文摘
背景和目的:自然历史的症状,治疗后循环狭窄惨淡,许多病人经历重大的发病率或死亡率。本研究的目的是评估的可行性和结果stent-assisted症状性颅内vertebrobasilar动脉狭窄血管成形术。
方法:我们回顾了连续17的成像结果和医疗记录患者治疗stent-assisted医学耐火vertebrobasilar动脉狭窄血管成形术。病变的位置、程度的狭窄手术并发症,临床短期和长期血管造影结果评估。
结果:人口包括17例(10人,7名女性;年龄51 - 74年;的意思是,64年)。病变的位置是颅内椎动脉(n = 13)和基底动脉(n = 6)。平均狭窄程度从stent-assisted血管成形术前76.1±14.6%下降到1.3±2.8% (P手术后< . 05)。支架内急性血栓形成发达国家在一个案例中(6%,Mori B型病变),这是成功治疗经abciximab注入和血管成形术。另一个病人(6%,Mori C型病变)开发直接postprocedural瞬态复视和共济失调,逐渐解决。没有其他病人显示相关症状vertebrobasilar动脉病变在随访。在短期内没有显著观察再狭窄(五个病人;6个月随访范围,0.5;意思是,4.3个月)或长期(6个病人;后续,12-41个月;意思是,21个月)血管造影随访。
结论:Stent-assisted vertebrobasilar动脉狭窄血管成形术是一种可行的治疗方法。stent-assisted血管成形术的开放似乎长期保存,具有良好的临床结果。
治疗后循环狭窄的自然历史是惨淡的,许多病人经历重大的发病率或死亡率(1- - - - - -3)。回顾数据显示,每年中风率患者症状性颅内椎或基底动脉狭窄7.8%和10.7%,分别,尽管抗凝或抗血小板治疗(3)。
最近,提出了经皮腔间血管成形术是一种很有前途的替代治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄患者症状尽管药物治疗。然而,经皮腔间血管成形术有问题的解剖,弹性反冲和血栓形成(4,5)。在一系列的42例颅内血管的狭窄Mori et al (4),1 A型血管造影再狭窄率(≤5毫米长,同心或小偏心病变不完全闭塞的),B型(管状,5 - 10毫米长,极其古怪的或完全闭塞病变,< 3个月大),和C型(扩散、> 10毫米长,非常使成角(> 90°)病变过度弯曲度的近端部分,或完全闭塞病变,和≥3个月大)病变0%,33%,和100%,分别与累积致命或非致命的侧缺血性中风的风险在8%,12%,56%,分别在1和2年。
Stent-assisted血管成形术是有限的主要忧虑关于技术可行性,周期性的并发症,短期和长期的结果(6)。主要问题依然存在;尽管如此,最近的技术进步仪器用于血管成形术和支架放置允许通过小型和曲折的颅内血管更容易跟踪能力。同时,体验早期作品的颅内血管成形术和支架放置允许一个相对安全的过程周期性并发症更少(7- - - - - -14)。
我们回顾了我们的经验与stent-assisted血管成形术医学耐火颅内椎底动脉狭窄,包括内部的和周期性的并发症和长期血管造影和临床结果。
方法
患者和方法
2000年1月至2004年4月19日颅内椎动脉或基部的17个病人通过stent-assisted血管成形术治疗机构。
stent-assisted血管成形术的入选标准是1)复发症状由于vertebrobasilar动脉狭窄而接受治疗的最佳剂量抗血小板或抗凝药物,和2)血管摄影证实重要动脉粥样硬化狭窄(> 50%)负责的症状。例符合入选标准都包括在内,除非患者拒绝治疗。没有技术故障。
血管造影结果和病历回顾性综述了性别、年龄、共病疾病,病变的位置、程度的狭窄,Mori类型、狭窄支架置入后,类型的支架,录取期间周期性并发症,临床随访和短期(< 12个月)和长期(≥12个月)血管造影restenois率。重要的再狭窄是定义为狭窄大于50%。狭窄率stent-assisted血管成形术和随访比较之前和之后使用成对的学生t测试。的概率P小于0。被认为是具有统计学意义。使用SPSS 10.0统计软件。
手术技术
一般来说,患者premedicated每天使用100毫克剂量的阿司匹林和75毫克的氯吡格雷(Plavix;Sanofi-Synthelabo、韩国)至少3天前的过程。在大多数患者中,2850 IU / 0.3毫升的低分子量那曲肝素钙(Fraxiparine;Sanofi-Synthelabo、韩国)每天两到三次皮下注射在同一时期。在手术过程中病人完全清醒,心电图,血压动脉氧饱和度,恰当地进行了监测。经皮通过右股动脉和访问了6 f-7f插入鞘。基线活化凝血时间(ACT)获得了在手术之前。然后患者全身肝素化和丸注入3000 - 5000 IU的肝素治疗过程开始之前。1000 IU的助推器肝素是每小时提供一种管理超过250秒两次基线法案在整个过程。6 f-7f指导导管(特使; Cordis Endovascular Corporation) was positioned in the distal vertebral artery. After obtaining a preliminary angiogram, the catheter was connected to a continuous saline flush. Preprocedural angiographic images were then obtained in orthogonal planes.
