文摘
背景:越来越多的动脉内的治疗急性缺血性中风。静脉注射(IV)治疗后立即进行治疗(IA)已被证明是安全的,但这种治疗是资源密集型。选择最好的病人使用这种疗法可能完成基线神经影像。
方法:从IMS-1我们使用数据和国家神经疾病和中风研究所组织纤溶酶原激活物(tPA)中风研究之间的比较结果IV-IA tPA, IV-tPA和安慰剂治疗分层的基线CT扫描的外观。CT扫描是取得使用阿尔伯塔中风项目早期CT(方面)评分和一分为二成方面得分> 7(有利的扫描)和方面得分≤7(不宜扫描)。逻辑回归是用来评估治疗方面得分的交互。
结果:共有460名患者被包括在内。年龄和性别3组之间的相似。IV-IA tPA组有更高的平均美国国立卫生研究院的中风尺度(署)得分(18岁和17)与第四tPA队列。有利的CT扫描患者的比例(方面得分> 7)是IV-IA tPA组最低。乘法交互效果表明患者一个方面评分> 7所示的IV-IA群体更有可能有一个好的结果与第四tPA和安慰剂。伤害可能积累IV-IA治疗治疗的患者中,有一个不利的基线CT扫描的外观。
结论:良好的基线患者CT扫描的外表是最有可能受益于IV-IA疗法。这个假设IMS-3研究将受到考验。
动脉内的治疗急性缺血性中风现在包括化学和机械方法。1,2在急性脑Prolyse血栓(PROACT) 2研究表明动脉内的的功效pro-urokinase患者证明大脑中动脉(MCA)闭塞。3此外,尽管结合静脉注射(IV)后立即进行(IA)疗法已被证明是安全的,一个更大的功效结合IV-IA方法的试验正在进行中(IMS-3试验)。4目前尚不清楚哪些病人特别受益于这种激进的和劳动,cost-intensive急性中风管理方法。
大脑成像可能是一个工具来识别中风患者将受益于再灌注治疗。灌注和扩散成像显示大量灌注赤字先生和小扩散病变可以定义这样的病人。这种方法,在急性缺血性中风的Desmoteplase试验(二叠纪)1研究,似乎是安全的。5然而,最近的研究表明,即使是“匹配”病变有大量的正电子发射断层扫描(PET)定义的。6这意味着perfusion-diffusion不匹配,可能有高特异性,但低敏感性识别患者将受益于再灌注。方法选择病人使用普通CT成像有更直接的实用主义的广泛使用普通的急性中风患者CT成像。我们使用了阿尔伯塔省中风项目早期CT(方面)的分数在急性缺血性变化速度普通CT扫描和显示,它是一个很好的预后的工具。7- - - - - -9
PROACT-2的事后分析。研究表明,良好的外观在基线患者CT扫描,定义为一个方面得分大于7,3倍更有可能实现一个独立的功能结果在治疗与安慰剂相比,即使患者治疗大约5个小时从症状出现。10患者基线方面得分小于或等于7,平均而言,没有受益于动脉内的pro-urokinase。然而,尽管再分析的国家神经疾病和中风研究所(研究所)tPA试验使用方面分数降低患者死亡率趋势良好的基线CT扫描,没有明确的基准方面评分和治疗之间的交互可以证明。11
我们试图确定基线方面分数可以预测哪些患者会特别受益于静脉动脉内的tPA IMS-1研究紧随其后。
方法
IMS-1试验结果和方法已报告。4总之,该研究使用一个安全的和徒劳的设计,比较历史研究所tPA中风研究的对照组。共有80名患者署分数≥10在基线和≤80岁接受IV IA tPA紧随其后。所有患者接受静脉tPA在0.6毫克/公斤,所有治疗后3小时内出现症状。在血管摄影,62收到额外的IA tPA最大剂量的22毫克。这项研究证明了这种方法的安全性与症状性脑出血(我)6.3%(95%置信区间[CI95年2.1到14.0)和90天的死亡率为16.3% (CI95年8.9到26.2)。虽然效果的方向青睐IV-IA相结合的方法,在三个月的结果没有显著差异的措施之间的IMS-1队列和历史第四tPA-treated研究所tPA中风研究主题。
CT扫描获得使用连续41轴5毫米部分。少数的CT图像获得使用10毫米轴部分。的力量(kV和mA)和扫描倾角没有指定。所有CT扫描获得的3个小时内发病。方面分数是评估系统得分每10个地区的CT扫描和分配1为正常和0分区域缺血的迹象。7,8缺血的迹象被定义为x射线hypoattenuation,损失的灰白色边界(这是由于x射线hypoattenuation灰质),和/或皮层沟的抹杀。只有新领域的急性缺血得分。所有图片来自头骨基地顶点进行了综述。较低的地区包括皮层下结构,分配3点(C,尾状核;L,豆状核;IC、内部capsule-genu只后肢)和MCA皮层,这是分配4分(岛叶皮质,M1, 2, 3)。上面定义的上部区域的头尾状核,包括MCA皮层,这是分配3个点(M4、5、6)。大脑中的得分结合本地化和体积成半定量的地形得分。10分意味着没有证据表明新缺血的早期迹象得分越低,表明财富在MCA领土和逐步更广泛的缺血性改变。方面得分在基线和随访CT扫描使用3小组一致的方法。二冲程神经病学家和1 neuroradiologist共同回顾每个基线扫描无视所有临床结果和盲目的后续扫描。分数在每个地区的共识方面评分系统是与讨论。 For the NINDS tPA Stroke Study, 2 panels of 3 readers each were constituted, and each panel reviewed half the scans (图1)。评审人员被给予病人症状方面的知识(即左或右轻偏瘫、失语或未知),模仿真实的临床实践。
