误差范围和决定因素在医生的绝症患者的预测:前瞻性队列研究评论:为什么医生高估?评论:预测应该基于证明指数不是直觉
BMJ2000年;320年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.320.7233.469(2000年2月19日公布)引用这个:BMJ320:469 2000;
- 函授:N克里斯塔基斯
- 接受1999年11月5日
文摘
摘要目的:描述医生的绝症患者的预后的准确性和评估精度的决定因素。
设计:前瞻性队列研究
设置:在芝加哥五门诊病人临终关怀项目
参与者:343名医生提供生存468年估计身患绝症病人临终关怀的时候推荐
主要结果测量:患者的估计和实际生存。
结果:生存中值为24天。只有20%(92/468)的预测是准确的(在实际生存)的33%;63%(295/468)是overpessimistic过于乐观,17% (81/468)。总的来说,医生高估了生存的5.3倍。一些病人或医生特征与预后有关精度。男性患者可能overpessimistic预测低58%。Non-oncology医学专家326%更有可能比普通内科overpessimistic预测。上四分位数的实践经验的医生是最准确的。医患关系的持续时间增加和时间自去年接触减少,预测精度下降。
结论:医生们在他们的预测不准确的绝症患者和错误是系统地乐观。不准确,一般来说,不局限于某些种类的医生或病人。这些现象可能影响附近的给患者的医疗质量生命的终结
介绍
尽管医生通常有预言,但大多数觉得不舒服。1没有医疗培训1- - - - - -7也发表文学作品3- - - - - -4对待预测一样重要,预测误差是普遍。2不幸的是,预测误差可能有意料之外的效果,病人护理和社会政策。
Parkes显示医生的生存预测168年癌症患者往往是错误的和乐观的,5这些研究结果证实了后续研究。6- - - - - -10然而,以前的工作已经被使用小样本有限的病人和非常小的样本的预言家(通常少于四个);未能检查是否某些类型的医生更有可能在某些类型的病人犯错;和忽视的可能性不同因素的乐观和悲观错误。因此,我们进行了一项大型的前瞻性群组研究晚期病人预后评估的范围和决定因素的错误。
参与者和方法
我们组包括所有病人承认五门诊临终关怀计划在芝加哥1996年连续130天期间。参与临终关怀医院对病人入院时通知我们,我们立即联系医生管理四分钟的电话调查。到502年的767名患者(医生),65不符合准入标准(他们的孩子,被拒绝临终关怀承认,或拒绝同意)和51死在我们通知(因此生存预测将是没有意义的)。剩余的651名患者,66例(10%)我们联系医生只有当病人的死亡(所以不能得到有意义的预测),14(2%)医生拒绝参与,和67年(10%)未能联系到医生。我们因此完成调查有365不同的医生照顾504名患者(504/651 = 77%)。比较这504 147排除患者显示患者病人或医生没有重要的差异特征。1999年6月30日我们已经死亡的日期486 504名患者(96%)。Because data were occasionally missing, not all totals in the analyses are equivalent.
我们获得了患者的年龄、性别、种族、宗教、婚姻状况、诊断、临终关怀及并发症。从调查中,我们得到一个估计的病人不得不活多久,关于病人的信息,包括东部合作肿瘤组的性能状态11和疾病持续时间;关于医生的信息,包括经验相似的病人和自我评价性格乐观;和关于医患关系的信息,包括持续时间、最近,接触的频率。我们在医生获得的其他数据,比如专业,年实践,并从公共记录董事会认证。死亡病人的死亡日期从公共注册中心或济贫院。
我们把观察到的生存率的预测,认为预测“准确”如果这商在0.67和1.33之间。值小于0.67“乐观”预测错误和那些大于1.33“悲观。“我们进行了分析使用不同的切断点或多个类别,以及分析处理这个商作为一个连续的措施,但是这些分析不相抵触的结果。评估分类和连续变量之间的关联和三分的预后精度变量,我们使用χ2分别测试和方差分析。我们使用多项逻辑回归来评估病人和医生变量的多元影响预后的准确性。
结果
病人的平均年龄69年(SD 17)和225/504(45%)是男性。326年诊断为癌症(65%)、62年艾滋病(12%)、116年(23%)和其他条件。疾病的平均持续时间为83.5(135.8)周,和中值性能状态是3(对应>一整天卧床不起的50%)。医生的医疗实践的持续时间中值16年;291/363(80%)的人;293/365(80%)的董事会认证;和255/345(74%)认为自己乐观。114/358(32%)在普通内科医学专业,71/358(20%)在内科医学non-oncological细分专业,在肿瘤治疗中61/358(17%),55/358(15%)在家庭或一般实践中,27/358(8%)在老年病学,30/358(8%)的外科医生或者其他专业练习。在过去的一年中,医生有经验照顾平均五个同样的诊断和患者平均8个病人的临终关怀。他们已经知道病人平均159周(308);11(14)联系人在前三个月; and had examined the patient 14 (29) days before.
