文摘
背景和目的:船的影响明显,重组组织纤溶酶原激活物(rtPA)管理,在急性缺血性中风的临床结果(AIS)一直存在争议。我们研究了经后血管再通的影响(IA)和静脉/ IA (IV / IA) rtPA AIS的临床结果。
方法:血管再通血管改变的分类是完整的(与未遮挡船相比,在心肌梗死溶栓(TIMI) 3)分类,没有(没有从prethrombolysis, TIMI 0),和部分(从基线的改变时指出,TIMI 1 - 2)。结果症状性颅内出血(西奇),90天的改良Rankin规模(≤2好结果),和三个月死亡率。
结果:九十六患者结合IV / IA(41)或IA (55) rtPA AIS在7年的时间。任何再通发生在69%;55%的人有一个好的结果和23%其他(优势比= 3.9;95%可信区间(CI) = 1.4 - -11.2;P= .007)。只有24%的人完整的血管再通;有一个好的结果和36% 74% nonrecanalization集团(OR = 5.1;95%可信区间= 1.6 - -16.8;P= .002)。调整时间治疗和血管闭塞时,这些结果减弱但仍意义重大。西奇率与任何持久血栓患者的血管再通为7.6%和13.3%(相对危险度(RR) = 0.6;95%可信区间= 0.2 - -2.0;P=。45)。死亡发生在19.7%的那些船只recanalized和33.3%其他(RR = 0.56;95% = 0.26 - -1.19;P= 2)。
结论:总共的24%和69%的患者完成,任何再通,分别后血管内rtPA治疗AIS。血管再通的程度直接关系到治疗的时间和相关的具有良好的临床结果没有不利影响的速度增加。
动脉血管再通的影响后,溶栓治疗急性缺血性中风(AIS)是一个复杂的和有争议的问题。多项研究表明,恢复脑灌注本身可能不是足够有良好的临床结果(1- - - - - -5)。实现船舶开放时间已被证明是至关重要的实现一个更好的临床结果(2- - - - - -4)。传统的治疗窗在AIS, < 6小时出现症状,是受到额外的变量可能的平衡转向好的或坏的临床结果。某些因素可能导致不利的结果即使迅速治疗管理,如再灌注损伤和出血性转换,可怜的侧枝循环,脱水,可怜的心输出量,低血压,高血糖,发烧(1- - - - - -5)。
血管再通,然而,仍然是血管内治疗中风的主要目标。实现这一目标可能与血凝块的原始来源。动物模型研究表明成功的在红凝块溶解率高于白凝块(6)。额外的因素可能被添加到这种复杂性是血管闭塞的类型(7,8)。Top-of-carotid闭塞与不良临床结果和低的血管再通相比,大脑中动脉(MCA)闭塞(7,8)。溶栓的反应在不同血管闭塞的网站很可能是血栓相关的负担。
大脑血管再通的影响本身在临床结果调整后对所有潜在的临床因素可能影响的结果是没有那么明确,和争议仍然存在。恢复脑血流量被认为可能增加hyperperfusion受伤的风险,出血性转换和症状性脑出血。我们调查的影响临床结果局部溶栓后血管再通治疗AIS患者。
方法
我们回顾了我们收集接到数据库在6小时的AIS患者症状在7年的时间。溶栓治疗的入选标准是18岁以上,呈现在6小时的中风症状发作与最初的美国国立卫生研究院的中风尺度(署)8以上,除了失语症和视野赤字,和正常初始头部CT扫描。排除标准是最近大手术在过去2周;绝症的寿命6个月或更少;国际标准化比率1.5或更高;血小板计数的< 100年、0000年和肌酐至少2.0;和收缩压小于180毫米汞柱,舒张期< 110毫米汞柱,启动溶栓治疗前。
