中央集权的急性中风的影响用英语服务大都市地区死亡率和住院时间:法分析
BMJ2014年;349年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.g4757(05年8月2014年出版)引用这个:BMJ2014;349:g4757
- 斯蒂芬•莫里斯卫生经济学教授1,
- 蕾切尔米亨特高级研究助理2,
- 安格斯我克拉姆塞高级研究助理1,
- 露丝Boaden教授服务运营管理3,
- 克里斯托弗McKevitt,读者4,
- 凯瑟琳·佩里,研究助理3,
- Nanik Pursani患者代表5,
- Anthony G陆克文教授中风的药物6,
- 李H Schwamm神经学教授首页7,
- 西蒙·J·特纳高级研究助理1,
- 皮帕J Tyrrell教授中风的药物8,
- 查尔斯•维乌尔夫公共卫生医学的教授49,
- 拿俄米J费洛浦用教授医疗组织和管理1
- 1应用健康研究中,伦敦大学学院,英国伦敦WC1E 7 hb
- 2研究部门的初级保健和人口健康、伦敦大学学院、伦敦NW3 2 pf,英国
- 3曼彻斯特商学院、曼彻斯特大学、曼彻斯特M15 6 pb,英国
- 4健康和社会保健研究分工,医学院的伦敦国王学院、英国伦敦SE1 3 qd
- 5伦敦国王学院的研究中风病人和家庭组,健康和社会保健研究分工,医学院的伦敦国王学院、英国伦敦SE1 3 qd
- 6人的和圣托马斯的NHS信托基金会,圣托马斯医院,英国伦敦SE1 7嗯,
- 7神经学部门,马萨诸塞州总医院首页,哈佛医学院波士顿,MA,美国
- 8曼彻斯特大学中风和血管性中心曼彻斯特学术健康科学中心,索尔福德皇家医院NHS信托基金会、英国索尔福德M6 8高清
- 9国家健康研究所的综合生物医学研究中心,人的圣托马斯NHS信托基金会和伦敦国王学院,伦敦,英国
- 函授:莫里斯steve.morris在{}ucl.ac.uk
- 接受2014年7月14日
文摘
客观的调查是否急性中风的集中化服务两个英格兰大城市与死亡率和住院时间的变化。
设计分析区域之间的差异与病人从医院级别数据集统计信息数据库与死亡率数据由国家统计局提供的。
设置急性中风服务在大曼彻斯特和伦敦,英国。
参与者258 915名中风患者生活在城市地区,在2008年1月至2012年3月入院。
干预措施“中心与分支”模型对急性中风保健。在伦敦hyperacute保健是提供给所有患者中风。在大曼彻斯特hyperacute保健是提供给患者的4个小时内出现症状的中风。
主要结果测量死亡率在任何地点、任何原因在3,30岁,住院后90天;住院时间。
结果在伦敦有一个风险调整死亡率大幅下降,30,在入院90天。90天的绝对减少−1.1%(95%置信区间−2.1−0.1;相对减少5%),表明减少168人死亡(95%置信区间19 - 316)后21个月期间在伦敦重新配置。在这两方面有显著下降的风险调整后的住院时间:在大曼彻斯特−2.0天(95%置信区间2.8−−1.2;在伦敦(9%)和−1.4天2.3−−0.5;7%)。减少死亡率和住院时间主要是出现在缺血性中风患者。
结论急性中风保健的集中模型,hyperacute保健是提供给所有中风患者在整个市区,可以降低死亡率和住院时间。
介绍
