文摘
脑干综合症患者是可辨认的视觉障碍、不协调,步态问题,演讲和吞咽困难,最近诊断为睡眠症状。脑干疾病亚急性发作(禁用赤字的积累发展6 - 12周)通常的自身免疫性,感染,炎症,或浸润性肿瘤的原因。自体免疫性或传染性脑干障碍可能称为脑干脑炎或rhombencephalitis。与多种自身免疫性rhombencephalitis,我们描述一个病人被诊断线索包括以下:多样化的视觉和睡眠症状,破伤风,历史上和窒息;跷跷板眼球震颤、斜视眼阵挛、构音障碍、下颌肌张力障碍和情景性喉痉挛;微妙但纵向和nonenhancing T2 MRI异常在脑干和上颈线;和脑脊液寡克隆乐队。他的动作disorder-specific神经免疫球蛋白剖面显示ANNA-2 (anti-Ri)和KLHL-11-IgG。两者都是多种生物标志物脑干脑炎。KLCHL-11-IgG报道伴随生殖细胞肿瘤,被发现在一个孤独的左腹股沟淋巴结转移在我们的病人,以及一个左睾丸萎缩。 Multidisciplinary treatment (autoimmune neurology, sleep medicine, ophthalmology, and physiatry) led to significant clinical improvements. This case provides a framework for the evaluation of patients with subacute-onset brainstem syndromes and the investigation and management of those with paraneoplastic and other autoimmune diseases.
第一节
43岁的男子,与先前的左睾丸扭转,提供2周的失衡,步态不协调,双和视力模糊,眩晕,右下肢无力。他否认混乱、迷失方向或相关的内存问题。初步评估观察眼球运动异常,共济失调,和脑脊液白细胞计数升高和蛋白质,导致了米勒费雪症候群的诊断。他是用丙种球蛋白治疗,伴随着眩晕的改善。八周后,出现复视和振动幻视,他开口处困难和紧握(牙关紧闭症)和hypersialorrhea情节。随后他要求蓉饮食和营养胃造口术管。他严重的白天抽动和睡眠相关复杂的运动行为,暴力,抖动肢体动作和喊叫的声音。他一度住院可能孤立发作后,尽管没有证实(EEG并没有透露痫性放电)。16周进入他的病,他窒息发作,夜间喘鸣和缺氧。他再次住院。 He developed acute respiratory failure necessitating mechanical ventilation.
考试,他水平面眼肌麻痹与前庭眼反射(克服),内斜眼,混蛋拉锯垂直眼球震颤(视频1)和叠加opsoclonic破裂(视频2)。他经历了混合弛缓性运动机能亢进的构音障碍和jaw-closing肌张力障碍(视频2)。他经历了口头阶段和咽部吞咽困难。他被轮椅绑定,只有采取措施沃克和最大的帮助。他温和的上肢测距不准下肢(最小)和正常肢体语气和力量。下颌反射和深部腱反射活跃,和感官检查是正常的。霍夫曼和巴宾斯基是负面迹象。左腹股沟质量检测。情景气短伴随着黄萎病(喉痉挛)指出。气管造口位置排除障碍的研究。
视频1
混蛋拉锯眼球震颤,当病人在ICU早在他的病。周期性,牛肉干的外表,1眼上升,使向内弯,像其他瀑布和实行,其次是逆转相同的动作。下载补充视频1通过http://dx.doi.org/10.1212/200950_Video_1
视频2
三个连续的视频片段展示的斜视眼阵挛,构音障碍,jaw-closing肌张力障碍和破伤风。下载补充视频2通过http://dx.doi.org/10.1212/200950_Video_2
第二节
发病和进展导致重大残疾6 - 12周内与亚急性疾病是一致的。1发病年龄和进展率是典型的遗传性疾病和中枢神经系统退行性疾病(除了克雅二氏症,共济失调可以突出和进步迅速)。