我们评估病人intrarterial (IA)重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)或静脉注射和经(IV / IA) rtPA。这允许我们评估的直接postthrombolysis血管再通的数字减影血管造影(DSA)。我们收集了DSA成像数据之前和之后溶栓治疗。完成对DSA血管闭塞患者在基线被包括在内。入学署,中风发作的时间,溶栓治疗的时间,收集病人的人口统计和医学并存病。
血管内治疗
机构审查委员会批准了我们的协议标准的护理和允许数据库收集和当前的目标,设计和分析。患者或其法定代理人给治疗前书面知情同意。患者出现中风症状3小时内收到IV(0.6毫克/公斤)其次是IA(0.3毫克/公斤)rtPA如果症状持续或扩散,perfusion-weighted画面显示不匹配。患者发病后3 - 6小时接受了紧急脑血管造影术和IA rtPA管理。所有的病人有一个最初的头部CT截面厚度的10毫米内的第一个4年学习和7.5毫米在过去的3年的研究。重复CT扫描后溶栓治疗和24小时内。头部CT异常分为早期梗死,出血性梗死或脑血肿(7,8)。
血管再通的分类
根据定义的基线脑血管造影术结果类型的血管闭塞。溶栓后血管再通治疗分为没有,部分或完整。完全再通被定义为通过与正常对比填充率和间隙(心肌梗死溶栓分类(TIMI) 3)。如果对比间隙的速度是慢与正常动脉相比,然而,血管再通是归类为部分(TIMI 1和2)。如果没有改变被发现从基线流量,这是归类为none,或TIMI 0 (7)。leptomeningeal动脉、眼动脉和动脉前部和后部沟通络脉是由neurointerventionalist现在或缺席,在个案基础上。
结果测量
血管再通的速度是与主要结果变量。良好的结果被定义为90天的改良Rankin量表评分(夫人)≤2。坏的结果是西奇,这是定义为一个神经恶化≥4点署归因于头部CT的定义良好的血肿,和90天的死亡率。
统计分析
二元对比人口和临床数据的利用学生的完成t测试、确切概率法和中值日志等级测试,是适当的。血管再通与临床结果通过使用二元和调整混杂因素的多元逻辑回归分析模型。
结果
共有1057名患者筛选潜在的溶栓疗法在9月7日之间,1996年4月10日,2003年。,383名患者(36%)接受了某种类型的溶栓。IV rtPA是管理183名患者(48%)、IA尿激酶退出市场前104名患者(37%),和IA或IV / IA rtPA剩下的96名患者(25%)。我们现在的关系结果措施,任何再通(部分或全部),其次是完成血管再通的临床结果的关系。
任何再通
总共有69%的患者有血管再通(部分或全部)。血管再通的关系所示基线变量表1。
没有明显统计学差异组有血管再通和组没有,除了更高比例的急性颈动脉闭塞患者组中,没有显示任何血管再通,如预期。标志为MCA CT并没有统计学上不同的两组之间(10比9;P= 1)。扩散和灌注成像(醉酒驾车/预警指示器)先生在30个病人进行治疗之前,19人不匹配,分为两组(10比9;P= 1)。两组之间的差异在署和时间来治疗没有达到统计学意义。初始署中值略低与任何血管再通组中比那些有一个持久的凝块(14和18;P=。08)。时间治疗并不是不同的两组之间,虽然患者一些船只开放后溶栓治疗组比那些没有(209分钟和223分钟的无血管再通;P=)。处理类型的差异,无论是IV / IA或IA,两组之间没有统计学意义。
