文摘
背景和目标虽然中风患者颅内动脉粥样硬化性疾病的主要机制(ICAD)射孔动脉阻塞(PAO)和artery-to-artery栓塞(AAE)——被识别和描述,相对很少有人知道症状性斑块的形态以及它们如何在不同这两个机制。
方法我们前瞻性地招募了急性缺血性中风患者的后循环归因于ICAD。51个符合条件的患者登记,并进行了磁共振成像之前分配给PAO中风或AAE组根据可能的机制。斑块形态属性包括斑块长度、内腔面积,外墙面积、斑块负担,斑块表面不规则,血管壁重构,提高血小板使用高分辨率磁共振成像评估。斑块形态学参数PAO和AAE组相比,使用非参数测试。二元逻辑回归模型用于识别独立预测因子,而接受者操作特征曲线模型的敏感性和特异性进行了测试。
结果在会见了成像合格标准的患者,38例(74.5%)有PAO和13例(25.5%)有AAE。斑块长度比较短(6.39四分位范围(差,5.18 - -7.7)1毫米和10.90差,8.18 - -11.85毫米,p在患者PAO < 0.01)。PAO组斑块负担较低(78.00(差,71.94 - -86.35)% vs 86.37(差,82.24 - -93.04)%,p= 0.04)。的比例患者血小板表面不规则AAE患者高于PAO患者(19/38,50.00% vs 12/13, 92.30%,p= 0.008)。斑块相关长度明显PAO机制(调整或0.57,95% CI, 0.41 - -0.79)。
讨论颅内动脉粥样硬化斑块形态学PAO患者和那些AAE之间是不同的。长度较短的斑块,斑块负担较低,和常规的表面更容易引起PAO。
术语表
- AAE=
- artery-to-artery栓塞 ;
- ADC=
- 表观扩散系数;
- 英航=
- 底动脉;
- 醉酒驾车=
- diffusion-weighted成像;
- 视场=
- 的视野;
- HRMRI=
- 高分辨率核磁共振成像;
- 国际刑事法庭=
- 组内相关系数;
- ICAD=
- 颅内动脉粥样硬化疾病;
- ICVA=
- 颅内段弗吉尼亚州;
- 位差=
- 四分位范围;
- MRA=
- MR血管造影;
- OWA=
- 外墙面积;
- PAO=
- 射孔动脉阻塞;
- 主成分分析=
- 大脑后动脉;
- 中华民国=
- 接受者操作特性;
- TR / TE=
- 时间/回波时间重复;
- 弗吉尼亚州=
- 椎动脉
颅内动脉粥样硬化性疾病(ICAD)是缺血性中风的主要原因之一,特别是在东亚,西班牙裔和非洲裔美国人群高发病率和死亡率。1,- - - - - -,5与有症状的颈动脉狭窄,artery-to-artery栓塞(AAE)长久以来一直被认为是中风的主要机制是严重颈动脉斑块内部的设置,6,7所知甚少穿通动脉阻塞(PAO) ICAD患者可能会发挥更重要的作用。8,9后循环,ICAD经常出现在远端椎动脉(VA)、基底动脉(BA)。在临床实践中,diffusion-weighted成像(驾车)用于探索缺血性病变之间的关系负责中风和颅内动脉粥样硬化疾病。10已经被广泛接受,颅内闭塞性疾病常常导致桥的或髓梗塞的供应区靠近中央的分支之一的BA或远端VA。否则,artery-to-artery栓子从ICAD可能导致小脑皮质梗塞或temporo-occipital叶,或多个图像,包括“底”综合症。11,- - - - - -,13尽管各种各样的可能性,确定颅内动脉粥样硬化斑块的特定属性将咬合的或栓塞仍不清楚。
