甘氨酸受体抗体在烫和相关症状:特点、临床特征和结果

文摘

甘氨酸受体抗体的临床关系尚未完全描述。我们确定了前瞻性52抗体阳性患者和整理他们的临床特征,调查和免疫治疗反应。端点血清甘氨酸受体抗体滴定度范围从1:20一60 000。在11个配对样本,血清水平高于(n= 10)或等于(n= 1)脑脊液水平;有鞘内合成甘氨酸受体抗体的六对用于详细研究。4名患者也有高谷氨酸脱羧酶抗体(> 1000 U /毫升),和一个高电压门控钾channel-complex抗体(2442点)。七个滴定度很低(< 1:50)患者和未知或替代诊断被排除在进一步研究。三个剩下的45患者新发现胸腺瘤和淋巴瘤。33例患者分为进步与刚度和肌阵挛性脑脊髓炎,和两个硬人综合征;5有一个边缘脑炎或癫痫脑病,两人主要是脑干功能,两个有脱髓鞘视神经疾病和一个有一个清楚的诊断。4名患者(9%)死于急性疾病,但大多数都改善了免疫疗法。在最近的后续,(2 - 7年,平均3年,自第一抗体检测),改良Rankin量表得分中位数(不含4人死亡)在最大程度减少从5到1 (P< 0.0001),但复发发生在五个病人和比例减少类固醇或其他维护免疫疗法和对症治疗。在甘氨酸甘氨酸受体抗体激活补体receptor-transfected人类胚胎肾细胞在室温下,和甘氨酸受体的内化和溶酶体降解造成37°C。免疫球蛋白G抗体绑定到啮齿动物脊髓和脑干硝唑与甘氨酸receptor-α1单克隆抗体。十个甘氨酸受体抗体阳性样本也发现56人僵硬综合症患者的回顾性队列和相关症状。甘氨酸受体抗体是与脊髓和脑干疾病密切相关,和大多数病人进行性脑脊髓炎刚度和肌阵挛。抗体演示在体外证据的致病性和免疫疗法患者反应良好,与这种综合症的早期的研究对比,指出不良预后。甘氨酸受体抗体的存在有助于识别响应免疫疗法的疾病,但这些治疗方法可能需要持续,可能出现复发和维护免疫抑制可能是必需的。

介绍

抗体受体,离子通道或相关蛋白质成为疾病的重要标志,经常与免疫疗法(大幅提高文森特et al。,2011年;兰开斯特和Dalmau, 2012;Zulianiet al。,2012年)。N-methyl-D-aspartate抗体与anti-NMDA受体(NMDAR)脑炎抗体富亮氨酸,神经胶质瘤灭活1蛋白质和contactin-associated蛋白2(组件的电压门控钾通道(VGKC)复杂],莫氏综合症与边缘脑炎或周围神经兴奋过度。还发现了其他中枢神经系统受体抗体在边缘脑炎(兰开斯特和Dalmau, 2012),与一种罕见的儿童多巴胺受体基底神经节脑炎(戴尔et al。,2012年)。此外,胶质蛋白水通道蛋白4抗体是一种引起视神经节neuromyelitis建立(Jarius Wildemann, 2010)。因为这些抗体可以结合抗原决定接触表面的细胞可能致病。

僵硬的人综合症是另一个antibody-associated综合症,通常与谷氨酸脱羧酶抗体(广泛性焦虑症;看过的布朗和Mardsen, 1999年;Meinck和汤普森,2002;Alexopoulos和Dalakas, 2010年)。然而,这种酶是细胞内,而不是在细胞表面。许多病人没有反应,免疫疗法但有报告的临床改善静脉注射免疫球蛋白或血浆置换(审核通过Alexopoulos和Dalakas, 2010年),最近的报告实验转移疾病实验动物与广泛性焦虑症或amphiphysin抗体(盖斯et al。,2010年,2012年;汉森et al。,2013年)。

GAD抗体有综合症患者的比例称为硬人综合症+或进行性脑脊髓炎与刚度和肌阵挛(烫)。烫类似于僵硬的人以刚性综合症,stimulus-sensitive痉挛,肌阵挛,hyperekplexia和自主干扰,但与其他脑干或其他神经系统缺陷。一般来说,烫被描述为更严重的、进步的和经常致命而僵硬的人综合征(布朗和马斯登,1999年;Meinck和汤普森,2002)。在少数情况下,在事后证实炎症病理结果烫(怀特利et al。,1976年;特纳et al。,2011年),这表明在这两种疾病可能有T细胞介导的伤害。

