文摘
简介:尽管经过多年的研究和开拓临床工作、中风仍然是一个巨大的公共卫生问题。自1996年以来,我们一直住在时代的美国食品和药物管理局批准−静脉注射(IV)重组组织纤溶酶原激活物(rtPA)。这种治疗,尽管它的承诺,继续表现出其局限性。血管内治疗有几个IV rtPA理论优势,包括网站特异性,延长治疗窗口、血管再通率高。在本文中,我们将回顾各种药物急性中风的治疗策略,提供了历史背景和艺术的状态。药物将分类的基础上治疗的理论基础。接下来,我们将检查各种设备和机械血管再生的策略,目的是向全面性。这些范围从线破坏血栓的临床前试验新型机械解决方案。这部分系列的第一部分中将结束逆行再灌注的分析技术。
组合应用血管内栓塞技术治疗中风的评论文章是一个艰巨的任务。尽管经过多年的善意的提供商努力治疗这种可怕的疾病,有限共识存在即使在我们自己的社区,适当使用这些技术。数据范围从临床前通过小单中心案例系列大型多中心随机对照试验。同时,部分原因在于,有高潮在药品和设备的步伐发展在过去的几年里。部分的系列文章的第一篇是一个全面的检查和有意义的分类相关的药品和设备,从历史上看,2009年治疗的一部分,或目前的讨论治疗方案的一部分。
概述和血管内治疗中风的理由
中风是第三个工业化国家中最常见的死因,心肌梗死和癌症之后,和永久性残疾的最常见原因。1每年大约有780000美国人经历一个新的或复发性中风。大约有1/4的人死后1年内首次中风。这意味着平均每40秒就有人在美国中风,每3 - 4分钟有人死于在美国中风。2此外,30% - -50%的中风幸存者不恢复功能独立,15% - -30%的中风幸存者永久性残疾(即无法走路,说话很明显,或养活自己青睐的手)。因此中风需要大规模金融和个人负担我们的社会。的确,2008年患中风的估计的直接和间接成本加起来将近655亿美元。2
1996年,美国食品和药物管理局(FDA)批准了静脉注射(IV)溶栓与重组组织纤溶酶原激活物(rtPA溶栓)治疗急性缺血性中风的发病后3小时内审核的结果国家神经疾病和中风研究所(研究所)和rtPA中风研究小组试验。3IV rtPA溶栓是第一个批准治疗急性中风有效治疗诱发血管闭塞和,因此,是一个里程碑式的发展。这种策略的优点是相对简单和快速启动和不需要高度专业化的设备或技术专长。尽管静脉溶栓最初相对争议的问题,现在已经被认可为一个类IA证据级别的干预主要开发组织的国家指导方针。4,5
Cochrane数据库评估包括18试验(16双盲)共有5727名患者接受溶栓(静脉尿激酶、链激酶、rtPA或动脉内的重组prourokinase)缺血性中风后6小时显示显著减少患者死亡或依赖的比例(改良Rankin规模(夫人)得分,3 - 6)在随访3 - 6个月(优势比[或],0.84;95%可信区间(CI), 0.75 - -0.95),尽管死亡的几率大幅上升前10天内(OR, 1.81;95%置信区间,1.46 - -2.24);大部分的死亡相关症状性颅内出血(西奇)(OR, 3.37;95%可信区间,2.68 - -4.22)。6此外,6大汇集分析随机安慰剂对照IV rtPA中风试验(对急性Noninterventional溶栓溶栓治疗缺血性中风(亚特兰蒂斯)I和II,欧洲合作急性中风研究(eca) I和II和研究所I和II),包括2775名患者接受静脉rtPA或者安慰剂中风发病的360分钟内,证实了受益最多3个小时,建议一些病人的潜在好处超出3小时。7有利的机会减少的模式三个月结果从中风发病的时间间隔开始治疗的增加与原研究所研究的结果是一致的。IV rtPA的好处在3 - 4.5小时窗口随后ECASS-III试验证实了在窄第四组的患者比谁rtPA批准治疗后3小时内发病。8
尽管如此,静脉溶栓治疗急性中风不是灵丹妙药。为近端动脉闭塞血管再通的IV rtPA范围从颈内动脉(ICA)闭塞只有10%到30%的大脑中动脉(MCA)闭塞近端。9研究所试验数据的分析显示了一个绝对增长12%和安慰剂之间好的结果rtPA组在3个月。10换句话说,8中风患者必须接受rtPA达到1额外的好病人的结果。然而,这经常被引用的批判低估了rtPA影响中风患者,因为它不能与IV rtPA包括患者部分改善。11事实上,分析基于分数表明许多夫人的转变需要治疗3与IV rtPA任何改善。12据说,即使考虑这个论点的支持更慷慨的解释研究所的数据,我们应该承认,改善的利率仍远不理想,并给予急性缺血性中风的患病率和影响,必须设计可以更有效的策略。我们的论文是基于隐含的假设,即病人更快的更完整的再灌注会转化为更好的长期结果。有3种再灌注策略:1)血管再通、广泛性、再灌注2)全球再灌注(流量增大或肝动脉逆行再灌注),3)经静脉逆行再灌注(倒流)(表和图1)。
示意图说明大脑血管床的展示了不同再灌注方法,其中一些仍然是实验性的。
血管再通或广泛性、再灌注策略
血管再通策略专注于消除和/或溶解血栓闭塞重建广泛性、流。这可以通过使用溶栓,机械设备,或它们的组合。血管再通的策略可分为7个不同类别的基础上,其主要的作用机制:1)静脉和/或动脉内的溶栓(IAT), 2)血管内血栓切除术,3)血管内thromboaspiration, 4)血管内机械血栓中断或thromborrhexis, 5)经颅或血管内增强纤维蛋白溶解,滞留6)血管内血栓,7)临时血管内搭桥。
IAT在急性缺血性中风
