中风的组织之间的联系服务,保健的过程,在英格兰和死亡率:前瞻性队列研究
BMJ2013年;346年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.f2827(2013年5月10日发表)引用这个:BMJ2013;346:f2827
- 本杰明•D•布雷、临床学术研究员1,
- 萨尔玛阿姨、讲师在医学统计数据14,
- 詹姆斯•坎贝尔、中风审计开发经理2,
- 亚历克斯霍夫曼、中风项目经理2,
- 迈克尔Roughton、医学统计学家2,
- 皮帕J Tyrrell教授中风的药物3,
- 查尔斯•维乌尔夫公共卫生医学的教授14,
- Anthony G陆克文教授中风的药物14
- 1伦敦国王学院、健康与社会保健研究的部门,英国伦敦SE13QD
- 2英国伦敦皇家内科医师学会
- 3曼彻斯特大学MAHSC,索尔福德皇家NHS信托基金会、英国索尔福德
- 4国立卫生研究所综合生物医学研究中心,人的圣托马斯NHS信托基金会,伦敦,英国
- 函授:B D布雷benjamin.bray在{}kcl.ac.uk
- 接受2013年4月24日
文摘
客观的估计中风的关系组织服务,护理质量的过程评估,30天死亡率与急性缺血性中风的病人。
设计前瞻性群组研究。
设置医院(n = 106)承认英格兰和参与急性中风患者中风改进国家审计规划和2010年哨兵中风审计。
参与者36 197名成年人承认与急性缺血性中风参与医院从2010年4月1日到2011年11月30日。
主要结果测量护理的过程之间的联系(评估、干预和治疗,患者接受),30天的所有原因的死亡率,调整患者水平的特点。护理过程中测量使用六个人中风保健措施,总结成一个整体质量分数。
结果36 197例急性缺血性中风,承认25 904名(71.6%)有资格获得所有六个护理过程。中风的病人服务得分高的组织更有可能得到大多数(5、6)的六个护理过程。三个单独的流程与减少死亡率,包括两个护理包:中风的审查入学顾问在24小时内(调整后的优势比为0.86,95%可信区间0.78到0.96),72小时内营养筛查和正式的燕子评估(0.83,0.72,0.96),和抗血小板治疗和适当的液体和营养第一72小时(0.55,0.49,0.61)。收到五六护理流程与更低的死亡率与收据0 - 4的多级(0.74,0.66,0.83)和工具变量分析(0.62,0.46,0.83)。
结论中风的病人服务水平较高的组织更有可能得到高质量的护理以审计过程急性中风保健措施。这些患者接受高质量的护理在30天内死亡的风险降低中风后,调整病人特点和控制选择性偏差。
介绍
中风是死亡和残疾的主要原因,估计有110 000在英国每年的发病率。1对照试验的证据显示急性中风的各种干预措施的有效性,2包括溶栓与重组组织纤溶酶原激活物,34卒中单元的基础护理,5二级预防,67和早期支持放电。8测量过程的成就护理(评估,干预和治疗,患者接受)通过临床审计在世界各地的卫生系统用于质量改进,绩效管理,和财务报销。910在英格兰,威尔士和北爱尔兰,皇家医师学院的行程计划已经实施系统的审计自1998年中风护理的质量。11中风治疗主要集中在过程的审计措施的质量如访问溶栓或进入中风单元。10处理措施有几个优势病人结果的直接措施,包括更大的灵敏度和响应性的干预;结果等措施死亡率可能会困惑病例组合或人口统计的变化,可能更容易测量和编码错误。1213然而,处理措施的有效性取决于假设他们是一个有用的代理的后续结果和被测干预产生预期的效果。甚至干预措施证明是有效的临床试验将不会产生预期效果的“真实世界”——例如,结果可能是扭曲的发表偏倚或不适用之外的人口包括审判。在中风的质量度量的情况下,以前的研究的质量和方法论的限制导致了有限的证据过程中风的措施质量的有效性。14
我们估计各个过程之间的关系措施急性中风护理的质量和整体组合“质量分数”30天死亡率使用收集的数据通过两个国家临床审计,中风改进国家审计项目审计(SINAP)和国家哨兵中风。因为这些是观测数据,潜在指示偏差,我们使用一些策略来减少干扰的影响,包括准实验工具变量技术。
方法
数据收集
