文摘
背景和目标尽管有证据表明中断在急性脑血管和心血管保健2019 (COVID-19)冠状病毒疾病大流行期间,其下游效应在初级保健尚不明朗。我们调查了大流行如何影响利用率的脑血管和心血管保健实践(GPs)和确定变化GP-recorded选择脑血管和心血管的诊断结果。
方法电子健康记录的166929个初级护理病人30岁或以上在鹿特丹,荷兰,我们提取的数量磋商有关脑血管和心血管保健,和第一诊断的选择脑血管和心血管危险因素(高血压、糖尿病、血脂紊乱),条件和事件(心绞痛、心房纤颤、TIA、心肌梗死、中风)。我们量化这些变化的结果在第一次COVID-19波(高于2020)和之后(2020年June-December)通过比较他们在2016 - 2019年同期。我们也估计可能错过了诊断的数量为每个结果。
结果全科医生的数量磋商有关脑血管和心血管保健下降了38%(0.62,95%置信区间0.56 - -0.68)在第一波,根据prepandemic水平比预期的数量。数量显著下降的新诊断观察脑血管事件:37% TIA(0.63, 0.41 - -0.96)和29%中风(0.71,0.59 - -0.84),而无显著变化观察心血管事件(心绞痛心肌梗塞[0.91,0.74 - -1.14],[0.77,0.48 - -1.25])。计数在个体诊断恢复后,2020年6月,但是医生的数量磋商有关脑血管和心血管保健仍低于预期在6月至12月期间(0.93,0.88 - -0.98)。
讨论而新诊断急性心血管事件保持稳定COVID-19大流行期间,诊断脑血管事件prepandemic水平相比大幅下降,可能是由于不正确的知觉风险的患者。这些发现强调了需要改善症状脑血管事件的识别在公众和鼓励紧急表示尽管任何物理距离的措施。
术语表
- COVID-19=
- 2019年冠状病毒病;
- 全科医生=
- 一般实践;
- 心肌梗死=
- 心肌梗死;
- SARS-CoV-2=
- 严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2
已经有相当大的兴趣在2019年冠状病毒病的影响(COVID-19)专业脑血管和心血管健康保健。有一个全球下降11.5%中风住院1和因急性冠脉综合症入院的患者的数量在英格兰2020年3月下跌了40%。2除了急症护理,大流行可能是持久而严重影响初级护理。医疗资源分配COVID-19保健,non-COVID-19的使用和提供初级保健不可避免地受到了影响。此外,人们可能推迟寻求帮助,或者因为害怕感染严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)或避免加重卫生保健提供者。严重的健康并发症的风险由于延误或失败在寻求医疗关注增加危险因素或潜在疾病的预警信号是被忽视的。3这特别适用于预防保健,或者症状被认为是不重要的病人由于不正确的知觉风险,看起来特别的瞬态脑血管症状。4
以人群为基础的研究补充了现有证据在急性护理和检查COVID-19大流行如何影响利用脑血管和心血管护理实践(GPs)。我们利用初级保健磋商,以量化数据的整体变化脑血管和心血管保健COVID-19大流行期间和相应的物理距离由国家政府采取的措施。我们也决定改变个人的诊断脑血管和心血管危险因素和事件注册全科医生。最后,我们估计的数量脑血管和心血管诊断在社区个体可能已经错过了在大流行期间。
方法
数据源和人口研究
我们进行了一项基于人群的队列研究使用Rijnmond初级保健数据库,一个有针对性的导数综合初级保健信息数据库,5由部门管理惯例鹿特丹的伊拉斯谟MC-University医疗中心。数据覆盖大约18%的人口信息的大鹿特丹地区在荷兰,同样分布在该地区。数据库包含护理病人和集信息由全科医生定期收集:诊断,症状,临床发现,测试结果,药物处方,和其他相关信息。鹿特丹地区是一个密集的城市地区;36%的居民有荷兰人背景,其中70%的非西方的背景。6最近的全科医师的平均距离是0.6公里(0.37英里)。7研究期间开始于2016年1月1日和2020年12月31日结束。
我们包括所有病人30岁。病人的资格1月1日开始,2016;1年从登记在全科医生;把日期30岁;或从包含的日期Rijnmond初级保健医生的数据库(无论后来)。资格期结束后,病人的死亡,转移到另一个练习,实践的数据收集,或在2020年12月31日(哪个先)。
这项研究是指导后进行记录。8
结果和过程
我们专注于两种结果:(1)的总体数量GP磋商有关脑血管和心血管保健和(2)新诊断的具体危险因素(高血压、2型糖尿病和血脂紊乱)和脑血管和心血管事件(心绞痛,心肌梗死(MI)心房纤颤,中风,和TIA)。9