随着神经成像技术的发展,一些皮层下lacunar-like梗塞已确定,发现由大动脉动脉粥样硬化造成的而不是lipohyalinosis等小血管疾病。14然而,最近的研究提出,使用传统的成像技术,如MR血管成像(MRA), CT血管造影术,及经颅多普勒检查可能不够灵敏,准确地检测斑块形态或中风的机制(例如,数量的穿通动脉梗塞患者表现出没有明显缩小),特别是后循环与丰富的分支,在PAO负责35.9%的梗塞模式。8,15,16
因此,最新进展等神经影像高分辨率磁共振成像(HRMRI)可能提供新的见解斑块形态和中风之间的交互机制。16,17在这项研究中,我们发现,测量颅内后循环使用HRMRI斑块形态。我们评估斑块的形态特性,如长度、表面不规则,斑块负担和关联斑块形态属性PAO的ICAD机制和AAE在MRI中使用最先进的成像技术。
方法
研究人群
这个多中心观察研究,我们前瞻性地招募患者急性中风后循环的ICAD 7天内出现症状。所有患者接受头HRMRI、MRA和醉酒驾车。每个中风的病因学的起源及其相关性ICAD测定临床神经学家使用ASCO(动脉粥样硬化、小血管疾病、心脏来源,其他原因)中风亚型分类。18病人被认为包含前一周内如果(1)他们有分配后循环缺血性中风,(2)hyperintense信号被醉酒驾车而减少相关信号出现在表观扩散系数(ADC)图,和(3)症状古怪的动脉粥样硬化斑块被确定在颅内后循环,包括颅内段VA (ICVA),英航,P1段HRMRI大脑后动脉(PCA)。然后我们ICAD机制分为2 groups-PAO和大动脉闭塞性疾病AAE基于以前公布的标准(图1和图2)。8,9有下列特征的患者被排除在分析:(1)可能nonatherosclerotic血管病变,如烟雾病、血管炎,或解剖;(2)cardioembolism的证据;(3)同时共存的颅外VA狭窄> 50%或腔的不规则性。
标准协议的审批、登记和病人同意
上海综合医院临床研究伦理委员会批准了研究(参考编号2016 ky164-3),和每个参与者提供书面知情同意。
核磁共振成像协议
MRI进行3.0特斯拉先生阿奇沃扫描仪(飞利浦医疗保健、最好、荷兰)和一个八通道相控阵线圈7天内从索引中中风。最初所有的病人进行了脑磁共振常规,包括t1和T2加权成像,T2 fluid-attenuated反转恢复,醉酒驾车,ADC,三维(3 d)飞行时间(TOF) MRA。醉酒驾车进行以下参数:一片厚度5毫米(没有差距片)与一个矩阵大小为128×128毫米,能力轴向片,一个视野(FOV) 240毫米,一个标准的自旋回波echo-planar成像序列重复时间/回波时间(TR / TE) = 4528/103米。3 d TOF MRA图像获得使用以下参数:TR / TE = 23.0/3.5毫秒,翻转角度= 25°,FOV = 160×160毫米,获得分辨率0.55×0.55×1.1毫米,重建分辨率0.55×0.55×0.55毫米。
HRMRI得到TOF-MRA发现的狭窄的病变。三维高分辨率黑血(BBMRI)使用体积各向同性涡轮自旋回波序列进行收购(VISTA;飞利浦医疗保健、最好、荷兰)冠状斑块(40毫米厚板)优化流抑制和颅内血管壁描述。BBMRI序列是使用以下参数:FOV = 200×167×45毫米,获得分辨率0.6×0.6×1.0毫米,重建分辨率= 0.5×0.5×0.5毫米,TR / TE 36 = 1500 ms / ms;涡轮自旋回波因素56回声,回声间隔4.0毫秒,感觉因素1.5(左边/右边方向),扫描时间6.51分钟。收购前的超声造影T1 VISTA序列,一个gadolinium-containing造影剂(Dotarem Gadoteric酸0.5更易/毫升;介绍了格尔伯特,Roissy CdG Cedex、法国)静脉注射(0.1每公斤体重更易),BBMRI重复5分钟后对比材料管理。
核磁共振分析