任何临床结果显示血管再通的关系表2。好的结果在90天更有可能会出现在任何血管再通比没有血管再通(55% vs . 23%;或3.9 (1.4 - -11.2);P= .007)。出血症状发生更频繁地发生在没有血管再通和任何船只开放实现时(7.6% vs . 13.3%;RR 0.57 (0.16 - -1.92);P=。45),但未达到统计学差异。死亡率在第一个90天是更频繁的持久血栓组(33%)比任何血管再通发生时(20%),但差异无统计学意义(RR 0.56 (0.26 - -1.19);P= 2)。调整基线变量时没有发生重大变化的性别、年龄、种族、冠状动脉疾病,初始署,治疗时间,类型的疗法,抵押品的存在,血管闭塞(好结果,P= .02点)。
完整的血管再通
完整的血管再通的成功率相对较低,只有24%的患者达到完全再通。对于测量的变量,这一组没有明显统计学差异,完全缺乏血管再通组,除了时间治疗和血管闭塞的类型。治疗时间明显短在完整的血管再通组(173分钟和223分钟;P= .04点)。完整的血管再通组MCA闭塞患者有更多比持久血栓组(87%比57%;P= .02点),和更少的急性颈动脉闭塞患者(9% vs . 37%;P= .02点)。完整的血管再通组有较高比例的糖尿病史的患者和服用阿司匹林和低署之前,但这不是统计不同故障组血管再通。
患者的比例有一个很好的结果,实现完整的凝块溶解时,明显高于当血栓负担并没有改变(74%比23%;或9.31 (2.27 - -40.98);P= .0002)。西奇没有统计上的速度不同的两组之间,完成大约4.4%和13.3%的nonrecanalization患者(RR 0.33 (0.04 - -2.72);P= 10),但这一趋势支持完整的血管再通组。前90天内的死亡率是17.4%,当船舶开放达到33.3%时没有血管明显发生变化(RR 0.52 (0.19 - -1.45);P= .20)。结果没有显著改变调整基线变量时的性别、年龄、种族、初始署,治疗时间,类型的疗法,抵押品的存在,血管闭塞。结果减少当比较完整的血管再通血管再通或没有血管再通,但仍显著(好的结果P= 04)。图1总结了上面的结果,描绘和临床结果之间的关系程度的介入治疗中风后血管再通。
程度的关系和完整性血管再通的临床结果(≤2夫人好的临床结果,西奇,和死亡),血管内治疗急性缺血性中风。
讨论
我们的研究提供了重要的直观的确认事实后血管再通中风急性血管内治疗是临床复苏的一个主要决定因素,不得与显著的不利影响。第二个重要的问题,这份报告强调的贫穷率是当前溶栓再通达到的治疗方法。我们对待病人IA rtPA 3 - 6小时内出现症状和使用相结合的方法第四IA rtPA紧随其后的3个小时内出现症状。
血管再通和临床结果
之前的小规模的病例系列研究表明,血管再通的速度和完整性影响临床结果(7- - - - - -10)。血管再通一直在研究不同的急性干预方法。IV rtPA曾经在一项研究中,35%的病人有狭窄的或正常的血管再通流型经颅多普勒超声和有关更好的临床结果(11)。在PROACT研究(8),任何再通IA组和安慰剂组66%。总共有40%的患者有很好的临床结果,相比之下,25%的安慰剂。在中风(IMS)的介入管理研究(12),患者接受静脉IA rtPA紧随其后的3个小时内出现症状。良好的临床结果明显优于历史控制国家神经疾病和中风研究所(研究所)安慰剂研究小组(43%比28%;或2.18 (1.20 - -3.99))(13)。
在我们的系列中,我们发现临床改善的速度直接相关的程度再通达到尽头的血管内治疗。本系列符合以前公布的临床试验。在我们的研究中一个有趣的发现是西奇的速度可能是逆相关血管再通的完整性,尽管它并没有统计学意义。这个最严重的临床结果再通可能与几个因素有关已知与贫穷有关的结果。我们的患者没有或不完整的血管再通面对更严重的中风,治疗以后,更糟的是类型的血管闭塞血管再通组比。此外,由于不完整或没有血管再通,rtPA可能仍然被绑定到血栓和延迟可能发生血管明显恢复的区域脑组织血流量与长时间的缺血导致西奇。此外,中风的严重程度,治疗,并发症,高血糖,发烧,年龄,和再灌注损伤可能混淆血管再通的影响临床结果(15)。
