半影系统:一个机械装置由于血栓栓塞治疗急性中风|美国神经放射学杂志》上

文摘

背景和目的:最近的报告的数据表明,机械血栓切除术可能潜在的用于治疗急性缺血性中风。本研究的目的是评估的安全和性能模糊系统(PS):一种新的机械装置旨在减少血栓急性中风由于粗血管闭塞性疾病负担。

材料与方法:前瞻性、单臂独立监控和核心实验室审判裁决入学科目与急性神经功能缺陷与急性中风一致,呈现在8小时内出现症状的血管摄影证实闭塞(心肌梗死溶栓(TIMI)年级0或1)治疗的颅内血管。主要终点是血管再生的目标船TIMI 2级或2级3。次要终点是受试者的比例达到了改良Rankin规模(夫人)得分为2或更少或四点改进美国国立卫生研究院的中风尺度(署)得分在30天随访,以及全因死亡率。

结果:23受试者参加,和21目标船只被PS 20学科。在基线,平均年龄是60岁,平均得分为4.6,夫人和平均署得分是21。Postprocedure,所有船只(100%)治疗成功的21将近PS TIMI 2或3。在30天随访,9人(45%)有4或更多署改进或2或更少的夫人。全因死亡率为45%(20)9,这是低于预期在这个严重的中风组,70%的受试者在基线署得分超过20或基底动脉闭塞。

结论:因此,早期临床经验表明,PS允许在某些学科经历急性缺血性中风血管再生。

目前溶栓治疗急性缺血性中风通常不是有效或很难管理表示短暂的治疗窗内的3个小时从症状出现。从中风发作的平均时间到达紧急部门3至6小时。死亡率与遮挡的基部的动脉,颈内动脉(ICA)终点站,M1的大脑中动脉(MCA)特别高,尽管最佳可用药物治疗。^{1- - - - - -3}缺乏安全有效的治疗策略提供了一个深刻的未满足临床需要管理的普遍的和使人衰弱的疾病。出版文献中大量证据表明,早期和安全主要阻塞的血管再生与改善临床结果。⁴可能这种关系的基础是,尽管一些脑组织经验直接和不可逆转的梗死急性中风期间,附近还有周围缺血半影区这个地方危险组织可以挽救。⁴因此,如果及时可以影响血管再生和再灌注,然后破坏界限不明的地区可以逆转,导致神经功能缺陷减少,减少中风相关的死亡率和发病率,改善临床结果。

随着血管内治疗的出现,一些替代机械方法显示承诺恢复血流的闭塞动脉急性缺血性中风。^5,6模糊系统(PS;半影,加利福尼亚州阿拉米达)是一个新的栓子切除术设备专门设计用于消除血栓急性缺血性中风二级大血管血栓栓塞。设备去除血栓通过2机制:愿望和提取。PS是由三个主要组件:再灌注导管、分离器和血栓切除环(图1)。愿望,再灌注导管用于源分离与分离器和一个愿望从闭塞静脉血栓和送气音。如果剩余血栓仍与愿望血管再生后,血栓切除环用于直接接触,消除血栓。

Schematic diagram of the Penumbra device.

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图1所示。

原理图的半影设备。

材料和方法

前瞻性、多中心、单组试验旨在评估PS的安全性和性能在急性缺血性中风。协议呼吁30科目与急性缺血性中风进入6国际中心PS治疗后8小时内出现症状;然而,只有23个受试者参加由于高于预期血管再生率(100%)。主要终点是PS的revascularize受灾船只在心肌梗死溶栓(TIMI) 2或更大的系统的使用。⁷次级终点是受试者的比例达到了改良Rankin规模(夫人)得分为2或更少或四点改进美国国立卫生研究院的中风尺度postprocedure 30天(署)。30天的全因死亡率也评估。

包含和排除标准

的主要入口准则研究如下:1)与急性缺血性中风临床症状一致;2)18岁或以上;3)TIMI 0或1的分数可以访问的一个船PS;和4)表示在8小时内出现症状中风的(如果在3小时内呈现中风症状出现,主题一定是没有资格或耐火材料治疗静脉注射(IV)重组组织纤溶酶原激活物[rtPA])。主要排除标准登记如下:受试者的风险出血,血管过于曲折的访问PS,主题和严重,不受控制的高血压。怀孕的妇女也排除在外。