症状性动脉粥样硬化斑块的损害网站的评价是由神经学家(Q.W.)和1 neuroradiologist (J.Z.)拥有超过25年的经验在解释和研究神经与血管的图像。在患者超过1空间上分开,排位赛ICAD病变,最高的斑块管腔狭窄的程度来衡量。如果出现任何分歧之间的高级临床医师2人,高级neuroradiologist三分之一的决定。在这项研究中,一种急性梗塞被定义为一个hyperintense信号与一个关联的hypointense醉酒驾车在ADC图信号。根据它们的大小和数量,梗塞分为(1)小病变(直径< 20毫米)或大型病变(≥20毫米直径);(2)单一梗塞(只有1连续的急性损伤识别在驾车)或多个梗塞。病人被指派给1的2组根据可能中风机制:PAO或AAE (图1和图2)。PAO组包括急性梗塞患者(s)境内的穿支动脉粥样硬化斑块堵塞了孔板(图3)。AAE组包括患者严重狭窄(50% - -99%腔的狭窄)颅内动脉与梗塞相关分布在多个远端地区如髓质、小脑、枕叶、颞叶(身体的同侧的或涉及两国地区)(图4)。管腔狭窄的程度是衡量TOF MRA根据华法林阿司匹林症状性颅内疾病的研究。19
脑磁共振成像(MRI)包括diffusion-weighted成像(驾车),表观扩散系数(ADC)图,磁共振血管造影(MRA)和高分辨率磁共振成像(HRMRI)被用来解释中风的机制。根据梗塞醉酒驾车和ADC图模式,参与者被筛选,分为2组:(1)artery-to-artery栓塞(AAE)组和(2)穿通动脉阻塞(PAO)组。
(1)左边的图表显示,AAE导致梗塞模式多种栓塞(A)在单独的远端地区(皮质和皮质下)的罪魁祸首动脉。左侧椎动脉狭窄的病变(C) (B)是罪魁祸首动脉段。从裂隙的动脉粥样硬化斑块的纤维帽(D),原位血栓形成(E)可以迅速形成。在这个过程中,当地强有力的血液流动(F)可能打破血栓的一部分,远端动脉栓子(G)。(2)正确的图表显示PAO主要由偏心块与小单皮层下梗死有关。的基底动脉的分支(H)与相对正常的血管腔闭塞(I)由于动脉粥样硬化斑块(J)。PAO主要结果突出的父动脉的粥样硬化斑块(K)的孔穿支动脉(L),继发性血栓形成(M)的形成。
横向MRI显示急性左桥的梗塞(箭头)醉酒驾车(A)在底动脉轻度狭窄(箭头所指)MRA (B)。HRMRI显示一个古怪的壁增厚(箭头)在相应的网站在截面成像对比度增强(C和D,蓝色的斑块封闭轮廓代表外墙面积和黄色轮廓代表腔区域)。箭头显示常规斑块表面的长轴HRMRI (E),缩写:驾车= diffusion-weighted成像。
多个急性脑梗塞患者小脑和双边枕叶(箭头)醉酒驾车(A)与底动脉严重狭窄(箭头所指)MRA (B)。HRMRI显示一个古怪的壁增厚(箭头所指)在相应的网站和对比度增强截面成像(C),斑块包围蓝色(外墙面积),黄色(腔区)轮廓。箭头显示不规则斑块表面的长轴HRMRI (D),缩写:驾车= diffusion-weighted成像。
图像分析是使用Osirix MD (Ver.11.0.3 Pixmeo)软件执行重建血管壁的截面。如果一个明显偏心壁增厚明显在HRMR图像,它被定义为动脉粥样硬化斑块。17VesselMass(荷兰莱顿大学医学中心)软件是用来测量重建图像。腔和外墙轮廓画在序列中的每个相关片自动生成的统计数据,包括墙面积(OWA),腔面积(LA),和墙面积(WA = OWA−LA) (图3和图4)。斑块长度定义为空斑片×切片厚度。计算斑块负担WA / OWA×100%。的owa参考站点(远端和近端网站)也被测量。参考OWA (OWA参考)被定义为远端和近端owa的意思。动脉重塑比例(RR) OWA / OWA计算参考。RR≥1.05被认为是积极的改造,RR≤0.95 -装修,1.05和0.95 < RR <中间重构。20.,21斑块表面分为斑块表面的不规则的如果有不连续边缘或破坏斑块内壁(图2和图4)。22