然而在2008年,我们描述一个病人烫,迦得没有抗体,使延迟但实质性复苏接受类固醇后,血浆置换,静脉注射免疫球蛋白和环磷酰胺。回顾历史,病人的血清,在疾病发作和峰值,包含抗体绑定到GlyRα1子单元(现在称为GLRA1)转染人类胚胎肾细胞表面表达,同时免疫沉淀反应GlyRα1 (哈钦森et al。,2008年)。自那以后,患者进一步的甘氨酸受体(GlyR)描述了抗体(Clerinxet al。,2011年;马斯et al。,2011年;特纳et al。,2011年;Iizukaet al。,2012年;此人et al。,2013年;Piotrowiczet al。,2011年;达马西奥et al。,2013年;斯特恩et al。,2014年;布瑞克et al。,2014年)的组合刚度,刚度,stimulus-evoked惊吓过度,脑干和自主的迹象。GlyR抗体也被发现在回顾性群组的成年人或儿童(Alexopouloset al。,2013年;Clardyet al。,2013年;麦肯et al。,2013年迦得),有或没有抗体。在这里,我们描述的临床表现52 GlyR抗体阳性患者(包括那些报道之前,见上图),和治疗反应,抗体特征和免疫组织化学定位目标抗原在啮齿动物的大脑组织。

材料和方法

病人

我们确定了52名患者预期从779年样本(包括血清/ CSF对55)指的是牛津大学的神经免疫学GlyR抗体筛查服务从2008年到2012年3月。同意表格和问卷被送到神经病学家(甘氨酸受体抗体研究小组,明白了附录1)被称为积极的样本,数据整理和分析在牛津。这项研究是进行区域伦理委员会的同意裁判:07年/ Q1604/28。血清NMDAR或水通道蛋白4抗体阳性血清被用作控制,和六个存档多发性硬化模型被用作CSF控制。我们还研究了GlyR抗体回顾性队列的56例(35岁女性,21岁男性)和僵硬的人综合症,烫或相关疾病海德堡收集了德国。

甘氨酸receptor-bound抗体的检测诊断

筛查我们用免疫荧光细胞化验在人类胚胎肾HEK 293细胞转染表达homo-pentamers GlyRα1与增强型绿色荧光蛋白标记,如前所述(哈钦森et al。,2008年)和用于服务(见《牛津临床诊断补充材料详情)。血清测试在1:20,CSF在1:2。染色的强度由两个独立的观察者视觉评估,使用半定量的分数(0 =没有约束力;1 - 2 =低水平绑定;2 - 4 =绑定)如前所述的增加强度(雷特et al。,2008年;水域et al。,2008年)。所有血清和csf消极与积极绑定测试和检查确认第二个抗原特异性。足够的样本可用时,GlyR抗体阳性血清和csf也测试了在连续稀释的浓度来确定绑定得分为1(“端点”稀释)。所有可用的第一批样本还测试了NMDAR GAD抗体通过常规测试;28日之前已经要求VGKC-complex抗体的神经学家。

的子类GlyR抗体是由使用的特定anti-subclass IgG1抗体,IgG2, IgG3 IgG4, IgM(表达载体)。他们的能力在转染HEK293细胞修复补了。后的病人血清(1:20)和洗涤,新鲜人力补充了37°C 1 h。表面束缚C3b检测抗体与荧光商业(Dako)如前所述雷特et al。,2008年;水域et al。,2008年)。确定亚基的特异性,对其他所有积极的样品也筛选α亚基GlyR,α2和α3(见补充材料详情)。

血脑屏障完整性和抗体指数

影响抗体绑定在HEK甘氨酸受体表达细胞

给出了完整的细节补充材料。是否GlyR GlyRs抗体与内化相关,血清(接触1:160)孵化了GlyRα1表达HEK细胞1 h在4°C和清洗。固定或活细胞培养在4°C,或为5分钟37°C到16 h。固定后的细胞表面束缚人类免疫球蛋白检测和盖玻片得分的诊断分析(见上图)。看看表面GlyR抗体免疫球蛋白的损失是由于内化,表面束缚GlyR抗体可视化(绿色)和得分在不同的时间和与细胞固定和permeabilized 0.3% Triton™x - 100,内部免疫球蛋白可以用Alexa萤石®山羊反人类免疫球蛋白(红色)。结果与ImageJ量化和数据分析软件。