图1⇓总结了研究设计。数据收集的一部分中风改善国家审计项目,这是一个潜在的国家审计在英国中风保健的头72个小时。审计是由伦敦皇家医师学院的管理,成立于2010年来描述急性中风患者提供护理的质量。数据连续病人急性医院抽象从当地护理记录和前瞻性提交审核通过一个安全的基于web的工具。web工具包括实时数据验证检查,并记录个人的关心不能提交审核,直到所有数据字段完成。审计数据与使用国家卫生服务数量医院统计数据集(一个在全国范围内收集的数据集医院活动)和国家注册的死亡通知。15一个安全的第三方(健康与社会保健的英国国民健康服务信息中心)进行数据连接和为研究者提供了一个匿名数据集的分析。
中风患者的护理质量得到以中风改进国家审计计划通过实现12过程措施(关键指标在审计的术语)。病人的例子,那些无意识的生活护理,或医学上不指定排除标准(和其他)可能是确定的项目是不合格的审计措施由临床团队提供照顾他们,因此被排除在分母人口的措施。在这项研究中,我们评估过程措施,适用于大多数患者缺血性中风和描述一个积极的治疗或干预(表1所示⇓)。因此我们不包括指标应用到少于80%的病人(在此基础上我们排除了溶栓如果合格,自制计划拟定72小时内如果适用,和到达中风床上四小时内承认如果正常时间)。我们也不包括一个衡量数据质量(已知的中风症状出现时间)和一个有关通信的质量(或讨论的诊断与预后相对或者看护者在72小时内适用)。两个相似指标相关的脑部扫描,我们排除了一个(入学的脑部扫描在一小时内),以避免重复。四个过程的措施护理包,所有组件的包需要完成的成就过程测量。评估整体护理质量和死亡率之间的关系我们计算复合质量分数:累计完成数量六个过程的措施。减少迹象的偏见的影响,我们只计算分数对病人适用于所有六个措施。我们对分质量分数(范围0 - 6),分组的确定,以确保尽可能相等数量的两组:低,0 - 4 6个过程的措施完成,和高,五六措施过程完成。详细的审计,它的数据集,和网上定义(www.rcplondon.ac.uk /资源/ sinap-latest-results)。16
研究对象包括所有急性缺血性中风患者年龄在18岁或更久的人承认2010年4月1日至2011年11月30日参加一个英语医院中风改善国家审计计划。减少抽样偏差的风险与不完整参与项目从医院病人从医院承认我们排除了数据少于20急性缺血性中风患者在这一时期。我们分类中风牛津社区中风项目类型的定义。17
统计分析
我们比较的基线特征患者使用标准化的差异意味着连续变量和分类变量的比例。标准化的差异超过10%被认为是表示组间显著失衡病人特点的证据。18
我们估计之间的关联过程的护理措施和30天死亡率使用多级多变量逻辑回归模型,调整年龄、性别、中风之前独立活动的日常生活(定义为改良Rankin 0或1)的规模,氧气疗法要求在第一个24小时,减少意识在第一个24小时,手臂无力或感觉障碍,腿无力或感觉障碍,语言障碍,和偏盲。年龄是包括作为一个连续变量,我们编码二分变量的其他变量。意识是记录在中风改进国家审计项目数据集规模四点:下面我们编码任何响应减少意识完全清醒。模型被指定为一个两层的多变量逻辑模型,运用随机拦截每个医院占的集群特性数据。最终的模型有良好的歧视,C指数0.86(曲线下的面积),估计使用接收器运营商曲线分析。敏感性分析是由不包括死亡或接受姑息治疗的病人在第一个72小时的承认,在这组假设死亡率在很大程度上取决于疾病或急性疾病的严重程度,而不是过程的护理。
我们使用准实验工具变量进行了二次分析技术来解决这一问题的选择性偏差无边无际的混淆,这是常见的观测数据,对因果关系可能会导致不正确的推论。在这个例子中,我们假设,保健医院之间的变化可以被认为是一个自然实验,类似于一个集群随机试验,治疗分配是由医院录取。我们使用的工具变量衡量的中风的组织质量服务,急性域组织分数从2010前哨审计,先前的基础上观察之间的联系这一措施所接受治疗的质量和病人。11这是一个总分的人员(数量、类型和训练水平),设备(例如,提供连续的生理监测)和服务水平(例如,昼夜不停地进入紧急成像和溶栓)的每个中风服务在英国。分析利用这种相关性估计30天死亡率的可能性预测质量分数的患者,有条件的中风服务组织得分。仪器分析是使用biprobit结构方程模型和调整为同一病人水平变量作为多级模型描述。更详细的描述工具变量方法,特别是各种假设的这种技术,是补充提供的文件。