IAT有几个理论优于静脉溶栓。例如,同轴microcatheter技术,闭塞的颅内血管直接访问和纤溶剂可以直接注入到血栓。这允许一个更小的剂量的纤溶剂浓度达到一个更高的地方比系统性注入和理想情况下允许达到的更完整的再通较低的总剂量的溶栓。与小剂量,全身纤溶效果,并发症包括颅内出血(ICH),理论上可以减少。由于这些原因,血管内治疗窗口技术可以扩展超出3小时的典型IV窗口。这个因素变得尤为重要面对相对较少的病人为IV rtPA时间窗内。13,14IA技术已导致更高的税率比静脉溶栓再通。15与其他血管内再通技术,主要缺点IAT包括相对复杂的过程,需要专业技术的水平和相对较低的可用性,延迟初始治疗和入侵过程的附加险和费用与IV rtPA相比。
溶栓药物:纤溶酶原激活物物。
这些药物通过转换不活跃的酶原,纤溶酶原,物到活跃的酶,胞浆素。血纤维蛋白溶酶消化纤维蛋白原、纤维蛋白单体和交联纤维蛋白血栓(发现)成纤维蛋白降解产物。纤溶酶原激活物物随稳定,半衰期和纤维蛋白选择性。已报告的溶栓用于中风IAT包括尿激酶溶栓,reteplase prourokinase,链激酶。16,17一般来说,nonfibrin-selective药物(如尿激酶、链激酶)会导致系统性hypofibrinogenemia,而fibrin-selective代理(如rtPA和r-prourokinase)大多是活跃在血栓形成。
第一代代理。
蛋白质来源于集团链激酶CS-hemolytic链球菌,半衰期为16 - 90分钟和低纤维蛋白特异性。这种药被证明有一个非常狭窄的治疗窗口和重要的我和系统性的出血18;因此,它不再是用于中风IAT。尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶的血浆半衰期14分钟和低纤维蛋白特异性。使用的剂量尿激酶脑IAT范围从0.02到2×106单位。16
第二代代理。
溶栓(rtPA)是一种丝氨酸蛋白酶血浆半衰期为3.5分钟,高度的纤维蛋白亲和力和特异性。rtPA剂量用于脑IAT一直介于20和60毫克。16溶栓的理论缺陷包括其相对较短的半衰期和有限的渗透与表面纤维蛋白凝块矩阵因为强大的约束力,从而延迟血管再通和增加复发性阻塞的风险。此外,rtPA似乎有一些神经毒性特性,包括金属蛋白酶的激活,这可能导致血脑屏障通透性增加导致脑出血和水肿和钙电流的放大N甲基D天冬氨酸受体,从而会引起和神经元死亡。19Prourokinase (r-prourokinase)尿激酶的酶原前体。它有一个7分钟的血浆半衰期和高纤维蛋白特异性。尽管r-prourokinase有利的结果在急性脑Prolyse血栓I和II试验,20.,21FDA在中风IAT没有批准其使用。
第三代代理。
Reteplase是一种结构修改的溶栓,更长的半衰期(15分钟)。此外,它没有绑定作为纤维蛋白的高度;释放reteplase理论上可以更好的穿透血栓和潜在改善体内纤溶活性。库雷希等17报道使用低剂量的IA reteplase (≤4 U)结合机械溶栓。在心肌梗死溶栓(TIMI) 2 - 3 16/19患者实现血管再通,没有西奇。rtPA Tenecteplase是另一个的修改形式有更长的半衰期(17分钟),更大的纤维蛋白特异性,纤溶酶原激活物inhibitor-1和更大的阻力。飞行员IV tenecteplase在急性缺血性中风的临床试验数据表明,该药物是安全的,有前途。22
新一代的代理。
Desmoteplase转基因版本的clot-dissolving因素发现唾液的吸血蝙蝠“蝠。这种药物是更有效和更有选择性fibrin-bound纤溶酶原比其他任何已知的纤溶酶原激活物物。与组织纤溶酶原激活物(tPA) desmoteplase不是由纤维蛋白原激活或β-amyloid蛋白质,可能会加剧我的风险因素。此外,desmoteplase抑制tPA-induced excitotoxic伤害的增强作用。IV desmoteplase管理的影响3 - 9小时后症状出现中风患者出现不匹配,或CT灌注成像系统调查desmoteplase在急性缺血性中风(二叠纪),剂量升级desmoteplase对急性缺血性中风(德大)和DIAS-II试验,并演示了其良好的安全性。23- - - - - -25这些研究,值得注意的是,他们依赖新的先进的成像算法计划IA疗法。一个新的审判(DIAS-III)计划。
没有报道之间的直接比较试验不同的溶栓药物在急性缺血性中风。急性中风的回顾性研究结果IAT表现在我们的中心,我们发现明显较高的血管再通和良好的临床结果的时代IA尿激酶与使用的时代没有尿激酶和IAT rtPA是主要治疗。26相反,在另一个回顾性研究中,埃克特et al27没有发现重大差异尿激酶和rtPA血管再通。
纤溶酶原激活物的替代其他溶栓。
溶栓,目前市场上的纤溶酶原激活物物,使他们成功使用的依赖,至少在某种程度上,纤溶酶原在血栓物的数量。新药不依赖于有效的纤溶酶原被物评估中风的治疗。
直接对。
V10153(英国Winnersh Vernalis)是一个重组变异人纤溶酶原,物已转基因被激活血纤维蛋白溶酶由凝血酶而非内源性纤溶酶原激活物酶,如组织类型纤溶酶原激活物(tPA)。因为凝血酶活动主要是网站的本地化新的血栓形成、管理V10153导致血纤维蛋白溶酶的选择性生产现场新形成的凝块。因此,没有系统性血纤维蛋白溶酶生成血栓溶解可能的成就,这将导致减少出血的风险。血浆半衰期相对较长(3 - 4小时)V10153允许丸政府,和持久性的循环可以帮助防止早期血管reocclusion。V10153急性卒中溶栓试验(VASTT)二期增大剂量多中心研究第四V10153中风患者(美国国立卫生研究院的中风尺度(署)评分> 5≤20;阿尔伯塔省中风项目早期CT评分(方面),≥5)中风发作后3 - 9小时内。初步分析表明,40岁的患者进入前3个剂量组(1、2.5和5毫克/公斤),16(40%)实现了夫人评分≤2的90天。的审判已停止,因为3 9例7.5毫克/公斤组开发重要的出血性并发症。进一步研究的剂量5毫克/公斤计划。