检查表面GlyRα1的水平,而非免疫球蛋白,相同的程序进行了使用GlyR-EGFP(增强型绿色荧光蛋白)转染细胞,和cyclohexamide防止新的GlyR-EGFP合成。细胞的百分比GlyR-EGFP表面上或内化是分析。最后看的endosomal位置内化GlyR-EGFP,鼠标endosomal晚期抗原抗体(摘要;SantaCruz)使用,检测用Alexa萤石®568山羊anti-mouse免疫球蛋白(表达载体)。

绑定到老鼠的脑组织部分

详细给出补充材料。间接的单引号和双免疫荧光染色法进行11-µm新鲜冷冻成年老鼠大脑的低温恒温器部分。部分是固定的,阻塞与人类血清和孵化一夜之间在4°C(1:200 1:800)和鼠标单克隆抗体GlyRα1亚基(1:50 0;突触系统)或兔多克隆抗体广泛性焦虑症(1:50 0;σ)。的部分被洗,绑定病人或商业与适当的二次抗体检测到抗体。幻灯片徕卡荧光显微镜下拍摄(DM 2500)使用数码相机(打印大师,Rolera XR,快1394)。四个血清对HEK pre-adsorbed细胞表达GlyRα1 GlyRα2,Glyα3或untransfected HEK细胞,或重组迦得(12.5µg /毫升;RSR有限公司),在一夜之间在4°C申请老鼠的大脑部分。识别神经元通过共焦显微镜,部分被孵化与人类血清(1:200 1:800),鼠单克隆抗体甘氨酸受体(如上所述)和兔多克隆抗体microtubule-associated蛋白2 (MAP2; 1:1000; Sigma) or rabbit polyclonal antibody to choline acetyltransferase (ChAT; 1:100; Millipore). Images were taken with a Zeiss confocal microscope (LSM 710).

统计数据

克鲁斯卡尔-沃利斯检验和邓恩的多重比较被用来评估免疫治疗反应。双向方差分析和双面的学生t测试被用来分析内化实验。

结果

测试样本的前瞻性群组被称为从2008年到2012年3月。的患者和健康对照组血清绑定GlyRs表示HEK细胞所示图1和最初的分数为每个病人的血清和提供时,脑脊液图1疾病控制B和c,我们使用样品确认为阳性NMDAR或水通道蛋白4抗体,和多发性硬化模型。只有1%的血清水通道蛋白4抗体,这些抗体与NMDAR,绑定到GlyR细胞> 1的分数(图1B),没有明显的控制模型绑定(图1C)。因此,我们研究了连续GlyR抗体分数> 1的患者血清和脑脊液> 0。四十一血清和11个血清/ CSF对是积极的。剩下的727名患者,包括与血清/ CSF对52和五个未配对脑脊液样本-(中位数0)。

端点在血清稀释滴定度(40一60 000)和模型(如(1:5 1:640)参差不齐。图1D),但一些患者CSF水平等于(n= 1)或非常类似于血清水平表明鞘内具体GlyR抗体的合成。评估这个定量,我们测量血清和脑脊液免疫球蛋白和清蛋白的六名病人有足够的剩余样品。血清的比率:脑脊液免疫球蛋白(138 - 592)和白蛋白(187年至403年)和Q值在正常范围内_铝青铜0.6到1.4(正常的0.7到1.3),表明没有一般血脑屏障崩溃。相比之下,GlyR抗体的抗体指数从8到400不等(正常< 1.4)。这些值代表特定GlyR实质性鞘内合成的抗体,尤其是在三个患者值> 50 (图1E)。

甘氨酸受体抗体阳性患者的临床资料称为样本

为52 prospectively-referred GlyR抗体阳性患者中,问卷被送到了神经。七个非常低的患者GlyR抗体(不是滴定超过40)被排除在队列,因为他们有最小的症状和失访(n= 2),临床医生没有回应(n= 1)或病人收到了不同的诊断:一克雅二氏症(Angus-Leppanet al。,2013年),一个确诊遗传性肌阵挛肌张力障碍(病人DYT_11),一个与电动机多神经病和有可能的心因性运动障碍。

