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使用阿尔伯塔中风项目的早期CT评分(方面)来评估急性中风患者的CT扫描

j·h·沃里克佩克斯曼,菲利普·a·巴伯,Michael d .山,罗伯特·j·舍夫契克,安德鲁·m·Demchuk,马克·e·Hudon,威廉·y胡和阿拉斯泰尔·m·巴肯
美国神经放射学杂志》 2001年9月, 22 (8) 1534 - 1542;

文摘

背景和目的:临床医生不阅读CT扫描使用三分之一规则中风急性大脑中动脉(MCA 1/3规则)患者治疗前重组组织纤溶酶原激活物。1/3 MCA规则是一个定义糟糕的体积大小的估计MCA的脑梗塞。10点量化地形CT扫描得分,阿尔伯塔省中风项目早期CT评分(方面),进行描述和演示。急剧增加的依赖和死亡发生与7的一个方面或更少。我们将描述如何使用方面和为什么它适用于在所有常用的轴向CT扫描获得的基线。我们还描述interobserver可靠性来自不同专业和不同经验的临床医生阅读CT扫描在急性中风的上下文中。

方法:六个医生开发方面精确回答一份调查问卷,关于他们如何解释和使用方面。领域方面解释这些医生相互比较和与标准的文献。κ统计数据被用来评估的interobserver可靠性方面与1/3 MCA规则。

结果:六个人之间的确切的解释方法不同的观察者,三3或2节具体问题上意见分歧。整个interobserver协议是1/3的好与MCA规则。正常解剖血管和interobserver变化解释为什么方面可以应用不同的CT轴向基线。

结论:方面是一个系统的、健壮的、实用的方法,可以应用于不同的轴向基线。临床医生协议优于1/3 MCA的规则。

静脉注射重组组织纤溶酶原激活物(tPA)改善急性缺血性中风后的结果(1)。欧洲合作急性中风研究(eca)试验开创的重要性评估CT早期缺血性变化预测从静脉溶栓中获益(2、3)。在这两个试验,随机化的决定取决于是否或多或少地超过三分之一的领土的大脑中动脉(MCA)的参与。不幸的是,后来的研究表明,即使是经验丰富的中风医生和放射科医生难以识别和量化这些变化(4 - 8)。

阿尔伯塔省中风项目早期CT评分(方面)开发提供一个标准的可靠性和效用CT检查可再生的评分系统来评估早期缺血性改变(< 3小时从出现症状)预处理CT在急性缺血性中风患者的研究前的循环(9)。这CT评分简单、可靠和识别中风患者可能使一个独立的复苏尽管溶栓治疗。连续二百零三例缺血性中风患者静脉溶栓治疗后3小时内发病,及其预处理CT扫描前瞻性。分数将MCA领土划分为10个区域。方面,因此,地形评分系统应用定量方法不要求医生估计卷从二维图像。缺血性变化对基线CT研究117年156年(75%)治疗患者(23 24治疗后循环缺血和外协议)。基线方面价值负相关与中风的严重程度在美国国立卫生研究院的中风尺度(署)(枪兵ρ=−56,P<措施)。基线值预测方面功能结果和颅内出血症状(P<措施和P分别为= .012)。功能结果的敏感性方面是尾数就和特异性.96点;各自的价值观为症状性脑出血.90和点。急剧增加的依赖或致命结果发生7方面的更少。的国际米兰,intraobserver可靠性方面很优秀(κ= .71 .89)和观察者之间始终优于1/3规则对来自同一个专业。

在本文中,我们将解释如何使用方面在实践中,说明例子的方法,定义地标和定义,说明了为什么它可以用于在所有常用的轴向CT扫描获得的基线,和强调,临床医生来自不同专业和不同程度的经验评估急性缺血性CT变化可以达成一个可接受的水平。

方法

患者从卡尔加里和休斯顿,德克萨斯州。对当前分析的目的,技术信息不可以从CT扫描获得在休斯顿(n = 70)。CT扫描获得的卡尔加里(n = 86)进行第四代螺旋扫描仪。为了更好的定义,个人扫描获得使用连续轴向6毫米部分从枕骨大孔到蝶鞍部和10毫米连续的部分通过大脑的其余部分。六分之一的CT扫描获得使用听眶行(OML),使用上级OML三分之一,并使用劣质OML一半。扫描仪设置kV = 120, mAs = 400,马= 200。部分时间是2秒,矩阵的大小是512,和一个小焦斑与一种算法被用来减少骨工件和细的粒度。顶点附近的马被缩减到150年,130年和120年马上三片,分别。摄影是在一个窗口完成30 H水平的窗口宽度75 H CT扫描从电影被解释。研究的领域在大脑的一部分切10毫米部分。图像读入一个黑暗的房间,或远或近的研究甚至间接。