Microplasmin(形成血栓的,Heverlee,比利时)是一种截断的血纤维蛋白溶酶,抗抗纤维蛋白溶酶的影响。在一只兔子中风模型中,第四microplasmin注入导致高凝块溶解率没有增加我的速度。此外,在行为评级得分有显著改善,表明神经保护效应。28在治疗缺血性Microplasmin Stroke-IntraVenous (MITI-IV)试验,一二期多中心随机双盲安慰剂对照ascending-dose临床试验,评估的安全性和初步疗效IV Microplasmin 40患者发病后4 - 12小时。没有证据表明与microplasmin增加出血的风险。再灌注发生在25%的病人microplasmin和10%的安慰剂治疗患者治疗。
Alfimeprase (Nuvelo,加州圣卡洛斯)是一种重组截断的fibrolase,纤溶锌金属蛋白酶与南方铜斑蛇蛇的毒液。它直接降解纤维蛋白,达到血栓溶解血纤维蛋白溶酶形成独立的。Alfimeprase迅速灭活,α-2巨球蛋白,因为它远离现场交货进入血液循环。因此,其溶栓活性似乎是本地化的网站交付。这些属性应该在理论上导致更快的血管再通和降低出血性转化的风险。初始数据的安全性和有效性alfimeprase出现有前途,29日但随后的III期试验药物外周动脉疾病和导管阻塞未能满足其血管再生的主要和关键次要终点。二期多中心开放性剂量研究alfimeprase治疗急性缺血性中风(CARNEROS-1)发病3 - 9小时内的计划。
Defibrinogenating / Fibrinogenolytic代理。
安克洛酶(Viprinex;神经生物学的技术,维尔,加州)的纯化分数马来亚响尾蛇的毒液。它通过直接裂开和灭活纤维蛋白原,从而间接促进抗凝。减少血液纤维蛋白原水平也会导致降低血粘度,从而改善血液流向大脑的受灾地区。此外,安克洛酶促进间接plasminogen-plasmin通路的激活。在中风安克洛酶治疗试验中,500名中风患者呈现出现症状后3小时内被随机分配接受安克洛酶(n= 248)或安慰剂(n= 252)。好的结果(Barthel指数≥95 - 100在3个月)是实现42.21%和34.4%的病人,分别为(P= .04点)。在死亡率没有显著差异,但趋势更多的西奇安克洛酶(分别为5.2%和2%;P= 0。06)。30.ASP-II试验目前招收署得分5至25日患者发病6小时内的提出与安克洛酶或安慰剂治疗。
辅助治疗
纤维蛋白溶解剂有凝血属性。生成的血纤维蛋白溶酶溶栓导致凝血酶的产生,这是一个有效的血小板激活和纤维蛋白原转化成纤维蛋白。事实上,研究表明,多达17%的病人早期reocclusion IAT对待31日患者和34%的IV rtPA。32因此,一个强大的存在理由的辅助使用抗血栓形成的代理。
系统性与静脉注射肝素抗凝IAT的周期性阶段有几个潜在的优势,包括增强的溶栓效果,20.预防急性reocclusion和减少导管相关栓塞的风险。然而,这些好处必须权衡潜在的风险增加我当肝素结合溶栓的代理。Argatroban、lepirudin bivalirudin直接凝血酶抑制剂。这些药物的病人应该取代肝素诊断肝素诱发的血小板减少症(打击)II型确认甚至怀疑。达到II型是一种免疫介导的疾病特点是抗体的形成heparin-platelet 4因素复杂,导致血小板减少症,血小板聚集,以及潜在的动脉和静脉血栓形成。达到II型应该提高的可能性证明患者血小板计数下降到> < 100000或50%的基线,在肝素治疗的设置(通常5 - 12天之后首次曝光)。原因不明的血栓事件也应该唤起这个诊断,甚至在正常血小板计数的设置。肾功能受损时,必须考虑选择合适的代理;argatroban是唯一直接凝血酶抑制剂,hepatically清除。
使用糖蛋白(GP) IIb / iii a拮抗剂,如ReoPro (abciximab) Integrilin(替),或Aggrastat (tirofiban)在缺血性中风仍然是临床实验。没有病例主要我飞行员随机双盲安慰剂对照研究中发现,54患者缺血性中风发病后24小时内被随机分配接受剂量abciximab升级。33明确试用后来评价的结合低剂量静脉rtPA和替非罗班署分数> 5患者中风发病3小时内。研究了共94例,69例患者接受联合治疗和25例接受标准rtPA治疗。有1例(1.4%)西奇组合组和2(8.0%),标准治疗组(P=。)。有一个无意义的趋势增加疗效与标准剂量rtPA治疗手臂。替非罗班和reduced-dose rtPA是不够安全的考虑进一步dose-ranging试验在急性缺血性中风。34罗西是另一个nih资助的专门II期临床试验,评估使用IV reteplase结合abciximab成像−先生的治疗选择的中风患者3-24小时内发病。初步分析的第一个21患者登记显示没有西奇或主要出血。相反,审判AbESTT II, III期多中心随机双盲安慰剂对照研究评估的安全性和有效性abciximab在急性缺血性中风治疗中风发病后6小时内或在3小时的觉醒与中风症状,早期停止是由于高西奇或致命我abciximab-treated患者(分别为5.5%和0.5%,P= .002)。35
