文摘
背景和目标nonurban国际证据显示患者医院获得击键的干预措施较差。证据,这导致贫困的结果是否冲突,通常基于行政或自愿注册表数据。本研究的目的是使用潜在优质全面的全国数据调查患者的立场之间的联系医院地理和中风患者的结果和在新西兰获得最佳实践中风保健。
方法这是一个前瞻性,多中心,全国代表性观察研究涉及所有28个新西兰急性中风(18 nonurban)和附属医院康复和社区服务。连续成人急性中风住院5月1日至10月31日,2018年,被抓获。结果包括功能结果(改良Rankin规模(夫人)得分转变分析),功能独立(夫人得分0 - 2),生活质量(EuroQol 5-dimension,三级健康相关的生活质量调查问卷),中风/血管事件和死亡在3、6和12个月访问溶栓和比例,血栓切除术,中风单元,主要调查,二级预防,住院/社区康复。结果调整年龄、性别、种族、中风严重性/类型,共病情况,基线功能和基线特征的差异。
结果总体而言,2379名患者都有资格(平均75岁(SD)[13.7]年;男性51.2%;1430个城市,949 nonurban)。nonurban医院治疗的患者更有可能分数高夫人分数类别(残疾)3(调整优势比(aOR)为1.28,95%可信区间1.07 - -1.53),6(优势比为1.33,95%可信区间1.07 - -1.65),12(优势比为1.31,95%可信区间1.06 - -1.62)个月,更有可能已经死亡(优势比为1.57,95%可信区间1.17 - -2.12)在12个月或阵发性的中风和血管性事件(优势比为1.94,95%可信区间1.14 - -3.29和优势比1.65,95% CI 1.09 - -2.52)。少nonurban中风患者接受推荐的干预措施,包括血管内血栓切除术(优势比为0.25,95%可信区间0.13 - -0.49),急性卒中单元护理(优势比为0.60,95%可信区间0.49 - -0.73),抗血小板处方(优势比为0.72,95%可信区间0.58 - -0.88),≥60分钟的日常物理治疗(优势比为0.55,95%可信区间0.40 - -0.77),和社区康复(优势比为0.69,95%可信区间0.56 - -0.84)。
讨论病人nonurban医院管理经验较贫穷减少中风的结果和获得击键的干预措施在整个保健连续。努力改善获得高质量的中风保健nonurban医院应该是优先考虑的事。
术语表
- 优势=
- 调整后的优势比;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- 区域医疗=
- 减少种族和地域不公平优化新西兰中风保健
在全球范围内,中风是死亡和残疾的主要原因。1组织的中风治疗在急性和康复设置已被证明导致病人生存的可能性更大,独立,回到家里。2
新西兰有490万人人口分散在一个面积268021公里,全球人口密度排名第126位。卫生保健提供主要通过公共资金资助的单一支付全民医保系统与一个小型私人部门提供选择性手术,眼科专家磋商。因此,所有急性中风服务是通过政府资助的公共卫生部门提供28急性医院。负担额需要全科医生访问,大多数救护车服务,药物(每处方5新元)。公立医院服务,包括出院后社区康复专业随访,没有负担额是免费的。资金分配根据每个人口提供20个卫生区。额外的补贴是提供给农村人口密度较低的医院和有更高比例的老年人或土著Māori种族的人。最后,有一个三级调整器分配到中心提供高成本高等服务。
偏离最佳实践中风保健在较小,nonurban新西兰医院时已经接受一个小的人口分散在一个广泛的地理区域。3例如,这些医院并没有被要求有一个地理上指定的卒中单元或stroke-specific康复服务,提供通过一般的团队或中风non-ward-based移动中风团队通常由一名医生,一个专业护士,经常non-stroke小组的盟军的健康医生。在这些设置,病人常常被临床医生没有特定的治疗中风保健培训。目前还不清楚到什么程度,如果有的话,这些妥协影响患者的治疗效果。
