文摘
客观的评估视神经的附加值地区(通过使用视觉诱发电位[VEPs])到当前的诊断标准。
方法从巴塞罗那临床孤立综合征(CIS)队列,完整的信息来评估患者在空间传播(DIS)视神经地区,和传播在时间基线(n = 388)。修改DIS (modDIS)标准建立了通过添加视神经当前说地区。DIS和modDIS标准进行评估与单变量Cox比例风险回归分析时间第二攻击的结果。的一个子集,这些患者至少10年的随访或第二次攻击发生在10年内(n = 151)选择评估诊断性能。执行的分析也是根据CIS地形(视神经炎vs non-optic神经炎)。
结果视神经五分之一的地区提高了诊断性能略有提高精度(2017说75.5%,modDIS 78.1%)和灵敏度(2017说79.2%,modDIS 82.3%)没有降低特异性(2017说52.4%,modDIS 52.4%)。根据CIS地形进行分析时,modDIS标准执行同样的视神经炎和non-optic神经炎CIS。
结论视神经,评估,五分之一的地区当前说标准稍微提高了诊断性能,因为它会增加敏感性无特异性。
术语表
- CI=
- 置信区间;
- 独联体=
- 临床孤立综合征;
- 说=
- 在空间传播;
- 说=
- 传播的时间;
- 人力资源=
- 风险比;
- MAGNIMS=
- 磁共振成像在多发性硬化症;
- modDIS=
- 修改说;
- 女士=
- 多发性硬化症;
- OB=
- 寡克隆条带;
- 10月=
- 光学相干断层扫描;
- VEP=
- 视觉诱发电位
改善诊断的一个主要的进步发生在多发性硬化症(MS)领域在过去的几十年。自2001年以来,1传播在空间(DIS)和时间(说)可以建立从MRI发现,自2010年起,可以诊断成立后不久,呈现典型的临床孤立综合征(CIS)一个基线核磁共振的结果。2,3最近,寡克隆乐队(OB)已融入2017诊断标准作为替代标准诊断没有女士说。3,4
视神经炎是女士的第一个表现CIS患者的25%到35%5,6并将在≈70%的病人发生在疾病。5视神经的参与可以建立临床或通过使用paraclinical测试等视觉诱发电位(VEPs)、核磁共振成像、光学相干断层扫描(OCT)。2016年,磁共振成像在多发性硬化(MAGNIMS)组提出的视神经作为额外的地区来演示说。7然而,由于缺乏证据有关的诊断特性不同的测试来评估视神经CIS患者参与,视神经终于不纳入麦克唐纳最近修订的诊断标准。3
很少有研究调查前视觉通路参与CIS军团使用临床特征,8,8,910月,10,- - - - - -,13和核磁共振9,12,14单独或结合,但只有2人评价添加视神经的诊断性能作为一个新的地区诊断标准,8,9有些矛盾的结果。在第一项研究中8发现添加视神经(评估主要由临床评估)将提高2017麦当劳标准的诊断性能只有在患者视神经炎CIS, MAGNIMS组的研究9得出的结论是,没有明显改善2010年麦当劳标准的视神经地区(评估主要由VEP)添加到2010年说的标准。此外,修改后的说标准,包括视神经是最低的特异性。9
在这项工作中,我们调查的影响增加视神经地区(VEP)评价说标准的一部分特征明显改善2017诊断标准的CIS患者。6我们也比较了第五地区增加值根据视神经参与(有症状和无症状的CIS)。
方法
研究群体
这个观察,回顾性研究是基于巴塞罗那CIS队列。临床、人口统计学、生物学和放射前瞻性收集的数据在指定协议描述。6,15短暂,患者< 50岁首次出现在3个月内出现症状都包括在内。人口数据、CIS地形和OB在基线记录,连同随访期间发生的第二次攻击。大脑核磁共振得到基线发病后5个月内(CIS),之后在1年,每5年。从2007年开始,脊髓核磁共振成像是在基线作为诊断过程的一部分,在所有CIS患者。自2010年以来在3.0 t MRI扫描得到,以前在1.5 t。MRI扫描评估都是由经验丰富的神经放射在正常报告条件。
