致命的东部马脑炎病人在维护利妥昔单抗:一个案例报告

文摘

一个63岁的老妇人在利妥昔单抗维护滤泡淋巴瘤表现为头痛、呕吐、发烧,被诊断出患有东部马脑脊髓炎脑脊液聚合酶链反应。东部马脑脊髓炎免疫球蛋白(Ig) G / IgM仍负面由于利妥昔单抗治疗,和磁共振成像显示最小的异常,使这一诊断上具有挑战性的情况。尽管治疗静脉搞笑,病人迅速下降,死在医院一天12。尸检显示血管周的实质慢性炎症,没有B淋巴细胞,病毒感染神经元在中枢神经系统。

病例报告

一个63岁的女人在蚊子上有相当大风险敞口来自马萨诸塞州由于湖邻近送给9月4天的头痛、呕吐和发烧。滤泡淋巴瘤病人的历史意义重大,对待R-CHOP(美罗华、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)加鞘内甲氨蝶呤,与维护利妥昔单抗(最近剂量前3个月)。在物理考试,病人发热105.3°F。神经学检查显示轻微的抵抗脖子弯曲,注意力不集中,双边上肢发抖,和正常的反应。磁共振成像(MRI)显示微妙的T2 / fluid-attenuated反转恢复(天赋)双边丘脑、基底神经节hyperintensities (图1)。脑脊液(CSF)分析了530年白血细胞(63%中性粒细胞、淋巴细胞的17%),106.9 mg / dL蛋白质、血清和CSF /葡萄糖比值为0.7。

初始感染引起,包括脑脊液检测东部马脑炎病毒(EEEV)抗体和西尼罗河病毒(西尼罗河病毒)抗体和核酸,是负面的。血淋巴细胞小组表示B淋巴细胞的缺失与利妥昔单抗治疗。由于怀疑病人不会产生可检测的抗体反应,CSF被定性为EEEV测试逆转录聚合酶链反应(PCR)针对结构多元蛋白质编码序列,威廉·a·辛顿国家实验室研究所执行卫生行政部门(波士顿),返回积极。病人经验接受万古霉素、头孢曲松钠、氨苄青霉素、阿昔洛韦,和AmBisome levetiracetam颞电记录的癫痫发作,3天的静脉注射solumedrol紧随其后的是4天的静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)。她最终需要插管对血氧饱和度下降,考试经验的持续下降,死在医院一天12。

尸检,检查发现的脑水肿的总值Duret涉及中脑被盖和上层脑桥出血。显微镜检查显示血管周的集合和实质慢性炎症细胞在中枢神经系统和软金宝搏188手机app脑膜,由CD3-positive T淋巴细胞在缺乏B淋巴细胞以最小的急性炎症图2 a - c)。活化的小胶质细胞出现。观察的水肿与实质空泡形成。致密的,hypereosinophilic神经元广泛。小动脉硬化,但没有证据表明动脉炎或血栓形成,是确定的。没有证据表明血液恶性肿瘤的介入;没有检测到病毒包涵体。免疫组织化学如前所述执行EEEV使用东部马脑脊髓炎免疫腹水(v - 515 - 701 - 562;美式文化收藏、马纳萨斯,弗吉尼亚州)[1]。感染神经元存在于整个大脑参差不齐,血管周的模式,特别是在皮层和丘脑的缺血区域,以及脊髓前角(图2 d-f)。特异性EEEV确认在之前研究缺乏控制大脑的染色与其他形式的病毒和病毒脑炎1]。

讨论

东部马脑炎病毒是一种单链核糖核酸病毒(的成员甲病毒属的Togaviridae家庭),由蚊子传播,导致严重的,往往致命的神经系统疾病(2]。平均每年6 - 8病例报告在美国,主要是在大西洋和墨西哥湾海岸和大湖(2014年8例报道)(3]。4 - 10天的潜伏期后,出现系统性疾病其次是脑炎,其特征是发热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷。脑脊液经常显示嗜中性白血球增多和蛋白水平升高。诊断通常是由免疫球蛋白(Ig) M和中和抗体检测血清或脑脊液,通过PCR,偶尔。目前没有疫苗和治疗与成功的案例报告支持复苏后丙种球蛋白(4 - 6]。

我们卓越的EEE突出考虑宿主因素的重要性pre-mortem诊断测试。典型的MRI结果在更传统的情况下EEE包括T2 /天赋hyperintensities在基底神经节,丘脑、大脑皮层;通常在脑干(少1,7]。在我们的例子中,非特异性的结合影像学表现最初被归因于有毒/代谢过程。医学的不确定性进一步加剧了消极的血清学,导致无效的治疗方法的实现。EEE的常见病理结果包括弥漫性脑膜脑炎急性和慢性血管周的实质炎症浸润,神经破坏,坏死,胶质增生,血管炎,包括基底神经节、丘脑、大脑皮层(7,8]。脊髓的参与是罕见的,它可能是更严重疾病的象征。尽管中性粒细胞出现脑脊液样本,一个杰出的中性组件不是在事后观察脑组织。这个标志组织学特性的缺乏可能会进一步阻碍使EEEV有pre-mortem诊断测试仍然是负的,强调需要考虑事件的时间序列在解释诊断测试结果。

美罗华是单克隆anti-CD20抗体导致b细胞死亡,并越来越多地用于血液恶性肿瘤和自身免疫性疾病的治疗。一系列相关的严重感染与利妥昔单抗治疗包括乙型肝炎病毒复活,复活的JC病毒导致渐进多焦点的脑白质病,和肠道病毒脑炎9]。没有报告之前EEE病例与利妥昔单抗治疗的患者;然而,有几个致命的西尼罗河病毒脑膜炎病例被描述在文献[10 - 13]。类似于我们的病人,西尼罗河病毒的诊断是由PCR -免疫球蛋白的设置/ IgM血清学由于缺乏抗体反应,并没有发现B细胞免疫组织化学染色的脑组织解剖。在罕见的情况下,高度怀疑的心理指标需要作出正确的诊断。

结论

东部马脑炎病毒是一种神经感染性arboviral感染,需要一个高度怀疑为有效的诊断和治疗。我们报告第一例EEE的病人在利妥昔单抗,这需要PCR检测诊断由于未能产生出可检测抗体。这个案例说明了考虑宿主因素的重要性iatrogenically免疫功能不全的患者。

承认

金融支持。导弹是由国立卫生研究院T32 NIAG000222。

潜在的利益冲突。所有作者:没有报道冲突。

作者所提交的国际形式披露潜在的利益冲突。编辑认为冲突相关手稿的内容已经披露。

引用

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