中风是全球死亡和残疾的主要原因。1在英国每年估计有125 000人中风,40 000人死亡。2组织住院病人卒中单元护理,这是由多学科小组,专门管理中风患者提供一个专用的病房,与更好的质量有关3和减少死亡和依赖。4卫生部国家英国中风策略推荐系统中的主要变化中风,识别在卒中单元护理是最大的因素,可以改善卒中后的结果。5在几个国家急性中风服务集中的组织改善住院病人卒中单元护理。医院不同能力的共同努力,创建一个中央系统中风的治疗6病人采取中央的专业单位,而不是最近的医院。研究在美国,78加拿大,9荷兰,10丹麦,11和澳大利亚12表明这种方法可以提高为患者提供循证护理过程中风了,通过增加获得专业护理和溶栓。其他的证据表明这种方法是非常符合成本效益。13而与组织相关的改善临床结果中风住院病人护理都被记录在案,如果中央集权的急性中风保健是未知的一小部分高容量专家中心产生更好的临床结果。1415此外,关注的智慧hyperacute中风保健受到质疑。16
2010年,急性中风服务集中在两个英格兰大城市(拥有268万人口的大曼彻斯特,伦敦,817万)。17这两个领域的变化引起的选择医院成为专家中风服务在多个网站“中心与分支”网络在第一次卒中后72小时(图1所示⇓)。
在伦敦的更改之前,30家医院提供急性中风保健。集中化专家护理后提供给所有的病人在八指定hyperacute中风单位一天24小时,一周七天,中风患者立即评估的专业医疗团队的能力直接脑成像和溶栓在适当的时候。20四冲程单位被指定为急性康复服务,和八个都是附加到hyperacute卒中单元;五医院不再提供急性中风服务。18医院选择是由造型练习,可能网站被确定基于确定的需求,包括旅行时间,意图,不会超过30分钟救护车伦敦旅行距离最近的hyperacute卒中单元。18
在大曼彻斯特,初衷也是治疗hyperacute所有病人的中风单元(24/7全面中风中心和两个主要中风中心运行7 am-7点,周一到周五)。担心在运输的患者数量更大的距离,与回流困难,和一个视图访问专家中风中心纯粹是溶栓,然而,意味着病人只有不到四小时的发展直接中风症状被全面中风中心或主中风中心;所有其他病人被送往10区中风中心之一,是指定提供post-thrombolysis中风保健的方方面面。19完全没有中风医院停止提供服务的集中化过程在大曼彻斯特。
图1总结急性中风通路在大曼彻斯特和伦敦之前和之后急性中风服务的重新配置。ASU =急性卒中单元,CSC =综合中风中心,PSC =主中风中心,DSC =地区中风中心。在急性中风的集中化服务两大曼彻斯特和伦敦,疑似中风患者被送往最近的急诊室接受中风保健。然后他们被送到急性卒中单元或普通病房接受治疗之前对社区康复出院。在大曼彻斯特重组后四小时内患者的中风症状是发送到综合中风或初级hyperacute中风中心保健中心。一旦稳定,他们被遣返回区中风中心,养老院,或者他们自己的社区康复回家。患者四小时窗外被带到最近的DSC,接受类似治疗前提供重组。重组后,在伦敦,随时有中风症状的病人被送往hyperacute评估和治疗的卒中单元,然后遣返回卒中单元,养老院,或者自己的家园社区康复
我们调查的影响,中央集权的急性中风服务在这两个大城市在死亡率和住院时间。我们使用数据,所有的病人在英国51月期间曾中风和控制了趋势英格兰其他地区的同期和其他因素,可能会影响结果。这项研究是一个更大的混合方法评价的一部分。18
方法
数据
我们获得了医院的病人的水平数据集统计数据库20.所有患者在英格兰的主要诊断中风定义与icd - 10(国际疾病分类,10日修订)编码I61(颅内出血),I63(脑梗死)或I64(中风,不指定为出血或梗死)从2008年1月1日到2012年3月31日。我们排除了蛛网膜下腔出血(icd -代码I60),因为它是通过不同的临床路径管理的。21数据与死亡率数据由国家统计局提供的22通过使用一个匿名唯一的病人标识符来标识死于任何原因和在任何地方(医院或其他)3,30岁,住院后90天。滞留时间以天为放电入学日期和日期的区别,包括当天医院之间的转移。
