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背景安全执行急性动脉内的血管再生程序,使用镇静药物和瘫痪通常是必要的。在中风的介入管理试验的行为(I和II),使用的镇静水平的周期性变化。在一些机构,病人瘫痪和气管插管护理程序标准的一部分,而在其他机构没有常规镇静协议之后。本研究的目的是确定病人的特征与更深的镇静和需要探索的镇静水平是否与病人的结果。
方法75年的81例中风II的介入管理研究进行了研究。患者前循环中风和接受血管造影和/或干预。四个镇静类定义和检测因素可能与镇静水平有关。临床结果也进行了分析,包括成功的血管造影再灌注和临床并发症的发生。
结果只有基线国立卫生研究院的中风尺度变化显著的镇静类别(p = 0.01)。病人在较低的镇静类别表现好,拥有较高的速率好的结果(p < 0.01),死亡率低(p = 0.02)和更高的血管造影成功再灌注率(p = 0.01)。有患者的感染率明显高于接受沉重的镇静或药物麻痹(p = 0.02)和更少的腹股沟的趋势相关的并发症。
结论在这个小示例中,患者没有得到镇静表现好,有较高的血管造影再灌注成功和有更少的并发症。进一步检查的适应症程序镇静或瘫痪和它们对结果的影响是十分必要的。
- 中风
- 并发症
- 干预
- 血栓切除术
- 溶栓
来自Altmetric.com的统计
背景
无数的临床管理中风患者预后的因素。虽然最初的中风的严重程度、年龄、及时性的溶栓治疗和再灌注建立预测,其他人则知之甚少或尚未确定。1 - 3随着动脉内的程序变得更常用于治疗急性缺血性中风的临床实践,定义过程相关的变量,影响病人的结果是至关重要的。
在中风的介入管理的行为(IMS)试点试验(I和II),我们注意到,使用的镇静水平周期性变化很大。45在一些机构,患者可选地瘫痪,气管插管护理程序标准的一部分,而在其他机构没有常规镇静协议之后。
安全执行急性动脉内的血管再生程序,使用镇静药物和瘫痪通常是必要的。不必要的病人运动期间导管操作可能会带来灾难性的后果。另一方面,中风恢复可能造成不利影响的镇静剂,瘫痪和插管,直接,由于中枢神经系统的影响,直接或间接地导致并发症如呼吸机相关肺炎。延迟的动脉内的过程也可能发生在等待麻醉提供深度镇静和插管。梳理个人药物的效果,不幸的是,药物管理的实践和决定关于插管是很困难的。此外,剂量、持续时间和时机可能是重要的关于不良反应的发生。67
我们回顾性分析了IMS II试验:(1)文档的可变性镇静模式用于动脉内的血管再生程序;(2)识别与使用相关的临床因素,更高水平的镇静作用;和(3)确定使用更高的镇静与贫穷有关临床结果或并发症的发生。
材料和方法
IMS II审判是13个中心,开放标签,单臂中度到重度缺血性中风的初步研究(美国国立卫生研究院的中风尺度≥10)治疗合并静脉或动脉内的重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA) 3 h内治疗中风症状出现。试验设计和结果的细节已经公布。4总之,试验的目标是:(1)获得可靠的估计的安全结合低剂量静脉rt-PA(0.6毫克/公斤)其次是交付额外的动脉内的rt-PA(22毫克)和低能量超声通过公司EKOS microcatheter;(2)考虑的功效结合静脉或动脉内的rt-PA治疗3个月与3月相比安慰剂治疗患者的结果国家神经疾病和中风研究所rt-PA试验;和(3)确定是否合并静脉的血管再通率rt-PA其次是动脉内的rt-PA和低强度的超声波能量大于血管再通的IMS我研究对象结合治疗静脉或动脉内的rt-PA microcatheter通过标准。13
受试者接受低剂量静脉rt-PA和并发送到血管造影动脉内的潜力rt-PA疗法。如果没有看到血栓血管造影术,没有提供进一步治疗。作为研究协议的一部分,临床医生进行正式的美国国立卫生研究院的中风尺度(署)考试前静脉注射治疗,再次在动脉内的治疗开始前,然后在完成动脉内的治疗。作为署检查的一部分,临床医生被要求确定:(1)是否患者镇静;(2)镇静是否影响得分署;和(3)是否病人插管和/或瘫痪。这个分析的目的,我们定义四个级别的镇静:(1)“不镇静”,没有收到镇静药物的情况下;(2)轻度镇静,镇静药物治疗的情况下,但镇静不影响临床判断患者的检查;(3)重镇静,镇静并影响考试的情况下,临床判断;(4)“药理瘫痪”,患者插管和/或瘫痪的情况。 We also considered sedation as a dichotomous variable consisting of ‘low sedation’ if in the first two categories and ‘heavy sedation’ if in the latter two categories. Sedation categories were determined based on the NIHSS evaluation immediately after the angiographic procedure. In five of 75 cases, no sedation score was available post-angiography, and the pre-angiography sedation score was used instead.