正反显著性水平为0.05被用于所有假设测试。我们进行了分析使用占据12 mp (Statacorp)。
结果
数据获得36 197名成年人承认急性缺血性中风的106医院承认20或更多的病人在研究期间(62%的符合条件的医院在英格兰)。数据链接后,重要的地位在入学后30天没有160例(0.44%),所以最后死亡率模型包括36 037名患者的数据。表2⇓显示了队列的特点。大多数(29 561年81.7%)的中风患者承认单位在24小时内的承认和92.4%(981)26日承认了72小时。完成六个护理流程差异:838(85.2%)的患者在24小时内收到了脑部扫描的承认,而只有17 990(52.9%)承认直接卒中单元的4个小时内入院25 904名患者的(表1)。适用于所有六个护理过程中,超过半数(13 885人,53.6%)收到少于五个。
表3⇓显示了这些过程的成就之间的关系和30天死亡率的措施。在单变量分析中,所有的护理过程除了包3(病人的第一个承认是卒中单元病房和他或她在4个小时内到达那里住院)与降低死亡率有关。病例组合调整后,大脑扫描后在24小时内与死亡率相关的入学没有明显(调整后的优势比为0.96,95%可信区间0.86到1.07)。最严重的死亡率确认包4(患者抗血小板治疗在适当和足够的液体和营养为前72小时),死亡的调整优势比为0.46(95%可信区间0.42到0.50)。包1(被护士和一个医生在24小时内与所有相关治疗72小时内)并没有显著的敏感性分析,排除病人死亡或前72小时内接受姑息治疗;其他护理过程的尺度效应没有显著改变。
表4⇓显示之间的关系质量分数对患者和30天死亡率符合所有六个措施。(5、6)高质量得分的可能性减少26%调整后30天死亡率病例组合(估计绝对死亡率差异的2.3%)。再一次,类似的估计在灵敏度分析。
工具变量的分析,2010年急性域组织哨兵中风审计分数满意这种技术的关键假设。中风服务实现更高的组织分数提供了一个大比例的患者护理质量的最高水平。优势比显示非线性剂量反应关系的两个最高四组织得分:2.73(95%可信区间1.43到5.19)第三季度为4.63(2.11 - 10.17),第四季度都非常重要(图2所示⇓)。工具变量因此歧视高、低得分中风之间服务而不是中产和低得分之间的服务。表5⇓显示,协变量的不平衡是组织更少的分数比质量分数。此外,没有发现重大协会组织得分和死亡率之间当控制质量分数(表6所示⇓表1),也看到补充文件。使用工具变量方法来估计质量分数和死亡率之间的关系,发现高质量的保健与减少有关死亡的几率(调整后的优势比为0.62,95%置信区间0.46 - 0.83,表4)。
讨论
这些分析显示,中风的组织之间的联系服务,保健的过程,和死亡率结果急性缺血性中风患者。中风的病人服务衡量组织质量得分颇高,更有可能得到所有六个护理过程测量的研究。排除病人临床团队所确定的是没有资格获得所有六个护理流程(例如,因为疾病的严重性或预后不良),接受最完整的护理的病人死亡的风险降低了中风后30天。此外,通过考虑照顾中风服务之间的变化是一种自然的实验中,我们使用了一个工具变量方法来提供证据,整体质量和死亡率之间的联系可能是因果关系,而不仅仅是残余混杂的结果。虽然中风整体护理质量的研究不是可行的随机对照试验,这项研究表明,个别护理包的进一步对照试验测量在这个研究是必要的。最后,以及展示中风保健质量改进的机会,这些结果也影响中风的规划和调试服务,为更广泛的讨论,涉及使用度量标准来衡量医疗质量。
与其他研究相比
如何衡量医疗服务的质量提供给病人是一个卫生系统面临的所有问题,是一个重要的卫生政策问题。但是,它并非没有争议,特别是有很多讨论测量过程的相对优势(实际的护理,患者接受)与健康结果如死亡的直接措施。121920.2122然而,即使对于护理过程显示效果在对照试验中,出人意料的难证明这些过程的成就是与病人的结果,不仅对中风14也为一系列的其他条件,如急性心肌梗塞,23心脏衰竭,23肺炎,2324和手术风险很高。25最近的一项系统回顾发现有限的证据质量指标之间的关联和卒中后病人的结果,缺乏高质量的研究,现有的研究和方法论的几个问题。14在英格兰,只有之前的研究没有发现关联过程中风保健措施和医院级别之间死亡率,26尽管评估的措施是不一样在我们的研究中,成就的报道措施是降低,总体30天死亡率比在我们的两倍大,最近的队列。