而步态和平衡困难,肢体软弱不本地化,双边水平凝视麻痹,斜视眼阵挛,混蛋拉锯眼球震颤,喉痉挛,下颌肌张力障碍、构音障碍、吞咽困难,和可能的REM睡眠行为障碍协助脑干症候群的本地化。髓质或mesodiencephalon混蛋拉锯眼球震颤本地化,而摆动的拉锯眼球震颤本地化brainstem-mesodiencephalic结。2可能没收建议CNS multifocality,虽然这个事件可能代表hyperekplexia或广义矛盾的姿态与脑干本地化。在亚急性周围神经系统疾病如重症肌无力、Lambert-Eaton综合症,米勒费雪症候群被认为,他们被排除在外,因为中枢神经系统和无易疲劳的疲软迹象的存在和自主神经性的迹象。脑干疾病是适当的本地化综合症。亚急性发作脑干疾病鉴别诊断注意事项包括有毒、感染、肿瘤、炎症和自身免疫引起(表)。斜视眼阵挛(有或没有肌阵挛)是很少遇到超出免疫介导的病因。3
综合评价包括血液检测、核磁共振成像、CSF分析和脑电图进行。通用测试(完整的血细胞计数与微分,电解质,空腹血糖、c反应蛋白、肝功能测试,验尿,和胸透)显示正常的结果。二线血液测试也显示正常的结果(维生素B12,methylmalonic酸、叶酸、抗核抗体与结缔组织病级联,antineutrophil胞质抗体血管炎面板,和乳糜泻血清学)。桥的谨慎,纵向广泛T2 hyperintensities和髓被盖,扩展到颈线(图中,得了),没有质量效应,没有增强报道的多种疾病。3脱髓鞘疾病的典型特征和快船(脑桥的血管周的增强)缺席。4CSF研究显示37白细胞/μL(正常,< 5 /μL, 92%)、lymphocyte-predominant蛋白质59(正常,≤35 mg / dL),正常的葡萄糖,正常的免疫球蛋白g指数和合成率,和4 CSF-exclusive寡克隆乐队(正常,< 2)。白细胞计数升高也可以遇到在感染性脑膜炎,但CSF-exclusive寡克隆乐队(或高架CSF kappa免费光链)是中枢神经系统炎症的象征。5此外,革兰氏染色剂,有氧和厌氧文化和细胞学显示负面结果。脑脊液检测疱疹病毒、莱姆病和李斯特菌也表现出负面结果。脑电图表现出扩散、广义非特异性放缓。左腹股沟超声显示萎缩睾丸和淋巴结肿大。CT的全身没有揭示恶性肿瘤。
MRI大脑(T2天赋)和颈绳(T2)揭示T2 hyperintensity脑桥的(A)和髓被盖(B),箭头,扩展到上部颈绳(C)。(地方检察官)左腹股沟淋巴结活检从43岁男子睾丸质量显示转移性肿瘤组件(苏木精和伊红染色)。肿瘤细胞形态呈现变量。大多数肿瘤细胞大核和核仁(D。b,地方检察官的放大图)。(E.a)免疫组织化学显示标记SALL4肿瘤细胞的免疫反应性,这是符合生殖细胞肿瘤(在后代e.b.放大图)。(范围内)肿瘤细胞显示没有KLHL11免疫反应性(F.b放大图)。(G.a)肿瘤细胞具有明显NOVA1免疫反应性在G的原子核(放大视图。b和里)。酒吧规模:100µm (D。a, E。F。G.a), 50µm (G.b)和20µm (D。b, E。b, F。里,b)。
第三节
亚急性发病,症候群的特性,和炎症CSF术语rhombencephalitis合适。斜视眼阵挛,腹股沟质量,tractopathy MRI发现,CSF-exclusive寡克隆乐队自身免疫性最有可能的多种原因。神经抗体的一个概要文件相关的多种和其他自体免疫运动障碍是要求在血清(表),揭示antineuronal核抗体2型(ANNA-2或anti-Ri)和kelch-like蛋白11 (KLCHL11)免疫球蛋白。左腹股沟淋巴结的切除活组织检查显示肿瘤组件(图中,d)。标记SALL4反应被免疫组织化学观察,符合生殖细胞肿瘤。标志着NOVA1 (Ri,但不是KLCHL-11)免疫反应性是在细胞核。磁共振显示,没有证据表明腹膜后参与。病人接受了睾丸切除术的左侧睾丸(没有额外的化疗)。病理显示周围纤维化睾丸萎缩和僵化的细精管,没有恶性肿瘤。连续随访由FDG磁共振成像在1年(2)和计划没有揭示癌症的复发。免疫治疗(四甲基强的松龙1 g每周12周和环磷酰胺1 g / m2每月6个月)之后,附近解决眼球震颤和斜视眼阵挛。流动性逐渐改善病人行走的步态带6个月后随访,进一步康复计划。内斜眼是对待25-prism屈光度(基地)菲涅耳棱镜,但病人继续体验显著水平凝视麻痹。下颌肌张力障碍改善只有略微的结合肉毒杆菌毒素治疗,氯硝西泮,tizanidine,需要持续的胃造口术给支持。病人接受了与上下两层的无创性正压通气气道正压对睡眠呼吸障碍。病人可能的REM睡眠行为障碍的改善夜间氯硝西泮,和白天嗜睡改善哌醋甲酯(利他能)。