穷人再通率
大多数研究相关介入中风后血管再通治疗的成功率与底层中风病因、类型的血管闭塞,形式介入中风的治疗。凝块的构成可能发挥关键作用的功效rtPA实现血管再通,和红凝块已被证明是更服从于纤溶治疗白色血栓在动物模型研究(5)。中风亚型似乎没有发挥作用的影响静脉rtPA (16),但它可能是局部血管内治疗的重要意义。心脏栓子的上下文中对溶栓治疗心房纤颤是低于矛盾和nonatrial颤栓子(17)。同样,叠加凝块在一个动脉粥样硬化动脉对纤溶药物的反应可能更斑块破裂和远端栓塞(17)。这些是初步数据,需要更详细和全面的研究,以更好地关联中风的病因与血管再通的成功。
与血栓溶解相关联的其他重要因素,恢复血管明显是处理技术实现的类型。研究所研究的初步阶段在AIS患者使用静脉rtPA,血管再通的利率限制在34.4%,这是与梗塞大小明显小于安慰剂头部CT扫描(18)。121年MCA闭塞患者接受IA pro-urokinase其次是静脉注射肝素在PROACT研究中,共有66%的血管再通。血管再通和部分完成(TIMI 3) 20% (TIMI 1和2)在46%的情况下。的62患者静脉紧随其后IA rtPA在IMS研究中,56%的总取得了一些血管再通。血管再通和部分完成(TIMI 3) 11% (TIMI 1和2)在45%的情况下。机械血栓中断被允许在IMS研究。应用新的和创新的技术来提高血管再通的成功率一直未遂。最近出版的机械血栓清除脑缺血(谢谢;19)和血管内光声再通(EPAR;20.)研究corkscrew-like凝检索使用设备和能源microcatheter photolaser,分别。血管再通的利率是54%,谢谢EPAR试验和61%的研究。激进的机械血栓中断与血管成形术或网罗设备低剂量的第三代溶栓代理在一系列的19个病人,和12个病人完全再通(TIMI修改4)。一个额外的四个病人都几乎完全再通修改TIMI 3 (21)。
血管再通的速度(TIMI 1、2和3)在我们的研究中类似于那些以前公布,而完全再通率或TIMI 3(24%)可能会略高于IMS和PROACT研究。我们相信完全再通的速度可能更高由于我们的研究的性质,我们可以更多的利用时间允许的neurointerventionalist血栓溶解,rtPA的剂量,使用机械血栓中断使用软微丝。此外,我们治疗时间窗内的所有中风患者呈现,不排除任何更多或更少的概率对溶栓患者如基底动脉和颈动脉闭塞或大脑中动脉及其分支。
因为没有对照组在我们的研究中比较自发溶解血栓闭塞的发生率以及自发恢复从中风,公司结论任何治疗的实际结果可能不会达成。此研究表明,溶栓之间的相关性血管再通,也可能发生自发和临床结果。急性成像技术的进步与预先筛分用醉酒驾车/预警指示器,CT片薄片,CT灌注,CT血管造影将进一步提高成功的几率治疗再通(22)。
结论
这项研究强调了角色成功的血管再通后血管内AIS治疗与局部溶栓治疗。血管再通的程度起着至关重要的作用在改善临床结果在溶栓治疗急性缺血性中风患者和没有出现增加的速度西奇或死亡。应用现有技术,船的速度明显很谦虚。研究药物使用单一或组合和新机械设备是我们凝块溶解能力需要提高。
确认
我们要感谢神经病学、放射学和神经外首页科居民,急诊室的医生和护士,和神经科学重症监护室护士,照顾他们的支持的中风患者。
引用
- 收到了2004年6月24日。
- 接受修订后2004年8月24日。
- 美国社会的神经放射学
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