的数据使用IIb GP / iii a抑制剂结合IAT更加缺乏,仅限于案例报告。36- - - - - -41德斯穆克等38报道21粗血管阻塞的患者耐火材料与rtPA IAT治疗静脉和/或IA abciximab,替非罗班或tirofiban。12个患者接受静脉rtPA和18接受球囊成形术。完全或部分再通达到17个21岁的病人。三个病人(14%)无症状的我,但没有西奇。Mangiafico等41描述21中风患者接受静脉tirofiban和肝素IA尿激酶紧随其后。19个病人接受球囊成形术。17个21患者TIMI 3流实现。我发生在21日的5例(3西奇和2蛛网膜下腔出血(sah)), 3例是致命的。库雷希等40描述了使用IA reteplase和IV abciximab 20日中风患者。1西奇。部分或完全再通发生在13 20例。相反,使用abciximab预测的无症状的SAH患者(或19.2)9收到这种药物作为研究协议违反第1部分多谢谢审判。42
IA机械方法在急性缺血性中风
机械策略有几个优势药物溶栓,并可能被用作主要或辅助策略。首先,他们减少,甚至可能妨碍使用化学溶栓,以这种方式很可能减少我的风险。第二,避免使用化学溶栓,可以延长治疗窗口超出6 - 8小时的限制。第三,机械破碎纤溶血栓增加表面积访问代理和允许流入新鲜的纤溶酶原,物,反过来,可能会增加血栓溶解的速度。最后,clot-retrieval设备可以提供更快的血管再通,可以更有效地应对材料抗酶促降解,包括过度交联成熟栓塞血栓和栓子由胆固醇、钙、或其他动脉粥样硬化病变的瓦砾。因此,机械方法很少或根本没有血栓溶解剂已成为一个关键的选择患者禁忌药物溶栓,如最近的手术或异常止血,43或迟到的演讲。44,45顺便说一句,辅助血管内治疗可能是必不可少的成功的溶栓的成就,例如,通过近端闭塞病变的血管再通。31日,46,47机械方法的缺点包括导航机械设备的技术困难进入颅内血液循环,过度损伤血管(可能导致血管痉挛,血管解剖、穿孔或破裂),和分散的血栓导致远端栓塞到以前未受影响的地区。然而,机械中风治疗似乎明显的优点大于它的缺点和风险。
血管内血栓切除术。
血管内血栓切除术或血栓检索快速流恢复提供一个潜在的优势降低血栓碎片的可能性和远端栓塞与其他血管内技术相比。设备对不同的应用力血栓,采取近端方法与愿望或“抓紧器”设备或远端方法basketlike或snarelike设备。比较这两种方法的有效性研究(Vasco35与捕获设备(通过Balt挤压、蒙特默伦西樱桃、法国))在猪中风模型表明,近端设备允许快速重复应用与血栓栓塞事件的风险低(分别为3%和26%;或者,11.3;95%可信区间,1.35 - -101.6)和血管痉挛,但在检索成功率大大降低血栓比远端设备(分别为39.4%和82.6%;或者,7.3;95%可信区间,2.0 - -26.4)。栓塞事件的速度与远端设备可以显著降低使用近端球囊闭塞。48球囊闭塞与渴望推动倒流也促进血栓提取。49
谢谢猎犬(同心医疗、加州山景城)是一个灵活的节镍钛诺线圈与线圈回路,结合microcatheter和8或9 f balloon-guided导管(图2)。2004年8月,美国食品药品管理局批准了这个系统的指示在急性缺血性中风患者颅内血栓检索。44据估计,> 9000例治疗到目前为止这个设备。在第一代设备(X5和X6),镍钛诺线在螺旋形逐渐减少线圈循环。第二代设备(L4、L5和16种)不同于X设备包含一个系统的连拱饰细丝附加到nontapering螺旋线圈镍钛诺,它有一个90°角相对于近端连接组件。第三代设备系列(V)在一个线性可变螺距循环配置附加细丝。猎犬设备部署通过2.4 f microcatheter (14 x或18 L)。最近的4.3 f导管远端访问提供了额外的同轴支持系统,从而提高员工的产能的同时thromboaspiration潜力。谢谢栓子切除术系统已经谢谢和多谢谢试验系统研究,这将在本文的第2部分中讨论。44,45
谢谢寻回犬。一个、基线血管造影显示完整的正确的ICA闭塞终点站(黑色箭头)。B,治疗后的血管造影显示完整正确的ICA领土的再灌注后1通过谢谢16种设备。C谢谢寻回犬、本地图片展示(白色箭头)和balloon-guide导管(膨胀的气球,黑色箭头)。D从右边血栓检索ICA终点站,谢谢设备(黑色箭头)。
Neuronet设备(Guidant,加州圣克拉拉)是一个microguidewire-based激光切割镍钛诺篮子开放向近端纵横交错篮子部分逐渐减少到可成形的platinum-tipped电线。这个设备已经成功地用于检索颅内血栓49- - - - - -51和前瞻性评估在小欧洲试验(Neuronet评价栓塞中风疾病)。捕捉设备是一个远侧地关闭self-expanding镍钛诺笼子,也被用于血栓切除术有不错的效果。52谢谢之间的比较和捕捉设备在动物模型已经证明谢谢猎犬的优势,导致较高的整体再通(90%和70%),更高的血管再通在第一次尝试的机会,降低血栓碎片率/远端栓塞。53
Phenox凝结猎犬(Phenox,波鸿,德国)由一个高度灵活的镍钛诺/铂合金复合芯导线的减毒栅栏包围垂直地面向僵硬聚酰胺微丝修剪圆锥形,越来越远侧地直径和抵抗解开(图3)。设备是0.010英寸的身体塑造microguidewire和可用3大小从3到1毫米向近端,从5到2毫米远侧地。引入目标船通过0.021或0.027英寸microcatheter部署远端血栓和缓慢回落下通过指导导管持续的愿望。recanalizing容器直径的最小版本能够低于2毫米远端MCA等分支。54这个设备成为可用于治疗急性缺血性中风患者2006年10月在欧洲。
一个−C,Phenox猎犬被取消microcatheter部署。设备下然后慢慢撤回连续血液愿望通过指导导管。
