文摘
背景和目的:尽管血管成形术的广泛使用,辅助化学治疗往往需要治疗脑血管痉挛患者。在这项研究中,我们检测了经安全管理异搏定脑血管痉挛患者。我们在此总结两年这种治疗的经验。
方法:我们回顾了过程报告、麻醉记录、临床图表和29个病人的脑部图像经注射维拉帕米在34个程序后血管痉挛的治疗蛛网膜下腔出血从1998年7月到2000年6月。平均平均动脉压和心率的变化被用来衡量心血管副作用。神经系统影响评估血管造影发现,神经系统检查的结果之前和之后执行程序,和发现的CT。
结果:每个病人的平均剂量维拉帕米3±0 mg或44±5微克/公斤。平均平均动脉压的变化在10到20分钟−5±1毫米汞柱和2−±1毫米汞柱或−3.8±1.0%和−1.7±1.1%,分别。没有观察到显著变化的心率10分钟。病人没有迹象显示颅内压增加血流动力学参数,神经系统检查,或CT。10次,维拉帕米输液的效果评估血管摄影时,有痉挛的血管直径的增加44±9%。神经系统改进后指出五17当维拉帕米作为唯一的治疗程序。
结论:低剂量维拉帕米时安全管理经选择性脑血管痉挛患者。有益的影响在一些病人,促使进一步研究它的功效。
延迟脑缺血导致血管痉挛是一种发病率和死亡率的主要原因为蛛网膜下腔出血患者(1)。尽管最近的研究表明,球囊成形术可以减轻近端脑动脉的狭窄,显著改善脑血管痉挛患者的临床结果(2- - - - - -5),一些船只不可以一个气球导管的弯曲度主动脉和颈动脉。远端软膜的动脉和穿透动脉也有血管痉挛和太小进行血管成形术(6- - - - - -9)。经注射罂粟碱已被广泛用作辅助治疗混合结果(10- - - - - -14)。一些病例分析显示临时痉挛的血管扩张(11,13,15),而其他组织报告自相矛盾的血管痉挛,加重缺血和深刻的神经功能恶化(16- - - - - -18)。脑血流量的研究表明,经注射罂粟碱可以暂时增加脑血流量,但有害的或不影响临床结果(19- - - - - -21)。另一个经选择性血管舒张药服用硝酸甘油,颅内压增加,可能通过扩张血管,从而减少脑灌注压(22,23)。其他类经选择性血管舒张药需要评估管理的安全性和有效性在脑血管痉挛的治疗。
一些证据显示,经注射维拉帕米,钙通道阻滞剂,可以对脑血管痉挛患者有益。随机、安慰剂对照的临床试验表明,一个口头服用钙通道阻滞剂,nimodipine,可以改善血管痉挛的临床结果(24,25)。因此,口服nimodipine已成为标准治疗蛛网膜下腔出血患者。维拉帕米、注射钙通道阻断剂被广泛用于治疗冠状动脉血管痉挛(26- - - - - -28)。脑动脉冠状动脉相似大小和可能有类似的反应经注射维拉帕米。接受气球测试阻塞的患者的研究发现,这些病人容忍≥7.5毫克的异搏定管理到颈动脉,没有重大的系统性影响(29日)。观察脑血流量增加,显示维拉帕米缓解脑缺血的潜力。进一步研究与同轴导管经选择性注入维拉帕米在正常动脉毗邻脑动静脉畸形血管扩张性效果(支持其安全性和30.)。最后,动物研究表明,维拉帕米小的崛起引起颅内压与硝普酸(31日)。没有临床症状颅内高血压后经选择性注入维拉帕米在上述临床研究(29日,30.),这表明经注射维拉帕米可能比其他血管舒张药更安全。
的基础上,这些令人鼓舞的结果,我们开始使用维拉帕米对脑血管痉挛患者,作为辅助治疗血管成形术或为唯一治疗。这项回顾性研究考察了心血管和神经系统副作用,临床血管造影效果,直接影响患者接受经异搏定管理从1998年7月到2000年6月。
方法
我们回顾了血管摄影报道,麻醉记录,发现CT的头,结果所有病人的神经系统检查经管理维拉帕米治疗蛛网膜下腔出血后血管痉挛从1998年7月到2000年6月。异搏定是33名患者在此期间经管理。4名患者被排除在研究:两个没有急性蛛网膜下腔出血和两个收到罂粟碱和维拉帕米。三十四个程序执行剩下的29例(8男21岁女;平均年龄56±2年)(表1)。十八岁患者狩猎和赫斯的成绩我三世和11个患者狩猎和赫斯等级IV和v进行重复治疗的五个病人>第一次治疗后3天。四个不同地区的五个病人经历了血管痉挛在重复治疗。23过程与患者在全身麻醉下进行,和11个患者接受治疗下有意识的镇静与咪达唑仑、芬太尼。