我们有限的分析IMS二世与前循环中风病例,进行血管造影和/或干预。我们的主要兴趣是确定基线特征与镇静水平有关。因为小细胞大小,费舍尔的确切测试用来测试分类变量之间的关联。方差分析模型被用来测试分类和连续变量之间的关联;占小细胞大小,或者残差似乎违反了正常的假设方差分析模型,采用非参数克鲁斯卡尔-沃利斯检验。
二次分析,我们使用逻辑回归来确定镇静(无/轻度镇静和沉重的镇静/药理麻痹)与好结果(改良Rankin得分0 - 2),死亡或血管造影成功再灌注(心肌梗死溶栓(TIMI) 2 - 3年级)。基线特征相关联的结果被认为是包含在多变量模型中,并逐步选择过程是用来选择共包含在最终的模型。
我们也分析了并发症发生镇静类别。有症状和无症状脑内出血、显著的感染(包括肺炎、败血症和其他感染,但不包括尿路感染),访问网站相关并发症(包括腹股沟血肿,局部出血,动脉遮挡和腹膜后血肿),颈或颅内血管解剖或穿孔,和急性心肌梗死比较。
结果
IMS II 81名患者的研究中,78遇到的入选标准分析。三种78例被排除在外,因为之前或之后镇静数据不可用血管造影。在75年剩余的情况下,40(53%)没有收到镇静和17(23%)药物瘫痪。基线特征在提出了四种镇静类别表1。只有基线署在镇静的不同水平之间存在着显著的差异(p = 0.03)。使用一分为二镇静类,有一个更高的镇静的趋势类别与失语,颈内动脉闭塞和再手术持续时间(p≤0.06)。因为少量的病人/中心,没有中心执行特定的镇静模式的分析。
表2结果镇静所定义的类别列表。病人在较低的镇静类别表现好,有较高的好的结果,降低死亡率和再灌注成功更频繁。
好的结果(改良Rankin得分0 - 2)
镇静作用(p < 0.01),性别(p < 0.01)和基线署(p < 0.01)与单变量分析结果。只有轻微或没有镇静(或5.7;95%可信区间1.8到17.8;p < 0.01),男性性别(或4.2;95%可信区间1.5到12.3;p < 0.01)分别与有关良好的临床结果。
死亡
镇静(p = 0.02),基线署(p = 0.03),基线收缩压(p = 0.05)和基线血糖(p = 0.05)在单变量分析和死亡联系在一起。镇静类的镇静或药理瘫痪(或5.0;95%可信区间1.3到18.7;p = 0.02)是唯一死亡的独立预测指标。
血管造影再灌注
75名患者在我们的分析中,22个额外的患者排除在再灌注的分析,因为他们不接受血管再生治疗,因此没有TIMI成绩。镇静(p = 0.01),基线署(p = 0.03)和颈内动脉闭塞(p = 0.04)在单变量分析与再灌注。轻微或没有镇静(或3.9;95%可信区间1.1到13.9;p = 0.04)和ICA闭塞(或6.1;95%可信区间1.3到27.9;p = 0.02)是成功的再灌注的唯一的独立的预后因子。
并发症
中风后及术后并发症上面一分为二镇静组之间的比较,并提出了表3。我们发现更高的肺炎或败血症的病人接受沉重的镇静或药物麻痹(p = 0.02)。有高度非重要趋势更有症状和无症状的出血和更少的访问站点相关并发症组接受沉重的镇静或瘫痪。
讨论
据我们所知,我们的报告是第一个正式考试的问题程序镇静和插管介入急性缺血性中风试验控制。我们的数据添加到相当大的讨论文献中关于镇静药物潜在的有利和不利后果的对病人的结果和中风恢复。尤其是重症监护麻醉文献表明,连续使用镇静药物延长插管时间和延长ICU停留。89连续镇静也已增加发展中气管插管患者的肺炎的可能性。10相反,一些镇静药物的潜在神经保护利益多年来一直研究虽然他们从未被证明是急性中风的好处。11 - 13