近年来,新西兰的作者中风服务调查发现显著的地区差异的实现最佳实践护理继续存在,尽管重要的工作已经进入实施最佳实践中风保健。4,5国际研究报告,病人承认nonurban医院差获得击键的干预措施相比承认城市医院,6,7虽然有相互矛盾的证据关于医院地理位置对病人的影响结果。6,8,9本研究的目的是确定中风保健访问不平等的程度和影响的程度病人的结果在新西兰。
方法
减少种族和地域不公平优化新西兰中风保健(保健区域)是一个多部分全国性的前瞻性研究,旨在评估地理和种族对中风的结果的影响,获得最佳实践护理。它包括一个全面的全国中风数据集的一个子集招募的病人接受延长随访,数据链接与卫生行政数据,焦点小组,调查。在这里,我们报告的结果分析基于地理位置(城市或nonurban)。完整的研究方法,包括未来的样本大小的计算和分析计划,描述了其他地方。10
研究样本
本研究涉及所有28个新西兰医院和相关照顾急性中风患者康复和社区服务。所有成年患者住院5月1日至7月31日,2018年,出院诊断为中风被抓获。这个日期之后,我们继续连续病人招聘直到150年医院实现最小样本量(血栓切除术中心)或100(所有其他中心)或直到10月31日,2018年,哪个先发生。我们分组医院到城市和nonurban中心,城市定义为任何医院位于30分钟车程(< 25公里)的一个城区组成>人口100000人。这项研究是动力检测差异有利的结果在90%与10%之间α= 0.05组12个月。
TIA患者或其他nonstroke诊断,包括thrombolysed中风模仿,人们< 18岁被排除在外。对于任何给定的个别患者,仅在首次承认在研究期间是算作一个索引的事件;任何后续录取被认为是结果事件。
数据收集
基线数据包括病人的人口统计、血管危险因素,发病前的水平的功能、就业状况、户籍信息,残疾在住院,到达模式、到达时间从症状出现,和中风的特点。民族是由自我认同。Postadmission数据包括住院的干预措施和服务,调查,和在入院治疗3个月,12个月复诊,和结果变量如下所述。所有患者被邀请在3个月同意进一步随访评估6和12个月,直到一个预定中心样本容量目标达成。
结果
主要结果测量是改良Rankin量表(夫人)得分在3个月使用一个序数变化分析。10额外的卒中后结果评估分数变化分析夫人在6 - 12个月;一分为二,得分为有利结果(夫人得分0 - 2)和不利结果(分数夫人3 - 6);EuroQol 5-dimension,三级健康相关的生活质量问卷(EQ-5D-3L)分数;中风复发;血管事件;重新接纳;和死亡在3、6和12个月。
中风保健访问措施中风溶栓、血管内血栓切除术,包括相关的时间延迟之前住院,在医院里,急性卒中单元护理,及时评估中风一个跨学科团队的关键成员,相关调查,以确定中风病因,早期动员在48小时内,吞下评估6 - 24小时内,部分患者深静脉血栓形成的预防,早期抗血栓形成的处方,处方的最佳医疗管理(根据中风诊断和原因),放电时间,及时获得心理治疗师,治疗师住院期间接触时间,和社区康复。
数据分析
所有数据分析了占据/ IC 16.0 (StataCorp、大学城、TX)。我们使用描述性统计总结患者基线特征使用比例进行二分,意味着,SDs连续变量和连续变量为非正态的分布中位数和四分位范围。我们使用了皮尔森χ2测试比较两个,t测试正态分布连续,Wilcoxon rank-sum测试为非正态的分布式持续基线变量医院之间的位置。逻辑回归、有序逻辑回归(包括夫人得分转变分析),和线性回归是用来评估之间的联系医院地理位置和二分,顺序,和持续的结果,分别检查残差的正态分布。我们最初对所有结果变量进行单变量分析。多变量模型控制混杂因素,包括年龄、种族、中风严重性,中风类型、功能和发病前的水平。不同组之间的基线特征p< 0.1也包含在多变量模型。为特定的服务访问的结果,我们包括额外的变量会影响干预医院服务的访问控制之外如医院到达时间和模式在考虑再灌注治疗的访问。然后我们开始向后协变量消除基线特征的差异,紧随其后的是特定的协变量添加模型的问题,和整理已知的混杂因素。我们排除了协变量只有在影响优势比< 0.1,模型适合改善或不受影响。一般来说,我们的目的是最低的协变量的数量和最佳模型适合没有删除,反是显著影响总体的结果。我们检查医院位置和种族之间的交互作用。