狭窄的测量是由操作员执行的。狭窄的程度计算如下:[1−(狭窄直径)/正常直径)×100。狭窄直径测量的最严重狭窄,和正常的直径测量近端狭窄的一个点,则被认为是正常的。椎或基底动脉的狭窄的部分被交叉的0.014英寸的导电带导航的P2段大脑后动脉,以确保最大的支持。Predilatation并不经常执行由于担忧的解剖和远端栓塞。然而,predilatation被认为是严重狭窄的情况下狭窄(> 95%)或者当的直径狭窄的部分被认为是小于支架导管的形象。支架的直径是根据正常的近端血管的直径。没有尝试筛下支架。各种支架使用本系列,因为新支架的引入改进的功能在研究期间的4年。在某些情况下,在当地的可用性限制支架导致了异构组支架。
冠状动脉支架是先进的导电带和定位狭窄血管造影证实。在大多数情况下,使用多级支架部署是由通货膨胀技术(图1)。在这种技术中,气球的压力增量1大气中增加(atm)初始部署后的支架在subnominal压力。换句话说,气球的压力是4 - 5 atm慢慢膨胀,然后执行后续的血管造影术后降低气球来识别任何差距的远端支架和动脉壁。如果任何差距被怀疑在血管摄影,缓慢的重复执行通货膨胀的气球,直到支架的末端之间的差距和父动脉已被消灭。那么远的检索气球的远端支架。通过使用相同的技术,气球通胀是重复的,之间的差距中动脉近端支架和父就被消除了。气球通胀压力不超过支架和气球的爆破压力。满意的部署支架后,我们等待着另一个30分钟来识别可能出现的并发症,包括急性支架内血栓形成或血管破裂。如果没有并发症在最后血管摄影,我们完成了整个过程。支架置入后,完整的神经系统检查是由神经学家。 After the procedure, patients were medicated daily with 100 mg of aspirin and/or 75 mg of clopidogrel indefinitely. In most patients, 2850 IU of fraxiparine was also administered subcutaneously two or three times per day for at least 3 days. Written informed consent was obtained from all patients or their representatives.