医生咨询被定义为任何接触医生和病人之间(在人,通过电话或在线),症状,抱怨,诊断或治疗进行了讨论。第一诊断是定义为一个医生咨询,医生的进入了一个新的诊断病人的记录,之前没有记录在病人的历史。还包括确诊病人在医院或在初级保健的加班服务,我们还包括诊断记录基于GPs和专业护理提供者之间的通信。
选择的确定诊断病人的记录基于一个特定国家的版本的初级保健国际分类。分类是由荷兰全科医师学院的管理10和荷兰是采用GPs(见补充材料,eTable 1,links.lww.com/WNL/B688)。
数据分析
4个步骤进行了分析。首先,我们提取的总数GP磋商有关脑血管和心血管诊断和症状为每个月在研究期间和每月的新诊断为每个单独的数量感兴趣的结果。样本大小计算每个月和每个结果(合格期的开始日期定在每月的第一天后具体的开始日期;结束日期是本月最后一天的资格期结束)。病人已经被诊断为选定的结果之一被排除在相应的分析诊断日期后。患者的历史的兴趣之前研究的结果条目被排除在这个特定的示例结果。
其次,我们安装一个负二项回归模型分别每月项GP磋商和月度项第一诊断为每个感兴趣的结果。我们在数据和检测overdispersion使用泊松回归结果中我们没有发现显著overdispersion。数据建模的季节性模式与类别变量为每个数据点显示一个日历月;可能长期线性趋势与协变量建模结果表明几个月开始以来的研究。
第三,我们进行了分段时间序列分析量化水平变化后的实现政府COVID-19控制措施。我们包括2作为约束变量在模型中,将数据分成3部分:pre-COVID-19期间(2016年1月- 2020年2月),这一时期的第一锁定在荷兰(高于2020),和期后第一个锁定(June-December 2020)。第一个变量的定义首先锁定,并且设置为0个月的研究中,除了3月,4月,2020年5月。自荷兰全国性封锁了3月11日,5月10日,2020年,这两个月被认为是过渡时期,只有部分大流行的影响。第一次作为约束值被设置为1 4月和2020年3月和5月的0.7。0.7提供了最适合的价值数据,基于根平方误差,所有结果。第二个作为约束变量定义弹簧锁定后的时期;都被设置为0 2020年6月前几个月和1个月之后(June-December 2020)。2的估计系数作为约束变量定义在2020年流感大流行的影响:第一个作为约束系数表示相对衰落的月数的比例预计在COVID-19第一波数,第二个作为约束系数估计每月的相对衰落后的短时间内计数COVID-19第一波(值小于1表明下降和值大于1表明增加。)占异方差和自相关误差,估计的标准误差和使用异方差和自相关系数计算协方差矩阵估计一致。11样本大小的自然对数作为一个偏移量来控制整个研究期间为样本大小的变化。模型的详细说明可以在补充材料(eAppendix 1,links.lww.com/WNL/B688)。
第四,估计对新诊断的数量绝对影响,我们再次安装相同的模型,但2个月作为约束变量设置为0。模型的拟合值3月到2020年12月就代表预期的数量在反事实的情况没有发生流感大流行,没有限制。通过比较这些预期的数量与观察计数为每个日历月从3月到2020年12月,我们估计的累积数量可能错过或延误诊断。
说明大流行期间观察到的数量不同于那些观察prepandemic期间,我们策划2020年观察到的数量为每个日历月对观察到的数量平均2 prepandemic期:2018 - 2019和2016 - 2019 (eFigure 1.1和1.2 eFigure,补充材料,links.lww.com/WNL/B688)。
我们进行了敏感性分析来评估我们的研究结果的鲁棒性。我们重新分析数据,我们第一个作为约束值设置为2020年3月和5月0.2,0.4,0.6,和0.8为了占封锁的潜在变化影响的主要结果。
数据提取和分析进行了R(4.0.0版),12数据准备和策划使用tidyverse包的集合,13负二项回归模型是使用质量的包。14
标准协议的审批、登记和病人同意
这项研究是治理委员会批准Rijnmond初级保健(项目编号2020.012)。所有病人数据鉴定为研究目的;不需要因此病人同意。
数据可用性
由于法律限制,存储库中的数据没有公开。将提供对数据的访问在合理的请求和治理委员会的批准Rijnmond初级护理。
结果
人口特征
总的研究人群(患者超过30岁)从2016年1月122302例增加到166929年2020年12月,随着越来越多的全科医生是包括在数据库中。病人的平均年龄是55.7岁;51%的人口是女性。人口特征在整个研究期间保持稳定。详细研究人口的特点和相关的子组补充材料(eTable 2 eTable 3links.lww.com/WNL/B688)。