18剩下的45例(40%)来自英国,其余的来自其它国家(表1)。有24个男性和21岁女性,1到75岁(平均50年)。四个雌性的15岁以下发病。的时候首先GlyR抗体阳性测试,症状的持续时间范围从< 1到96个月,但绝大多数(71%)的演讲被描述为急性(20%)、亚急性(44%)或亚急性急性恶化(7%)。在发病,慢性或阴险了18%还多预先存在的疾病的发作。

自身免疫性和多种的协会

共病自身免疫性疾病并不罕见(13/45,29%,表1)。五个病人以前成功治疗肿瘤(表1),四个肿瘤首次发现在神经系统疾病(三个胸腺瘤,一个B细胞边缘带淋巴瘤IgM单克隆丙种球蛋白病)。此外,一位女患者表示以前治疗乳腺癌转移。

临床特征

总结了表现症状表2。最常见的特性(69%)痉挛,经常疼痛,和刚度和刚度的脖子,躯干或四肢肌肉;这些都是与行走困难和频繁的瀑布。过度惊吓(42%),和眼球运动障碍(复视、上睑下垂、眼球震颤,40%)或张开嘴的困难,吞咽,或语言问题,都是频繁。非特异性感觉症状(瘙痒、dysasthesias、感觉过敏)四肢包括疼痛和肌肉痉挛,据报道在22%的病人。此外,29%的患者认知障碍或癫痫发作(13%)。

疾病的临床特征也被记录在高峰在30个病人。在这个阶段,痉挛,刚度和刚度是突出(80%)、眼球运动障碍和面部/球电机干扰∼60%。Hyperekplexia和肌肉无力更频繁的在这个阶段,是认知缺陷、脑病和癫痫发作。自主干扰明显43%,尿潴留尤其常见,呼吸衰竭中提到27%。代表患者可用的视频发布的案例报告(哈钦森et al。,2008年;Clerinxet al。,2011年;Iizukaet al。,2012年;此人et al。,2013年;达马西奥et al。,2013年)。

调查

调查执行变量和结果进行了总结表3。MRI是不提供信息的,没有发现异常的26/36,但是在两个病人,有证据表明炎症在颞叶,和其他两人天赋病变。脊髓MRI均匀- 18/23患者,但在四个显示短或局部的病变;人longitudinally-extensive病变。EMG在29日进行;八个连续运动单位活动,六自发或stimulus-induced活动,两人感觉神经病变和人neuromyotonia的证据,但12没有异常发现。脑电图显示,11/21缓慢活动,三个焦点颞叶癫痫样的活动和一个皮质干扰;六名病人没有脑电图变化。脑脊液检查在13显示30个病人脑脊液细胞增多,提高蛋白质在4和6寡克隆。迦得血清抗体被报道在9个,但只有证实GlyR抗体阳性样品高滴定度(> 1000 U /毫升)4。 One patient had high VGKC-complex antibodies and two patients had low VGKC-complex antibodies, three had NMDA receptor antibodies (one reported in特纳et al。,2011年;两个低)和六个甲状腺抗体阳性。没有报道onconeural抗体。

分类

我们问所指的神经科医生的诊断,但我们最终的分类是基于Meinck和汤普森(2002)僵硬的人综合征定义为轴向刚度有或没有hypereflexia和/或自主干扰,但没有其他明显的脑干的参与,和烫硬人综合征但明确脑干参与,有时与额外的共济失调或癫痫发作。我们分类那些只有脑干功能、癫痫或边缘脑炎作为单独的类别虽然在某些病人免疫疗法可能阻止他们的诊断进展僵硬的人综合征或烫发。

医生的诊断和分类,GlyR血清抗体滴定度,和CSF可用时,为每个病人所示表4。33例患者分为烫,两个是僵硬的人综合征与癫痫发作(一个),两个脑干参与(一个呼吸,一个听觉和平衡问题),五个边缘或其他脑病没有脑干和脊髓功能,和三个“其他”;后者包括两个可能的脱髓鞘综合症,和一个缓慢进行性认知障碍和头晕不清楚的来源。在大多数病人的诊断是神经学家是类似于我们的分类。然而,有两个烫患者肌无力gravis-like软弱和stimulus-sensitive肌阵挛,何杰金氏淋巴瘤历史之一,另一个与胸腺瘤;无论是乙酰胆碱受体或麝香抗体。一个烫患者高VGKC-complex抗体共存莫氏综合症最初诊断为;另一个烫病人post-encephalitic帕金森病的诊断,但惊人的复苏与免疫疗法。虽然高GlyR抗体往往是烫或脑干脑炎患者中发现,没有明确GlyR抗体滴定度之间的关系和临床情况(表4)。