标准协议的审批、登记和病人同意
新西兰的健康研究委员会(HRC 17/037)资助的这项研究。这项研究获得伦理批准从中部地区健康与残疾伦理委员会(cen164 17日)。常规临床病人数据收集出院后3个月是归类为临床审计,和伦理委员会放弃需要个别病人同意。我们答应了病人在常规后续3个月的随访跟踪,因为这是常规治疗之外的。
数据可用性
鉴定个体参与者数据、数据字典、协议,并同意表格可以通过相应的作者和要求将所有已发表的这项研究的结果,认为适当的伦理审批。
结果
总的来说,2379连续合格的患者(平均75岁(SD)[13.7]年;男性51.2%;76.6%的欧洲;Māori 11.5%;太平洋4.8%;81.5%的缺血性中风和出血性中风12.3%)被包括在研究期间:1430(60.1%)呈现给城市医院和949 (39.9%)nonurban医院(表1)。
医院的位置对结果的影响
nonurban医院治疗的患者更有可能得分高夫人(残疾)评分类别3(调整优势比(aOR)为1.28,95%可信区间1.07 - -1.53),6(优势比为1.33,95%可信区间1.07 - -1.65),12(优势比为1.31,95%可信区间1.06 - -1.62)个月(图1)和较低的概率一分为二有利的结果(夫人得分0 - 2)3个月(优势比为0.72,95%可信区间0.56 - -0.93)和6个月(优势比为0.71,95%可信区间0.52 - -0.96)。在12个月里,没有完全达到统计学意义的区别(优势比为0.77,95%可信区间0.57 - -1.04)(图2)。
aOR =调整优势比;夫人=改良Rankin规模。所有结果都调整为独立发病前的水平,年龄,性别,种族,中风严重性和基线特征的差异p< 0.1
aOR =调整优势比;夫人=改良Rankin规模。所有结果都调整为独立发病前的水平,年龄,性别,种族,中风严重性和基线特征的差异p< 0.1。反是落后淘汰如果删除并没有从本质上影响比值比,旨在最小化协变量的数量和优化模型。*改变生活状况指的是新搬到一个疗养所,从独立生活的一个家庭成员或其他照顾者,或由家人或照顾者进入病人的家庭提供护理。
nonurban医院患者复发的几率较高血管事件在6个月(优势比1.87,95% CI 1.06 - -3.27)和12个月(优势比1.65,95% CI 1.09 - -2.52) (图2在12个月)和中风复发的几率更高(优势比1.94,95%可信区间1.14 - -3.29)。nonurban医院治疗的患者死亡的几率也会升高3时间点;然而,没有显著差异在医院重新接纳任何3个时间点。
生活质量、测量与EQ-5D-3L nonurban医院治疗的患者报告的几率更大困难与他们的机动性在3个月(优势比为1.58,95%可信区间1.19 - -2.10)和疼痛在12个月(优势比为1.41,95%可信区间1.04 - -1.88)(图3)。EuroQuol垂直视觉模拟量表得分显著降低了患者nonurban医院在3个月(−3.21,95% CI 5.85−−0.56),和总结指数得分包括死去的患者显著降低3次分nonurban医院治疗的患者(3个月:−0.05,95% CI 0.08−−0.02,p< 0.0001;6个月:−0.05,95% CI 0.08−−0.02,p= 0.003;12个月:−0.04,95% CI 0.08−−0.01,p= 0.01)。
影响医院的位置进入临床中风干预方案
没有区别在缺血性中风患者静脉溶栓治疗nonurban医院(14.2%)和城市医院(13.4%)(图4)。相比之下,进入血管内血栓切除术nonurban医院较低(优势比0.25,95%可信区间0.13 - -0.49)。中位数onset-to-door时间、door-to-needle时间,onset-to-needle时间都大大延长nonurban医院(表2)。