之后,我们开始我们的分析期2008年1月出版的英国国民健康保险制度的国家中风战略在2007年12月,5设计带来更好的紧急应对中风和急性中风保健全国各地。23我们的数据涵盖了27个月前大曼彻斯特的变化(这发生在2010年4月),和一个24个月之后。在伦敦他们之前覆盖30个月的变化(2010年7月)和21个月之后。在这两个领域一些医院开始重新配置他们的服务在这些日期之前,我们控制在我们的分析中使用的医院和时间固定效应。
我们主要分析局限于患者生活在城市地区(定义为“urban-less稀疏”使用城市/农村分类为英格兰24:95%的中风患者在大曼彻斯特和伦敦住在这些地区英格兰其他地区的这一比例为75%)。我们没有限制分析任何类型的医院(包括我们医院固定效果,以便医院差异),和我们没有征收最低是在每个医院接受治疗的患者数量(在医院观察水平回归加权的患者数量)。在此期间的研究中,患者接受治疗的11家医院在大曼彻斯特,在伦敦的38个,和405年英格兰。数据为258年915年招生,其中17 650大曼彻斯特(9413年在重构之前,8237年之后)和33 698人在伦敦(分别为18 672年和026年15)。
统计分析
我们评估急性中风的集中化服务是否在大曼彻斯特和伦敦对死亡率和住院时间有影响使用回归分析区域之间的差异25比较随时间的变化,在这些地区与其他地区的随时间变化的英格兰。在医院进行了分析与季度观察风险调整后的死亡率和住院时间;风险调整是由病人的水平在所有患者数据。与医学研究委员会的指导方针一致的方法是使用自然实验评估人口健康干预措施,26和类似的方法进行评估,推进质量计划在英格兰西北部的。27
我们计算预期的风险死于3日,30日,并使用病人入院后90天物流水平回归,包括二进制指标性别与年龄的交互(年龄以五年乐队),中风诊断使用的第一个四位数主要icd - 10诊断代码(19类),Charlson指数2816来自二级icd - 10诊断代码,存在并发症包括Charlson指数、民族(18个类别),不足五分位数,29日和城市/农村分类24(八个类别)的病人住的区域(32 482底层超级输出在英格兰地区)。我们跑病人水平回归只在重组前中风患者在大曼彻斯特和伦敦,这样风险调整不会被更改。回归系数(来自物流回归前的一小段时间内实现)被用来预测死亡率为每一个病人的概率(在时间之前和之后实现)。这些都是聚合来创建一个数据集的实际比例的患者死亡,预期的承认医院和季度百分率。我们测试是否重新配置需要使用最小二乘回归对死亡率有影响的实际负预期死亡率百分比(因为我们是造型差异)之间的交互项大曼彻斯特和重构后的时期,伦敦和重构后的时期。我们包括二进制指标为每个454承认医院(医院固定效应)和17个季度(时间固定效应),和每个观测被加权,医院的病人的数量。异方差性的标准错误被纠正。
我们用同样的方法对住院时间但估计风险调整方程使用广义线性模型(GLM)和γ的家人和日志链接占数据偏斜。30.漠视我们尝试用其他规格和日志转换但所选模型给了最适合的残余情节和Akaike的信息标准。我们添加了二元指标死亡率3,30,90天后中风风险方程和利用回归系数预测预期的平均住院时间。
我们进行了pre-trends测试检查是否按风险调整的死亡率和住院时间有不同的线性趋势在大曼彻斯特和伦敦相比其他英格兰之前,重新配置需要。我们重新进行了模型在每个季度重新配置需要,包括线性时间趋势而不是二进制季度的指标。我们添加了交互方面大曼彻斯特和线性时间趋势和伦敦之间和线性时间趋势和测试的个人意义的交互。在任何情况下他们非重要(P > 0.05)。
结果