Pattern-reversal VEPs进行诊断过程中在相同的位置由一个专家从神经生理学神经单元遵循国际准则。16尽管这是一个未来的CIS队列,VEP的日期不是最初收集的信息的一部分。然而,我们已经能够检索这些信息从临床电子病历288例(74.2%)。VEPs进行从CIS VEP的平均时间3.95个月(SD 3.82个月)。既存时眼睛条件考虑VEP结果解释。任何可能影响VEP的眼部病变患者被排除在外。根据我们的标准数据,VEPs被认为是异常如果延迟的P100波> 112毫秒,有一个intereye延迟不对称> 8毫秒,或有一个缺失的P100波。
研究设计
评估增加新的区域履行说的影响,我们进行了风险评估分析。我们选择完整的信息来评估患者5说区域(大脑和脊髓MRI + VEPs)和钆管理基线评估说(组1)。从这个队列,并确保后期转换器都被考虑在内时,患者至少10年的随访或10年内经历了第二次攻击的CIS选择测试诊断标准性能(组2)(图)。两个组别,说,说在基线评估。修改后的DIS (modDIS)标准是由视神经区域添加到当前DIS的地貌和使用的截断值2 5。第二攻击决心当新的症状提示复发发生在间隔至少1个月后随访以来,独联体和没有发烧或并发疾病。17
统计分析
描述性统计进行基线变量。综述了连续变量正态分布意味着和SDs。否则,连续变量进行了综述与中位数和范围;分类变量概括为百分比。
群1、风险评估分析
风险评估分析,说地区完成的数量和当前和modDIS标准与单变量Cox比例风险回归分析评估考虑在后续时间第二攻击主要结果和时间2017年麦当劳标准满足女士的次要结果。结果表示为风险比率(小时)和95%置信区间(CIs)。Schoenfeld残差已经测试比例风险评估的假设。最后,因为启动疾病修饰治疗第二次攻击之前可能受影响的主要结果,与治疗时间暴露变量敏感性分析也进行了。
队列2中,诊断标准的性能
我们分析的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值,和当前的阴性预测值modDIS单独标准,结合OB或MRI说,第二次袭击和2017年麦当劳女士在10年的小学和中学的结果,分别。灵敏度分析不包括治疗患者发病之前第二次攻击。
测试实现modDIS标准是否会产生不同的影响在症状(视觉神经炎)和无症状(non-optic神经炎)患者CIS,风险评估和诊断根据CIS地形进行了性能分析。
所有统计测试用SPSS软件进行版本22 (SPSS . n:行情)、芝加哥、IL)和R版本3.6.0 (R统计计算的基础,维也纳,奥地利)。
标准协议审批和病人同意
这项研究得到了临床研究伦理委员会的批准Vall d ' hebron大学医院。所有患者签署书面知情同意。
数据可用性
匿名数据共享的要求从任何合格的调查员。
结果
从1995年1月至2017年12月,1337名患者被包含在巴塞罗那CIS初始群体;99名患者被排除在外的原因各不相同(图)。剩余的1238名患者,388年实现的标准风险评估分析(组1),和151年在诊断标准包括性能分析(组2)。整个人群的基线特征,队列1,队列2中详细表1。值得注意的是,在整个组(n = 1238),病人年轻、有更高比例的患者积极OB和VEPs异常。
VEPs 126年异常的388例患者(32.5%),13.6%无症状。平均随访时间为62.7个月(SD 40.4个月)队列1和88.9个月(SD 37.9个月)队列2。最长随访患者(组2)有一个大比例的基线异常MRI和积极的OB的结果。一百三十名患者(33.5%)出现第二次攻击,和所有发生在独联体发病后的第一个十年(平均时间19.6个月,SD 22.3个月)。
风险评估分析(组1)
独联体后表示,在后续发展中第二个攻击的风险增加的地区实现基线增加(从人力资源5.6,95%可信区间1.9 - -16.5 1至22.7人力资源标准,95%可信区间7.9 - -65.7 5标准影响)(表2)。
2017 DIS和modDIS标准基线授予类似风险发展第二个攻击在随访中相比,病人不满足这些标准(2017说:人力资源4.3,95%可信区间2.8 - -6.5;modDIS:人力资源4.8,95%可信区间3.0 - -7.5)(表2)。也获得了类似的结果与2017年麦当劳女士的结果虽然与更广泛的CIs(2017说:人力资源20.4,95%可信区间13.6 - -30.6;modDIS:人力资源21.8,95%可信区间14.1 - -33.9)。
