2019年小说的出现冠状病毒(COVID-19)1和随后的流行呈现出独特的挑战神经学家管理多发性硬化(MS)患者和相关神经炎症疾病,如neuromyelitis谱系障碍(NMOSD)。
国家专业机构(如意大利社会的神经学和英国神经学家协会)和患者组织(例如,国家社会女士,女士国际联合会,英国社会首页,女士和澳大利亚)女士回应迅速通过发行COVID-19指南大流行,主要集中在疾病修饰治疗女士(儿童)。在这个评论中,我们突出的影响COVID-19女士及相关障碍患者,包括呼吸道感染的风险,一般健康的建议,和建议(来自一致同意的准则)对免疫疗法,复发管理和服务交付期间COVID-19大流行。
呼吸道感染的风险
人们是否与女士和NMOSD COVID-19感染风险增加或更严重的感染是未知的风险更高。没有数据是否温和,自限性呼吸道感染不需要增加医学遇到的人但是,女士有感染相关性医疗利用率增加在所有年龄组的人与普通人群相比女士。2这些感染包括肺炎2,3(尤其是人与球的弱点导致愿望和肺功能受损严重的四肢瘫痪)和流感,3但不是上呼吸道感染。2老年人,男性,更糟糕的身体残疾,和较低的社会经济地位与女士住院率增加有关。3女士的人有更高的风险与感染和重症监护室住院入院后1年死亡率高于一般人群。4除了背景感染相关性医疗利用的风险越高,患者接受第二代女士与儿童接触进一步增加感染的风险。5这些因素应该考虑当咨询个人COVID-19感染的风险。
一般健康的建议
MS及相关障碍患者应遵循世界卫生组织(世卫组织)和国家或当地卫生行政部门指导预防措施以减少COVID-19一般人群的传播。这些包括社会距离、勤洗手用肥皂和水或含酒精的手部按摩,和呼吸卫生。世卫组织的建议是定期更新(. int /紧急事件/疾病/小说-冠状病毒- 2019)。患者应该了解COVID-19感染的症状,包括发烧、咳嗽和气短。MS及相关障碍患者应该建议不要更改他们的女士治疗没有讨论与他们的神经学家。
管理COVID-19感染患者
在MS及相关障碍患者免疫疗法,治疗通常持续温和,病毒感染。在这些记录轻微COVID-19感染,它可能是合理的,继续治疗。神经学家应该有一个低阈值停止治疗与免疫抑制效果和服用治疗那些更严重疾病的危险因素(年龄和并发症6),或者如果COVID-19症状恶化。
应该考虑停止治疗那些严重或复杂COVID-19感染住院。治疗4周后可重新启动或者当症状已经完全解决,记住反弹的风险活动S1P调节器和natalizumab女士。神经学家应该警惕重症监护医生MS患者热管理的重要性。
患者没有女士COVID-19感染
急性复发
复发女士经常用短疗程的第四大剂量甲基强的松龙治疗。长期使用糖皮质激素会增加感染的风险,和短期使用大剂量糖皮质激素可能增加疱疹病毒再活化的风险。7从复发女士高剂量类固醇加速经济复苏,但不影响最终的复苏的程度。8神经学家应该考虑拥有一个更高的阈值提供类固醇治疗期间COVID-19大流行。
急性感染会导致瞬态恶化的症状在女士和其他障碍(pseudo-relapse)。9病人应该仔细筛查活动COVID-19感染之前接受皮质类固醇治疗的症状。
疾病修饰治疗
几个女士疗法(interferon-β和醋酸glatiramer)起到免疫调节作用没有系统性感染的风险增加。其他疗法用于当代实践女士有免疫抑制效应淋巴细胞数量变化,走私、增殖,和功能,9感染的风险增加,包括病毒感染和呼吸道感染。7,9它是合理的假设,这些疗法可以使COVID-19感染和潜在的风险更大更严重的感染。然而,目前,没有证据支持这一点。那些深刻lymphopenic女士,例如,与阿仑单抗治疗后或更少通常与cladribine治疗期间,fingolimod,或富马酸二甲酯,可能是在更高的风险。
在大多数女士,持续治疗的好处将超过女士停止治疗的风险,因为担心COVID-19 (表)。阿仑单抗,在较小程度上,cladribine导致瞬态和变量的每个疗程后淋巴细胞减少。我们建议推迟治疗,这些治疗的病人由于收到第二个或后续课程(表)。Anti-CD20疗法,包括ocrelizumab和利妥昔单抗,通常给定期6个月一次。B细胞耗竭经常持续更长的时间比预定的剂量间隔和extended-interval剂量应考虑,特别是在患者B细胞耗竭(以CD19 / CD20淋巴细胞计数)的下一个计划剂量或低水平的免疫球蛋白g . extended-interval剂量已经广泛应用于患者natalizumab因为观测数据显示降低渐进多灶脑白质病的风险。10这种方法是否可以减少其他感染的风险是未知的,但应考虑COVID-19大流行期间减少医院。