代表的多级的气球膨胀技术在病人离开远端椎动脉狭窄。
一个,采用血管造影显示了严重狭窄的远端椎动脉的后下小脑动脉。
B血管造影显示,支架放置在目标病变部位;慢subnominal通货膨胀(5 atm在这种情况下)的气球了,特别的考虑,防止“狗去骨”的近端和远端气球。血管造影(图中未显示)得到确认没有差距的远端支架。
C血管造影显示,仔细检索气球,气球近端标记(虚线箭头)放置在struts的近端支架(实心箭头)。
D,气球在慢慢膨胀或以上公称压力,避免任何特别的考虑空隙的中产和近端方面的支架。重复通胀进行可视化在血管造影如果有差距。
E没有差距,最终血管造影显示一个精心放置支架。
结果
的情况下由10男七女(年龄范围,51 - 74年;的意思是,64年)和19个病灶。病变的位置是颅内椎动脉(n = 13)和基底动脉(n = 6)。病变Mori类型三,7 B, C在9个。preprocedure直径狭窄的平均值为76.1±14.6%,显著降低到1.3±2.8% stent-assisted血管成形术后(P< . 05)。六19 Predilatation进行病变。表1总结了病人的特点。
两个部分重叠的支架被用于一个病变(15例)由于病变段的长度。在八(图2),两个部分重叠的支架使用,因为支架的被困在近端方面nonpredilated狭窄的病变。因此,第二个支架部署,重叠的远端方面第一支架和覆盖病变的其余部分。
案例8。现年55岁的人在演讲与短暂性脑缺血发作。
一个,最初的左椎动脉血管造影显示,95%颅内椎动脉的狭窄。
B远端椎动脉,血管造影显示是直因为stent-mounted导管,病变部位和流离失所的更颅(箭头所指)。主支架部署是企图S660 2.5/9支架;然而,支架的末端不可能通过病变。支架导管没有检索,因为急性血栓形成。注意到受损的基底动脉流由于困支架导管。
C,血管造影放大视图。在部署后最初的支架(实心箭头)和额外的小心血管成形术,第二个stent-mounted导管(虚线箭头)导航通过最初的支架。
D,血管造影放大视图。第二个支架(虚线箭头)部署部分重叠的最初的支架(实心箭头)和覆盖的远端方面病变。
E最后血管造影显示,没有残余狭窄。
F,Seventeen-month后续专利支架血管造影显示了网站没有明显的再狭窄。
周期性的并发症
周期性的并发症发生在两个17例(12%)。在案例1 (B型病变)、急性支架内血栓形成过程中发展起来的。后立即部署的支架,支架内血栓形成struts是指出,病人显示从基线血压上升169/82到193/106毫米汞柱。患者也出现了短暂的眩晕,眼球震颤,横向的目光局限。Abciximab注射经(6毫克丸+ 2毫克)和附加postprocedure血管成形术进行,导致完全再通。神经症状消退后完全再通,病人没有任何新的症状相关的过程。
以防4 (C型病变),病人立即开发postprocedural头晕、复视、共济失调后的基底动脉支架部署。Postprocedural先生成像显示多个新开发的急性缺血性病灶在小脑半球。症状的病人逐渐康复了。
没有任何其他病人发展严重的意识变化,血压、脉搏、心电图描记的波浪,或动脉氧饱和度利率在手术中。
的临床和血管造影随访
临床随访中可用的所有患者,范围从6到45个月(平均随访,17个月)。在随访期间,3名患者(2 A型病变,B型病变)出现短暂性脑缺血发作症状(例2和7)或轻微中风(8例)3、15和19个月后,程序,分别。先生检查揭示了新开发的缺血性病变vertebrobasilar以外的领土,因此,中风症状被认为是与vertebrobasilar动脉病变无关。一个病人(6%,16 C型病变)开发了丘脑的颅内出血术后2个月。这个病人被给予华法林对心肌梗死冠状动脉支架置入后。其他病人显示改善的初期症状。表2总结了后续结果。
常规血管造影随访中可用11 17个病人。短期血管造影随访(范围0.5 6个月;意思是,4.3个月)在五个病人了。长期血管造影随访(范围、12-41个月;意思是,21个月)在6个病人了。没有病例显示显著的stent-treated动脉再狭窄短期随访。三个案例(例1、2和3)显示总明显没有再狭窄,和两种情况(例4和5)显示轻微的再狭窄(10%和14%)从内膜的增生。这两个病例显示轻微再狭窄是C型病变。所有的病例在长期随访显示重要的再狭窄。总明显观察到四例(病例6、7、9和10)和温和再狭窄(5%和10%)两种情况(例8 - 11)。 The mild restenoses were observed in types A and C lesions, respectively.