敏感性分析包括治疗曝光时间变量,也发现类似的结果(HR 4.6, 95% CI 2.9 -7.2 2017说;modDIS人力资源5.1,95% CI 3.1 - -8.3)。
当根据CIS地形风险评估进行了分析,完成2017年说或modDIS标准(包括视神经地区)授予一个类似的风险更高发展第二个攻击在随访患者的视神经炎和non-optic神经炎CIS (表3)。
诊断标准性能分析(组2)
视神经的地区说标准改进当前说诊断性能增加的准确性和敏感性而不降低特异性(表4)。当当前和modDIS标准被认为是随着OB的存在或说,修改后的标准仍然更准确和更敏感和特异性类似于当前2017麦当劳女士标准,虽然改进时明显低于单独分析了DIS (表4)。类似的结果与2017年麦当劳女士的结果(2017 vs modDIS说:灵敏度80.7% vs 83.6%,特异性100% vs 100%,准确度82.1% vs 84.8%)和灵敏度分析包括患者从来没有治疗或者开始治疗后第二次攻击(数据未显示)。
当诊断性能分析是根据CIS进行地形、视神经地区改善当前说两个视神经炎患者的诊断性能vs non-optic神经炎CIS,尽管这个改进是在症状更明显(视神经炎)患者(表5)。再次,当不同的说标准被认为是结合存在OB或说,添加视神经地区说的标准也导致更准确,更敏感的诊断标准,用特异性类似女士2017年麦当劳的标准,虽然这改善不明显(表5)。
讨论
病人CIS,添加视神经(有症状和无症状的患者),五分之一的地区当前说标准带来更高的风险在后续发展中第二次攻击,略微提高了诊断标准性能增加敏感性无特异性。
在我们的工作中,我们已经表明,病人履行modDIS标准基线在高风险发展中第二个攻击在随访中,这是类似于风险中观察到病人履行2017年说的标准。这些发现符合菲利皮主持等工作。9评估视神经的参与(主要是使用VEPs) 241年CIS患者报告类似的风险更高发展第二个攻击当病人履行2010年说的标准或2010 modDIS标准包括视神经(2010说:3.48,95% CI 2.2 - -5.6;2010说加上视神经:3.34,95% CI 1.9 - -5.6)。此外,我们开展了基于CIS地形风险评估分析测试modDIS标准的实现是否会产生不同的影响在有症状和无症状患者CIS(视神经炎vs non-optic神经炎CIS),发现类似的结果。这可能意味着VEPs能够捕捉视神经参与有症状和无症状的眼睛18典型病灶和强化这一事实时应该考虑考虑在CIS患者MS的诊断。19,20.
至于诊断性能分析,我们已经证明的视神经当前说标准稍微提高了准确性和灵敏度没有降低特异性,在整个队列和CIS患者有症状和无症状。这些结果部分不和谐的结果发表在2以前的工作表明,增加的视神经说标准增加了敏感性降低的特异性。8,9在第一个工作,菲利皮主持等。9发现的视神经地区2010年说标准增加的敏感性降低特异性2010标准第二攻击5年后呈现独联体作为结果(灵敏度:2010说0.87 vs 2010说+视神经0.90;特异性:2010说0.33 vs 2010说+视神经0.26)。9最近,Brownlee et al。8分析了诊断性能的新修改标准根据CIS地形(视神经炎和non-optic神经炎CIS)使用后第二次攻击的存在意味着后续近15年的结果。他们报告说,视神经症状的包含参与(评估主要临床)增加的敏感性和特异性降低2017说标准(灵敏度:2017说83% vs 2017说+视神经95%;特异性:2017说68%,2017说+视神经57%)。8都报道,减少工作的特异性,再也没有出现在不同的说标准随着说标准进行评估。测试特异性结果之间的差异我们的工作和之前发表作品的部分原因可能是由于随访时间越长我们的队列而菲利皮主持et al .,这可能允许我们探测转换器,或由不同的方法用来评估视神经参与Brownlee等人的工作。此外,我们证明了2017年麦当劳的视神经标准增加了诊断性能在患者视神经炎(症状)和non-optic神经炎(无症状)CIS,尽管在更大程度上在前。这些结果Brownlee等人发表的部分不和谐的结果,可以部分解释为小群体中视神经炎在他们的工作8或由于VEPs更能够检测亚临床视神经参与临床评估。18,21,- - - - - -,23