MS患者想咨询的讨论推迟甚至停止治疗女士将受到(1)病人因素的影响,如年龄和并发症,严重的COIVD-19感染的风险增加6;(2)疾病因素,包括疾病活动开始前的治疗和在前面的12个月,疾病,和残疾;和(3)药物因素,包括潜在的反弹疾病活动如果停止治疗(例如,S1P调节器和natalizumab)。
决定启动或切换与儿童COVID-19大流行期间应该考虑相同的病人,疾病,和药物因素上面所提到的。是安全启动治疗interferon-β和醋酸glatiramer也许安全开始teriflunomide和富马酸二甲酯在那些不健康的儿童和年轻人(表)。治疗监测的负担应该考虑当启动一个新的女士治疗,例如,每月(或2周在欧洲)患者的肝功能测试开始teriflunomide COVID-19大流行期间可能是不切实际的。如果一个高效治疗严重或突破性的疾病,患者需要启动或切换到natalizumab比阿仑单抗,cladribine,或者ocrelizumab因为系统性免疫抑制的风险低,长期不发生淋巴细胞耗竭。治疗natalizumab 12 - 18个月与一个低风险相关联的渐进多焦点的脑白质病(包括在JC病毒抗体阳性患者),可以视为一个桥接治疗。有一种普遍的共识与自体造血干细胞移植,因为它代表感染患者的风险最高。
视患者neuromyelitis谱系障碍没有COVID-19感染
复发患者NMOSD可能是毁灭性的,病人应鼓励继续攻击预防治疗包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯,以美罗华叫,eculizumab。如果有临床需要停止或延迟治疗患者NMOSD,用中等剂量的糖皮质激素(如强的松20毫克)可以用来防止复发在短期到中期。
管理特殊病人组
COVID-19感染风险的出现较低的儿童,和感染显得温和。没有特殊考虑女士的孩子和相关疾病。11严重感染COVID-19更常见于中老年人(> 60岁),病死率高。6治疗决定在这个年龄段应该是个性化的,考虑其他并发症增加死亡的风险(心肺疾病和糖尿病)6更温和的疾病修饰治疗老年患者的好处12和/或那些进步形式的女士怀孕妇女应遵循一般健康建议COVID-19大流行期间,没有特殊注意事项。
对服务交付
许多医学中心是使用远程医疗COVID-19大流行期间避免不必要的医院。远程医疗此前已经验证的工具评估残疾女士高病人可接受性。13送货上门等措施减少医院的药物,延迟后续稳定患者的MRI扫描,并减少常规实验室监测的频率也应该被考虑。口服糖皮质激素可能更好治疗急性复发,考虑到相同的静脉注射糖皮质激素疗效,至少在MS患者。14少剂量的输注疗法(如natalizumab和ocrelizumab)也可能缓解压力输液中心可能由于调动人手不足或疾病。MRI和输液中心实现了额外的措施来减少这些设置COVID-19传播的风险。
结论
对于一般人群,大多数患者女士将经验与COVID-19感染只有轻微的症状。免疫疗法的风险可能会增加一些更严重的感染和个性化的风险评估是必需的,考虑到免疫抑制治疗和其他病人的影响因素(如年龄、身体残疾和并发症)和卫生保健设置。收集数据的影响COVID-19女士及相关障碍患者,特别是一种新型病原体的风险患者免疫抑制治疗是一个优先考虑的国家和国际注册。我们建议所有神经学家意识到一个人被确认为COVID-19女士积极通知当地的注册表。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
w . Brownlee已经接受了议长谢礼生原体和/或参与顾问委员会,默克公司Mylan,诺华,罗氏公司,赛诺菲安万特Genzyme。d . Bourdette收到麦哲伦健康咨询费用,研究经费来自国家女士的社会。美国Broadley已经接受了扬声器和/或顾问委员会谢礼从拜耳先灵葆雅和旅游赞助,Idec,默克公司诺华公司和赛诺菲安万特Genzyme;一直是研究者在临床试验中由Idec,诺华和Genzyme;并没有阻碍的科研资助的接受者从生原体Idec。j . Killestein已经接受了来自默克的演讲者和咨询费,生原体,Teva,赛诺菲,Genzyme,罗氏、诺华。o . Ciccarelli对罗氏公司担任顾问,诺华,默克公司在过去12个月。她是支持由国家卫生研究所(NIHR)伦敦大学学院医院(UCLH)生物医学研究中心(BRC),伦敦,英国。她的副主编首页。去首页Neurology.org/N为充分披露。
脚注
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