所使用的翻译方法方面阅读CT扫描。决定从两个方面标准化的轴向CT削减(图1),一个在丘脑、基底神经节和一个相邻的最上缘的神经节的结构,这样,他们没有见过。这两部分,根据定义,不连续,MCA领土分配10分。单点减去一个地区的早期缺血性改变,如焦肿胀或实质hypoattenuation,为每个定义的区域。一个正常的CT扫描获得10分的一个方面。0分表示扩散缺血性参与整个MCA领土(无花果2 - 4)。实质hypoattenuation被定义为一个地区的异常降低衰减的大脑结构相对衰减的其他部分相同的结构或对侧半球。焦脑肿胀或质量效应被定义为任何焦点缩小的CSF空间由于压缩相邻结构,如皮层沟或心室压缩的抹杀(10)。

无花果1。

方面研究形式和MCA变体。

一个和B,右半球,观察变化:切片显示为上下方面阴影区域的最小和最大的变化大小MCA的皮质区域(M1-M6)选择的六个专家观察员。左半球,方面研究形式:一个=前循环;P=后循环;C=尾状核头;l=豆状核;集成电路=内囊;我=岛丝带;MCA=大脑中动脉;M1=前MCA皮层;平方米= MCA皮层外侧岛丝带;M3=后MCA皮层;M4、M5和M6前、侧、后MCA领土,分别约2厘米优于M1, M2, M3,分别有喙的基底神经节。

C和D,皮质MCA区域差异变化的基线。在右半球,基线平行于劣质OML;在左半球,上级OML基线。

E和F,正常血管MCA大小片这两个方面的变化。右半球显示了较大的正常变化由范德Zwan描述(18)(淡阴影)。每个显示小的左半球,教科书(17)变化(黑暗的阴影)。

无花果2。

CT扫描在一个65岁的女人,左半身不遂,偏盲,忽视症状出现后不到3小时。

一个和B,基线CT扫描显示hypoattenuation肿胀和抹杀地区M1, M2,脑岛(我= 5)、M4、M5(方面),静脉溶栓是管理。

C和D,随访CT扫描显示大面积的hypoattenuation涉及MCA的大部分领土。病人在3个月的依赖。

三个神经病学家专攻中风和三个神经放射介入方面接受了采访,完成一份关于个人的问卷的方法解释(表1)。他们还要求画出皮质M1 M6方面削减图解(图1)。此外,他们被问到他们分化老新梗塞以及是否使用任何特殊的技术解释。神经学家和神经放射至少有2年的工作经验在评估急性缺血性中风与CT扫描。尽管放射学学员参与方面的验证(9),他们没有参与问卷调查。

把这个表:
表1:

方法以避免通读梗塞的CT扫描不到3个小时

设计的问卷,由neuroradiologist方面没有经验,开发协助医生经验不足在精确的使用这种技术。因为interobserver协议在最初的方面是优秀的,这是假设所有受访者会给相似的答案。

可以看到最近的教科书,缺血性中风早期症状出现后6小时(11、12)引用的抽象Tomura等1988年的经典文章(13)并在1990年Truwit et al(14)。然而,前者使诊断在不到3小时13患者15昏暗的豆状核(从共有25名患者),而后者使它在10 13患者丧失岛丝带(从共有27名患者)。这些描述形成的基础诊断领域的两个方面。然而,某些因素保持;如,一个失去点如果只有一小部分岛带了吗?调查问卷也试图回答多少缺血的迹象(质量效应,在白质异常低的衰减,损失的界定灰色/白色结)需要失去一个点在任何区域。此外,每个M区域的边界在哪里,,翻译真的只看两个CT部分吗?

