实际意义
考虑检查JC病毒滴度起始之前利妥昔单抗在重症肌无力患者多种免疫抑制剂。识别潜在风险的渐进多焦点的脑白质病在与利妥昔单抗治疗的患者中,与以前的免疫抑制治疗。
渐进多焦点的脑白质病(PML)是一个常常致命的机会性感染的JC病毒导致中枢神经系统的髓鞘脱失。PML多发性硬化(MS)患者都可以暴露于natalizumab。PML是罕见的重症肌无力患者(MG)和后也是罕见的利妥昔单抗风险。我们报告PML在MG患者免疫抑制,包括利妥昔单抗。
病例报告
一位58岁的妇女在2007年易疲劳的肌肉无力、吞咽困难、构音障碍、呼吸困难。乙酰胆碱受体结合和阳性激酶抗体呈阴性。低频神经重复刺激研究演示了一个递减的回应。单纤维肌电图显示增加抖动。她被诊断出患有血清反应阴性的MG,进一步证实了她的弱点与免疫调节改善。她要求多个从2008年至2014年住院毫克发作。她是治疗慢性强的松(40毫克每天),吡斯的明,静脉注射免疫球蛋白或血浆置换。Steroid-sparing药物包括霉酚酸酯(1500毫克)从7月4日,2008年,2009年8月(停止由于耐火材料的症状),硫唑嘌呤(3.63毫克/公斤)从2009年8月到7月16日,2011(停止由于肝功能测试)升高,注入和4利妥昔单抗(375毫克/米2每个)6月14日、7月12日、8月9日和9月6日,2013年。她正常的白细胞计数较低的绝对淋巴细胞计数在2009年11月,2011年5月和2014年2月,以恢复正常(1.0 - -5.0 k /μL)之间的日期,最后以1.97 k /μL 5月13日,2014年。
病人认知正常后在2014年6月住院治疗肌无力恶化。在接下来的几个月,她不能管理财政由于进展脑病。2014年9月22日,她被发现在地上,十分困惑。头部CT显示双边额hypodensities,所以她承认。
病人的初始检查是明显的定向障碍、意志力丧失,脖子弯曲的弱点和踝阵挛。MRI大脑在2014年9月24日,显示双边白质fluid-attenuated反转恢复hyperintensities hypointense在t1加权成像(图1)。基于这些特点,PML被怀疑。血清分层JC病毒抗体与反射抑制试验9月24日,2014年,是积极的(指数3.31),她是0.19 k /μL lymphopenic。CD19和CD20标记检测不到9月30日(分别为0%、0%)。CD3, CD4, CD8标记是正常的(分别为82%、39%、43%)。CSF在2014年9月25日,揭示高蛋白质- 96和定性CSF JC病毒PCR发送到梅奥诊所是积极的,确认PML的诊断。
(一)Fluid-attenuated反转恢复hyperintensities双边额叶皮层下白质。(B) t1加权成像显示左侧额叶皮层下白质hypointensity。
病人死于2014年10月31日。2014年后期neurohistopathology评价11月3日,显示髓鞘脱失,嗜酸性核内含物,和积极的免疫组织化学检测JC病毒(图2)。
讨论
PML与natalizumab记录尤其是用于治疗MS。1其他免疫抑制剂的药物,如利妥昔单抗、霉酚酸酯和咪唑硫嘌呤,也一直在与PML。1,- - - - - -,4
据我们所知,只有2其他情况下的PML毫克已报告。第一次发生与强的松联合治疗和用药,5而另一个是与强的松、静脉免疫球蛋白,用药治疗。3无论是病人接受利妥昔单抗。我们的病人代表PML利妥昔单抗治疗后肌无力的患者。
美罗华,anti-CD20耗尽B细胞的单克隆抗体,是一个新兴的治疗治疗MG。6CD20计数恢复在6 - 9个月,利妥昔单抗在等离子体探测每个灌注后2 - 3个月。1,7的报告发病率PML rituximab-exposed患者是1 25000年和1 1000年natalizumab-exposed病人。4虽然大多数患者没有长期免疫功能紊乱后利妥昔单抗,一项研究记录显著延迟复苏的B细胞,与23个月的平均B细胞调整时间。7这些患者被认为倾向于长期的B细胞功能障碍。7此外,PML风险增加而延长治疗时间与natalizumab免疫抑制药物之前,JC病毒和血清阳性。1我们的病人的绝对淋巴细胞计数是间歇性低但美罗华之前是正常的。在承认,她CD19和CD20标记检测不到12个月后注入她最后利妥昔单抗和淋巴细胞计数低,因此她可能已经患上了PML由于免疫抑制来自多个代理,包括利妥昔单抗,因为她的B细胞被耗尽。
作为MG治疗美罗华利用率持续增长,我们建议JC病毒抗体滴度在治疗开始前检查。它还可能谨慎地监控CD19和CD20计数屏幕既存的患者免疫功能紊乱,这可能增加了PML的风险。
研究资金
没有针对性的资金报告。
披露的信息
K.M. Kanth报告没有披露。ge Solorzano的编辑委员会前沿Hospitalist神经学首页。配偶接收研究支持从科尔的关心,NIH(美国儿童健康与人类发展研究所NIAD, NIDDK),弗吉尼亚大学儿童医院DuBose家族基金,弗吉尼亚大学儿童医院,Jaeb健康研究中心通过利昂娜·赫尔姆斯利的信任,作为近年来交换的一部分,青少年糖尿病研究基金会,赫尔姆斯利慈善基金,美国糖尿病协会青少年糖尿病研究基金会,国家研究资源中心,南佛罗里达大学。高盛是医学科学顾问委员会诺生原体、Idec, Acorda, Questcor, Genzyme;作为副主编治疗神经系统疾病的发展;作为顾问音乐会制药和Questcor;已收到融资旅费和住宿费Acorda疗法和生原体;和接收研究支持生原体、Idec、诺华、NIH /研究所和美国国家科学基金会。充分披露形式由作者提供的信息是可用的这篇文章的全文Neurology.org/cp首页。
脚注
年底资金信息披露提供这篇文章。充分披露形式由作者提供的信息是可用的这篇文章的全文Neurology.org/cp首页。
- 收到了2015年7月14日。
- 接受2015年10月13日。
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