的结果。
结果:整体死亡率为43%。完整的血管再通于99年实现(55%)患者和35例(19%)患者的部分再通,分别。血管再通与良好的结果显著相关(P<措施)。血管再通的成功是与血栓的体积负相关(P<措施)。之间不存在相关性网站和病因VBO和血管再通。神经系统的结果紧密相关预处理夫人(P<措施)和年龄(P< .02点)。昏迷持续少于4.5小时后更好的结果导致了一个积极的趋势单变量测试(P<措施)。
结论:成功再通治疗之前和神经系统状态预测VBO患者神经系统的结果。血栓体积对血管再通成功有不利影响。
急性vertebrobasilar阻塞患者的死亡率(VBO) nonthrombolytic药物治疗是80% - -90%。1- - - - - -7之后引入选择性局部动脉内的纤维蛋白溶解(生活),8,9这个毁灭性的疾病的死亡率可以降低约42% - -65%。5,6,9- - - - - -15因此,完整的血管再通可以为神经系统的结果确定为一个重要的变量。然而,仍没有共识关于其他因素预测生存和良好的结果在VBO患者选择治疗与生活。
我们的目的是找到独立的临床和血管造影变量VBO患者预后的影响。因此,我们解决了预处理的临床结果之间的关系,如患者的年龄和性别,脑干症状的严重程度和持续时间,治疗后180例神经系统的结果。此外,我们相关网站等阻塞血管造影发现,血栓体积,病因的VBO血管再通率和随后的临床结果。
方法
病人
180年数据的成人患者(124名男性,56岁妇女;平均年龄,57.9±13.6 (SD)年;范围,22 - 83岁)与血管摄影证实VBO对待生活在德国5中风中心回顾性评估。的连续病例收集中心从1986年到1997年(n在中心B = 41名患者),从1987年到1995年(n在中心C = 30例),从1990年到1995年(n在中心D = 41名患者),从1992年到1996年(nE = 20例),在中心从1996年到2003年(n= 48例)。
所有患者接受了详细的神经检查暴露的症状符合急性vertebrobasilar系统的进步的血栓形成。的昏迷、locked-in-syndrome脑干症状,以及症状持续时间,直到开始治疗,记录。神经系统状态是由一位经验丰富的血管神经学家根据额定改良Rankin规模(夫人)治疗前和放电或转让时病人的(0胜夫人:0 =没有症状;1 =没有明显的残疾,尽管症状,能进行所有的日常工作和活动;2 =轻微残疾,无法开展以前所有活动但能够照顾自己的事务没有援助;3 =中度残疾,需要一些帮助,但能够没有援助就走;4 =中等严重残疾,不能行走,没有援助,无法自己的生理需求上没有帮助;5 =严重残疾,卧床不起,大小便失禁,需要持续的护理和关注;6 =死)。出现颅内出血的CT扫描或成像先生是一个排除标准生活。 Patients were not excluded from LIF by the presence of small- to medium-sized ischemic lesions due to the natural poor prognosis of acute VBO. Informed consent was obtained from patients and/or their families before treatment. At least 1 CT scan was performed within 72 hours after LIF. Furthermore, several follow-up MR imaging or CT scans were done, especially in patients with neurologic deterioration after LIF, to rule out intracranial bleeding or malignant cerebellar infarction.