这两个极端的轴向基线,上级OML OML低劣,被画在大纲追踪从一个侧面的飞行员的电影。两方面削减与每个基线,然后在通信和这些削减线标记为三分之二。当时可能测量之间的距离两前两后第三和第三个路口,分别利用规模飞行员扫描(图5)。

无花果3所示。

CT扫描在一个68岁的老人与全球失语症和一个署7分的。

一个和B,基线扫描显示的区域hypoattenuation涉及前脑岛(我M2地区)和hypoattenuation和肿胀(方面= 8)。

C和D,后续扫描确认梗塞的面积。病人完全神经复苏了。

无花果4所示。

CT扫描在一个79岁的女人则软弱和署15分,症状出现后2小时。

一个和B,基线CT扫描显示hypoattenuation正确的豆状核(l)和尾状核(C)在两个轴向削减(方面= 8)。

C和D,在24小时内确认后续扫描梗塞的面积。病人完全溶栓后神经功能的恢复。

无花果5。

最大的变化与基线变更方面的部分。两个方面的部分有两个不同的基线:卓越的OML (实线)和并行两片、伪劣OML (虚线)和两片平行。各自的上下片分为三分之二。削减的基底神经节和屋顶侧脑室表明分歧不超过2厘米

我们假设方面将提供一个标准化的评估急性缺血性变化超过1/3的统治。CT扫描是由神经学家解释专业中风、神经放射,通过放射居民单独和独立于其他人,首先没有临床信息,然后只有哪一方的影响的知识。至少3周时间之间的读数。方便的样本中风病人CT扫描从卡尔加里(n = 68)被选为评估interspecialty可靠性。只给出的结果与影响方面的知识,因为这些是最相关的急性临床场景。Interobserver可靠性方面的评估根据分歧大于7和7,MCA领土的不到三分之一,超过三分之一。

结果

不同的医生如何解释方面(表1)

透镜状,尾状,和孤立的区域,所有观察家同意几点。Hypoattenuation岛的丝带被定义为损失之间的密度差皮层下灰质和白质的岛叶皮质(灰色/白色物质分化)的损失。这是强调前或后半独立可能会丢失。昏暗的豆状核被定义为全部或部分的密度减少核和损失的灰色/白色物质分化。同样,只有尾状核头部的一部分是模糊或显示hypoattenuation失去一个点。尾状核头往往具有双重血液供应,从大脑中动脉和大脑前动脉(图1 e)。比较总是用相反的半球。失去一个定义良好的侧缘的豆状核两个半球提出鉴别诊断CT扫描的质量差,新的双边梗塞,或者一个新的梗塞以及侧老梗塞(很可能)。所有观众主观解释病变有明显hypoattenuation作为古老的病变。工作站是不习惯。

M1 M6领土,所有必需神经放射异常hypoattenuation +灰色/白色边缘模糊和/或质量效应之前得分区域异常,但两三个神经病学家只需要这三个标准来减去一个点之一。一个neuroradiologist和两个神经病学家称之为一个M区域质量效应的基础上,其他另外要求hypoattenuation在场。所有的观众表示,他们在M4 MCA领土大致分为三到M6的水平。神经学家青睐不同高级伪劣M5的利润率,而两个放射科医生描述类似的利润率。这是强调M5领土延伸内侧的边缘侧脑室。我们正在处理几何不解剖区域。所有观察家认为M1大脑侧裂的前前结束,包括额叶盖。所有观察家认为结束前颞叶前M2的边界,但是斜后边界相同。

至少有一厘米大小的差异最小值和最大值之间的每个M区域选择的观察员(图1 a和B右半球)。相比之下,右脑的图1 c和D通常显示了MCA领土劣质OML时使用(15)而使用上级OML基线左半球显示它(16)。图1 e和F显示正常的横断面表示MCA大小的差异来源于教科书(17)在左半球和范德Zwan(18)在右半球。

内囊不定地得分。两个神经病学家和一个neuroradiologist只内囊后肢的评估;其他评估四肢和扣除一点如果任何部分的影响。在他们的整体评估,观察人士不同意在几个点。四个六个选择分数CT扫描临床信息然后重读他们不知情的情况下半球的影响。这是一个非常刻意的避免通读。如果一个人不能决定哪个半球有关,当一个人阅读扫描没有任何临床信息,方面被认为大于8。所有神经放射看着CT扫描,而两三个神经病学家只有两个关键方面。神经放射用这个评估来判断是否存在体积平均或梗塞,而神经学家看着对面或相邻的部分做出这个决定。两个神经放射略更为保守和一个中风神经学家在解释更积极比其他三个CT扫描。