第二代的设备(Phenox凝块寻回犬笼),镍钛诺笼纳入了之前的设计,最近已成为用于治疗血栓与坚实的一致性。李比希等55最近报道48 Phenox治疗45例中风和遮挡涉及终端/分岔ICA (n= 13),MCA (n= 18),vertebrobasilar系统(n= 13),或者ACA /大脑后动脉(PCA) (n= 4)。在27个48 TIMI 2 - 3实现血管再通治疗(56.3%)。3失败,设备和/或microcatheter不能部署。11这些治疗的靶船直径≤2毫米。没有device-related发病率和死亡率。55Attractor-18设备(目标疗法,加州弗里蒙特)是另一个基于光纤猎犬的设备已成功用于recanalize阻挡了MCA的上级部门分支耐火IA溶栓治疗。56
鳄鱼检索设备(栗医疗技术,加州门洛帕克)是一种猎犬4小抓下巴连着的软线设计为0.21英寸microcatheter一起使用。57这个设备被用于治疗6例颅内血栓(MCA)为主,导致快速血栓清除所有患者和临床改善。6的两个病人经历了失败的另一个凝块检索设备,和3例不需要系统性的溶栓。58及时的猎犬(波士顿科学,纳蒂克,质量)4 - 6线循环和倾向于弓当打开但没有具体打开捕捉栓子。该设备已成功应用于MCA闭塞的耐溶栓和球囊成形术59例基底动脉闭塞。51TriSpan(波士顿科学),颈部桥设备组成的3镍钛诺循环最初设计治疗宽下巴动脉瘤,也被用于治疗基遮挡。51诱捕装置(间歇雨刷,盖恩斯维尔,佛罗里达州)tulip-shaped 3-loop设计远侧地开幕。像许多上述设备,使目前批准的异物去除/线圈检索。在这一点上,它尚未报道的栓子切除术治疗中风。
在最近的一项研究中比较5种不同手术取栓系统的性能通过使用体外脉动的流模型,谢谢,,和Phenox猎犬同样能够动员和删除大多数血栓,而及时和吸引子设备充其量只能实现部分血栓切除和相当大的困难在初始血栓渗透和设备的位置。所有设备产生微和macrofragments血栓渗透和检索。Phenox寻回犬有性能优越的防止远端栓塞,因为它能够捕捉这些血栓碎片。60本研究需要的上下文中解释过于简单化的方法,侧重于血栓之间的交互和设备但忽视其他因素相关的机械血栓切除术。这些包括猎犬设备之间的交互和血管壁;血栓和血管壁;和内生的发生溶栓,额外的血栓形成,血管痉挛。
血管内Thromboaspiration。
吸入血栓切除术或thromboaspiration microcatheter61年,62年或指导导管63年可能是一个选择一个新的nonadhesive凝块。正如上面所讨论的,愿望设备的优势导致更少的栓塞事件和血管痉挛;然而,这些设备的更复杂的设计可能会让他们更难以导航到颅内血液循环。
AngioJet系统(可能医疗、明尼阿波利斯,明尼苏达州)是一个rheolytic血栓切除术装置,利用高压盐水喷流创建一个远端文丘里吸,轻轻搅动凝的脸。生成血栓碎片然后吸入导管的访问。5 f AngioJet导管已成功用于治疗3患者急性中风ICA闭塞的设置。明显的颈动脉重建2例。在第三个病人,该设备能够通过列创建一个通道的血栓,使颅内访问。64年NeuroJet(医疗)可能是一个更小的单通道设备专门开发用于颅内血液循环。与血管解剖,不幸的是,问题无法浏览颈动脉虹吸指出在急性缺血性中风的试点研究,和中止试验。50,65年其他vortex-aspiration设备已经发展为extracerebral循环,通过使用高压流生成文丘里力量身体片段,画,和血栓抽吸,包括绿洲血栓切除术导管系统(波士顿科技)的Amplatz血栓切除术设备(明尼苏达州Microvena,白熊湖)和水解器(心脏的血管内,沃伦,新泽西)。65年使用这些设备的持续时间通常是有限的生产溶血。
半影系统(半影,加州阿拉米达)最初包括两个不同的血管再生选项:1)血栓而渴望的再灌注导管吸入血栓而分离器设备碎片,防止阻塞导管,和2)与环寻回犬,而直接血栓提取balloon-guided导管用于临时逮捕流。试点试验测试该系统最初是在欧洲,在6点23个学科国际中心为21船遮挡(7英格尔,5 MCAs 9底动脉)治疗20例(意味着署得分,21±8)症状出现后8小时。三为受试者不治疗由于血管迂回曲折,导致一个访问率为87% (20/23)。血管再通IA消散之前实现在所有治疗的情况下(TIMI 2 48%;52% TIMI 3)。六个病人耐火IV rtPA疗法,和9收到postdevice IA rtPA。好的结果在30天(定义为一个评分≤2或者署四点改进)的夫人是在45%的病人。死亡率是45%。没有device-related死亡。我有8例,其中2例有症状。其中8我,只有一个被认为是device-related(无症状SAH)。 The use of adjunctive IA thrombolytic therapy was associated with a higher incidence of hemorrhage.66年随后的单组多中心前瞻性试验的结果(半影中风试验)在美国和欧洲进行导致FDA批准thrombus-aspiration血栓清除设备在急性中风患者于2008年1月(图4)。半影中风试验将在本文的第2部分中讨论。
模糊系统。一个、基线血管造影显示完整的M1段左大脑中动脉近端闭塞(黑色箭头)。B、再灌注治疗后的血管造影显示几乎完全thromboaspiration后离开了MCA领土的半影设备。C,设备可以在三种不同大小旨在治疗不同容器直径。Thromboaspiration是通过连接microcatheter (黑色的箭头泵)的愿望。“分隔符”(白色箭头)是那么先进的microcatheter“疏通”任何阻塞性血栓。
F.A.S.T.漏斗导管(创世纪医疗介入,加州雷德伍德城)是目前表示从外围血管血栓栓塞材料的去除。这个设备使用一个独特的愿望集中方法通过提供临时的导管远端血管阻塞一个漏斗状遮光板的部署。一个小平台用于cerebrovasculature正在发展中。