异搏定管理在三个设置:1)球囊成形术前防止catheter-induced血管痉挛(n = 16);2)用于治疗轻度血管痉挛,不保证血管成形术(n = 13);和3)治疗中度到重度血管痉挛不能安全地处理球囊成形术(n = 5)。在第一个设置,1 - 2毫克的异搏定是注入丸通过6 f指导导管在颈内动脉或椎动脉,血管成形术球囊导管的介绍之前立即。在第二个场景中,丸2毫克的异搏定是通过5 f诊断导管注入颈内动脉或椎动脉造影后执行。第三,维拉帕米被用作替代疗法,因为痉挛的血管不能船舶乳胶气球导管因为曲折或远端位置。这些患者往往会得到更高的剂量维拉帕米。病人多剂维拉帕米,如果在30分钟内交付连续的剂量,剂量组合,算作一个剂量和最大的效应被选为代表的效果。如果连续剂量交付了超过30分钟,平均剂量和效果。
因为静脉注射维拉帕米的主要不良影响报道严重低血压和心动过缓(32),血压和心率作为参数用于系统性副作用。所有病人的麻醉记录进行了分析。平均血压和心率测量前5分钟内注射维拉帕米被用作基线的措施。也特别注意麻醉记录寻找笔记心动过缓、房室结的块。血流动力学参数在10分钟内被用作维拉帕米的系统性效应的测量,而在20分钟用来评估的恢复效果。数据统计分析与一个配对的学生t测试。
病人的医疗记录和CT扫描获得的综述了治疗前后神经并发症的迹象,如增加颅内压、脑水肿、出血。虽然贝德福德等(33)上升了60%患者的颅内压的脑瘤维拉帕米在麻醉诱导时,之前的动物研究和一些临床研究没有揭示临床上重要的证据,维拉帕米输液后颅内高血压。因此,我们没有直接监测颅内压脑室切开术患者,因为我们认为风险是很小的。在13患者脑室切开术在手术之前,10的脑室切开术打开5至15厘米级H2啊,和其他三个脑室切开术夹。我们因此脑室切开术的输出作为颅内压的间接指标。我们也分析了二级麻醉纪录增加颅内压的迹象,如血压突然上升和心动过缓。以下11个患者有意识的镇静,我们检查了程序报告和病人图表维拉帕米输液后改变意识的任何记录。此外,头部的CT扫描获得治疗前后比较识别意料之外的神经系统并发症,如脑水肿、心室扩张,形成疝和出血。所有患者接受了CT的头24小时内之前的过程。头的平均间隔直到随访CT为3.4±0.5 (n = 34)天。神经放射知道治疗解释CT扫描。
评估经注射维拉帕米的血管造影效果,重复造影进行了10到15分钟后10次。性别、年级临床和患者的血管痉挛程度所示(表1)。6名患者接受经选择性血管痉挛维拉帕米为唯一治疗管理。综述了10血管造影检查。额预测这些血管造影动脉期的数字化使用尼康Coolpix 990数码相机与一个固定的放大。数字图像导入MetaMorph 4.6 r8(通用成像的图像分析软件公司唐宁敦,PA和放大400%,的直径paraclinoid治疗颈内动脉,M1,和A1段测量通过像素使用测量工具。1厘米标记在电影上的投影作为内部标准。在四种情况下,当标记并不包括在该领域来看,上述船舶眼动脉的比率是用来计算维拉帕米治疗后血管直径的变化百分比。大多数痉挛性船在每个病人的变化是用来计算平均变化这10个病人。
评估的直接临床疗效经注射维拉帕米,神经系统检查的结果比较之前和之后的程序15例患者在接受经管理维拉帕米为唯一治疗在17个过程。中风神经学家(B.-F.F)不直接参与照顾这些病人回顾了临床图表。所有患者承认过程和之后的神经重症监护室接受每日神经检查神经病学和神经外科团队。首页神经系统检查确定为好,行程不变,或者更糟的神经学家。
结果