四个孩子是女性,虽然两人烫(达马西奥et al。,2013年;常ydF4y2Baet al。在新闻),一个有癫痫脑病(Hacohenet al。,2013年),另视神经炎或急性脱髓鞘性脑脊髓炎(ADEM)。

严重发作,治疗方法和结果

改良Rankin分数神经病学家提供的问卷调查和后续随访后通过电子邮件。给出了分数和免疫疗法表4。尽管在最大程度三个患者轻度(分2),和四个只有温和(得分3)残疾,余下的38例被分级为4 (n= 12)或5 (n= 26)。24的33例(72%)患者烫被分级为改良Rankin规模5。

大多数患者有症状的治疗,通常是有帮助的。肿瘤疾病患者表现与手术治疗(两个切除胸腺瘤),或化疗(一个B细胞淋巴瘤),显著改善(免疫疗法给出)。其余的病人(肌无力gravis-like)与新放射诊断胸腺瘤死在肺栓塞的手术结果。

免疫疗法有37例(7个,没有给出信息不可用;表4)。免疫治疗方法变量,但通常始于高剂量类固醇(如1毫克/公斤)通常由静脉methyl-prednisolone之前,和紧随其后的是血浆置换或静脉注射免疫球蛋白,或两者兼而有之;后者是经常重复和类固醇通常慢慢断奶。三个额外的环磷酰胺,一个得到了环孢霉素和两个利妥昔单抗(他作为一个淋巴瘤治疗)在放电(表4)。几个咪唑硫嘌呤或霉酚酸。

幸存的患者的随访时间是18个月到7年(平均3年)。最新改良Rankin量表得分在后续中包括表4根据疾病,以图形的方式说明了分层分类(图2使用()或免疫疗法图2B)。结果通常是很好的改良Rankin量表得分下降的中位数5在最大程度为1。然而,四个病人死于医院,两个在急性疾病(一个特纳et al。,2011年)和两个从间接原因(一个肺栓塞而恢复呼吸衰竭,一个在华法林跌倒后);这些病人都包含在图1但不是在图2B因为长期随访是不可用的。此外,两人做了很好的反应,随后死于non-neurological条件(一个乳腺癌复发转移,一个全身水肿和心脏和肾功能衰竭的原因不明)。另一个病人的心脏骤停在他生病期间(马斯et al。,2011年),当最后处于植物人状态。三个案例记录,而不是之前报道,描述变量的一些临床特征和治疗(补充材料)。

复发

成功治疗后复发发生在该指数(哈钦森et al。,2008年)9年后恢复好,流动性较差,一些肢体僵硬,但没有眼肌麻痹或hyperekplexia的复发。病人霉酚酸和静脉注射免疫球蛋白和巴氯芬泵。另一个男病人有两集用类固醇治疗前第三,当GlyR首次检测到抗体(此人et al。,2013年)。一年之后放电,而接受类固醇(公元8毫克)和血浆置换每隔3 - 4个月,他有一个复发(第四事件)和吞咽困难,复视,双边下垂,脖子僵硬,严重放缓的垂直对准目标。他被给予静脉注射methyl-prednisolone紧随其后逐渐减少口服强的松,和咪唑硫嘌呤(100毫克每天)开始。目前改良Rankin规模是1。另一个类似的患者复发历史中描述补充材料(案例1)。其他三个病人有复发后放电和良好的复苏。这些和正在进行的免疫疗法进行了总结表4。

对甘氨酸受体抗体

血清和CSF GlyR补体固定的抗体被发现主要与一些IgG3 IgG1子类,如预期免疫球蛋白子类,抗体能够激活补住GlyR-α1细胞表面的表达HEK细胞,如图所示的沉积C3b (图1F)。我们也寻找抗体诱导的能力与温度有关的GlyRs的内化。孵化与烫血清(接触)37°C,但不是在4°C或当血清孵化前的细胞被固定在37°C,导致减少表面免疫球蛋白绑定(图3A和B)和免疫球蛋白的内化(图3C和D)。这是与内化和损失GlyR-EGFP表达式(图3E和F)出现在HEK细胞与endosomal末标记LAMP2硝唑(图3G和H)。