非常明显的地区hypoattenuation被所有观察家解释旧的病变,但这个决定纯粹是定性和两种基于概念非常明确的hypoattenuation 3小时内不发生中风的发病和个人经验。观察从不同角度和距离帮助hypoattenuation细微变化的识别。特别是,它被证明是有用的独立视图中一个至关重要的部分。这是通过使用手握或一卷纸(伸缩)。局部萎缩,定义为沟的扩大或心室扩大,还提出一个古老的梗塞。老梗塞在场基底神经节的无症状脑,有时很难(有时几乎不可能)判断的区域异常hypoattenuation或昏暗的基底神经节影响半球代表新的或旧的梗塞。

当CT扫描显示病人的头不对称位于扫描仪,由于倾斜或旋转的方向,或者两者兼有,所有观察者处理这个尽他们可能试图通过比较相应区域的两个半球,即使这些都是在不同的CT部分。

因为不同的基线,高达1厘米的差异在给定的rostrocaudal-anteroposterior位置点发生在不同的削减通过基底神经节使用;和削减多达2厘米的差异发生在上部边缘的上方侧心室基底神经节(图5)。

Interobserver协议

表2给出了平衡κ分数interobserver协议在所有的独立观察员当他们使用1/3 MCA规则和方面7或更高,小于7间一分为二。对中风神经学家之间的interobserver协议(κ=收1/3 MCA规则和.85方面),神经放射(κ=点和.89)和放射居民(κ= .64点和点)之前被报道(9)。其余的表显示interobserver协议跨专业方面显然比(κ= 56点)1/3 MCA规则(κ= .20 .51)。只有一个12的结果显示不到良好的可靠性方面,而所有11个1/3 MCA规则结果显示公平的可靠性,剩下的一个暗示可靠性差。

把这个表:
表2:

成对interobserver协议独立观察员的1/3 MCA领土规则方面,了解影响的一面

讨论

早期缺血性变化出现在CT扫描获得发病后的头几个小时,代表早期细胞毒性水肿和可能的发展不可逆转的伤害(19)。许多作者引用的潜在优势diffusion-weighted先生在CT成像,但到目前为止,成像未能区分可挽回的脑组织从彻底的受伤(20)。尽管diffusion-weighted成像可能成为选择的方法,大部分医生治疗中风仍将依赖CT因为它的可访问性。然而,医生的正确解释早期CT扫描放射急性中风的迹象是保留意见和争议重重(7)。我们相信这个问题方面提供了一种解决方案。

原因有几个方面是一个健壮的临床工具。首先,它在临床具有良好的可靠性,更优于1/3 MCA领土的统治。当临床情况是已知的,方面被证明是可靠的不同临床医生的背景和经验。医生之间的协议使用方面远远比当他们应用1/3 MCA规则(的范围κ改善.20 -。报64 .56 .89)。治疗急性中风的治疗临床医生要求舒适使评估的严重性CT发现床边和同事间的交流是一致的。我们已经表明,神经放射和中风神经学家之间的协议是好的(κ=收点)。这是至关重要的在促进治疗过程和开展临床试验。分析ECASS-1 CT扫描发现52(8.4%)的620在本地误读。三个专家神经放射重新评估ECASS-1 CT扫描时,得分根据1/3 MCA规则,他们有机会调整双向协议是令人惊讶的低(κ= .23 .51)尽管90%到91%的协议(4)。在回顾50亚特兰蒂斯的CT扫描研究(使用1/3 MCA规则)(21),三方协议neuroradiologist评论者是中度至良好(双向κ系数无误主板市场),但共识评论者可能在72%的情况下取得的。然而,只有神经放射解释eca的CT扫描和亚特兰蒂斯研究,和扫描获得在6小时的强音。第二方面是一个系统化的方法。Wardlaw和卖方(22)表明一种系统化的方法来评估脑梗死CT扫描上产生良好的结果。在这项研究中,研究κ统计两个有经验的神经放射阅读119年脑CT扫描网站和大小没有临床信息是好的,优秀的κ= .87点。)(22)。我们的分析表明,好优秀的可靠性可以用方面实现当中风症状方面,尽管变化的确切解释早期缺血的迹象,在使用图(两个方面图1 a和B)。必须得出结论,因此,改进源于仔细研究10首次CT扫描上的特定区域,每个区域的另一侧。