机械血栓破坏。
有几种方法可用于机械血栓破坏。最常见的是探索microguidewire血栓。这种技术似乎是有用的在促进化学溶栓。15另外,网罗(如Amplatz鹅颈管microsnare, Microvena)可以用于多个通过血栓阻塞干扰。17,51陷阱也可以用于凝检索,主要是在情况下,血栓有公司一致性或含有固体材料。67年
很多研究显示的可行性和高功效,经皮穿血管成形术(PTA)在急性中风。41,68年- - - - - -70年Nakano等69年34名患者进行了回顾性比较急性大脑中动脉主干遮挡他们直接处理PTA(随后的溶栓治疗21例)与36类似患者接受溶栓治疗。部分或完全再通达到91.2%和63.9%,西奇被认为在2.9%和19.4%,和良好的结果(分数夫人,≤2)发生在73.5%和50%的病人,分别。Nogueira等39报道使用低压球囊成形术(HyperGlide, ev3,加州欧文)辅助低剂量替非罗班和/或溶栓在12个连续的病人。溶栓在脑缺血(TICI) 2 - 3再通达到11/12例(91.6%)。唯一的周期性的并发症是一个小后下小脑动脉(异食癖)由于远端栓塞中风。没有症状性颅内出血。五个病人实现好的结果(分数夫人,≤2)。39PTA atherothrombotic疾病病例可能特别有用图5),残余狭窄可能会减少流足以导致rethrombosis。31日给定的风险程序容器破裂和远端栓塞等并发症,这种技术通常是保留作为患者的抢救治疗流不能恢复更为保守的方法。然而,这种技术可能成为更加安全使用低压投诉气球如上所述。39,41
球囊成形术治疗动脉粥样硬化闭塞。一个、基线血管造影显示完整的基底动脉阻塞的midsegment (黑色箭头)。注意异食癖−前下小脑动脉(AICA)担保物(白色箭头)调整远端基流的动脉。B、本地图片演示了一个充气的网关PTA气球导管(波士顿科技公司)(白色箭头)的水平咬合的病变。C,治疗后的血管造影显示完整的再灌注的基部的领土只有轻度残余狭窄(黑色箭头)。
两个设备使用不同的激光技术已经被用来破坏颅内血栓。EPAR (Endovasix,加州贝尔蒙特)是一种基于激光技术的机械clot-fragmentation装置。然而,血栓的乳化机械溶栓而不是直接激光消融。光子能量转换为声能microcavitation纤维提示通过创建的泡沫。试点研究中,34例(10英格尔,12 MCAs 1 PCA和11 vertebrobasilar遮挡)署得分中值为19 EPAR处理,整体意向处理血管再通率为41.1% (14/34)。血管再通的18例(61.1%)发生在11人完成EPAR治疗是可能的。额外的治疗IA rtPA发生在13个病人。一个病人有一个容器破裂导致死亡。有两个西奇(5.9%)。整体死亡率为38.2%。71年拉提激光设备(意大利,明尼阿波利斯,明尼苏达州)使用的缓慢注射对比剂作为一个“光管”携带的能量导管栓子。50设备在安全评估和可行性试验2我们中心。初步账户报告,设备不能被部署到级别2的第一个5闭塞的病人,和招生停在12例。尽管导管设计改变,一个功效试验还没有追求。72年
增强纤维蛋白溶解。
MicroLysUS输液导管(公司EKOS,十分洗)是2.5 f单腔端孔设计microcatheter 2毫米2.1 mhz压电超声元素(平均功率,0.21 - -0.45 W)在其远端,形成超声振动微环境促进血栓溶解。这是通过结合noncavitating超声,可逆地分离的纤维,和声学流,从而增加液体渗透,导致增加drug-thrombus表面相互作用。最终的结果是增强的血栓栓子解体没有分裂。在一项初步研究中,10 anterior-circulation遮挡(5颈内动脉artery-terminus [ICA-T];5纤颤;意味着署得分,18.2)患者和4后循环遮挡(平均署得分,18.75)处理IA rtPA或通过公司EKOS reteplase注入microcatheter同时超声传播≤60分钟,TIMI 3流实现8的14名(57%)患者在第一个小时。平均时间再通是46分钟。一个夫人评分≤2在43%的患者达到90天。出血症状发生在14%的病人。死亡率是36%。 There were no catheter-related adverse events.73年随后使用的设备的33 81名患者参加IMS-II的审判。74年之间的最后的血管造影结果比较IMS-II受试者接受公司EKOS导管和IMS-I科目处理标准microcatheter证明成绩2 - 3动脉闭塞血管再通利率在特定站点EKOS-treated科目的73%(24/33)和56%(33/59)在标准microcatheter-treated主题(P=厚)。74年这个设备正在调查进一步随机IMS-III试验。同样,增强纤维蛋白溶解与静脉rtPA可以实现使用连续2兆赫经颅多普勒超声(CLOTBUST试验)。75年
OmniWave血管内系统(OmniSonics医疗技术,威尔明顿质量)是目前表示注入溶栓和删除在外围血管血栓。这个系统是catheter-based交付超过0.018英寸的导。它通过指导低功耗(20 kHz)超声能量下导管线经过调优的创建空化气泡,裂缝血栓的纤维蛋白矩阵没有不利损害周围的血管壁。因此,这个装置有一个混合机制,采用增强纤维蛋白溶解以及直接消除血栓中断闭塞性血栓。因此,它并不一定需要使用溶栓和对公司EKOS设备提供了一个理论的优势。动脉和静脉血栓形成,在猪模型OmniWave系统被发现产生大约六分之一的溶血AngioJet系统。76年OmniSonics最近签署了一项许可与波士顿科技开发和发展协议特定的设备适合neurovasculature。