医生的预后估计
只有18岁的504名患者的医生拒绝预测生存。18剩下的486已经失踪死亡的日期,离开468例预后的343名医生进行分析精度。这个数字说明了错误的程度。The median observed patient survival was 24 days. The mean ratio of predicted to observed survival was 5.3. The correlation between predicted and observed survival was 0.28 (P<0.01). When an accurate prediction was defined as between 0.67 and 1.33 times the actual survival, 20% (92/468) of predictions were accurate, 63% (295/468) optimistic, and 17% (81/468) pessimistic. When an accurate prediction was defined as between 0.50 and 2.0 times the actual survival, 34% (159/468) of predictions were accurate, 55% (256/468)optimistic, and 11% (53/468) pessimistic. Death occurred within one month of the predicted date for 42% (195/468) of patients, at least one month before the predicted date in 46% (214/468), and at least one month after the predicted date in 13% (59/468) of patients.
预测和观察生存468年病危临终关怀病人。对角线是完美的预测。病人对角线上方是人生存是高估了;患者低于那些在人的生存是低估了
预测误差变化的程度取决于观察和预测生存(表)。观察到的生存时间越长(即病病人)越少,越低误差,,相反,预测生存的时间越长,误差越大。
与预后相关的因素的准确性
三分的精度变量的二元分析和病人属性没有显示出重要的差异对患者的年龄、性别、种族、宗教、婚姻状况。然而,癌症患者最可能过于乐观的预测(220/301 (67%)v37/58(64%)的艾滋病患者和56/109(51%)的其他病人)和最不可能overpessimistic预测(39/301 (13%)v13/58(22%)和29/109 (27%));艾滋病患者是最不可能正确预测(8/58 (14%)v60/301(20%)的癌症患者和24/109(22%)的人;P < 0.01)。
双变量分析医生属性没有显示出重要的差异对性别、年医疗实践,委员会认证,自我评价乐观,去年的临终关怀推荐数量,或者医学上类似的患者数量在过去的一年里。然而,医生在non-oncological医学附属专业至少有可能给正确的估计(8/79 (10%)v11/30(37%)的医生手术或其他,18/76(27%)在家庭或一般实践,在肿瘤治疗中24/105(23%),30/180(17%)在老年或普通内科医学),和肿瘤学家最不可能overpessimistic他们估计(10/105 (9%)v21/79(27%)在其他内科细分专业,13/67(19%)在家庭或一般实践中,31/180(17%)在老年或普通内科医学,和4/30(13%),手术或其他;P < 0.01)。
医患关系的变量(如长度的专业关系,最近联系人,时间自去年考试),间隔自去年考试很重要:overpessimistic预测与最近的有关考试(7.5天),过于乐观的预测下一个最近的考试(13.8天),和正确的预测以来最长间隔体格检查(19.5天),P < 0.05。
三分的预后变量退化在病人的年龄、性别、种族、诊断疾病,持续时间和性能状态,医生的经验、性别、乐观,委员会认证,专业,相关实践经验,持续时间的关系,接触,间隔自去年考试(全部结果可用BMJ的网站)。模型显示,医生的预测精度是大多数病人和医生的独立属性。然而,其他属性进行调整后,男性患者可能overpessimistic低于58%正确的预测(优势比0.42;95%置信区间0.18 to0.99)。Doctors in the upper quartile of practice experience were 63% less likely to make optimistic rather than correct predictions (0.37;0.19 to 0.74) and 78% less likely to make pessimistic rather than correct predictions (0.22; 0.08 to 0.61). Doctors with medical subspecialty training (excluding oncologists) were 3.26 times more likely than geriatricians and general internists to make pessimistic rather than correct predictions (3.26; 1.01 to 10.7). As the duration of the doctor-patient relationship increased, so too did the doctor's odds of making an erroneous prediction—for example, each one year longer that the doctor had known the patient resulted in a 12% increase in the odds of an overpessimistic prediction (1.12; 1.02 to 1.22). Also, as the interval since last physical examination increased, the odds of a doctor making a pessimistic rather than a correct prediction decreased;each day longer resulted in a 3% decrease in the odds (0.97;0.94 to 0.99).