每个病人的平均剂量维拉帕米3±0 mg或44±5微克/公斤(表2)。没有剂量和血管痉挛的程度之间的相关性。平均而言,两艘船在每个病人治疗。最大的单一剂量每船8毫克(89微克/公斤)。每个容器的平均剂量为2±0毫克(29±2微克/公斤)。
经政府很少维拉帕米的系统性影响(表2)。通常情况下,平均动脉压下降了几毫米汞后几分钟内注射维拉帕米和逐渐回到基线水平。平均平均动脉压的变化在10到20分钟−5±1毫米汞柱和−2±1毫米汞柱,分别或−3.8±1.0%和−1.7±1.1%的基线(112±3毫米汞柱),分别。这些变化是统计学意义(P< . 05,成对的学生t测试),但临床上无关紧要。异搏定管理后,心率并没有改变,允许正常的生理波动。平均心率的变化在10到20分钟1±1和1±1 bpm,分别或1.5±1.2%和2.0±1.4%的预处理心率(79±3 bpm) (P< 55的配对t测试)。没有严重的心动过缓,必要的治疗。患者接受三大h治疗有相似的响应维拉帕米的患者没有接受三大h治疗(表2)。没有急剧增加的系统性效应剂量越高。
回顾所有病人的麻醉记录没有显示任何二级颅内压增加的迹象,如血压和心动过缓的突然崛起。患者脑室切开术开放的过程中,没有变化的脑脊液脑室切开术的输出。以下11个病人治疗中有意识的镇静,我们没有观察到的意识突然恶化或其他神经系统显示海拔变化后颅内压维拉帕米。比较CT扫描的头部与维拉帕米治疗前后并没有发现的证据日益恶化的脑水肿,增加脑积水,或新的出血。
十次重复血管造影时获得了10到15分钟后管理的维拉帕米,痉挛的血管段的平均直径的变化是44±9%。最具戏剧性的效果观察患者严重血管痉挛。相比之下,对nonspastic血管段的影响是最小的(6±3%)。一个例子所示图1。这个病人有中度严重血管痉挛的supraclinoid颈内动脉,大脑中,大脑前动脉。此外,似乎有高电阻的前循环,这样大脑中动脉和大脑前动脉分支乳白的相比很差后沟通和大脑后动脉。因为病人奔袭弱点,血管内治疗。然而,在她的右颈颈动脉循环,这将使气球导管的位置非常困难。因此,2毫克的异搏定是她右颈内动脉注入。十五分钟后,右侧大脑前动脉明显扩张(midsegment直径增加68%)。虽然只有在正确的直径略有增加远端颈内动脉和大脑中动脉、前循环恢复正常不透明和对比是见过变为不透明远侧大脑中动脉分支的大脑后动脉分支。这一发现表明,维拉帕米可扩张小动脉血管摄影看不见的小阻力。
额投影右颈内动脉的血管造影检查。
一个,在与维拉帕米治疗。维拉帕米注入之前,中度严重血管痉挛中可以看到正确的前大脑,大脑中,远端颈内动脉。更好、更快速的不透明的右侧大脑后动脉通过可以看到正确的沟通后动脉,表明高阻前循环。
B,与维拉帕米治疗后。正确的远端颈内动脉的直径,对M1部分,A1部分增加6%,12%,和68%,分别。正常不透明的中间和大脑前动脉恢复,即使没有重大改变的直径远端颈内动脉和右大脑中动脉。
没有恶化了患者的神经功能检查17维拉帕米(表3)。五人改善了他们的神经系统检查的结果后立即手术,不需要额外的干预。
讨论
这项研究表明,低剂量维拉帕米经管理血管痉挛的患者没有重大影响血压和心率,妥协血管痉挛的治疗。在我们的病人,没有血流动力学参数的变化,发现CT的头,或神经系统检查的结果,建议增加颅内压。少数患者直接血管造影及临床改善。这些数据支持的安全经选择性血管痉挛的患者,提示进一步研究注射维拉帕米的功效。
虽然确切的经注射维拉帕米对颅内压的影响没有直接监测颅内压,不知道它可能是小和瞬态,还不足以造成任何二次签名或者临床后果。动物对老鼠的研究显示只有9%的颅内压增加静脉注射维拉帕米硝普酸与77%相比管理局(34)。异搏定管理时经病人接受气球测试阻塞或栓塞脑动静脉畸形(29日,30.),没有颅内高血压的临床表现。观察贝德福德等(33)可能不是广义血管痉挛的患者,因为他们的患者损害脑合规的质量效应和水肿大脑瘤和改变自动调整慢性高血压。在我们的研究中,大多数患者血管痉挛脑正常合规。一小增加脑血流量和脑血容量维拉帕米治疗后可能是耐受性良好,没有重要的颅内压升高。为患者脑室切开术,缺乏明显的位移CSF建议没有戏剧性的或长期海拔颅内压。