病人在大曼彻斯特和伦敦略比英国其他地区的年轻,和那些不太可能在伦敦英国白人(表1所示⇓)。颅内出血中风的比例在伦敦略高于其他地区的英格兰,并在大曼彻斯特略低。病人在大曼彻斯特和伦敦不太可能住在贫困地区。未经调整的结果显示一个小死亡率下降在伦敦与英格兰其余相比,住院时间和一个小的下降在大曼彻斯特和伦敦。有一些证据法对年龄,性别,类型的中风,和剥夺在大曼彻斯特和年龄,民族,和类型的中风在伦敦。
在研究期间,风险调整后的死亡率和住院时间在大曼彻斯特,英国伦敦,其余(图2所示⇓)。在伦敦有一个调整死亡率明显更大的绝对减少在三天后比英国其他地区的承认,由−1.0(95%置信区间1.5−−0.4;P < 0.001;表2⇓)。也有明显大的绝对减少风险调整后的30天死亡率(−1.3−2.2−0.4;P = 0.005)和入学后90天(−1.1−2.1−0.1;P = 0.03)。这些绝对差异代表相对减少死亡率为17%,7%,和5%,分别,这相当于在三天总共减少146人死亡(95%置信区间67 - 225),194人死亡,30天(60 - 328)和168例死亡在90天(19 - 316)在伦敦后的21个月重新配置。在大曼彻斯特死亡率的变化重新配置变化没有显著的不同的服务在英国同期的其余部分。
在这两个领域有明显增大下降风险调整后住院时间与英格兰的其余部分。有显著减少−2.0天(95%置信区间−2.8−1.2;P < 0.001)在大曼彻斯特和−1.4天(2.3−−0.5;在伦敦P = 0.002)。这些代表住院时间减少9%在大曼彻斯特和伦敦和减少7%意味着少17 685医院在大曼彻斯特(95%置信区间10 717 24 652)和22 341年伦敦更少的时期(7887 - 36 795)后重新配置(24个月在大曼彻斯特,21个月在伦敦)。
我们重新模型分层类型的中风病人,发现减少死亡率和住院时间主要是实现患者缺血性中风,谁占大多数情况下(68%的样本)(表2⇑)。点的估计减少颅内出血的死亡率在伦敦高于缺血性中风但颅内出血的影响并不显著。在大曼彻斯特有一个显著增加风险调整后的死亡率在脑梗死后30天,但没有显著差异在3和90天。我们重新模型包括73 558患者生活在农村地区,这几乎没有对结果的影响(表2)。⇑
讨论
主要研究结果
由于急性中风的集中化服务两大城市,风险调整后的死亡率和住院时间在大曼彻斯特,伦敦,其余的国家。在伦敦有三点显著减少死亡率,30岁,在入院90天超过减少出现在英格兰的休息;在90天的死亡率降低1.1。也有显著减少住院时间减少1.4天,凌驾在英格兰。在大曼彻斯特没有对死亡率的影响及以上的变化出现在英格兰其余但是有显著减少住院时间2.0天。死亡率和住院时间显著减少在很大程度上实现了患者缺血性中风。
的优点和缺点
我们研究的主要优势是,我们使用一个大型国家的结果数据集包含详细的信息和病人的特点,和健壮的准实验框架;这允许我们控制趋势英格兰和其他地区的同期其他可能影响结果的因素。然而,有几个缺点。首先,医院集统计数据库不包含关于中风的严重程度的信息,这是一个重要的预测死亡率。31日收集的数据从中风后重新配置需要改善国家审计计划32表明中风严重性的指标,如严重的意识水平在第一个24小时后中风和神经赤字入院时,大曼彻斯特之间不同,伦敦、英格兰和其他(见附录表一),但没有明显的趋势指标。尽管如此,尽管我们的成果按风险调整的几个病人水平因素和我们灵活地为医院和趋势之间的差异随着时间的推移,我们不能排除这样一种可能性,即差异变化造成的结果可能是中风的严重程度之间的大曼彻斯特和伦敦和英格兰。
其次,我们无法评估的影响重新配置需要在其他的结果,如生活质量,残疾,或神经功能障碍,这些措施并没有在医院收集事件数据的数据库。然而,我们可以调查的影响重新配置需要在死亡率和住院时间,结果没有被报道。