讨论
我们对365名医生和504年临终关怀医院门诊病人的研究发现,只有20%的预测是准确的。大多数预测(63%)被高估了,医生整体高估了生存大约五倍。这些预测是医生的最佳猜测病人的生存前景,客观地传达给研究者,而不是病人。关闭多元检查显示,大多数医生和病人属性并不与预后相关的错误。然而,医生的趋势做出预测误差较低在有经验的医生。此外,更好的医生知道病人为测量,例如,通过长度和最近的联系医生更容易犯错。
这些发现有一些影响。首先,对生存前景过分乐观可能导致后期推荐为临终关怀,病人的负面影响。1213事实上,尽管医生,病人应该接受临终关怀三个月之前死亡,14病人通常只接受一个月的照顾。15事实上,医生对病人多长时间过于乐观的想法可以部分解释这种差异。医生不知道还剩下多少时间可能错过机会投入更多的改善病人的剩余生活的质量。其次,在某种程度上,医生的隐式或显式通信的影响病人的预后信息他们未来的概念,医生可能导致病人做出选择,适得其反。事实上,一项研究发现,晚期癌症病人持有他们的生存前景过分乐观的评估常常请求徒劳的,积极的关心而不是更有益的姑息治疗。16第三,我们的工作暗示纠正技术,可以用来抵消预后错误。Disinterested doctors, with less contact with the patient, may give more accurate prognoses, perhaps because they have less personal investment in the outcome.17因此临床医生可能希望寻求关于预测“第二意见”,我们的工作表明,经验丰富的医生可能是一个特别好的意见的来源。最后,我们的研究表明,在晚期病人预后错误相当均匀分布。这对医生的培训和自我评价,因为它表明,没有一种类型的医生是容易出错,也没有一种类型的病人被医生可能会犯错。
已知关于这个主题是什么呢
医生的预后估计病人和医生决策的核心元素,特别是在生命的终结
医生的预后估计身患绝症的病人往往是错误的,通常是乐观的
这个研究增加了
前瞻性队列研究的504年身患绝症的病人和他们的365名医生发现,只有20%的医生的预言是准确的:63%是overpessimistic过于乐观和17%
多变量模型显示,大多数类型的医生容易出错,在大多数类型的病人
大医生的经验预测精度越大,但更强大的医患关系是预后的准确性较低有关
获取预测信息通常是最高优先级的重病患者,超过他们的治疗方案或诊断细节的兴趣。1819和可靠的预后信息是关键因素的医生和病人的决策。1620.21尽管在预测一些错误是不可避免的,系统的类型偏向乐观,我们发现在医生的客观的预后评估可能影响病人的治疗。
确认
我们感谢埃琳娜·林登和塔米•帮助管理调查。
贡献者:NAC发起了这项研究,概念化的关键问题,负责数据收集、数据分析辅助,cowrote。EBL概念化关键问题,执行大部分的数据分析,cowrote纸。两位作者将作为担保人。
脚注
资金索罗斯基金项目死亡在美国教师学者计划(NAC),美国医学协会教育与研究基金会(NAC)和罗伯特·伍德·约翰逊临床学者计划(EBL)。
相互竞争的利益在事件的两位作者偶尔收到酬金由济贫院
引用
评论:为什么医生高估?