血管造影术
诊断4-vessel选择性动脉内的数字减影血管造影表现在所有情况下。所有由一位经验丰富的血管造影电影进行了分析neuroradiologist蒙蔽血管内治疗前后临床表现。血管再通后在控制血管造影评估生活和分类根据心肌梗死溶栓(TIMI)成绩。16成绩统计分析,TIMI 0和1结合,导致3类:没有再通(TIMI 0和1),部分血管再通(TIMI 2),和完整的血管再通(TIMI 3)。TIMI分类是仅用于远端椎动脉和基底动脉的灌注。后下脑动脉闭塞(异食癖),前下脑动脉(AICA)、小脑上动脉(SCA),远端大脑后动脉(PCA)没有考虑在我们的分析。
闭塞的网站分类根据阿切尔和Horenstein173解剖后的基底动脉(BA)和颅内段椎动脉(VA)。此外,我们定义了“颈段”作为第四pathoanatomic段,包括整个颅外椎动脉(VA) (V0-V3段)。
闭塞的类型是完全基于血管造影的结果研究。我们细分闭塞的类型分为3类:(1)atherothrombotic, (2) artery-to-artery从近端栓塞VA (V0-V2-segments),和(3)栓塞从心脏或主动脉弓。Atherothrombotic类别包括闭塞的BA与血液流动显著狭窄腔直径减少(> 50%)的颅内vertebrobasilar循环(即远端椎动脉(V4段),vertebrobasilar结,或midbasilar动脉)由于解剖或动脉粥样硬化。从近端椎动脉栓塞是认为如果一个狭窄腔直径减少(> 50%)的颅外颈段VA在场和侧椎动脉闭塞或发育不全的。从心脏栓塞或主动脉弓在所有其他情况下假定。
血栓体积计算使用的管腔内的可见的不透射线的小费microcatheter(目标疗法,加州弗里蒙特;追踪18 = 0.9毫米)作为参考。测定血栓长度、颈动脉注射。的双边交流缺失或发育不全的后动脉血栓的长度是衡量microcatheter注入。直径是由测量的基底动脉的近端或远端树桩。一个公式((BA / 2的直径)2×π×血栓长度)是用来计算血栓体积。然后,血栓成交量分类如下:< 100μL, 100 - 300μL, > 300μL。
血管内手术
生活是在全身麻醉下进行。之后,他们将一个指导主导椎动脉导管,microcatheter是先进的近端部分阻塞血栓(图1)。组织类型重组纤溶酶原激活物(rtPA) (n= 97名患者),尿激酶(n= 75名患者),或链激酶(n= 8例)。因为血栓明显不同的长度和多中心数据进行回顾性评估,溶栓药物的剂量以及期间的生活差异很大。剂量体积相差很大,因为血栓治疗:rtPA 25 - 160毫克,150000 - 1700000 IU尿激酶、链激酶和110000 - 250000 IU,分别。纤溶浸液的持续时间通常局限于2小时,但长时间如果开始控制血管造影再通是可见的。生活时经常停止V4段,整个英航的precommunicating段PCAs recanalized,即使异食癖,AICA, SCA, postcommunicating段PCAs仍然堵塞。在所有情况下,一个初始丸5000 IU的肝素是血管造影术。纤溶治疗系统性肝素管理下进行,这是保持术后2周,除了患者颅内出血。乙酰水杨酸并不经常应用在治疗但有些患者阿司匹林在住进医院。
的30岁妇女comatous 2小时后到达医院,在血管摄影。
一个,前后的视图的血管造影显示完整的尾英航的闭塞。microcatheter被放置在脉管,140毫克的rtPA管理。
B,一个临时的结果显示部分再通。
C,最终结果显示完整的血管再通vertebrobasilar系统。病人无症状,但发达的第七VI和颅神经麻痹后1天。
D增强对比度,后续成像(t1)证实了亚急性缺血梗死的异食癖领土pontomedullary结,第七的核六世和颅神经。
统计数据
多元逻辑回归分析是用来确定自变量为血管再通和神经系统的结果。95%置信区间内的优势比是决定。此外,Fisher精确检验和χ2测试被用于单变量分析。意义被宣布的P< . 05级。这个分析是一个更多的扩展研究项目调查的一部分影响因素结果在急性VBO对待生活。
结果
在180个患者中,血管造影发现治疗前后都能得到的。神经系统的结果可以确定176年的180名患者。控制后CT扫描或成像先生生活中可用的145名患者。在43个(30%)的患者,观察颅内出血(n= 22出血性转换n= 21实质血肿)。
血管再通