第三,医院集统计数据库只包含病人住院。它不包含任何信息关于病人死在他们到达医院,也不包括中风的时间信息;因此,我们分析死亡率是基于时间从入学。如果中风患者在伦敦更有可能死在到达医院之前因为时间旅行的距离hyperacute中风单元重新配置需要对死亡率的影响会被高估了。证据表明这是不可能的,因为救护车旅途时间中风患者没有增加明显在伦敦重新配置后,意味着倍从场景到医院从2005年1月至2008年3月14分钟3,从2011年4月至2012年3月16分钟。33同时,患中风的严重程度在伦敦重新配置后类似于英国其他地区的严重程度(表一、附录);如果更严重的中风患者死于伦敦在到达医院之前水平的严重程度在伦敦的审计数据会比其他地方低。
第四,住院时间测量的区别入学日期和日期放电。我们假设病人出院时从一个医院和重新转移到另一个医院同一天最初的中风,这是一个转移相关捕捉运动组件之间的中风保健途径(例如,hyperacute中风单元和卒中单元之间在伦敦)。相反,我们认为,当随后承认发生一个或多个天后出院后这是复发性中风(中风复发的风险在出院后的第一个月是1.1 -15%)。34
最后,有一个高于预期的中风患者每月在伦敦期间后重新配置。重新配置后一个可能的原因是,伦敦从周边地区单位治疗更多的病人,可能之前有去当地的急诊室。这可能偏差结果支持伦敦的重新配置,如果额外的招生是不太严重的中风,但没有明显的严重程度差异伦敦,英国大曼彻斯特,其余(表一、附录)。
与其他研究相比
我们的发现在伦敦对死亡率符合成本效益分析急性中风的重新配置服务在伦敦,13也发现了一个显著的改善在伦敦生存在入院90天。在研究影响生存与生存模型计算估计之前和之后的重新配置和调整应用于生存的差异占国家死亡率的趋势。我们的研究有一个更大的样本量,使用国家个体层面数据,有更多的病人在伦敦重新配置后的短时间内,国家的趋势提供了一个更健壮的治疗通过准实验法设计,并检查大曼彻斯特的重新配置。我们的研究结果也符合先前的分析基于国家中风审计数据显示,中风的病人服务水平较高的组织更有可能得到高质量的护理和死亡的风险降低中风后30天。3
影响
在伦敦hyperacute中风保健是提供给所有的病人,而在大曼彻斯特只有四小时内患者的中风症状。我们的研究结果表明,死亡的结果是不同的两个系统。在伦敦,救护车数据显示,在2011 - 12,98.7%的中风患者运送到适当的服务:95.7%被适当hyperacute卒中单元;3%是采取适当的紧急部门;,1.3%的人被带到一个急诊室时应该被送往hyperacute卒中单元。33回顾的第一年的新模型在大曼彻斯特报告患者中风在四个小时内,36%的人不采取全面中风中心或主中风中心。19因此,一个更高比例的病人比计划承认地区医院,在那里获得专业知识和保健更有限。
此外,成就的过程测量数据中风患者的护理质量获得第一次72小时的照顾是2011年4月至2012年12月收集的一部分中风改善国家审计计划在英格兰。32在伦敦接受治疗护理的病人比例明显高于符合护理过程相比,在大曼彻斯特和其他英格兰(类似的)(表B,附录)。这表明,护理在伦敦的中央集权模式是更紧密地坚持,取得了更符合护理过程。有证据表明,更好的遵守这些措施是死亡率呈负相关。3根据多变量分析这些措施独立影响死亡率,3暗示的不同方面提供专业护理整个hyperacute卒中单元可以单独影响患者的治疗效果。结果是死亡率的差异可以解释为低水平的依从性在大曼彻斯特或者两个系统之间的差异的访问hyperacute照顾病人后四个小时患中风的症状。这表明,系统设计的类型和其实现的程度可以影响患者的治疗效果,需要考虑那些重组服务。此外,尽管有证据表明组织中风住院病人护理有利于患者颅内出血以及缺血性中风,15从中央集权的改善结果,我们发现在我们的研究主要是在缺血性中风患者。这可能反映了颅内出血患者预后较差。35