血栓截留。
支架放置一个敏锐地阻挡颅内血管可能提供快速的血管再通,诱骗支架和血管壁之间的血栓(图6)。这可能是紧随其后的是通过内源性或药物溶栓血栓溶解。一项研究,在ICA终点站19急性闭塞患者(n= 8)M1 / M2 (n= 7),或基底动脉(n= 4)对待balloon-expandable支架显示TIMI 2 - 3再通率为79%,没有我症状。77年Self-expanding支架(SES)有几个潜在的优势balloon-expandable支架的上下文中急性中风。SES更加灵活,更容易导航到颅内血液循环。事实上,较高的血管再通和低利率的血管痉挛和闭塞侧支注意到比与balloon-mounted SES支架在血管的犬模型与thromboemboli敏锐地阻挡。78年与急性冠脉综合征的斑块破裂,一个潜在的动脉粥样化是最常见的罪魁祸首,大多数情况下急性颅内血管遮挡有关栓子原位无血管病理。因此,与高压球囊成形术气球和balloon-expandable支架通常没有必要recanalize容器,可能只会增加血管破裂等严重并发症的机会或解剖。最后,SES导致内皮损伤和更少,因此,可能会导致低利率reocclusion早期或晚期支架狭窄。
急性颅内支架置入治疗闭塞。一个,基线血管造影显示完整的阻塞在原点左边MCA的上级部门(黑色箭头)。B,治疗后的血管造影显示完整的再灌注左MCA优越的分裂领土只有轻度残余狭窄(黑色箭头)。C、本地图像展示了近端和远端支架标记(黑色的箭头)。
总共5颅内SES目前可用的:1)Neuroform支架(波士顿科技),2)企业支架(心脏的,迈阿密湖,佛罗里达州),3)狮子座支架(Balt挤压、蒙特默伦西樱桃、法国),4)纸牌/独奏支架(ev3)和5)的翼展支架(波士顿科技公司)。第一个4设备目前销售宽下巴stent-assisted线圈栓塞的动脉瘤,而翼展支架被批准用于治疗颅内动脉粥样硬化疾病。Neuroform和翼展支架有一个开孔设计,而企业,利奥和纸牌/独奏支架有闭孔的设计。闭孔后的支架设计允许resheathing部分(70%为企业;狮子座90%)79年,80年甚至完整的部署(纸牌/个人)。81年
最近的一份报告中描述了使用SES (Neuroform3或翼展)来治疗中风患者18(19个病灶)呈现急性局部遮挡涉及MCA-M1和/或平方米(n= 9),ICA-T (n= 7)或vertebrobasilar系统(n= 3)。支架放置在6例最初的机械操作,而其他涉及药物的组合和/或机械动作prestenting,包括10个气球血管成形术和9 clot-retrieval尝试。IIb Gp / iii a抑制剂在10个病人内部管理或立即postprocedurally避免急性支架内血栓形成。TICI / TIMI 3血管再生是取得了15的19个病灶(79%)。没有intraprocedural并发症,但7患者我postprocedural CT (intraparenchymal或蛛网膜下腔),其中2例死亡。一个病人早期支架rethrombosis发达。住院死亡率为38.9% (7/18)。四夫人患者得分≤3三个月随访。82年
另一个回顾性分析评估使用Neuroform (n= 4)或翼展(n= 5)支架在9与遮挡涉及MCA的急性中风患者(n= 6)、ICA (n= 2),或者vertebrobasilar结(n= 1)。支架部署成功的血栓发生在8 9例(89%)患者。在1例,翼展支架不能跟踪超出了MCA / ICA结和部署在近端血栓。完成(TICI / TIMI 3)和部分/完成(TICI 2 - 3)再通发生在67%和89%的患者,分别。有我(11%)和1急性支架内血栓形成(成功接受abciximab和气囊血管成形术)。死亡率为33% (3/9)。所有幸存者实现了夫人评分≤2。随访造影进行了9例患者中4例的意思是8个月(范围,2 - 14个月),显示没有支架再狭窄。83年孤立的案例报告成功的颅内血管再通Neuroform支架也被其他作者报道。84年- - - - - -86年
贾汗87年最近提出的初步数据使用纸牌/单独设备的临时血管内绕过猪中风和血栓寻回犬模型。直接流后恢复设备部署在5 6血管。凝块检索导致TIMI 3流实现6 6船相比,2 3血管处理谢谢寻回犬。组织学评价治疗动脉证明了纸牌/独奏设备优于谢谢寻回犬。87年SES较高的径向力(如翼展)可能会扮演一个关键的角色相关的急性中风患者颅内动脉粥样硬化性疾病。88年
支架位置的近端颈血管也可能需要获得颅内血栓与其他机械设备或导管。此外,轻快的广泛性、流对远端血管开放的维护至关重要,尤其明显的严重的近端狭窄患者通常开发rethrombosis后血管再通。在最近的系列,23岁的25例(92%)急性(n= 15)或亚急性(n= 10)颈ICA遮挡与这种技术被成功将近。89年
临时血管内搭桥。
正如上面所讨论的,支架可能导致血管再通率高了过程时间相对较短。支架植入后需要一个积极的抗血栓形成的方案仍然是急性中风的主要限制它的使用。然而,闭孔支架的出现使得resheathing /移除支架后血管再通,放缓双重抗血小板治疗的需要,这可能会增加出血性梗塞的转换的风险。此外,这种技术应该消除延迟支架内狭窄的风险。凯利等90年最近报道的一个案件中,部分企业部署支架导致直接的闭塞血管再通耐火IV和IA rtPA MCA, IA abciximab和机械操纵。的无约束部分支架扩张,充当了临时绕过压痕取代和结构破坏血栓闭塞而额外abciximab管理通过指导导管。部分扩大支架是然后reconstrained 20分钟后删除。90年类似的方法理论上可以应用于其他reconstrainable支架如狮子座或纸牌/独奏。这个临时血管内搭桥技术的主要机理是利用ReVasc设备(ReVasc技术,克利夫兰,俄亥俄州),看来设备最近收购Micrus血管内(位于加州圣何塞)。