有趣的是,说明方面被神经学家和神经放射作出不同的解释。为什么方面工作有差距有关它的确切解释?首先,这两个神经病学家,他只用两个方面部分评估得分,错过了只有孤立的顶点附近的梗塞,这些本身比较少见。这不会有多大影响的统计156 CT扫描。事实是一个神经学家和一个neuroradiologist最初阅读CT扫描盲法临床信息反映了速度和信心,这些人工作。三个神经病学家区分梗塞和体积平均通过回顾整个扫描,神经放射,但神经学家仍然比较有限,这显然帮助了他们。

第二,在狭窄的概念使用方面来评估大脑中动脉缺血的程度,使用的两种不同中风神经切片只有两个方面。然而,在临床实践中,他们会考虑给一个强大的溶栓药物,tPA,他们已经在研究协议,评估CT扫描使用1/3 MCA规则。因此,他们必须读过整个CT扫描,如果只是一个完形。最初使用CT扫描是排除出血,肿瘤,,在这种背景下,寻找静脉血栓形成。

六个观察员也同样划分的解释构成的内囊方面的目的。令人吃惊的是,这并没有影响一样大比分预期。一个可能的解释与二分在大于7和7或更少。通常,尾状核头部、豆状核和脑岛是梗塞的同时,所以最多方面得分7,取决于有多少,如果有的话,大脑皮层M地区受到影响。7我们一半的观察家会给它一个方面或更少。那些扣除点内囊的前一半的参与将分数6。因为水平的二分法,这不会影响结果。问题4和5似乎表明,在评估皮质米区域的精确组合缺血迹象并不重要。重要的是,一个仔细看所有地区。目测或完形的方法,阅读CT扫描不工作的更微妙的变化在急性梗塞发病不到3个小时。

第三,方面保留与不同的CT技术的效用。技术已经完全由Graeb讨论(23)和罗素(24),最佳的建议,特别是大型mAs的使用。列弗等(25)已经讨论了工作站的好处,这表明缺血性脑实质是促进变量的检测窗口宽度和中心设置突出对比正常和水肿的组织。这些作者最初使用中心32 H的宽度8 H .评论家然后改变了设置,强调差异。使用一个狭窄的窗口宽度审查CT扫描在工作站上应该改善早期急性梗塞的检测,就像它促进isoattenuating硬膜下血肿的诊断在十年前。原始的设计方面的研究(9)不包含工作站的使用。

方面系统是使用三个不同的CT扫描基线。头的早期CT扫描得到上级OML基线,但是一些中心现在已经改为OML或劣质OML。至少有1厘米的差异大小的每个M区域选择的最小值和最大值之间每个观察者;正常MCA领土的大小的变化可能比这个更大的(18)。在神经节的层面上,解剖的部分由观察者总是基于大脑侧裂的两端的位置。因此,基线的改变会对这里的解释没有显著影响。在心室的屋顶,基线变更rostrocaudal-anteroposterior差2厘米的M4 M6区域的位置。这三个变量因素变化观察者解释,基线的变化,血管解剖变异。后者是最变量,我们可以假设这是原因方面成功应用在所有轴向扫描获得的基线。这可能不适用于1/3 MCA领土的统治。

结论

CT扫描仪的可用性和速度让他们选择的仪器在许多医院评估急性缺血性中风。急性先生成像提供了美妙的病理生理信息时,效用广泛适用性并通过MR弥散成像尚未证明中风发作前3小时内。方面是一个CT-based系统,提供更准确的、健壮的、实用的方法来评估急性缺血性中风比1/3 MCA规则。我们鼓励临床医生和放射科医生在实践中应用它。

脚注

  • 1支持部分由加拿大心脏与中风基金会(M.D.H.A.M.B.),加拿大卫生研究院的研究(M.D.H.,amd,一个。M.B.), and the Alberta Heritage Foundation for Medical Research (M.D.H., A.M.D., A.M.B.).

  • 2地址重印请求j·h·沃里克佩克斯曼教授临床神经科学部门,房间MRG005,山麓医院,1403年29日圣NW,卡尔加里,加拿大亚伯达省T2N 2 t9。

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  • 收到了2000年的11月2日。
  • 接受修订后2001年3月27日。
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