绑定的血清甘氨酸受体α亚基

25血清检测绑定GlyRα1,2和3 homomers子单元。8例患者在接触血清稀释抗体只对GlyRα1子单元,4人抗体绑定到GlyRα1 GlyRα3子单元,和剩下的13个抗体绑定到所有三个GlyRα亚基(补充图1)。这些不同的反应并没有涉及到整个GlyRα1抗体滴定度(补充图1 b)。尽管HEK表达式的所有三个GlyRα单元细胞略有增加抗体绑定几个样本,pre-adsorption HEK GlyR抗体细胞表达GlyRα1 GlyRα2或者GlyRα3个子单元,消除或大大减少绑定GlyRα1表明大多数GlyR抗体绑定到一个表位共有三个α亚基(数据没有显示)。

绑定的血清啮齿动物的大脑和脊髓的部分

GlyRα亚基表达啮齿动物大脑GlyRα1首次使用单克隆抗体检查,GlyRα2和GlyRα3 (补充表1)。GlyRα1是强烈的神经纤维网和在细胞表面表达特定的脑干和脊髓神经元,海马中没有检测到表达、脑或小脑皮层。GlyRα2和GlyRα3绑定主要是细胞内和在其他领域如海马,纹状体、小脑皮层和层III-VI大脑皮层。GlyRα3还发现在海马树突,颗粒细胞层小脑,脑干和脊髓(补充图2)。

当时病人的血清检查绑定到老鼠的大脑部分(1:200 1:800稀释)和co-localization商业抗体。所有的血清细胞点状的方式绑定到身体和神经纤维网的脑干腹侧和背侧脊髓的角,与硝唑GlyRα1单克隆抗体(图4A和B)。这是清楚地看到在大神经元,与MAP2抗体,co-stained pedunculo脑干网状复杂(图4C),运动神经元与胆碱乙酰转移酶抗体co-stained脊髓(图4D)。背角神经元也明显彩色(数据未显示)。CSF染色模式与血清(类似于观察图4E和F)。此外,公元四个抗体阳性血清绑定在一个点状的分布不均匀的分子和小脑颗粒细胞层和在分子和锥体纹状体角ammonis和海马齿状回(补充图3)。这个细胞内绑定硝唑迦得。Pre-adsorption实验与mock-transfected或GlyRα1-expressing HEK细胞,或与可溶性迦得,确认每个抗体的特异性(补充图3)。其他血清,除了GlyRα1 co-localization,也一定会广泛分布和细胞内抗原都不是由GlyRα1-HEK吸附细胞或可溶性迦得(数据未显示)。代表7总结了血清的结果补充表2。

僵硬的人综合症患者的回顾性队列和相关症状

我们也分析了血清和/或csf存档多年从患者(17岁男性,34岁的女性;13 - 72岁)和诊断硬人综合征(n= 21个,其中包括两名僵硬的腿综合症),烫(n= 24)或怀疑hyperekplexia收购(n= 6)。30的47个GAD抗体呈阳性的患者进行测试。GlyR抗体被发现在六个血清和四个模型。只有一个患者的七个GlyRα抗体也提高了GAD抗体在高级别上(> 1000 U /毫升)。这些患者的临床资料和治疗反应补充表3。

讨论

GlyR抗体最近才被认可。这里我们文档第一prospectively-diagnosed群45例,临床症状分类和描述他们的抗体。33例患者分为烫,但眼球运动障碍,演讲或吞咽需要排除在两个患者肌无力。在许多患者自主障碍是明显和呼吸衰竭可能导致两个四医院死亡。少数患者癫痫发作或其他幕上的参与,但除了有五名病人只有脑病发作和两个主要的脑干参与;三个有不清楚或其他诊断。尽管特定诊断延迟在某些情况下,免疫疗法和变量使用,大部分患者表现出好或很好的应对这些疗法,与先前的研究对比烫,但随后复发发生在六个。