在这项研究中有明确的证据表明,成就个人过程中风保健措施和更高水平的复合“质量得分”与改善相关死亡率的结果。死亡率的减少对于高质量护理观察大致同等大小的影响中风单元所示随机对照试验和符合的证据展示的好处专业多学科照顾中风患者。25有趣的是,尽管中风单元,建立证据基础5在我们的分析,未能被录取入学的卒中单元四个小时内不与高死亡率相关。可能的解释包括改善中风治疗在临床领域以外的卒中单元,这样差的好处进入中风单元在当代医疗实践不太明显,或者推迟入学卒中单元不招致重大死亡风险提供最终承认。事实上,在这一群人,绝大多数(92%)的患者承认中风单元72小时内。考虑到来自随机对照试验的证据的专业多学科治疗中风,5有可能被观察到的好处被中风顾问在24小时内进入的标志是一个中风单元和多学科中风保健。本研究确定了两个护理包,降低死亡(72小时内营养筛查和正式的燕子评估在适当的地方,在适当的地方和抗血小板治疗和适当的液体和营养为第一个72小时)。在后者的包,“足够”流体保守定义为≥1升/ 24小时的肠内或静脉注射液体,但“足够的”营养依靠更多的主观评价的临床团队提供的营养充足通过任何路线(口腔、胃或肠外)。如果这些协会确实代表因果关系而不是无节制的混杂,有几个公认的,但合理的机制,包括预防吸入性肺炎等并发症或急性肾损伤,并可能影响脑灌注和新陈代谢。先前的观察性研究也表明一个协会减少卒中后死亡率和营养评估27和吞咽评价28脱水和死亡的风险增加。29日前一个集群随机试验证明基于协议的有效性管理发烧、高血糖症和吞咽功能障碍,这表明管理急性中风可以改善生理变量的结果。30.没有液体疗法在急性中风的对照试验,但强烈的信号在这些观测数据表明,进一步的研究是必要的。
方法论的注意事项
在这项研究中,我们开发了一个新的分数衡量急性中风护理的质量,使用六个过程的措施。另一个三个测量分数(组织护理指数)也曾经提出的理论。31日除了医疗过程直接衡量这些分数,与死亡率也可能通过介导的相关性与其他测量的护理过程。即使是这样,这样的分数可能是有用的用来帮助测量中风保健的质量改进。的主要挑战之一,在理解这些措施之间的关系的过程,护理的质量和患者结果表明偏见。例如,患者预后差可能得到不同的护理病人认为有更好的预后;预后因素可能会因此混淆过程和结果之间的关系。这不仅仅是一个挑战在观察性研究,但也有问题的测量和报告的性能医院、团队或个人的临床医生。指示偏差显然是存在于这群:患者低质量分数更有可能需要氧气疗法和受损的意识和不太可能独立在中风患者比谁高质量分数。本研究试图控制偏差在三个方面:首先,病人可以确定为每个进程被不合格的护理临床团队,如果他们被认为不适合或不能接受护理的过程(例如,一只燕子在无意识的病人评估)。只有病人没有资格的认定为临床团队随后被包括在分析中。其次,我们使用多变量回归控制病人死亡率的风险预测的特性,如年龄、意识水平,发病前的功能状态。 Finally, we used an instrumental variable method that has the theoretical advantage of being able to control for unmeasured confounding. This instrumental variable methodology has only recently been used in the health sciences literature and we are aware of only one other study making use of this in the stroke specific literature.32方法有几个重要的限制,至少确定一个合适的工具变量的困难和自然实验模型。方法还需要几个强假设,本文已经讨论过。这些假设是困难的或不可能正式测试,如假设仪器和结果之间的联系是介导只能通过感兴趣的接触。依然,工具变量分析似乎有很大的潜力提高能力的观察性研究显示因果关系和最近被认可的方法声明草案病人集中结果研究所。33开发和验证的技术也可能潜在的医疗保健性能的措施,特别是在情况控制研究可能不道德或不可行。据我们所知,这是第一个报告使用的卫生服务组织被用作一个工具变量,尽管三位一体的结构,流程,和结果是建立在理论构想的医疗质量,34这可能是类似的方法可用于non-stroke设置。