讨论
中快速越来越多的知识和兴趣有关的可行性stent-assisted颅内狭窄血管成形术,病例分析结果提供进一步的证据支持这个新的治疗选择患者的症状,医学上耐火vertebrobasilar动脉狭窄。首先,我们显示的可行性stent-assisted verterbobasilar动脉狭窄血管成形术,周期性并发症发生率较低。第二,我们跟踪这些情况下,显示治疗效果的持久性在短期和长期的临床和血管造影的结果。
之前的报告的结果stent-assisted vertebrobasilar狭窄血管成形术是相对有限。从最初的开创性的技术可行性案例报告颅内支架放置vertebrobasilar狭窄,少数病例分析与随访结果报告(10,12,14- - - - - -22)。
戈麦斯et al (16)报道12例的结果stent-assisted为基底动脉狭窄血管成形术。临床随访期间范围从0.5到16个月(意思是,5.9个月)。一个病人特异性的症状和另一个有短暂性脑缺血发作。所有其他患者仍无症状。在系列Mori et al (15),访问失败报告在两个8例颅内verterbral动脉或底artey支架位置。重复动脉造影术vertebrobasilar stent-treated病变(n = 6)显示6 - 25%再狭窄(意思是,16%)在3个月。期间和之后无一例发生脑血管事件过程和在8 - 13个月的临床随访期。拉斯穆森et al (17)报告他们的经验与颅内vertebrobasilar支架放置在8个病人。一个病人死于手术的日子,因为大规模的蛛网膜下腔出血。一个病人经历了短暂的脑病。所有剩余的患者无症状术后8个月。
早期的结果直接或传统stent-assisted为颅内vertebroplasty狭窄血管成形术征税等(18)似乎有些不到满意的。四11(36%)的患者死于手术并发症:两个容器破裂,一个来自脑死亡,最后从桥的梗塞。剩下的七个病人显示症状决议,和血管造影随访(意思是,4个月;范围内,3天到12个月)展示了良好的开放5例。一个案例中表现出最小内膜的增生和血管腔的其他情况下表现出40%缩小。在以后的报告通过征税等(19,20.),更好的结果是通过执行一个上演stent-assisted vertebrobasilar狭窄患者血管成形术。在三个病人,长期血管造影随访(23.2,27岁,30个月;意思是,26.7个月)是可用的。治疗后的狭窄的百分比在这些时期是24%,16%,和22%,分别为(20.)。
在最近出版的结果支架的症状性椎或颅内动脉粥样硬化病变的研究(22),支架位置的技术成功率为95%(61例58)椎或颅内狭窄。植入支架后的中风发生在14%(22例)三个颅内vertebrobasilar狭窄一年随访期间。虽然重要的再狭窄狭窄(> 50%)发生在32.4%的37例(12)颅内动脉和42.9%的14例(6)颅外椎动脉在6个月随访造影,只有39%(7例)症状。
在我们的系列中,2例(12%)的周期性并发症发生。例1 (B型病变)开发急性支架内血栓形成后立即predilatation和支架部署。在4 (C型病变),病人手术后立即开发眩晕和共济失调。这些并发症的可能的原因是,首先,动脉粥样硬化斑块的影响从气球通胀诱发血栓形成;第二,动脉的解剖predilatation或支架部署;第三,存在支架之间的差距和动脉壁导致急性或亚急性血栓形成。射孔器阻塞由支架支撑或“雪犁效应”从large-profile设备已被建议作为一个可能的机制poststent缺血性并发症,但这似乎不太可能考虑多个小脑栓塞梗塞随访的结果图片在后一种情况下先生(20.,23)。
急性支架内血栓形成在第一种情况下成功通过经注射(6毫克丸+ 2毫克)abciximab和血管成形术。Abciximab的Fab片段单克隆抗体针对血小板糖蛋白IIb-IIIa受体作为有效的血小板抑制剂(24)。最常用的方法包括静脉注射0.25毫克/公斤丸,然后连续注入0.125毫克/公斤/分钟(最高10毫克/分钟)为12小时。的功效abciximab被广为记载在实验以及临床研究(25- - - - - -27)。本地化经选择性注入abciximab理论上允许快速血管再通与小剂量在我们的案例中,这样的结果最近被报道为血管内脑循环过程(28,29日)。