主题的选择

受试者出现中风症状筛选以确定他们是否满足进入标准的研究。获得签署知情同意后,所有的合格受试者评估神经功能状态,并怀疑血管闭塞的血管造影评估。一个动脉访问过程是由系统性肝素和全身麻醉下使用标准经皮技术/当地机构的医护标准。科目不溶栓疗法上,肝素IV的剂量5000 IU丸之后连续注入2000 IU / h来维持一个激活凝血时间250秒或更多。对于那些接受溶栓治疗的病人,它在一个剂量的2000 IU丸之后连续注入1000 IU / h。

治疗程序

Four-vessel数字减影血管造影是用来定义闭塞血管的血管构造段。一个适当的引导导管被带进位置阻挡目标船的领土,使访问的再灌注导管。PS的组件都是交付通过一个6 f标准指导导管。这项研究被认为是进入主题再灌注导管时部署指导导管阻塞的部位。一旦得到了适当的位置近端血栓,再灌注导管导丝被,通过再灌注导管和分离器是先进。愿望泵打开启动血管再生。减少血栓负担的愿望是通过连接泵、再灌注导管的愿望产生的真空−20英寸汞柱。连续aspiration-debulking过程被推进了,撤回分离器通过再灌注导管进入近端血栓。如果血栓,第二个附件直接机械血栓清除环检索的方法被用来增强血管再生。血栓提取使用血栓切除环是通过参与血栓向近端和提取血栓流逮捕条件下通过膨胀近端气球引导导管。如果PS成功目标船TIMI 2或血管再生的更好,没有额外的干预措施进行。 Administration of anticoagulants and antiplatelets were suspended for 24 hours posttreatment. If the subject experienced symptoms that appeared to be indicative of an intracranial hemorrhage (ICH; neurologic deterioration or alteration in function), an emergent CT scan or MR imaging was conducted. A follow-up CT was required 14 days after the initial emergent CT.

研究终点

本研究的主要终点是发病率由实现定义的目标船的血管再生TIMI 2或3流后使用PS (图2)。⁷每个研究者做了一个初步的评估目标船preprocedure和postprocedure TIMI流。Preprocedure和postprocedure血管造影被送到一个独立核心实验室做出终裁TIMI流。基于核心实验室评估的数据被用于最后的分析。

Angiographic illustration of a target vessel before (A) and after (B) treatment by the PS. This patient was a 66-year-old man who presented 3 hours from symptom onset with an NIHSS score of 24, which improved to 8 at 24 hours after revascularization by the PS. He continued to recover with a 30-day NIHSS score of 2 and an mRS of 1.

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图2所示。

血管造影的说明目标船之前一个(后),BPS)治疗。这个病人是一个66岁的人提出了三个小时从症状出现的署得分24日提高到8在24小时后血管再生PS。他继续复苏的30天署得分2和1的夫人。

结果

23个学科国际中心为6点21船被PS。三个登记受试者不治疗由于血管迂回曲折,导致87%的访问速率23 (20)。20个科目中,8例(40%)是女性。他们平均年龄60±18 (±SD),基线夫人4.6±0.8,署得分21±8。11(45%)有一个基线署得分超过20。百分之五十的受试者(10的20)出现症状超过3小时。剩下的50%的人在3小时内,6耐火rtPA治疗,4没有资格获得溶栓治疗。在21船被PS, ICA 7例(33%),5例(24%)MCA, 9(43%)底动脉。14(70%)的受试者基线署得分超过20或基底动脉闭塞。3受试者参加但不治疗由于PS无法访问目标病变。两个主题提出了M1闭塞和1的网站主要在正确的ICA闭塞supraclinoid地区。 There were no reports of adverse events during the procedures. All 3 of the subjects were discharged to either a rehab center or a nursing home. Two of the subjects survived through the 30-day follow-up, of which one showed improvement in the NIHSS and the other remained stable. The third subject with the left M1 occlusion showed a small, asymptomatic ICH in the infarcted area from a follow-up CT at 3 days postprocedure. It did not progress, and her NIHSS score remained stable at 19 (from a baseline of 22). This subject died at 32 days postprocedure from worsening of pre-existing heart failure, unrelated to the procedure or the device. All of the treated target vessels were either TIMI 0 (19 of 21) or TIMI 1 (2 of 21) before treatment with the PS, and all were successfully revascularized to TIMI 2 or 3 after use of the Penumbra stroke system (21 of 21;表1)。