- 朱莉娅·L·史密斯医疗主任(julia.smith在}{viahealth.org)
美国医生转介病人到临终关怀太迟了。克里斯塔基斯和拉蒙特的研究显示,医生很穷prognosticians和倾向于高估一个身患绝症的人能活多久。
大多数患者在他们的研究中得了癌症(65%)。这是一个类似的发现在临终关怀病人比例在1995年进行的一项调查(60%),尽管事实是癌症死亡的主要原因不是在美国。百分之七的病人被这些济贫院入院后数小时内死亡。This eleventh hour referral pattern is at least partly due to doctors not recognising the nearness of death.
病人的临终关怀如果他们估计寿命为6个月或更少。正如作者指出的那样,通常是停留的实际长度小于六周。因此大多数病人临终关怀来快速物理变化期间,经常陷入危机。他们不长寿超出了危机。
在危机时期,直接管理的症状和缓解家庭阴影笼罩着需要解决情感和记忆的精神问题,宽容,将关闭一个人的生活的问题。提供一个舒适的死亡是一个值得追求的目标。它减少了遗憾幸存者之一。垂死的人更多的时间提供了机会直接参与验证的过程过去和对未来的规划,给家庭有机会享受或修复债券和垂死的人。国家临终关怀组织试图教育医生如何预测在不同的情况下适当的入口点来临终关怀。1这些指导方针应该被纳入通识教育的医生。
作者的建议,预测应该由一位经验丰富的医生打“无私”附近的一个常见的线程的临终关怀推荐。医生可能不愿意承认他们很了解病人接近死亡。这可以与病人和家庭的偏好保持希望的病人活得更久。的人知道我们的病人不再经常结缘。我们也不愿意承认死亡近了。我记得一个女人在她60年代我治疗转移性乳腺癌。她被医院确诊为胃出血,被认为是与癌症无关。我记得和她说话,她的丈夫和乐观的可逆性问题。Because I was trying not to scare her I did not discuss the issues of advanced directives and resuscitation. That night she went into shock,required intubation, and went to the intensive care unit. Her husband was devastated and angry that she had had such treatment. The next day he and I together decided that no additional treatment would be given to prevent her death. He sat with her for over 24 hours before she died.My desire to be optimistic prolonged her dying and added anguish to her husband. Doctors often rail against the denial of patients and their families. Yet we are not immune.
决定最后的生活不仅仅是医生的指导下。医生承认有一个复杂的相互作用,作用于准确的预言,医生告诉病人和家人,和病人和家庭实际听到的。克里斯塔基斯和拉蒙特已经开始帮助梳理人生的因素参与目的预测。在肿瘤,化疗结束通常信号终端阶段。在其他专业,预后划定要少得多。Doctors should better define landmarks or turning points in prognosis and begin to acknowledge these to ourselves and to our patients. Only then can we adequately guide our patients through the dying process.
脚注
相互竞争的利益没有宣布。
引用
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评论:预测应该基于证明指数不是直觉
- 科林·默里Parkes,精神病顾问(cmparkes在}{aol.com)
准确预测生存很重要,因为以下几个原因。过度乐观可以使我们等得太久人姑息治疗,我们可能会推迟使用麻醉止痛药和我们可能坚持不愉快的和毫无意义的治疗旨在治愈或延长生命何时停止比较宽容。
是这样,这是令人失望的学习克里斯塔基斯和拉蒙特医生仍没有更好的预测生存的长度我们比27年前身患绝症的病人。1有经验的肿瘤学家可能比我们其余的人稍微不那么盲目乐观,但即使他们过于乐观的可能长度患者的生存。如果所有的预测都除以两个他们略微更准确。
这个失败是与最近成功的研究工具,如盛田姑息预后指数22 - 44Maltoni姑息预后评分系统,55 - 66这两个已经被证明预测短期生存相当不错。这些短期和简单的仪器使用的混合性能措施和评估系统的症状而不是依靠直觉和临床判断。
从长远来看它可能会从研究这些条件,将使我们能够更可靠的临床预测。直到那个时候到达我们会停止猜测,做得更好,当需要预测,利用这些指标。
脚注
相互竞争的利益没有宣布。
网站额外的一个表显示的结果回归分析可在英国医学杂志的网站上。www.bmj.com