选择再灌注的策略
选择再灌注的策略包括nonrecanalization模式和涉及抵押血管逆行和回流。他们可以subcategorized为以下几点:1)全球再灌注(流量增大或肝动脉逆行再灌注),和2)经静脉逆行灌注(倒流)。
全球再灌注或流量增加
全球再灌注或流增加关注增加脑血流量(CBF)灌注组织床远端闭塞性血栓通过leptomeningeal和/或动脉环络脉。流的广泛性、分量增加起着直接的作用只有在遮挡近端动脉环,而大多数的组织再灌注在远端分支遮挡的情况下依靠增加流向leptomeningeal络脉与合成闭塞静脉的逆行注入到水平的闭塞性血栓(肝动脉逆行再灌注)。值得注意的是,这些flow-augmentation策略可能导致更好的再通率作为辅助治疗广泛性、再灌注。例如,它已被证明,同侧的预处理CBF影响血管再通的IAT MCA闭塞91年预处理上,更大程度的侧支循环血管造影与较高的再通谢谢寻回犬。92年此外,改善CBF的溶栓药物会导致更大的交付闭塞网站,在理论上导致更高的和系统性的溶栓再通率。考虑到较小的抵押品灌注的复杂程度增加,这些技术可能会导致更短的再灌注时间与许多血管再通治疗。
流增加可以通过药物(如静脉注入去甲肾上腺素)93年或机械方法(如NeuroFlo设备)。NeuroFlo设备(CoAxia,枫树林,明尼苏达州)是一个双气囊导管独特设计的部分阻塞(∼70%)上下主动脉肾动脉的起源图7)。94年这个设备似乎工作通过机械流从低阻体转移到低电阻脑循环。虽然无特征,神经体液机制也扮演着一个角色。事实上,实验证据表明NeuroFlo增加全球脑灌注气球膨胀后的几分钟内,很少或根本没有增加平均动脉血压。nonstroke猪模型中的isotope-labeled微球用于衡量区域血流量,部分与NeuroFlo导管主动脉阻塞导致显著增加CBF(约30% - -50%)的大脑区域。达到无显著改变心脏性能或任何其他组织的血液循环床研究,包括肾皮质和髓质。CBF的增加保持直到实验结束时,90分钟后气球通货紧缩(m .锤,个人沟通,2008年11月)。最近栓塞中风鼠模型表明,1小时的肾上腺的主动脉阻塞减少梗塞大小从44.2±4.9%的半球(盐水控制)25±5.4%。单独使用rtPA减少梗塞大小21.4±4.9%,而rtPA和肾上腺的主动脉阻塞减少梗塞大小14±3.7%。实现这个最终减少梗塞体积不增加出血风险以总组织血红蛋白。灌注赤字分别为4.6±0.6毫米2在栓塞后2小时控制动物和显著降低为1.7±0.6毫米2肾上腺的主动脉闭塞的1小时(P= .003)(a . Shuaib个人交流,2008年11月)。
NeuroFlo导管。一个荧光镜的图片展示肾上腺(黑色箭头)和肾下的(白色箭头)气球。B,正电子发射断层扫描显示逐步增加流期间和之后气球通货膨胀对MCA中风患者。注意全球增加灌注在非缺血型(上半部分)和缺血性(下图)半球。由教授Wolf-Dieter Heiss,马克斯·普朗克神经研究所,德国科隆。
NeuroFlo设备的安全性已经证明了其使用> 200例缺血性中风或脑的血管痉挛,包括病人中风后发病48小时。临床研究包括该设备将在本文的第2部分中讨论。新一代的NeuroFlo导管允许远端访问颅内血管目前正在开发。这将提供执行IA血管再通治疗的能力,同时促进通过部分主动脉阻塞流量增大。
经静脉逆行灌注或倒流
这个实验处理技术,经静脉逆行灌注或倒流,侧重于从arteries-capillaries-veins veins-capillaries-arteries逆转脑流方向。
部分或静脉倒流。
倒流的第一次尝试是逆行经静脉的neuroperfusion(研制),它使用一个外部泵收获从主题的股动脉和动脉血液运输血液通过2导管放入每个横向鼻窦torcula附近。血液是逆行,相反正常静脉流,通过中央、深,肤浅的鼻窦和静脉到达毛细血管床。狒狒研究,研制开始1小时后MCA闭塞治疗动物显示显著改进的体感觉诱发电位和神经功能评分和较低的梗死体积与未经处理的动物。95年抽象的安全性和可行性报告研制治疗6例;然而,更大的临床试验尚未报道。
完整的动静脉倒流。
ReviveFlow系统(ReviveFlow、昆西)是一种新方法的脑倒流气球引导导管放置在宫颈英格尔和颈静脉1或双方的脖子上。随后气球膨胀,血液通过外部泵系统吸气从近端ICA和远端颈内静脉注入。最终的结果是总逆转脑静脉系统的循环和灌注与动脉血液进入毛细血管床,现在生理闭塞动脉近端。这个设备正在进行临床前研究。
结论
血管内治疗中风的持续发展,我们将假定,得到改善。治疗的进步来自许多方向包括药物和机械。小说与创新的作用机制和药物理论上改进安全性正在研制。新的血管再通策略可能进一步改善目前正在测试。先进的成像,虽然不是本文的重点,中风的病理生理学提供了重要的见解。这个更大的理解促进小说替代再灌注方法,让我们的视野从快速血管再生的机制。
在这部分系列的第二部分,重点将转向历史相关的讨论和完成当前/正在进行和即将进行的试验。数据将被审查和论文先进的IA治疗应该在中风算法。
脚注
R.G.N.医生顾问委员会的一员,议长同心管理局医疗、ev3血管,Coaxia。他也是一个指导委员会的成员检索试验和黎明试验的主要研究者。左边是Coaxia顾问。J.A.H.是谢谢的指导委员会的成员注册表。
引用
- 版权©神经放射学的美国社会
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