43例(24%)患者有喙的阻塞,midbasilar阻塞50(28%),62(34%)尾闭塞,25例(14%)有一个颈闭塞,分别。实现一个完整的血管再通99年(55%)患者35例(19%)患者的部分再通,没有46例(26%)患者的血管再通,分别。在表1,再通与血栓体积,VBO病因,闭塞的网站。最重要的变量影响血管再通率血栓卷(P<措施)。如果是低于100μL(大致对应于一个血栓长度为10毫米),代表主要局限吻侧或midbasilar血栓,81%的病人也取得了一个完整的血管再通。另一方面,血栓的体积超过300μL导致一个完整的血管再通在只有26%的情况下。通常,血栓成交量在100年和300年之间μL;在这一组,实现完整的血管再通略多于一半的病人(52%)。
患者部分或完全再通神经结果明显优于nonrecanalized患者(P<措施;表2)。38(86%)的患者44没有血管再通,后处理是5或6夫人;这样一个贫穷的结果出现在只有32 97名患者(33%)的完整的血管再通和43%的患者部分再通。VBO的病因和闭塞的部位不影响血管再通率,如图所示表1。
神经系统的结果
七十七人(43%)的患者死亡。表2VBO显示血管再通的关系,病因,预处理得分,年龄和治疗后的分数。夫人一个相对良好的预处理评分(3 - 4)与好温和的临床结果显著相关(0 - 4夫人)。然而,60岁的102例5的预处理夫人夫人的治疗后评分5 - 6。单变量检验后,趋势更好的患者神经系统的结果被发现shorter-lasting脑干症状,包括昏迷的状态(P< .02点;表3)。神经功能预后恶化如果进步脑干中风的症状持续超过8小时。此外,我们发现了一个单变量之间显著相关的持续时间预处理昏迷,在86例患者治疗后评分。然而,多元测试后,脑干症状的持续时间和昏迷的持续时间为神经系统的结果是一个独立的变量。患者清醒但四肢麻痹预后不佳,独立于这个症状的持续时间(n= 10位病人);70%的人死亡或locked-in-syndrome依然。年龄低于40岁的患者有较高的好的结果;70岁以上的患者有更高的死亡率(P< .020;表3)。神经系统的结果不受性别的影响,病人或阻塞的病因。
比较176例患者治疗的临床结果从1986年到1994年(n= 107名患者)和从1995年到2003年(n= 69例),这两组之间没有显著差异。
讨论
我们所知,目前的研究是最大的系列患者血管摄影证实急性VBO对待生活。多元测试后,我们观察到预处理神经功能评分和VBO血管再通的临床结果(两个独立变量P<措施)。此外,另一个独立的变量,因此血管内血管再通的成功最重要的因素,是血栓的体积(P<措施)。然而,我们发现,网站和阻塞的病因没有显著影响生活的成功。我们不能建立一个时间窗口,肯定会选择患者排除在动脉内的纤维蛋白溶解。
第一大系列生活后急性患者43 VBO显示一个戏剧性的改善就成功再通后的死亡率和发病率5,6:没有再通的所有病人死亡,而14的19 recanalized病人幸存下来,10他们有利的神经系统的结果。这个结果已经被其他研究证实。10- - - - - -15,17- - - - - -19此外,我们的研究结果强调的观点完全或至少部分再通的VBO VBO不可或缺的一个有利的神经系统的结果(表2)。不过,与先前的报道,6,14,15我们之间的分化不仅“血管再通”和“不重通”还定义“部分再通”(即TIMI等级2)作为血管造影结果后生活。我们发现甚至部分再通导致一个相对满意的后处理,57%的患者和14%的0 - 4 nonrecanalized病人(表2)。江崎et al,18然而,发现明显改善患者神经系统的结果只有在完整的血管再通,而11 15部分患者血管再通有一个糟糕的结果。
根据我们的数据,血栓卷似乎是最重要的参数的成功生活(表1)。如果血栓体积超过300μL,血管再通率显著降低。小说有前途的血管再通技术,如机械血管再通,20.,21可能有帮助的情况下尾VBO与血栓大的质量,改善血管再通的完整性和速度。
先前的研究10,13细分的病因VBO类型分成两个不同的机制。vertebrobasilar结结合颅内狭窄闭塞是归类为一个“atherothrombotic阻塞。“没有动脉粥样硬化与一个闭塞远端部分的英航被定义为一个“栓子阻塞。“在这两项研究中,作者发现了血管再通率较高(66%和72%在atherothrombotic阻塞栓子阻塞与19%和60%,分别)以及一个更好的神经栓子阻塞的结果比atherothrombotic闭塞。在目前的研究中,我们使用了一个类似的细分定义VBO的病因,但是我们无法确定一个显著差异在这些子组之间的血管再通率和结果(表1和2)。然而,不同群体所使用的不同定义,以及缺失数据对预先存在的栓子和动脉硬化的危险因素(通常)回顾性研究设计,可能不同意结果负责。