发现的患者积极GlyR抗体的存在,但最终的临床分类主要基于Meinck和汤普森(2002)和Espay和陈(2006)烫定义为脑干参与除了轴向刚性或肢体僵硬的典型人综合征在其多样的形式(布朗和马斯登,1999年)。僵硬的人综合症可能演变成烫(Meinck和汤普森,2002;Espay和陈2006),我们确实发现GAD抗体水平很高,通常与僵硬的人综合征有关,在三个诊断患者的烫(一个Iizukaet al。,2012年),其中一个有前一个僵硬的人综合征的诊断。这两种抗体的存在也被报道在归档的成人和儿科患者的比例(Clardyet al。,2013年;麦肯et al。,2013年)类似的历史队列,我们这里测试(补充表3)。GlyR的共存和GAD抗体表明神经元表面抗体,也许是为了不同的目标,可以确定患者的临床表型GAD抗体相关疾病,包括小脑性共济失调和一种seizure-dominant边缘脑炎(马尔特et al。,2010年;Saizet al。,2008年)。事实上在我们的早期报告显示,一些人僵硬综合症患者有其他身份不明的抗原抗体(s)表面的gaba ergic神经元(常et al。,2013年)。总体来说,我们的前瞻性群组表明,尽管GAD抗体可以与GlyR抗体共存,后者通常出现独立,意味着一个好的临床反应免疫抑制疗法。这比在典型的僵硬的人综合症患者预期,显示一个变量响应与罕见的恢复(免疫疗法Dalakaset al。,2001年;麦肯et al。,2012年),可能是由于T细胞介导的细胞毒性观察到一些事后研究(科斯塔et al。,2002年;沃伦et al。,2002年;Holmøyet al。,2009年)。

GlyR抗体水平的个体间差异很大在血清和csf有异常高的鞘内合成的具体GlyR抗体在三个六可以详细研究(图1E)。高CSF水平似乎是常见的在这种情况下,甚至可能与血清抗体检测不到回顾性队列中(补充表3;Clardyet al。,2013年;麦肯et al。,2013年),但是我们没有遇到这种潜在的病人。也许在某些患者烫或相关症状有一个阴险的发病与中枢神经系统所在成熟的免疫反应,并继续生产GlyR抗体即使外围自然免疫反应降低。然而,最初的情况下(哈钦森et al。,2008年)检查在2011年复发CSF GlyR抗体较低(1:5)与血清水平很高(1:2560;表4)。这个抗体的血清和CSF水平之间的关系和临床状态是复杂的其他细胞表面抗体。

因为抗体主要是IgG1和沉积补GlyR-transfected细胞,有可能complement-mediated有助于疾病的病理机制在活的有机体内。然而,主要是IgG1 NMDAR抗体(伊朗人et al。,2010年),但似乎并不导致complement-mediated损伤(Dalmauet al。,2008年;Tuzunet al。,2009年)。另一个潜在的机制将失去GlyRs内化后二价抗体绑定;这发生在GlyR-transfected HEK细胞,时间进程类似报告的其他细胞表面抗原的抗体,如乙酰胆碱受体(Drachmanet al。,1978年),虽然不是阳性激酶(Konecznyet al。,2013年)。内化NMDAR抗体已被证明在神经元生活在文化(Dalmauet al。,2008年;休斯et al。,2010年),但获得培养抑制性神经元足够多数量的定量分析的内化GlyRs并不容易。不管致病机制,其中可能包括一个直接抑制GlyR功能,正常的MRI图像和实质性复苏后免疫疗法在大多数病人反对一个破坏性的过程,建议直接抑制或内化GlyRs功能障碍的可能原因之一。

GlyRs属于总科的配体的离子通道,pentameric两个α和三个β亚基组成的蛋白质(尽管homomers也表达在细胞表面,因为这里使用子单元研究特异性)。甘氨酸的激活GlyR导致Cl的涌入⁻到神经元膜电位超极化的结果和降低励磁(勒让德2001;林奇,2004,2009年)。GlyRα1,被一个高度特定的单克隆抗体,主要是表达上下脑干,脊髓、丘脑、下丘脑和丘(补充表1)。这个分布是类似于之前报道(荒木et al。,1988年;Ramponet al。,1996年)。GlyRα2的分布和GlyRα3脑组织,相比之下,尚不明朗。GlyRs和/或GlyR-subunit信使RNA转录已发现的地区如小脑、基底神经节、边缘系统和大脑皮层,但功能角色只有被确认在小脑、海马抑制电流记录(Dieudonne 1995;首歌et al。,2006年;看过的徐和锣,2010在脊髓),(哈维et al。,2004年)。使用单克隆抗体提供给我们(转染HEK细胞识别适当的子单元,补充图1),GlyRα2和GlyRα3似乎主要是细胞内和他们的角色在临床特征尚不清楚。