把这个表:

TIMI分数(核心实验室裁决)

在这项研究中,额外的干预动脉内的(IA) rtPA进行9个学科使用PS后,剂量从10 - 45毫克作为丸。被调查人员的主要原因为使用IA rtPA意图更好的分数从TIMI 2由于证据血管远端血管闭塞的目标船将近。上面的TIMI成绩总结记录任何辅助治疗之前已经启动,在血管再生PS仅被认为是完整的。次级终点是受试者的比例达到2或更少夫人或四点改进署在30天随访,以及全因死亡率。

20在治疗对象,45%(9)的至少30天的数据实现了四点改进署或2或更少夫人。总共9受试者改善署4分以上的分数,和7受试者的夫人2或更少。亚组分析结果表明,受试者基线署得分20多倾向于较低的概率一个好的结果在30天postprocedure (图3)。

Subjects outcome based on baseline NIHSS scores.

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图3所示。

主题的结果基于基线署分数。

的20个受试者被登记系统,9日30天随访期内死亡,导致全因死亡率45% (9 20)。这个速度低于预期在这个严重的中风群体,在基线时,70%的受试者署得分超过20或基底动脉闭塞(图4)。^{1- - - - - -3}这些死亡是相关研究设备。最常提到的对这些主题的死亡原因是出血性转换区域梗死和脑水肿继发于梗死。

A comparison of the observed and expected mortality rates for the entire study cohort and after stratification by location of the target vessel. The expected rates were derived from historical rates from the natural history of the disease reported in the literature, prorated to the proportion of target vessel locations treated in this study (see References 1–3).

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图4所示。

比较观察和预期死亡率对整个研究对象和分层后目标船的位置。来自历史汇率预期的利率从疾病的自然历史文献中报道,分摊的比例目标船位置在本研究(请参见参考资料1- - - - - -3)。

两个程序不良事件报道来自21个程序。一个主题经历了腹股沟血肿穿刺部位,这是接受输血和解决。另一个主题经历了intraprocedural蛛网膜下腔出血。出血没有导致任何恶化的神经状况和解决没有采取行动。没有其他的报道动脉穿孔,解剖或栓塞以前冷漠的大脑的领土。

总共有8我的报告病例,其中2例有症状的CT所定义的证据的流血事件和四点恶化署得分。⁸7我的8例,IA溶栓后被管理使用PS。1 8例,静脉溶栓是治疗前PS。出血8例,1被认为是由于设备(见上文描述的intraprocedural蛛网膜下腔出血)。辅助IA溶栓治疗出血的发生率更高。

讨论

当前医疗实践提供医生各种管理急性缺血性中风的治疗策略。不幸的是,许多治疗方法面临的限制,防止中风相关的发病率和死亡率的实质性的改进。

国家神经疾病和中风研究所的研究发现,受试者经历最大的受益于治疗rtPA如果在3小时内开始治疗是中风的症状出现。⁹在3个月,rtPA-treated受试者30%更可能有很少或没有残疾与安慰剂组受试者相比。受试者在治疗组经验更高的出血症状(6.4%和0.6%);然而,调查显示,治疗的好处大于风险。因为科目与溶栓出血风险更大的使用3小时后症状出现,这项研究只招收那些受试者提出3个小时内出现症状bleeding-complication最少的风险因素。

静脉溶栓药物管理局需要给予高剂量的主题可能会增加我的风险。急性脑中的Prolyse血栓II试验试图评估当地,IA prourokinase管理局网站的血栓是安全有效的治疗缺血性中风。¹⁰中风的主题呈现在6小时内出现症状和遮挡MCA的入学,和受试者被随机分配接受9毫克IA重组prourokinase (r-proUK) +肝素或肝素(控制)。90天,40%的r-proUK-treated科目和25%的对照组有2或更少夫人。两组的死亡率是相当于治疗手臂(25%和27%的控制臂),和我症状率为10%,治疗组为2%,对照组。