2020年荷兰经历了2 COVID-19波。2020年3月27日,第一波的峰值,与620年每日住院(每100000人3.56);第二波有两峰,第一个11月2日,2020年,与399年每日住院(2.29每100000人),第二个12月28日,2020年,与469年每日住院(2.69每100000人)。15鹿特丹地区47每日住院记录(每100000人3.21)在第一波的峰值,53日常招生第一第二波的峰值(3.62每100000人),在第二个峰值和37日常招生(2.53每100000人)。16
总数的变化GP磋商有关脑血管和心血管保健
后立即开始的第一个国家封锁在荷兰,全科医生的数量磋商有关脑血管和心血管保健拒绝预计数的62% (0.62;95%置信区间0.56 - -0.68)。在最初的急剧下降之后,返回的磋商数接近prepandemic水平,但仍低于预期的数量在2020年剩余时间(0.93;0.88 - -0.98)(图1)。
(数量)的惯例(GP)磋商相关心血管保健相比2020年历史平均水平。(B)的医生咨询相关心血管保健相比2020年估计预期数量的医生咨询。阴影区域表明大流行期间的第一个锁定在荷兰(2020年3月15日至5月11日)突出显示。
GP磋商的下降是女性高于男性:0.59(0.54 - -0.66)和0.64 (0.59 - -0.71)。老年人更大下降观察:观察最大的相对衰落的人在66年和75年的年龄(0.58;0.52 - -0.65);最小的下降是最年轻的年龄组在这项研究中观察到(31 - 45岁年)(0.74;0.65 - -0.85)。最年轻的年龄组是唯一的年龄段我们观察到显著增加磋商的数量在2020年下半年(1.08;1.00 - -1.17)比预期的数量(见补充材料,eFigure 2, eFigure 3,links.lww.com/WNL/B688)。
新诊断的数量的变化在脑血管和心血管事件和风险因素
而首次诊断脑血管事件的数量下降的弹簧锁定在荷兰(TIA 0.63(0.41 - -0.96),行程0.71[0.59 - -0.84]),首次诊断心血管事件的数量没有显著变化(MI 0.91(0.73 - -1.13),心绞痛0.77 (0.48 - -1.25)。显著变化也被观察到的危险因素(高血压0.47(0.38 - -0.57),0.74(0.59 - -0.92),2型糖尿病患者脂质紊乱0.54[0.35 - -0.82])和心房纤颤(0.69 [0.58—-0.81])。新诊断的观察月度数据为每个结果在2020年,估计每100000 person-months意味着预期数字相比,在表示图2和图3。每个结果的相对衰落比预期水平提出了图4。第一作为约束变量敏感性分析使用不同的值为2个月(3月和2020年5月)过渡提供了一致的结果对所有结果(见补充材料,eTable 4,links.lww.com/WNL/B688)。
一些新的诊断脑血管([一]TIA, [B]中风)和心血管事件([C]心肌梗死[D]心绞痛):观察和预期数量的新诊断(2019年8月- 2020年12月)。阴影区域表明大流行期间的第一个锁定在荷兰(2020年3月15日- 5月11日,2020)突出显示。
新诊断为高血压(A), (B)心房纤颤,(C) 2型糖尿病,和(D)脂质紊乱:观察和预期数量的新诊断(2019年8月到2020年12月)。阴影区域表明大流行期间的第一个锁定在荷兰(3月15日到2020年5月11日)突出显示。
从2020年6月起,每月统计第一诊断,回到pre-COVID-19水平增加,但是,除了脂质紊乱,没有超过预期的数量。脂质紊乱的新诊断的速度明显超过预期的利率都几个月从2020年6月起,变化率为1.57 (1.43 - -1.74)(图4 b)。
心房纤颤和中风是唯一诊断与男性和女性之间的差异在锁定在3月,4月,2020年5月。减少女性观察心房纤颤(0.53,0.41 - -0.68),而无显著变化是观察男性(0.82,0.64 - -1.06)。女性中风,改变为0.52(0.42 - -0.66)和0.88(0.62 - -1.26)为男性(见补充材料,eFigure 4.1,links.lww.com/WNL/B688)。
可能错过了脑血管和心血管诊断在初级保健
COVID-19流感大流行的影响脑血管和心血管保健方面可能错过了病例数为每个诊断提出了表1。这些数字反映的观察值之间的差别首先诊断COVID-19大流行期间,第一次诊断的预测数量,根据我们的模型估计。最多可能错过的情况下是与减少303诊断高血压研究人口从2020年3月至12月(328每100000人每年诊断)。有39减少中风的诊断和35少TIA的诊断研究人群(分别为25和26诊断每100000人每年)。与所有其他的结果相反,脂质紊乱的新诊断的数量增加了100 >诊断每100000人每年比预期的数量。