没有GlyR抗体血清稀释(测试高于用于HEK细胞)硝唑与单克隆抗体的细胞内绑定GlyRα2或α3,但是绑定脑干和脊髓神经元表面的硝唑GlyRα1单克隆抗体,证实了抗体的特异性和可能的目标。大量的血清也绑定到其他大脑区域,尤其是小脑,基底神经节和海马体,GlyRα1没有观察到。在4名患者细胞内染色是由于共存GAD抗体但在别人可能有新颖的胞内抗原(s),尽管细胞内抗原抗体不太可能致病。总的来说,病人的血清绑定主要是针对那些地区,脑干和脊髓,在受损GlyR表达可能是这些疾病的关键特性的基础。尽管主要认为调节脊髓运动和感觉兴奋,GlyRs也被证明有一个角色在视觉和听觉处理(Wassleet al。,2009年;Dutertreet al。,2012年);GlyR抗体减少GlyRs的活动在这些途径可以解释两个病人头晕或耳聋和可能的视觉干扰两人认为脱髓鞘综合征(麦肯et al。,2012年)。GlyRs也表示已知地区自主调节功能;例如,蓝斑核solitarius,和吻侧腹外侧的髓质(卡伯特et al。,1992年;Ramponet al。,1996年;Waldvogelet al。,2010年);这些网站减少GlyR控制交感神经活动GlyR抗体可以负责增加同情的语气中发现病人,如心动过速和尿潴留,延髓腹外侧的髓质参与生成有节奏的呼吸模式,一些病人的呼吸衰竭观察(佩顿和ritch, 1995)。

总之,GlyR抗体检测可能有助于诊断患者的症状和体征,包括眼部运动和其他脑干功能障碍,hyperekplexia,刚度,刚度、肌阵挛和痉挛,及其检测将支持使用免疫疗法可能是临床上有效的。调查(如脑脊液、MRI脑电图和肌电图)可能是正常的,但肿瘤,特别是胸腺瘤和淋巴瘤并不少见。虽然在大多数情况下血清抗体是充分的,成对比较的模型是有价值的,可以帮助在极少数情况下当血清水平(稀释后1:20)很低(补充材料;案例2)。抗体的检测在脑病或脱髓鞘综合症,或与脑干听觉或前庭功能障碍的特点,表明可能有有限或更多不同的表型。最后,自主和呼吸系统参与许多病人可能是不明原因的死亡负责,可能发生和复发后治疗的成功,表明长期跟踪和维护应考虑免疫抑制。

确认

我们非常感谢教授彼得·布朗对他有用的评论,甘氨酸受体抗体研究小组的所有成员提供临床数据,为帮助免疫组织学和琳达女士三叶草。GlyRα2 R教授哈维的克隆是一种礼物。

缩写

缩写
• 迦得

  谷氨酸脱羧酶

• GlyR

  甘氨酸受体

• HEK

  人类胚胎肾细胞

• NMDAR

  N-methyl-D-aspartate受体

• 烫

  进步与刚度和肌阵挛性脑脊髓炎

• VGKC

  电压门控钾通道

资金

A.C.-G。感谢Colfuturo-Colciencias奖学金支持。提供了进一步支持由牛津NIHR生物医学研究中心和英国国民健康保险制度国家调试组(M.I.L.,毛重,其,一个。V。)和the NIHR Biomedical Research Centre at UCLH NHS Foundation Trust (M.P.L.).

的利益冲突

牛津大学拥有专利和收到版税和支付抗体测试,和AV, PW,提单收到版税的份额VGKC-complex抗体。没有专利甘氨酸受体抗体。

补充材料

补充材料可在大脑网上。

引用

附录1

甘氨酸受体抗体研究小组

Alberto Cifelli Mirdhu Wickremaratchi,阿奴雅各,理查德·佩里,罗宾·霍华德Cannan Nithi,马丁•特纳斯坦利·霍金斯,约翰•McConville迈克尔·瓦特汤姆Esmonde,吉姆·莫罗(英国)骰子游戏Vanopdenbosch(比利时),Kleopas Kleopa(塞浦路斯),Jean Gallard薇罗尼卡Rogemond,杰罗姆Honnorat(法国),Jens Reimann(德国)、肖恩·O 'Reardon(爱尔兰),卢卡Durelli,路易吉Zuliani(意大利),彼得真理正义之神(荷兰),克丽丝蒂Alvik(挪威),琼娜达马西奥(波尔图),弗朗西斯克格劳(西班牙),基督教伯杰(瑞士),安德烈Mattman(加拿大),Noriko Nishikawa,孝宏Iizuka, Kokoro Ozaki(日本),Se庆熙金(韩国),尼尔·安德森(新西兰)。

作者指出