为了减少系统性不良反应与溶栓药物的使用,重点已经转移到机械而不是制药意味着基本闭塞recanalizing网站在受试者经历急性缺血性中风。只有一个机械装置,通过在一个安全的研究中,可以在美国和欧洲市场上的血管再生的遮挡引起的急性缺血性中风(谢谢猎犬;同心医疗、加州山景城)。^{11- - - - - -13}谢谢猎犬发表数据基于141受试者显示血管再生率(TIMI 2/3流)的48%临床重大手术不良事件率为7.1% (10 141)。¹¹11个科目(7.8%)经历了我在24小时内症状,和27.7%无症状的我。在90天内,43.5%的受试者死亡,27.7%的受试者有一个好的结果(≤2)夫人。在脑缺血多机械血栓清除试验,在谢谢寻回犬和rtPA治疗的综合疗法(IV / IA)评估,血管再生的速度提高到69.0%,并在3个月内死亡率降低到30.6%。¹²然而,这与出血症状增加到9.0%,无症状我率增加到29.7%。同样,在中风我的介入管理试验,结合治疗静脉和IA rtPA导致protocol-defined血管再生率达到56%,我率达到6.3%,症状和无症状我率为42.5%。

相比之下,在这个小的主题,PS能够revascularize主要闭塞的地方接受治疗的受试者中研究,都导致血管再生率为100%,其中45%的次级终点遇到达到四点改进署或2的夫人在postprocedure 30天或更少。这是与一个设备或相关手术严重不良事件率为10%和45%的全因死亡率。

八个学科被观察到我在这项研究中,其中2例(10%)症状,6例(30%)无症状。脑出血的风险中等IA rtPA疗法的使用在文献中是有争议的。^{8,14- - - - - -16}在这个小群体的病人,我的观察是相关的辅助治疗使用额外的IA rtPA PS减少血栓负担基本闭塞远端分支以外的网站。额外的研究可以保证更好的定义最优使用辅助IA溶解疗法减少血栓负担基本闭塞,提高现场基本闭塞远端灌注后网站已经将近。

设备安全及血管再生PS的成功似乎很有希望在这个早期的临床经验。此外,神经系统和功能改进指出在一些科目是鼓励这个病人组中70%的主题在基线署得分超过20或基底动脉闭塞。进一步的调查似乎有更好的定义PS的安全性和有效性在急性缺血性中风。

结论

在这种预期,第一阶段,单臂审判,PS允许阻挡颅内大血管的血管再生小中风群体提出了8小时内出现症状。早期临床经验表明,PS可能有潜在治疗急性缺血性中风二级粗血管血栓和进一步的临床试验是十分必要的。

临床调查

参与中心首席研究员(π)和coinvestigator (s) (Co)的顺序登记(n):罗伯特闪避Klinik、波恩、德国:汉斯•henk MD(π)和斯特凡·劳文MD(有限公司)(6);基尔基尔大学医学中心,德国:康Jansen教授,医学博士(π)和卡斯滕Alfke, MD(有限公司)(5);Universitatsklinikum des萨尔,小礼帽/萨尔州,德国:教授沃尔夫冈•瑞斯博士(π),克劳斯法斯宾德教授,医学博士(有限公司)、虹膜格,MD (Co), Joearg Osterhage, MD (Co), Panagiotis Papanagiotou MD (Co),伊斯坦布尔~圣文亚当Orberk,和MD(有限公司)(5);大学慕尼黑Klinikum,慕尼黑,德国:教授托马斯·e·梅耶,MD(π),斯蒂芬妮Muller-Schunk, MD (Co),教授马丁•Wiesmann MD (Co),教授Hartmut Bruckmann MD (Co), Klaus Seelos MD (Co),冈瑟Fesl, MD (Co),马库斯Holtmannspotter, MD (Co),教授马丁•Dichgans MD(有限公司),和伊冯Mewald, MD(有限公司)(3);德国弗莱堡大学医院:Ansgar Berlis, MD(π)教授马丁•舒马赫MD (Co), Wolf-Dirk爱好者,MD (Co),安德烈亚斯黑泽尔,MD(有限公司)(2);和Ospedale马焦雷米兰,米兰,意大利:马里兰州Vincenzo布兰卡(π)(2)。

确认

我们感谢博士教授Michael Knauth George-August-University,德国Humanmedizin,哥廷根,德国,宝贵的服务作为血管造影核心实验室在这项研究。

引用

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收到了2007年10月11日。
接受修订后2008年3月5日。

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