讨论
应该考虑多种rhombencephalitis亚急性发病患者的步态,协调,视觉、讲话、吞咽困难。1广泛、脑干脑炎可能ataxia-predominant(附带眩晕和其他视觉症状)或模拟典型和突出的核上的凝视麻痹神经退行性震颤麻痹,姿势不稳定,和瀑布。虽然感染原因(如李氏杆菌病),肿瘤,和其他炎症性疾病(如结节病)可以出现亚急性,脑成像通常证明质量效应,基部的leptomeningeal或实质的提高。其他主要类别可以在很大程度上被排除在外的发病,hyperacute(中风或出血)或阴险的(如原发性脑瘤或进行性核上的麻痹)。
除了亚急性发病和进展,自身免疫的线索包括斜视眼阵挛(jaw-closing肌张力障碍、喉痉挛,报道与ANNA-2 IgLON5,和KLCHL-11抗体)。6,- - - - - -,8一个锁定的下巴有时也遇到与刚度和累进性脑脊髓炎肌阵挛(通常甘氨酸受体抗体阳性)。9睡眠障碍和情景性喉痉挛是常见的在脑干脑炎,应该寻找和治疗。初期的症状可能预示着夜间呼吸呼吸停止,尤其是Ma2和IgLON5自身免疫。10,11早期遇到听力损失在40%的KLCHL-11病人。8共济失调、眩晕、听力损失和耳鸣与KLHL11脑炎多于Ma2脑炎。DPPX脑炎可能会出现腹泻和体重减轻。121型糖尿病或甲状腺疾病和stiff-person现象在GAD65自身免疫可能先前存在或共存。13一些多种神经系统疾病患者可能经历多病灶的演讲,和不同的表型可能遇到与大多数自身抗体(IgLON5自身免疫等可能会出现舞蹈病、共济失调,或帕金森脑干综合症)。7
神经免疫球蛋白概要文件协助不仅证实自体免疫诊断还预测癌症类型患者的多种原因。典型伴随ANNA-2乳房腺癌或肺小细胞癌KLCHL-11,精原细胞瘤(睾丸或extratesticular)和睾丸生殖细胞肿瘤(如我们的病人)。KLHL-11不如Ri丰富蛋白质,也许解释缺乏肿瘤染色。虽然在血清自身抗体的诊断是,神经phenotype-specific自身抗体评价血清和CSF通常推荐。1病人睾丸肿瘤的风险,考虑到萎缩睾丸。14
神经免疫球蛋白概要文件也通知治疗决策和预后来自以前的临床经验。例如,DPPX-IgG潜在致病性影响胞质域绑定DPPX钾通道亚基。15神经症状的改善可能发生在接收antibody-depleting等离子交换和利妥昔单抗。1相反,KLCHL-11无法访问和Ri蛋白质核蛋白质和免疫球蛋白的影响。相反,这些免疫球蛋白似乎CD8的生物标志物+细胞毒性T细胞介导的病理生理学和可能更适合癌症治疗和化疗,T细胞抑制糖皮质激素和环磷酰胺。1,6,8
总之,亚急性发作的眼球运动异常和姿势不稳定应该提示脑干脑炎的考虑,尤其是伴有一个或多个构音障碍、吞咽困难、睡眠障碍、牙关紧闭症、喉痉挛。神经在自体免疫抗体检测配置文件可以帮助神经系统和癌症的诊断。
研究资金
这项研究是由国家卫生研究院的基金NS126227 NS120901。
信息披露
Dubey d和a·麦肯KLCHL-11-IgG有专利申请中。其他作者的报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
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- 收到了2022年1月7日。
- 接受的最终形式5月23日,2022年。
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