后续,我们不知道任何大型系列的颅内stent-assisted血管成形术病例,包括长期血管造影随访的结果。我们的结果表明,影响stent-assisted颅内verterbrobasilar狭窄血管成形术是保存在短期和长期随访。所有病例显示临床改善,19个病灶显示显著的短期和长期随访造影再狭窄。这些结果似乎比先前发表的系列。经历从冠状血管成形术和支架放置允许相当大的知识流程的再狭窄(30.,31日)。在再狭窄机制弹性反冲,消极的重构,早期血栓形成,血管内膜增生和血管平滑肌细胞。stent-assisted血管成形术,弹性反冲和消极改造几乎消除了再狭窄的原因。在支架再狭窄主要是由于新生内膜增殖,具有强大的趋势发生在糖尿病患者和小参考血管直径和长支架的长度(30.,31日)。
冠状动脉支架置入的经验已经表明,最初的数量stent-treated段内腔的获得是一个主要决定因素长期腔的开放和似乎也具有负相关性支架血栓形成的频率(32,33)。血管内超声在病人冠状动脉支架放置过程中通过使用传统的通货膨胀技术展示了高频率的不完全扩张支架尽管血管造影可接受的外观34)。因此,高压通货膨胀通常是在冠状动脉支架位置优化支架附着到动脉壁(35)。对于颅内血管,高压通胀的潜在破裂的风险可能更大的由于缺乏周围蛛网膜下腔的支持组织。然而,根据冠状的经验,stent-treated动脉被认为是相对受随后血管成形术的脚手架属性之前部署支架。系列的阿方索et al (36从高压通胀),动脉穿孔的风险(≥14 atm) stent-treated段内的冠状动脉非常低,与1.7%的速度(3 170例)。
在我们的系列中,我们使用了一个多级的高通胀的支架技术部署优化支架扩张,减少支架内血栓形成,再狭窄率的频率。关于差异的近端和远端直径动脉和动脉粥样硬化的不规则自然容器,一个公称压力通货膨胀可能是不够的在实现最优的支架并置。因此,多级的气球通胀进行优化的目的符合血管解剖学的支架配置。支架的初始部署后,多级的location-adjusted气球通胀放缓,与多个临时血管造影,进行消除差距,从而导致定制附着支架的动脉解剖学。最初的目标差距消除支架的远端,实现令人满意的附着在远端后,气球略检索到支架。多级式等原因location-adjusted通胀是远端血管直径通常比近端血管直径小,和多个通胀无视这种差异可以解剖或穿孔的原因,尤其是在远端。通胀总是表现非常缓慢的方式,以防止解剖的“骨头”现象的远端和近端结束气球。气球通胀压力不超过气球爆破压力和额外的气球和支架的支架和制备紧急动脉止血的破裂也安全过程的必要条件。这些技术创新可能是有利的周期性和长期随访结果的关键。
Predilatation并不经常表现在我们的系列(直接支架放置在13个19病变),因为它携带的风险更高解剖和远端栓子从斑块中断(21)。这导致一个问题在一个案例中(图2,第8页),支架被困的狭窄(95%)和不能穿过狭窄的部分。第二个支架必须部署,重叠的最初的支架;病人没有任何神经赤字相关的过程。这些结果似乎与发现的税等直接支架放置与密度有关的四肢瘫痪在两个4例,如上所述。他们解释说,高并发症是由于插子的淋浴或“雪犁效应”的引人注目的支架。轻快他们的建议进行了高频安放支架血管成形术接下来的第二阶段增加父容器的内腔同时最小化斑块破裂的风险,并承担防止远端栓塞的斑块碎片,尤其是对不稳定(最近症状),溃烂或高档狭窄(20.)。鉴于我们良好的结果,然而,我们认为,直接或传统支架放置与多级式通货膨胀技术是一种可行的治疗方案。它可能更有利与多级式会话方面的时间和成本。
结果Mori stent-assisted血管成形术的C型病变(n = 9)在我们的系列也令人满意,只有一个案例显示周期性并发症(例4)。然而,三四个病例的温和的再狭窄是C型病变。对于这种类型的病变,最佳治疗方法的设备和技术应该寻求并进一步强调后续应该考虑。
结论
Stent-assisted血管成形术的症状,医学上耐火颅内vertebrobasilar狭窄是一种技术上可行治疗方案与相对较低的并发症率。此外,治疗结果似乎持续长期的临床和血管造影随访研究。随机对照试验进一步验证这种治疗是必要的选择。
脚注
支持部分由延世大学研究基金会2004年。
引用
- 收到了2004年7月31日。
- 接受修订后2004年11月4日。
- 版权©神经放射学的美国社会
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