文摘
之前组织纤溶酶原激活物(TPA)许可使用在加拿大,1999年2月,卡尔加里地区中风项目的开发和组织牵头本地资源使用溶栓治疗急性缺血性中风患者经验。1996年从卡尔加里地区卫生行政部门获得特别许可使用静脉注射tPA对急性缺血性中风,和伦理和科学审查委员会批准了这项协议。3年后我们的努力导致了改善病人状况、短时间从出现症状到治疗和接受的不良事件率。持续改进的领域包括door-to-needle时间和更广泛的公众教育对急性缺血性中风的症状。
组织纤溶酶原激活物(tPA)被批准用于治疗急性缺血性中风在美国在1996年和1999年2月在加拿大。加拿大批准之前,几个加拿大的中心,包括卡尔加里了早期经历通过参与临床试验的tPA急性缺血性中风。通过与当地卫生当局特别安排,卡尔加里开始一个项目在1996年开放的溶栓治疗中风。
使用tPA障碍急性缺血性中风是由短时间窗口:药物必须3小时内的管理。病人必须履行严格的入选标准,因为症状性脑出血的风险。另一个主要障碍是缺乏公众理解中风的症状是什么。在美国只有47%的随机调查的成年人可以确定一个红衣主教中风症状。1如果病人不承认他们的症状,去医院迅速,他们不能接受溶栓治疗。
解决时间问题的组织方法和其他壁垒需要团队合作。因为急性中风tPA许可只是最近,只有少数中心有机会为急性中风开发项目。我们描述急性中风的发展服务在卡尔加里和我们最初的静脉注射tPA的经验。
程序开发
卡尔加里地区卫生行政部门在1990年代早期开始重组卫生保健服务。1996年1月神经外科和神经系统工作人员和服务都集中到山麓医学中心。这允许我们组织急性中风保健医院在一个多学科小组,包括中风团队,神经学,诊断成像、急诊医学、卒中单元和紧急医疗服务(EMS)。首页协议建模之后,用于国家神经疾病和中风研究所rt-PA研究2开发适用于卡尔加里地区。一个试点研究,其次是正在进行的治疗如果遇到安全问题,是卡尔加里的医疗咨询委员会批准的区域卫生的权威。后第一个20名患者进行了内部审计评估的安全性和并发症率静脉tPA治疗急性缺血性中风。
我们确认5 Rs构成急性中风保健的基本要素:r绝大多数识别(时间由患者认识到他们的症状,并呼吁帮助),r晚间(EMS响应所花费的时间),response(时间从急诊住院和评估CT扫描),reveal(中风团队回应的时间)reperfusion(开始溶栓治疗的时间)(图1)。间隔时间的目标表1。这种方法类似于“代码中风”其他国家开发的途径。3特别规定和卡尔加里地区卫生行政部门安排的资金“阻塞床”在卒中单元。这张床,几乎由“鬼”病人,身体可以随时装满了一个真正的病人得了中风。如果病人是溶栓的候选人,他或她将立即从急诊卒中单元,和另一个立即创建了床上。单位被称为提前准备tPA注入基于病人的体重。了床上的发展允许快速去除的急性中风患者急诊。尽管患者在卡尔加里的卒中单元治疗,急诊或重症监护室逻辑选择其他机构。
图1:管理急性缺血性中风的山麓医疗中心,卡尔加里。tPA =组织纤溶酶原激活物,研究所=国家神经疾病和中风研究所。2
与阿尔伯塔心脏和中风基金会的合作/西北地区,发起了一项运动,教育公众关于中风的症状。具体地说,人可能经历的红衣主教中风的症状——突然出现偏瘫(脸、手臂或腿),突然出现感觉损失(脸、手臂或腿),突然说话或理解困难,或突然失明——指示拨打911,通知调度员,中风。当地广播电台、电视台和报纸参与教育活动。
EMS被要求改变他们的调度程序可能中风。途中,司机被要求通知急诊科。护理人员教中风快速评估检查确定溶栓治疗患者可能的候选人。急性中风的调度优先级改为1级应急(灯和警报)。所有患者出现症状的急性中风前3小时内被带到山麓医疗中心,绕过其他医院。