所有结果都调整为独立发病前的水平,年龄,性别,种族,中风严重性,基线特征的差异p< 0.1,intervention-specific反是如延时到达医院,交通方式,再灌注疗法,并在24小时内减轻早期动员和联合健康输入。协变量是逆向淘汰,除非删除显著优势比的影响,旨在最小化协变量的数量和优化模型。中风护士专业评估是指中风病人的临床护理专家审查在病房住院。最佳药物治疗(BMT)指的是抗血小板(s),他汀类药物,并为noncardioembolic缺血性中风患者降压药,脑出血患者降压药归因于高血压,和抗凝cardioembolic中风,除非任何禁忌症患者记录。aOR =调整优势比;ASU =急性卒中单元;深静脉血栓形成=深静脉血栓形成;IDT =跨学科团队;早期静脉溶栓。*分母为这些分析只包括那些主要的诊断缺血性中风患者。 †Reperfused of those eligible refers to patients undergoing thrombolysis and/or thrombectomy among those who presented within the require time window and did not have appropriate exclusion criteria; ‡Mobilized refers to any activity out of bed. **Analysis was limited to current smokers at the time of presentation. §The higher rate of telemetry at nonurban hospitals is likely related to the preference of one of the largest New Zealand tertiary centers to perform serial 12-lead ECGs for atrial fibrillation detection.
nonurban医院的其它差异包括减少护理在急性卒中单元(优势比为0.60,95%可信区间0.49 - -0.73),提供抗血小板药物在24小时内入院(优势比为0.72,95%可信区间0.58 - -0.88),适当的预防深静脉血栓形成(优势比为0.68,95%可信区间0.56 - -0.83),提供抗血小板药物(优势比为0.50,95%可信区间0.30 - -0.85),和提供他汀类药物(优势比为0.66,95%可信区间0.49 - -0.89)作为二级预防血管前放电(图4)。
与那些向城市中心相比,患者在nonurban医院不太可能访问至少1小时的物理治疗每工作日期间住院康复(优势比0.55,95% CI 0.40 - -0.77),尽管访问是次优的两组(分别为26.4%和39.9%)。nonurban医院治疗的患者也不太可能访问社区康复后出院(优势比为0.69,95%可信区间0.56 - -0.84),也不太可能访问它的7天内放电(优势比0.59,95% CI 0.41 - -0.85) (图5)。
所有结果都调整为独立发病前的水平,年龄,性别,种族,中风严重性,基线特征的差异p< 0.1,intervention-specific反是如延时到达医院,交通方式,再灌注疗法,并在24小时内减轻早期动员和联合健康输入。协变量是逆向淘汰,除非删除显著优势比的影响,旨在最小化协变量的数量和优化模型。后续与中风和中风护士指出院后随访约会临床护士。aOR =调整优势比;Tikanga = Māori惯例;whānau =直接或大家庭Māori语言。工作日组合。
Māori病人的可能性提供文化支持服务在医院更高nonurban医院(优势比1.87,95%可信区间1.07 - -3.26)。发现没有区别城市之间的太平洋患者提供支持服务和nonurban医院(优势比1.02,95%可信区间0.19 - -5.39)。