2016年MAGNIMS提议表明,视觉神经介入可能确定临床(通过检测视神经萎缩或苍白),神经生理测试(VEPs),或通过成像MRI检测视神经病变或10月检测视神经盘旁视网膜神经纤维层变薄。7评估视神经参与仅基于临床发现可能是一个挑战如果不是由一个训练有素的neuro-ophthalmologist评估,24因此,使用paraclinical测试确认视神经的损害可能是明智的。此外,如果我们想增加一个诊断的敏感性测试,我们可能要使用paraclinical测试可能允许我们检测更高比例的无症状患者视神经参与临床工具相比。藉由此VEPs经典被用来提供paraclinical MS的诊断脱髓鞘的证据支持。17很少有研究评估VEPs在纯粹的CIS军团,25,- - - - - -,29日报告的异常结果,范围从15%到49%和和符合异常率我们的研究(32.5%)。正如预期的那样,我们发现VEPs是更频繁地影响患者的视神经炎CIS(66.7%),这是一个类似文献报道结果(67.8% - -87%)。25,29日大多数的研究评估VEPs CIS军团发表之前麦当劳标准的实现25,- - - - - -,27比较VEP和MRI的诊断特性来检测病人的风险在随访期间,女士认为MRI是最敏感的工具。25,- - - - - -,27虽然MS的诊断已经极大地演变自使用核磁共振成像,我们的工作展示了VEPs的效用(结合大脑和脊髓MRI)在MS诊断,支持这个测试的重新引入CIS患者的诊断。重要的是要记住,VEP结果可能受到几个因素的影响有关测试收购等病人合作,发光和对比模式和刺激展示率。30.,31日这些因素降到最低,VEPs应该获得国际指导方针后,16和规范的数据集获得正常对照组使用本地设备通常用于定义正常变异的范围。
一些限制应考虑在我们的结果的解释。VEPs是作为程序的一部分获得CIS患者的诊断过程,但时间上的信息由于独联体VEP可只有四分之三的病人。因为病人纳入分析略不同于完整的巴塞罗那CIS队列(n = 1238),我们不能排除一些小的选择性偏差。然而,VEP异常差异很小(37.8 vs 32.5),甚至我们的结果仍显著较低比例的异常VEPs两个组别1和2。我们也承认,通过选择只有患者完整的信息分析modDIS标准(大脑并脊髓MRI结合信息)和说标准(钆管理基线MRI),我们可以丰富我们的队列。最后,我们意识到疾病修饰治疗开始之前,第二次攻击可能会干扰我们的结果;然而,没有发现差异在我们的灵敏度分析这些信息时考虑。
自2010年以来,麦当劳诊断标准允许的诊断后立即表示一个典型的CIS女士,2,3减少病人的不确定性和提高早期治疗的开始。然而,与视神经的排斥相关说的地区之一,这种早期诊断并不适用于所有的病人同样因为脊髓和脑干综合症症状更有意义的诊断过程中比视神经炎。32,- - - - - -,34因此,在患者脑干CIS, MS的诊断可以建立通过展示1室周的病变和增强脑干病变在脑MRI,虽然它不会的情况相同的病人提供了一个视神经炎异常结果和脑部MRI显示相同的增强室周的病变。
我们的结果表明,视神经,评估,五分之一区域在当前说标准,从而提高诊断性能略有增加敏感性无特异性。因此,我们的工作提供了额外的证据,认为赞成包括视神经诊断标准作为一个新的地区。视神经参与CIS患者是否应该被证实只有通过VEPs,通过使用其他结构性测试(MRI或10月),或它们的组合需要进一步调查的前瞻性研究系统检查患者的视神经的CIS。
研究资金
没有针对性的资金报告。
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脚注
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↵*这些作者的贡献同样这项工作。
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- 收到了2020年1月15日。
- 接受的最终形式2020年9月1日。
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