文摘
视觉幻觉在临床实践中经常遇到。神经学家至关重要,尤其是培训,开发一个系统化的方法来评估患者呈现这种独特而往往令人费解的症状。在这项研究中,我们提出一个48岁的女人发达生动的视觉幻觉在收到nivolumab黑色素瘤。我们讨论广泛的鉴别诊断视觉幻觉和历史和考试如何引导一个人的评价。
第一节
一名48岁的女性与黑色素瘤、焦虑和抑郁提供给神经病学临床主诉视力丧失和幻觉。首页
病人报告6个月逐渐进步的,对称的,每只眼睛的中央视力丧失(OU)伴随着视觉幻觉。没有相关的头痛。所描述的幻觉沉默,一动不动,没有威胁,并导致一些符号学包括卡通化的泰迪熊和蜘蛛,文本在空白的纸上,面临着复杂的头发,波浪线,斑点的颜色。幻觉发生间歇性一整天没有明确的引发因素。
眼科的历史是著名的屈光不正。病史包括焦虑、抑郁和舞台希望本地黑色素瘤转移性淋巴结诊断出9个月前,她接受了当地的切除和9 nivolumab周期。目前的药物包括氟西汀和以1。Nivolumab已经举行了大约2个月前神经学评估由于肾上腺机能不全。首页家族史是父母值得注意的黑色素瘤。社会历史是有关没有娱乐性毒品或酒精消费。
考试的传入视觉距离显示最佳矫正函数视觉≤右眼20/50 (OD)和20/25的左眼(OS),色觉障碍OD,同心收缩的视觉提起OU(影响中央场OD)自动视野测量(图中,A和B)。眼底检查发现两国视神经盘水肿、模糊大多数船只在盘OD和阀瓣边缘系统(图中,C和D)。一般的神经系统检查是不起眼的。
自动视野测量主要演示了同心视力丧失的左(A)小于右(B)和双边盘水肿(C, D)。轴向diffusion-weighted (E)和postcontrast日冕(F) MRI显示轻度扩大两国,左大于右,视神经放缓扩散(箭头,E)和两国中央增强(箭头,F)。这些发现符合双边视神经炎。
第二节
广泛的鉴别诊断的视觉幻觉了表。
在这个病人,邦纳症候群(CBS)被认为是最可能的诊断,考虑到沉默,没有威胁,主要是形成视觉幻觉的传入视力丧失和保存的洞察力。评估包括正常完整的血细胞计数、电解质,肌酐,肝功能检测,血清和尿液毒理学放映。
第三节
MRI与钆显示限制扩散沿轨道双边视神经和异常对比度增强从地球延伸至视交叉(图中,E和F分别)。的大脑和颈椎MRI检查对比是正常的。脑电图显示没有焦点异常、癫痫样的变化或癫痫发作。
腰椎穿刺显示15厘米H的开启压力2O和淋巴细胞脑脊液细胞增多(53白细胞,淋巴细胞,94% - -98% 2% -5%的单核细胞,多形核白细胞)0% - -1%,有213个红细胞,60 mg / dL蛋白质,54 mg / dL葡萄糖。没有指出,寡克隆乐队和免疫球蛋白G指数在正常范围内(0.6 mg / dL)。血清髓少突细胞糖蛋白(MOG)和aquaporin-4抗体是阴性,流式细胞术是不起眼的。串行腰椎穿刺并没有发现恶性细胞在细胞病理学的证据。
第四节
典型的视神经炎在临床上表现为单侧视神经病变伴有同侧眼痛,眼球运动引起或恶化了。这个词视神经炎通常意味着炎症,非传染性的机制。视神经炎可能是多发性硬化症(MS)的表现,视neuromyelitis谱系障碍(NMOSD), MOG antibody-associated疾病,或结节病。感染、肿瘤、vasculitic、有毒和para-inflammatory(例如,从免疫抑制剂检查站(ICI)疗法)病因也应该被考虑。很多情况下保持特发性与假定的自身免疫机制,但没有可查明的障碍占它的存在。功能,包括最低点视力,两侧对称,视神经盘水肿,增强视神经的长度,和临床课程提供线索的根本原因视神经炎。5,- - - - - -,8
这个病人的演讲被认为是典型的由于双边视神经参与,缺乏疼痛,和长段视神经增强MRI。虽然双边盘水肿也可能提高对颅内压升高,视力丧失的颜色与水肿的程度成比例的头痛和缺乏进一步支持一个视神经病变。
这个病人的治疗黑色素瘤包括ICI疗法。她收到了9 nivolumab表示之前的周期。相关的视力丧失发展经过几个周期。抗原免疫抑制剂检查站增强早期活动绑定,促进早期抑制。Nivolumab抑制程序性细胞死亡蛋白1,增加t细胞对肿瘤细胞反应性。视神经炎作为不良事件与这里有关使用可能涉及直接T-cell-mediated视神经炎或揭露以前静止的神经炎症疾病可能造成视神经炎。9,10
这个病人的评估包括- anti-MOG anti-AQP4抗体,脑脊液检查没有寡克隆条带的证据,和核磁共振成像的大脑和颈椎或NMOSD女士没有病变特点。没有恶性肿瘤细胞在连续支持的诊断腰椎穿刺leptomeningeal黑素瘤病。支持nivolumab-associated视神经炎包括发展的慢节奏,无痛苦,两侧对称,纵广泛增强的视觉神经发达收到nivolumab后。11
讨论
视觉幻觉的常见原因包括哥伦比亚广播公司(CBS)、偏头痛先兆的枕叶癫痫,花梗的幻觉症,神经退行性疾病,使用迷幻剂,酒精幻觉症,精神错乱,和精神疾病。形成刻板,沉默的幻觉的性质在视力丧失的设置,保存的洞察力,否则,负评价与哥伦比亚广播公司(CBS)是一致的。值得注意的是,虽然这种综合症患者通常描述丧失中央视力(例如,黄斑变性),这种情况下表明CBS幻觉可以发生在任何形式的视力丧失,无论是中央或外围。
传入视觉功能障碍的原因在这个病人是检查点inhibitor-associated视神经炎。nivolumab停止和启动的皮质类固醇与血浆置换导致改善病人的视力和停止她的视觉幻觉在接下来的几个月里。在这段时间里,视野异常恢复正常在左眼和右眼大大改善。
患者知情同意。
研究资金
m . Bouffard:咨询公司:(1)国家疫苗伤害赔偿计划18000美元;其他活动:我将获得约5000美元从斯托克疗法作为网站未来的自然历史研究首席研究员评估OPA1视神经病变患者。这笔资金是为了研究提供薪水支持病人我会看到代替nonstudy病人从我得到临床收入。研究支持,学术实体:贝斯以色列女执事医疗中心,神经学部门60000美元基金研究特发性颅内高血压(其中没有一个是工资支持);首页法律诉讼:我有提供专家证词在事故情况下我赔偿3000美元。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑器是惠特利Aamodt博士英里。
- 收到了2021年10月18日。
- 接受的最终形式2022年4月14日。
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