急诊科人员被要求分类中风危及生命的紧急情况,护士,急救医生做一个初步的评估和安排普通颅CT扫描。通过与诊断成像部门安排,急性中风患者CT扫描为主。在急诊病人的到来,中风团队,卒中单元自动和神经病学服务都联系了。首页
中风小组,由最初的神经病学居民称和神经学家称,在一个人(A.M.B.)的支持下,现在还首页有一个中风护士和1 4神经学家(2,2人)。团队满足病人在急诊室或CT扫描和评估患者的溶栓。
超过100个神经科学护士在急性neuro-observation单元被训练和认证tPA政府除了在1996年4月和5月基本中风保健。包含和排除标准和程序通过静脉注射的tPA急性中风患者印在一个口袋大小的卡片和分布式神经科学部门的所有成员和急诊室图2)。
图2:前(左)和(右)口袋大小的卡片分发给所有成员的神经科学和急诊医学、山麓医疗中心,卡尔加里,tPA的静脉注射。CBC =完整的血细胞计数,PT =凝血酶原时间,PTT =局部血栓形成质时间、心电图=心电描记法,4 =静脉,英国石油(BP) =血压、署=美国国立卫生研究院的中风尺度,中枢神经系统=加拿大神经,禁食=没有嘴,TIA =短暂性脑缺血发作,AVM =动静脉畸形,INR =国际标准化比率,GI =肠胃,顾=泌尿生殖器的。
图2。继续说。
期望的增加数量的短暂性脑缺血发作(TIA)患者将出现在急诊室的快速分类通过EMS,步行TIA诊所原定每个工作日的下午。tia患者CT扫描,都看到当天或第二天中风预防诊所后直接从急诊室转介。
关于治疗患者前瞻性收集的所有信息。
我们使用了原始牛津郡社区中风项目群的结果4估计预期的结果。
结果
第一个患者使用静脉注射非盲tPA 4月2日,1996年。没有发现安全问题在内部审计经过20病人治疗。《盗梦空间》的行程计划通过1月31日,1999年,69名患者接受静脉注射tPA。的平均年龄为69.3岁,55%是男性,59%有高血压史,41%有心房纤颤。平均得分在美国国立卫生研究院的中风尺度5,6是15。总共39%的总发行量前综合症患者独立恢复3个月,相比之下,4%的牛津郡的病人。4同样,69%的卡尔加里部分前循环综合症患者,50%的后循环综合症和100%的腔隙综合征取得了一个独立的结果,这一比例为55%,分别为68%和66%的牛津郡的病人。平均住院时间只有10.2天,和48%的患者出院或带回家照顾。
从1997年4月到1998年3月,1127例中风患者承认在卡尔加里治疗或调查(表2)。731 1127例,缺血性中风。总共有468(64%)承认山麓医疗中心;29例(6%)患者接受静脉注射tPA。
我们以前报道详细结果数据。7总之,我们的结果与那些在发表的随机试验,但治疗患者违反了规定严格的入选标准导致的出血症状率25%。尽管最初担忧和发布的指导方针,8没有症状的患者出血需要颅骨切开术。然而,83%的患者出血症状都死了90天的随访。
EMS是唯一一组治疗时间等于或小于我们的目标时间(表1)。一旦病人到达医院,花了46.1的平均时间(范围5 - 130)分钟获得CT扫描和进一步平均时间55.6(20 - 315)分钟开始tPA治疗。总平均时间从出现症状到治疗只是/ 2.5小时(最低100分钟)。《纽约时报》在研究期间改善(表3)。只有1例(1%)午夜到早上7点之间的处理;27(39%)在周末或假日。
解释
发展中面临的主要障碍急性缺血性中风服务-床和护理被封锁的发展克服床和一篇神经学护士的工资。EMS是第一个有自己的协议操作,虽然我们的记录是不完整的表明,3年来,只有少数患者错误地送往医院以外的山麓医学中心。