一个从中风发作,基线CT扫描在100分钟显示左大脑中动脉梗塞8分的一个方面。点起飞的hypoattenuation头尾状核和豆状核。根据我们的数据,这个病人将是一个理想的候选人IV-IA疗法。
B、基线CT扫描在175分钟从中风发病显示这些右大脑中动脉梗塞与一个方面得分为0。根据我们的数据,这个病人可能伤害IV-IA疗法。
出血症状得分的审判神经放射单独的审查方面的得分。结果在90天改良Rankin规模(夫人)和美国国立卫生研究院的中风尺度(署)是由审判人员对每个IMS-1和研究所tPA中风研究。
IMS-1患者的数据相比,类似的队列研究所tPA中风研究。研究所研究tPA中风的病人≤80岁,有一个基线署分数≥10组成对照组。基线特征说明了使用描述性统计。方面得分是一分为二≤7(“不宜”扫描)和> 7(“有利”扫描)。主要结果是夫人的分数在0 - 1和2 - 6夫人夫人一分为二。二次结果措施包括0 - 2和3 - 6,夫人署0 - 1和2-42。安全结果出血症状和死亡。确定处理变量与3类(安慰剂,IV tPA和IV-IA tPA)是使用适当的虚变量逻辑回归模型。交互项,tPA治疗方面分数是评估在逻辑回归模型。为了更好地理解任何交互,构建简单的逻辑回归模型以检查之间的关系IV-IA tPA与IV tPA治疗,IV-IA tPA与安慰剂组和IV tPA与安慰剂。 Logistic regression models were constructed using treatment allocation, ASPECT score dichotomized at 7, and the interaction between dichotomized ASPECT score and treatment assignment as forced variables. Adjustment for known predictors of outcome and potential confounders was done by considering age, sex, onset-to-treatment time, glucose, and baseline NIHSS score as principal covariables. Interaction terms for treatment by sex and treatment by onset-to-treatment time were also assessed based upon published literature.12,13所有分析都有意IMS-1组治疗,病人只有静脉注射疗法被认为是IV-IA集团的一部分。统计显著性被认为是相关的P= . 05主要变量和影响P= 10,交互项。14进行了分析使用占据8.2 (StataCorp、大学城、特克斯)。
结果
所有的病人从IMS-1 (n从研究所tPA = 80)和380例中风研究包括在分析中(表1)。从研究所tPA中风的研究中,393名患者的年龄和基线署标准得到满足。在额外的13个患者中,CT扫描结果。其中一个病人出血症状。IV-IA组的患者更有可能有一个方面得分较低,较低的血糖水平,和onset-to-treatment更长时间。值得注意的是有一个梯度的CT扫描患者的比例(方面得分> 7),最大的比例在安慰剂组和最低的IV-IA tPA治疗组(P=措施,测试趋势)。因为分数更高的方面是一个强有力的预后变量,这可能偏见IV-IA tPA组有利的结果。
没有基线之间的关系方面得分和onset-to-treatment时间或年龄。不利的CT扫描患者往往有较低的葡萄糖(意思是,7.9更易/ L与8.6更易/ L), (P=。08)。患者在整个队列,一个方面评分> 7更有可能署得分较低(意思是,17)与方面分数≤7(意味着署,19)(P= .0004)。