讨论
这个前瞻性观察性研究提供了新的证据之间的关系和中风保健医院位置访问和结果使用一个独特的综合方法来捕捉国家人口普查数据生成连续中风保健提供从hyperacute保健到社区护理随访12个月。我们发现病人nonurban医院卒中后功能独立性较差3、6和12个月,以及较高的中风和血管性事件复发和死亡率最多时间点。再次入院率不受影响,和生活质量是更少的深刻影响,尽管后者可能是因为生存偏差,因为我们发现更高的死亡率在nonurban中心相比,城市中心收集这些结果。此外,我们发现不公平的访问许多最佳实践中风患者护理干预在nonurban医院管理。
探索不同的服务访问很重要,因为它提供了潜在的机会专注服务改进努力实现公平的结果尽管地理上的挑战。我们发现差距在中风保健的服务访问在许多方面,其中一些以前被别人报道,而另一些人则代表小说发现。6,8,11与其他研究相比,6,7,9我们发现平等接受静脉溶栓无论地理。最近的一项研究来自澳大利亚报道之间的显著差异溶栓率城市(12.7%)和农村医院(7.5%)。9公平获得新西兰可能是因为先进telestroke网络和一个强制性的国家再灌注寄存器实现2015年季度中央报告。12,13然而,血管内血栓切除术仍是那么容易nonurban设置。刚刚通过新的Zealand-wide服务改进计划来解决这个问题。14
前两个大型国际研究发现没有区别在二级预防血管药物处方地理。8,15我们的研究发现少了处方的抗血小板药物和他汀类药物在nonurban医院,以及减少急性卒中单元护理,预防深静脉血栓形成和颈动脉成像。这些领域提供更多的机会来改善病人护理达到更好的结果。重要的是要注意,许多评估干预措施也同样在nonurban中心访问,表明股权是可以实现的。我们的研究提供了指导中风团队在哪里集中他们的改进工作。
与先前的研究相比,8,16我们发现平等获得全国住院康复设施。然而,一个重要的差异nonurban医院治疗的病人接受观察,和治疗的整体强度很低。研究表明治疗剂量依赖性关系,中风后功能恢复。17这项研究表明,服务目前下降低于推荐的2小时每日最低物理治疗,18无论地理位置,提高多少担忧实际上是接收从他们康复的患者带来好处。新西兰国家中风网络最近发表的康复策略和行动计划,以解决这个问题,和本研究进一步指导指导这些努力专注于增加强度的治疗和社区康复服务。19,20.
Nonurban医院表现好于城市医院提供文化支持本土Māori住院病人。在新西兰和其他二元文化的多元文化的国家,提供文化响应中风保健至关重要,涉及一体化的文化习俗,价值观,和概念到服务交付。3Māori已经确定缺乏文化整合作为一个访问医疗保健的障碍。21新西兰城市医院可能受益于了解nonurban中心是提高文化支持和文化上适当的照顾Māori病人。解决这些障碍是非常重要的,因为Māori,就像许多其他全球边缘化土著人群,体验整体更糟糕的健康状况,通常归因于长期的后果,根深蒂固的结构性不平等与殖民的历史。22,23作为我们的更广泛的研究项目的一部分,我们最近报道,更详细地讨论Māori中风患者所面临的问题,其中包括不仅明显恶化中风的结果还贫穷获得几个关键中风的干预措施。24本研究的结果,关注地理不公平现象,控制了种族,确认种族无法解释我们已经确定的地理不公平现象。然而,鉴于Māori经常驻留乡下地,他们会经常面临民族和地域不公平现象。
服务改进减少地理不公平可能包括有针对性的教育和资源投资增加中风nonurban中心的专家。然而,达到最佳护理小综合医院设置可能会挑战考虑潜在的金融效率低下,障碍,和招聘的挑战。另外,中风的集中服务可以被考虑。这样的星型模型已成功地应用在英国,减少死亡率,降低医院的住院时间,和提高中风患者重要干预措施。25,26然而,一些患者可能仍然喜欢在家附近接受治疗,尤其是高等中心的距离是几个小时的车。定性研究的一部分进行更广泛的研究将有助于提供洞察中风的病人偏好是否进一步集中化服务应该探索。从医疗建模的角度来看,让病人在家附近的优势确保足够的情况下量保持在地区医院保持整体的可行性nonurban卫生保健设施。这可能是更重要的是在人口密度低的国家如新西兰、澳大利亚、和苏格兰,废除较小的社区医院可能意味着小时的患者为医院护理常规旅行时间。在这些设置,虚拟集中通过远程医疗系统作为强有力的区域临床网络扩展到康复和社区护理阶段可能为普遍的改善提供了最好的机会。我们已经表明,这样的协作区域临床网络,以及授权全国质量计划,实现地理股票在溶栓的访问。12,13