本研究的优点和局限性
这项研究有几个优点,包括国家抽样框架,一些缺失的数据,和一个大样本的大小。此外,我们使用方法,专门处理一些先前的研究的局限性,包括统计技术允许集群数据和工具变量的使用技术来控制无边无际的混淆。的主要限制是缺乏数据结果除了死亡,如日常生活活动、心理健康,和生活质量,这显然是重要的在中风等禁用条件但不中风改善国家审计项目中可用数据集。此外,医院提供的数据参与自愿审计,虽然我们排除了医院提交低数量的病人,我们不能排除中风断定医院之间的差异。数据集也不包含美国国立卫生研究院的中风严重性评分指标,被广泛用于中风的研究。而不是死亡率模型在这项研究中使用五个变量有关中风严重性(意识水平和四个变量描述神经赤字)的程度。然而,尽管缺乏中风的严重程度得分,在我们的研究中使用的死亡率模型有相似的歧视与以前公布的模型将这样一个分数22(C指数0.858与0.864相比,中风的严重程度评分模型)表明变量纳入模型可以提供一个好的近似模型中风严重性的中风相关的死亡率。
结论
这项研究显示了组织之间的关联中风服务质量,护理的过程,和卒中后30天死亡率。3个人的处理措施(包括两个护理包)使死亡率降低,并进一步详细评估这些研究是必要的。此外,尽管结果可能仍然受到残余混杂的影响,我们使用一些技术来减少信号偏差的测量,发现整体的医疗质量与死亡率相关结果在30天。这些发现对于改善中风服务质量具有重要意义,也贡献更普遍的证据基础医疗质量的措施。
已知关于这个主题是什么呢
目前的证据表明,中风保健质量的措施与病人相关的结果是有限的
这个研究增加了
更有组织性的病人中风服务(基于分数的人员、设施、服务水平)更有可能得到高质量的护理过程定义的护理质量的措施
患者接受高质量的护理风险降低中风后的30天内,死亡的患者特征和控制调整后选择偏见
抗血小板治疗的一个护理包,水合作用,营养与降低死亡率密切相关,表明控制液体治疗和营养在急性中风的研究是必要的
笔记
引用这个:BMJ2013;346:f2827
脚注
我们感谢所有那些导致中风改进国家审计规划和哨兵中风审计。审计将离不开他们的辛勤工作和奉献精神。我们也感谢校际中风工作组(见附加文件列表的成员)的指导和支持审计工作,和托比·普雷沃斯特对他的评论手稿。
贡献者:BDB设计研究进行了分析,并起草了最初的手稿。SA和先生进行了统计分析,导致起草方法和结果部分。JC,啊,PJT, AGR CDAW导致起草和编辑最后的手稿和审查的结果统计分析。AGR担保人。
资金:中风改进国家审计项目审计委托医疗质量改进合作代表卫生部在英格兰。2010年全国哨兵中风审计委托医疗质量改进合作代表卫生部在英格兰。没有具体的资金从任何来源寻求这项研究。这项研究是由美国国立卫生研究所研究生物医学研究中心建立在人的圣托马斯NHS信托基金会和伦敦国王学院。作者的观点是那些不一定(s)和英国国民健康保险制度的国家健康研究所和卫生部。
利益冲突:AGR是国家临床主任中风,英国国民健康保险制度。所有作者已经完成了国际统一的披露形式www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(可以在请求从相应的作者)和声明:不支持任何提交的组织工作;没有金融关系可能有兴趣的任何组织提交的工作前三年;似乎没有其他关系或活动可能影响提交的工作。
伦理批准:伦理批准中风改进国家审计项目审计道德和保密委员会被授予全国信息治理委员会。这包括Section 251(2006年NHS法案)收集数据,而没有活跃的病人同意批准和病人可以要求任何可识别的数据不包括在内。没有病人身份信息被收集在国家审计哨兵中风。病人和病人代表参与设计、报告和监督改善中风的国家审计计划和哨兵。进一步的道德不是寻求批准。
数据共享:没有额外可用的数据。
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