Logistic回归分析显示一个重要基线之间的交互方面得分(7)一分为二和治疗。这是适用于多个结果(mRS01、mRS02 NIHSS01)而不是死亡或出血症状(表2)。探索治疗的互动时间未能显示交互。同样,治疗的性别互动在最近的一项研究显示在这组病人并不明显。13为了更好地理解交互的进一步分析表明,主要影响修改与IV-IA tPA方面评分(P= .016,交互项)。后调整基线署得分、年龄、葡萄糖,onset-to-treatment时间,有利的CT扫描组(方面得分> 7),10%以上的病人IV-IA治疗与静脉治疗组相比取得了夫人比分0 - 1。不利的CT扫描组(方面得分≤7),减少9%患者取得了夫人比分0 - 1。之前的研究已经证实,11IV tPA孤独和没有交互效应方面评分(P= .958,交互项)。估计这些调整比例的连续体所示夫人图2。
改良Rankin规模在90天的分层结果基线方面得分和调整使用有序逻辑回归进行基线年龄,NIH卒中量表得分,onset-to-treatment时间,基线血清葡萄糖。
我们也评估了队列和一个基线署≥20。类似的交互效应观察署0 - 1 (P= .038,似然比检测交互术语)和夫人0 - 2 (P= .071,似然比检测交互项)的结果,而不是夫人0 - 1 (P= .161,似然比检测交互术语)。
此外,IMS-1队列,我们分析了基线方面得分根据基线病变位置(表3)。有一个良好的关系更近端动脉闭塞和方面的得分越低基线(斯皮尔曼ρ,0.43,P<。)。
讨论
IMS-1病人群体的比较与历史研究所tPA中风病人研究表明良好的基线患者CT扫描(方面得分> 7)IV-IA治疗。影响大小大约是10%,静脉治疗,仅表明number-needed-to-treat 10。仔细审查的数据表明,改性效果的原因既有利患者扫描(分数> 7)方面做得更好,患者不宜扫描(方面得分≤7)更糟的是,在不增加死亡率,第四IV-IA治疗与治疗。
的生物原因这种效应并不明显。IV-IA治疗患者有更多实质性的心肌缺血的证据在CT扫描(方面的得分越低),更有可能遭受出血症状(风险比(RR) 1.7[0.4 - -7.4])与患者静脉tPA孤单。然而,这并不考虑患者在大幅降低的好处方面的得分越低。仅5例IMS-1队列出现出血症状;2方面分数> 7和3方面分数≤7。其他因素独立于缺血性体积可能有助于我。15
有一个理论pathobiologic方面分数和时间之间的关系。随着时间的流逝,缺血过程演变导致组织损伤和变化对基线CT扫描。梗死的决定因素包括缺血的深度(绝对脑血流量),缺血的时间和个人的敏感性。方面得分测量这些过程的结果。方面得分可能会因此服务,在某种程度上,作为代理时间因为中风发病和缺血的严重程度。然而,在当前的数据集,我们无法证明混淆方面的分数和时间之间的关系从发病到治疗。这可能仅仅代表II型错误由于缺乏动力。
我们指出,基线方面得分与颅内动脉病变位置。近端病变越多,更不利的是CT扫描的外观。虽然这个结果直观,结果根据病变位置较低。T颈内动脉闭塞(所有得分不利方面)普遍贫穷的结果。M1-MCA闭塞患者流线型的近三倍更好的如果基线CT扫描是有利的。M2 - M3-MCA病变,基线扫描外观没有预测的结果。后者可能是由于静脉tPA的初始丸导致迁移的近端向远端血管床血栓。这种效应方面的评分预测损伤位置与先前的观察是一致的。16
最近的数据表明,多通道成像在急性中风先生的承诺开始被意识到。5,17奥比CT成像能更准确地检测血液18;先生的半影成像可以确定一个测量(平均运输时间和峰值时间diffusion-weighted成像不匹配);MRA可以检测动脉溶栓遮挡的目标。然而,全世界急性先生的确有限。相当少数的急性中风患者不能成像先生因为直接禁忌症(如心脏起搏器)或间接禁忌症(如无法安全地护士病人因为呕吐或不稳定的心脏状态)。19,20.尽管后者可能可补救的,CT脑成像的需要依然存在。相关性的同时,我们的研究是在CT是更快,prethrombolytic成像是当前标准,在全球范围内提供更多与先生成像。
这个分析是假设生成。比较与历史的局限性而不是当代控制对象不能被夸大。我们注意到有一个2研究之间的差距超过十年。改善CT技术和CT改变协议如从10 - 5毫米截面厚度可能有偏见的评估方面得分。尽管如此,目前的分析从PROACT II和以前的数据研究表明显著减少急性中风的动脉内的方法的有效性证据时基线上的实质性损害的CT扫描。确认这个观察将寻求在IMS-3研究中,随机将确保平衡time-to-treatment基线方面和署IV和IV-IA治疗组之间的分数。
确认
我们承认研究所的其他评论者tPA中风研究CT扫描:布莱恩银,史蒂文•莱文Suresh Patel和菲利普·a·巴伯。
脚注
IMS-1研究和国家神经疾病和中风研究所(研究所)tPA中风研究在美国国立卫生研究院资助的研究所。M.D.H.心脏及中风基金会是由阿尔伯塔省,西北地区,加拿大努勒维特,卫生研究机构(CIHR)。amd是由艾伯塔传统基金会用于医学研究和CIHR。
引用
- 收到了2006年3月3日。
- 接受修订后2006年5月22日。
- 版权©神经放射学的美国社会
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