神经病学首页人员发现他们想在早期负责临床决策时调用,与中风团队运作在一个咨询的角色。这种安排工作特别好,每个参加神经学家积极参与溶栓治疗。
超过1年,只有6%的缺血性中风患者承认山麓医疗中心和在该地区4%的缺血性中风患者与tPA治疗。这些结果与报道相比,休斯顿9但是还有很多不足之处。前瞻性信息收集程序的第三年表明,主要原因不是治疗更多的病人,他们不及时到达医院,或出现症状的时间不能可靠地建立。溶栓治疗对中风影响甚微从人口的角度来看,如果只有6%的患者是可以治愈的。自从社区调查显示,大量的人甚至不能名字中风症状之一,公共教育的症状以及如何应对中风只能得到治疗的患者数量增加。
从出现症状的时间治疗是很重要的。动物数据表明,晚期再灌注导致较高的出血性转换。10治疗中风发作后3到6小时与症状性颅内出血率高于治疗前3个小时。11在3个小时,从症状出现的时间治疗不出血的预测。12然而,患者早期血管再通可能有更好的结果。13我们的EMS的经验表明,如果公众可以学会识别中风和反应通过调用911年,EMS会让他们立即去医院。只有组织治疗乘以等于或小于目标在卡尔加里是EMS。患者到达医院在辛辛那提中风发病的125分钟内,治疗48%,相比之下,只有4%的人在125分钟到达。14其他调查人员记录意味着door-to-needle 48分钟的时间。15因此,让病人去医院早期势在必行。
改进治疗时间在研究期间表明,有一个重要的学习曲线与静脉使用tPA急性缺血性中风。我们是清醒的改善总体上涨主要是因为患者到达医院更快。主要现在必须关注减少时代到来,CT和CT治疗。前者可以缩短为5分钟,这表明一个目标时间30分钟是可能的和合理的。神经学家花了近1小时决定开始治疗。这一事实没有改善CT-to-treatment次表明,神经学家仍然非常谨慎。这一次是最适合大的改进。增加经验,应该有可能达到这个目标。
脚注
这篇文章已经被同行评议。
我们愿意承认以下人员,仪器在建设这个项目:(1)神经内科的成员对待病人:托马斯·e·Feasby(椅子,临床神经科学部门),维尔纳·j·贝克尔(椅子,神经学部门),罗伯特·b·贝尔基斯·w·布劳内尔,威廉·a·弗莱彻,彼得•A.J.福赛斯尼尔·a首页·哈根,基思·霍伊特,加里•克莱恩wood拉方丹则,玛丽·安妮·李,罗伯特·g·李,斯科特·k·梅克林Luanne m·梅茨威廉·f·墨菲(David g . (Chris权力Neelan皮Ranjit n . Ranawaya Oksana Suchowersky克里斯·m·怀特和道格拉斯·w·Zochodne;(2)John a .国王和卡尔加里地区卫生行政部门资金计划和组织纤溶酶原激活物;(3)罗伯特·约翰斯顿和Robert j .急诊科的硬饼干;(4)威利,马克Hudon卡拉·华莱士,t·陈方和詹姆斯·斯科特从山脚诊断成像部门;(5)吉恩·兰金的护理;(6)的史蒂夫长药店。
希尔博士支持联合奖学金奖从加拿大心脏与中风基金会和加拿大的医学研究委员会,在阿尔伯塔省的一部分遗产基金会用于医学研究激励奖。巴肯博士是支持由阿尔伯塔省的心脏与中风基金会/西北地区,加拿大的医学研究理事会和阿尔伯塔省传统基金会用于医学研究。
利益冲突:没有舍夫契克博士Newcommon女士和女士绿色。Drs。山,Demchuk和巴肯收到议长费用从罗氏公司加拿大公司。巴伯博士接到Knoll制药公司旅行援助。
转载要求:Michael d .希尔博士,中风研究办公室,山麓医学中心1403 - 29日圣NW,卡尔加里AB T2N 2 t9;传真403 670 - 1602;(电子邮件保护)
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