我们的目标是阐明相关的因素进行血管造影检查的患者中使用更高级别的镇静。此外,我们想要辨别协会,如果有的话,使用镇静和临床结果之间的能力获得成功的再灌注。我们的分析表明,更高的基线署分数与深层镇静的使用期间或之前血管造影和/或干预。昏沉的患者也明显不太可能获得成功的血管造影再灌注,以后处理TIMI分数,这一发现也许是颈内动脉与较高的遮挡和相关过程持续时间较长的。从临床的角度来看,这并不令人惊讶,我们发现患者镇静水平最低的情况要好一些。
我们不能得出镇静是否导致糟糕的结果,因为增加并发症或恢复受损或者大中风的患者,以基线署分数更高,更容易被抑制的。很明显,患者高基线署成绩有一个贫穷的临床结果,更高的发病率和死亡率,提高颅内出血症状的病发率。然而,镇静类仍然是一个贫穷的结果和死亡的预测基线署分数占时在多变量分析。因此,仍有可能使用镇静本身相关的临床结果,我们的研究结果。或者,也有可能使用较重的镇静的非特异性标记的一组测量的临床因素预测不佳的结果。
从程序的角度来看,有一个与低利率的访问网站相关并发症较重的镇静。发现这种差异是否显著的额外研究还有待观察。在这个分析中,访问网站相关并发症仅限于腹股沟血肿,一个动脉假性动脉瘤,温和的严重性髂总阻塞和/或局部出血。没有明显的在这群腹膜后出血。在实践中,绝大多数的上述访问网站相关的并发症可以通过手动压缩或保守治疗措施。根据我们的分析,我们建议减少访问网站的速度相关的并发症不应影响neurointerventional专家严重稳重或单独药物麻痹患者。
相反,沉重的镇静或瘫痪可能保证如果病人运动感觉构成的风险增加血管穿孔或解剖。在这个分析中,唯一的血管解剖颈发生在一个病人颈动脉的昏沉。病人是否搅拌或运动可能导致解剖是未知的。因为这些并发症非常罕见,然而,我们无法得出结论是否更镇静或瘫痪是有用的在避免这些并发症。
我们确实发现更高的感染患者接受沉重的镇静或药理瘫痪。无论是短期或长期使用镇静药物部分负责高感染率在这些患者还不清楚在此基础上分析。然而,考虑到这些发现,我们不能忽略一个事实:在免疫抑制药物治疗效果可能会玩一些角色,愿望风险或延长的插管时间。
这个分析是有限的小样本大小。当我们能够证明显著的镇静和结果之间的联系,协会的大小尚不清楚,就是明证宽CIs口服补液盐。在一个更大的人口,我们可以得出结论是否单独镇静似乎影响的结果。我们无法精确确定类型的药物,使用时间或每种情况的给药途径也限制这一分析。虽然我们并记录所有药物作为研究的一部分,《纽约时报》的管理对血管造影过程没有记录,也不是他们的使用时间。
结论
在这项研究中,我们描述了使用宽变化镇静的患者发生动脉内的治疗。最初的中风的严重程度,以署分数来衡量,高度与深度镇静的使用。此外,镇静的使用是一个强有力的标志为贫困和死亡结果比最初署得分。额外的研究需要确定更高水平的患者镇静只是马克一个贫穷的结果,或如果他们影响中风恢复并导致医源性并发症,为代表的高感染率在这个分析。
引用
脚注
资金IMS II研究由国家神经疾病和中风研究所(NDS没有NS39160)和公司EKOS公司。
相互竞争的利益JPB Genentech公司担任顾问。
伦理批准这个研究与辛辛那提大学的机构审查委员会批准。
出处和同行评议不是委托;没有外部同行评议。