在伦敦我们发现一些证据表明,死亡率降低了三天,这表明重组可能会推迟这些患者死亡但并没有改变最终的结果。或者,像点的估计减少颅内出血的死亡率在伦敦高于缺血性中风,但效果并不显著,更广泛的置信区间可能是因为较小的数量与这种类型的中风患者的数据。
在一个不同的点,而结果是一致的,当我们包括病人生活在农村地区,他们可能不那么相关服务在农村设置。旅行时间在农村地区越大集中化挑战和可能需要其他的解决方案,如远程医疗,咨询和诊断中风的医生可以进行远程的专家卒中单元。363738最后,我们的研究结果也可以通知其他癌症治疗等医疗服务的集中化,39心血管保健,40重大创伤护理,41和血管手术。42相似的模型护理适应当地需要可以应用到其他的大都市和其他条件。
未来的研究将有利于检查中央集权的急性中风服务对卒中后残疾的影响和成就的护理流程和护理质量。进一步的信息成本和成本效益的集中化对政策制定者和委员也会有用。
已知关于这个主题是什么呢
组织的住院病人卒中单元护理与高质量护理,减少死亡和依赖
急性中风服务集中在几个国家的改善组织的住院病人卒中单元护理,但不知道如果这个影响死亡率和住院时间
2010年,急性中风服务集中在两个英格兰大城市(大曼彻斯特和伦敦)
这个研究增加了
在伦敦,hyperacute中风保健是提供给所有的病人,有降低死亡率和住院时间
在大曼彻斯特,hyperacute中风保健是提供给患者的4个小时内开发中风症状,没有对死亡率的影响,但住院的长度有所下降
笔记
引用这个:BMJ2014;349:g4757
脚注
贡献者:SM, NJF, RMH AIGR设计研究。SM的分析进行医院统计数据集和起草了最初的手稿。AIGR中风的分析进行改进国家审计计划数据。RMH格式化医院集统计数据和统计分析。所有作者作出了实质性的贡献的研究设计和解释结果和导致起草文章或关键的重要知识内容的修订,最终批准的版本发布,并同意负责所有方面的工作在确保相关问题的准确性或完整性的任何部分文章是适当的调查和解决。NJF担保人。
资金:介绍了独立研究卫生服务和交付委托研究项目的国家卫生研究所(NIHR),由卫生部(研究参考10/1009/09)。作者的观点是,不一定NHS, NIHR或卫生部。CDAW NIHR生物医学研究中心支持的人的圣托马斯NHS信托基金会和伦敦国王学院,也由NIHR协作领导应用卫生研究和保健的资金计划。
利益冲突:所有作者已经完成了国际统一的披露形式http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf并宣布:不支持任何提交的组织工作;没有金融关系可能有兴趣的任何组织提交的工作在前三年,和其他任何关系或活动似乎已经影响了提交工作。AGR是国家临床主任中风在英格兰,和伦敦中风临床主任。PJT临床领导在大曼彻斯特2013中风,并带领大曼彻斯特中风服务从2007年重新设计。发起人协议和任何修正案批准了这项研究的所有方面,但是没有其他参与设计或进行研究。
伦理批准:研究获得伦理批准2011年9月从东伦敦NHS研究伦理委员会(ref 11 / LO / 1396)。
数据共享:没有额外可用的数据。
透明度声明:最后一个作者(手稿的担保人)肯定这手稿是一个诚实的,准确的,和透明的研究报告;,没有省略研究的重要方面;按计划,任何差异的研究(如果相关,注册)解释说。
这是一个开放的分布式条依照创作共用署名非商业性(3.0 CC通过数控)许可证,允许别人分发,混音,适应,建立这个工作非商业化,和其派生作品在不同的条款进行许可,提供了最初的工作是正确地引用和非商业使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/。