在这项研究中,我们使用经注射维拉帕米作为治疗血管痉挛引起的蛛网膜下腔出血和作为潜在catheter-induced血管痉挛的预防措施。瞬态会发生血管痉挛在指导导管的尖端或颅内血管操纵导丝和导管。除了从蛛网膜下腔出血血管痉挛,catheter-induced血管痉挛有时也会引起流逮捕。我们首先注意到的潜在好处在维拉帕米治疗血管痉挛的治疗catheter-induced颈外动脉及其分支血管痉挛,更容易发生血管痉挛。我们有趣的经历表明,catheter-induced血管痉挛发生大约四分之一的时间在颈外动脉分支乳胶过敏治疗鼻衄或硬脑膜动静脉。这个频率可以降低新hydrophilically涂层导管和电线。catheter-induced血管痉挛解决快速输注后(通常在5 - 10分钟)1 - 2毫克的维拉帕米,和血管痉挛几乎是避免使用维拉帕米。我们目前常规管理1 - 2毫克的异搏定后指导导管的位置导航的microcatheters血管成形术之前,我们很少看到catheter-induced血管痉挛。
改进后的临床检查和血管造影发现在一个小的患者数量是鼓舞人心的,但远未证明经注射维拉帕米的有利影响。作为代表图1除了近端血管直径的提高,有更好、更快速的不透明的远端分支。这些发现与脑血管痉挛的微血管组成部分一致,所建议的一些动物研究(6 - 8,35)。脑血流动力学测量位置发射断层扫描还显示失败的自动调整的实质血管的血管舒张血管痉挛的患者(9)。小动脉阻力越小,不能由血管成形术治疗,可能更对钙通道阻滞剂。nimodipine一样,而且我们不知道维拉帕米的有益作用在这个患者是由于血管痉挛或脑代谢改善效果。这些问题可以解决患者的脑血流量的研究经维拉帕米。
dose-escalating研究报道的患者接受颈动脉气球测试阻塞(30.),维拉帕米在6到8毫克更有效的船舶范围,这是最高剂量用于研究。确保安全裕度,我们使用低剂量的维拉帕米在最近的研究中,这可能不是最佳的脑血管痉挛患者。四个严重血管痉挛患者无法接受血管成形术治疗收到4 - 8毫克的异搏定在一个内部颈动脉交付30分钟。他们没有经历了急剧改变血流动力学或颅内高血压的迹象,这表明更高的剂量维拉帕米可能是安全的。从这项研究中,我们遇到了坊间的经验明显缓解严重的血管痉挛和持续的临床改善当维拉帕米的8毫克丸注入到一个内部颈动脉。dose-escalating研究正在直接监测颅内压的安全性和有效性更高的剂量维拉帕米对血管痉挛患者。
经注射维拉帕米的效果的持续时间目前还不清楚。其系统性的效果是短暂的,正如快速复苏的小血压下降。然而,它对大脑血管可以更长时间的影响(7)。经管理时,当地的浓度比当静脉注射维拉帕米要大得多;可能需要更长的时间局部药物浓度低于治疗范围。维拉帕米是一种两亲性药物,可能有一个大型分布在大脑组织(36)。维拉帕米可能会因此慢慢地从大脑释放和发挥长期效果。经的药物注射维拉帕米需要在将来的研究中得到解决。
结论
低剂量经注射维拉帕米是安全的,能很好地耐受蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的患者。在一些病人有益作用实现。一个前瞻性研究使用脑血流量作为替代终点正在进一步评估的安全性和有效性为脑血管痉挛患者经选择性注射维拉帕米。
确认
我们感谢Drs。Sundeep Mangla、Shailendra Joshi和行,Kim Jong评论的手稿。
引用
- 收到了2001年10月23日。
- 接受修订后2002年4月11日。
- 版权©神经放射学的美国社会
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