本研究的局限性包括其自然观察和相关风险的潜在残余混杂,尤其是因为一些学习小组之间的基线特征不同。种族的差异通过医院位置并不意外,因为近80%的太平洋人民生活在奥克兰,惠灵顿城市地区27和更高比例的Māori生活在nonurban地区与新西兰总人口。28这也可以解释观察到的差异中风危险因素考虑到先前的研究已经表明,Māori较高的肥胖、吸烟、高血压和糖尿病。29日,- - - - - -,31日然而,我们没有发现医院位置和种族之间的显著的交互效应,以及所有模型调整的种族和其他潜在的混杂因素,包括任何基线特征的差异。我们无法获取社会经济地位在这个研究。然而,新西兰卫生系统提供全民免费公立医院医疗保险;因此,财务可能会少一个访问障碍比其他卫生系统。最后,根据多个评估获得各种中风的干预措施,比较这些结果应该与一定程度的谨慎和解释认为主要是探索性的,特别是当CIs只大型或趋势被确定。
本研究的优点是包含所有的新西兰急性中风病人连续服务和招聘,允许人口普查数据集和消除选择性偏差的同时提供优秀的代表城市和nonurban医院。整个保健连续数据采集,包括出院后社区护理和12个月的随访,达到91.5%,代表了一个进一步的关键力量。先前的研究评估医院位置的影响主要集中在保健和协会的急性中风阶段早期病人的结果,报告互相矛盾的结果。6,8,32看着整个连续的护理,结果中风后12个月还允许我们探索获得住院康复和社区保健的差异,这可能与患者和可能影响长期的结果。
nonurban医院治疗的患者效果较差的功能独立、死亡、复发性中风,中风和血管性事件和贫穷获得最佳实践护理住院和出院后。这项研究强调了特定区域的有针对性的改进可能需要涉及治疗的新模型,除了集中资源投资和教育。一个完整的卫生经济学分析来确定额外的资源投资需求和成本效用正在进行中。
研究资金
新西兰的健康研究委员会提供的资金(HRC 17/037美元1.2密耳)。
披露的信息
汤普森没有披露。公共广播理发师收到资金从新西兰的神经基础。j . Gommans没有披露。d . Cadilhac报告从新西兰的健康研究委员会资助,国家卫生和医学研究理事会,美敦力公司,安进,中风基金会,科学院,心脏基金会,CSIRO,维多利亚时代的健康机构创新,勃林格殷格翰的发言,墨尔本健康,英国国立健康研究所,西澳大利亚政府,南澳大利亚政府。a . Davis和j·芬克没有披露。m·哈伍德是一个任命塔地区卫生委员会的2016年到2019年。w . Levack没有披露和h . McNaughton没有披露。诉费金持有其他健康研究委员会的资助。g .硬饼干j . Girvan h·丹尼森·m·卡宾j . Kim和a·威尔逊没有披露。j . Douwes持有其他健康研究委员会资助。 A. Ranta holds other grants from the Health Research Council and receives funding from the New Zealand Ministry of Health. Go to首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由作者。
提交和外部同行评议。处理编辑器是穆美利奴,医学博士,硕士,FAAN。
- 收到了2021年9月19日。
- 接受的最终形式2022年3月1日。
- 版权©2022年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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