几乎没有共识在文献中关于网站的影响力的闭塞血管再通率和神经系统的结果。与我们的研究结果相似,有些研究人员观察到特定阻塞模式和这些参数之间没有联系。6,15,18相反,几组11,12,14表现出较低的血管再通率和更糟的结果相比,尾VBO远端血栓的位置。这些不同结果的原因可能是4-vessel造影确定血栓的长度(体积)并不是在所有的先前的研究。
减少二次出血到缺血区域,从而减少贫困的结果,它是广泛接受限制静脉溶栓前3小时的症状出现前循环和动脉内的纤维蛋白溶解到第一个3 - 6小时。22,23埃克特等10找到了一个更好的临床结果在急性VBO患者治疗后6小时内出现症状比超过6小时后患者。他们得出的结论是,执行仍是不合理的,如果病人患有严重神经功能缺陷超过6小时。然而,我们的数据不建议这样一个严格的排除急性VBO从患者的生活,因为我们发现脑干中风症状的持续时间和昏迷持续时间为良好的神经系统是一个独立变量的结果(表3)。这个按照阿诺等人的研究,15发现没有明显的时间治疗和临床结果之间的联系在40患者生活在症状出现后12小时内。
良好的临床结果有42%的病人在22岁至39岁之间(表3)。相比之下,最高的死亡率观察组患者年龄比70年的65%;这是较年轻的病人组的两倍。尽管如此,老年患者还好结果的速度与medium-aged组相当(表3)。这个结果意味着排除老VBO患者生活不应该限制太多。此外,预处理得分在老年患者更糟糕的是,这可能会影响他们的糟糕结果。此外,老年患者更频繁的动脉狭窄引起的动脉粥样硬化斑块;因此,他们可能更经常遭受rethrombosis的危险。24考虑到有限的经验,经皮腔间血管成形术,单独或stent-assisted,可能成为有益的过程,即使在急性VBO治疗颅内vertebrobasilar狭窄。10,25因此,人生如果可以结合进行血管成形术或支架放置底层狭窄预防急性reocclusion这些病人。
我们的研究有一些局限性:我们知道中风量表的使用除了夫人(例如,美国国立卫生研究院的中风尺度)更准确地测定预处理得分。不幸的是,这些数据都没有在我们回顾性研究设计。因为急性VBO和缺乏信息的临床特征的亲戚,很难识别在很多情况下出现症状的确切时间。因此,类似于之前的研究,7定义良好的时间窗口的确定仍在急性VBO是不可能的,尽管大量的病人在目前的研究中。
Lindsberg等26良好的临床结果和报告患者静脉再通率rtPA急性VBO之后。英航闭塞先生被诊断为血管造影仅45 50个病人的研究中;因此,延长血栓形成无法定义。此外,整个血管再通率明显低Lindsberg等的研究26相比之下,我们的研究(52%比74%)。埃克特等27最近报道的比较系统的结合糖蛋白IIb / iii a受体抑制剂和低剂量的动脉内的rtPA(中等剂量,20毫克)动脉内的rtPA单一疗法。尽管增加出血性并发症,结合治疗导致神经结果比动脉内的rtPA孤单。27在我们看来,根据我们的数据,必须适应未来治疗闭塞的网站,体积的血栓,存在潜在的颅外或颅内狭窄。因此,主静脉使用糖蛋白IIb / iii a受体抑制剂或rtPA可能有利于缩小区间,直到推荐有经验的中风中心。27此后,血管再通的速度和完整性,以及预防reocclusion,应该是主要目标独立于所使用的治疗方法。
结论
总之,我们的研究结果表明,快速和完整的血流量恢复是急性VBO良好预后的关键。因为血管再通率与血栓体积密切相关,小说中应考虑血管再通技术广泛的血栓。临床结果,预处理得分和血管再通率是最重要的因素。虽然老年患者的预后似乎更糟的是,年龄并不是一个明确的排除标准从生活本身。
确认
我们感谢彼得Dirschedl先生和拉尔夫Strobl(德国慕尼黑大学统计学系)统计评估他们的帮助。
脚注
工作提出了在部分欧洲中风会议13日,5月12 - 15,2004年,德国曼海姆和国会在29日的欧洲社会神经8 9月,2004年,德国亚琛。
引用
- 收到了2005年11月18日。
- 接受修订后2006年2月2日。
- 版权©神经放射学的美国社会
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