讨论
GP总数磋商有关脑血管和心血管保健下降了38%在第一次锁定和仍低于2020年下半年prepandemic水平。新诊断脑血管事件的数量大幅下降,在与新诊断急性心血管事件的数量,保持稳定。这表明患者症状暗示可能不警觉的TIA或中风(MI)相比,因此不太可能接触他们的GPs。4这种行为可能会进一步加强在封锁脑血管患者的症状可能避免寻求保健由于害怕COVID-19和相关并发症,尤其是当政府当局敦促他们呆在家里。17
先前的研究显示,医生咨询大幅下降在一系列诊断和健康状况在2020年上半年,包括急性脑血管和心血管事件。18,- - - - - -,20.定性研究同时还中断了初级保健的欧洲国家。21全球观察研究发现中风招生下降11.5%(包括TIA)在最初的4个月大流行(2020年3月到6月),1这是符合我们的发现。统一Kingdom-wide研究急性事件的关注了GP接触发现TIA的联系人数量下降0.63 2020年3月0.59,中风。与我们的研究中,作者也观察到的数量大幅下降MI医生接触,不稳定性心绞痛,糖尿病的紧急情况。20.
的数量可能错过了中风的诊断,TIA,心房纤维性颤动,风险因素可能导致的并发症。中风复发的危险的人第一次中风后1年内估计11%和26%在5年。22有人建议,及时的二级预防措施可以减少复发性心血管事件的风险高达70%。3,23流感大流行期间没有就医的患者脑血管症状,因此才开始risk-lowering治疗,因此可能重复神经事件和死亡的风险增加。的综合风险中风、急性冠脉综合征、或死于心血管原因在5年后TIA估计近两倍的人没有任何风险降低措施。3
高的可能错过了诊断脑血管和心血管危险因素和心房纤颤是令人担忧的,考虑到建立预防干预措施的好处减少脑血管和心血管事件的风险和死亡率。24,25高血压是唯一的结果我们研究流行病的影响是可检测水平的个人GPs:总可能错过诊断高血压等于每年约8例/全科医生(平均每个医生的患者数量在荷兰是2300)。26
我们的研究的局限性包括可能不一致的记录实践中GPs。此外,干预个人层面的全科医生可能会影响我们的数据和结果。我们也不包括复发事件,这可能会遵循不同的追求健康行为模式为那些已经经历了脑血管或心血管事件可能更容易认出他们的症状。我们也不能区分病人诊断的GPs和病人在医院诊断/急诊(后来被称为他们的全科医生)。大流行的影响可能对这两组病人是不同的。最后,我们没有对数据的访问在教育水平、吸烟、和其他生活方式指标,这可能提供了更大的洞察力避免卫生保健模式。
本研究的关键力量是,我们评估了COVID-19对初级保健的包容广泛的脑血管和心血管疾病,还包括风险因素。作为我们的数据覆盖了2020年全年,我们还可以检查卫生保健寻求行为的变化在较长时间跨度。
COVID-19大流行的潜在的长期影响脑血管和心血管疾病的预后因丢失或延迟诊断的风险因素,尤其是脑血管事件。尽管新诊断的数量恢复到预期的水平在2020年下半年,可能错过了诊断的数量在第一波没有恢复。下降的数量第一次中风和TIA的诊断要求改善症状脑血管事件公众认可和宣传活动,鼓励紧急表示尽管任何现有的物理距离的措施。
不久的将来面临的挑战是确定病人避免医疗保健和发展策略为脑血管和心血管初级护理确诊的后果最小化风险因素和事件在COVID-19大流行。评估的一个关键问题是这是否中断在初级保健将导致增加脑血管和心血管发病率和死亡率。
研究资金
这项工作是由荷兰卫生研究和健康组织创新(ZonMw),项目编号10430022010016。票面价值,E。我。T.d.S., and P.J.E.B. had full access to the data reported in the study. The funders of the study had no role in the study design, data collection, data analysis, data interpretation, or writing of the report.
信息披露
一些作者报告收到咨询费和研究支持医疗保健公司,政府机构和基金会。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由作者。
编辑、页面219年
- 收到了2021年7月5日。
- 接受的最终形式2021年11月23日。
- 版权©2021年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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