统计分析
定量数据被表示为中位数(四分位范围(差))和使用组间相比Mann-Whitney测试。分类变量被概括为计算使用χ(百分比)和分析2测试或Fisher精确检验。此外,在多个二元逻辑回归模型中,我们测试了一个独立的斑块之间的关系特性和PAO的中风机制和AAE调整后的因素p< 0.10的单变量逻辑回归分析。变量与p值小于0.1的单变量分析被认为是候选预测,和转发:LR是用于选择变量包括斑块长度、斑块负担,和狭窄程度。接受者操作特征(ROC)曲线计算基于逻辑回归模型。的最高价值Youden指数用于确定的截止点的模型预测概率模型的敏感性和特异性。一个p值小于0.05显示统计学意义。Inter-reader可靠性评估利用组内相关系数(可以),双向连续变量随机效应模型。可靠性低于0.4被认为是穷人,0.4 - -0.75为公平,0.75以上为优秀。所有使用SPSS 23.0统计分析进行(IBM SPSS . n:行情)、芝加哥、IL)。
结果
参与者的特征
从2017年3月到2019年5月,我们招募了51急性中风患者症状ICAD后循环;与AAE与PAO 38, 13表1病人的人口统计数据)。传统中风危险因素两组之间的相似。PAO组,大部分在脑桥梗死检测(36/46,78.3%),然而在AAE组,34梗死组中看到的图像是位于众多的后循环内的不同区域,与更大的浓度在小脑(9/34,26.5%)和枕叶(6/34,17.6%)。
斑块形态和梗塞模式
斑块形态特征进行了总结表2。PAO组中,我们发现有症状的斑块通常位于BA(30/38, 78.9%),而在AAE集团大部分的损伤被发现在颅内VA(5/13, 38.5%)和BA (6/13, 46.2%)。与PAO组相比,狭窄的程度明显高于(55 (48 - 66)% vs 69 (65 - 77) %,pAAE组= 0.001),PAO组斑块负担的程度显著低于AAE组(78.00 [71.94—-86.35]% vs 96.37 (82.24 - -93.04) %,p= 0.04)。51有症状的斑块,33例(64.7%)显示对比度增强,没有发现显著差异之间的PAO和AAE组织在这一领域。PAO患者斑块长度明显短于,AAE患者(6.39[5.18 - -7.71]毫米和10.90毫米(8.18 - -11.85),p< 0.01)。在51 ICAD斑块后循环检测,积极改造在31个(60.8%)被发现斑块和消极的重构被认为在18 (35.3%)。两组之间没有显著差异的积极消极比重构在斑块区域(表2)。
斑块表面不规则性被发现在31个(60.8%)病人和更有可能在AAE组(19/38,50.0% vs 12/13, 92.3%,p= 0.008)。不规则斑块表面更常见的多发性梗塞患者(19/27,70.4% vs 12/24, 50.0%,p= 0.161)(表3)。在51 ICAD患者后循环,我们发现小型梗塞在42例(82.4%)患者和一个梗死24 (47.1%)。小型梗死灶的比例(34/38,89.5% vs 8/13, 61.5%,p= 0.003)和单梗死(23/38,60.5% vs 1/13, 7.7%,p= 0.001)明显高于在PAO集团(表2)。
二元逻辑回归是用来识别PAO斑块相关的独立预测指标。我们发现斑块长度是独立与PAO相关机制(调整或0.573,95% CI, 0.41 - -0.79,p= 0.001)。ROC曲线下的面积是0.86 (95% CI, 0.74 - -0.99),提供敏感性为76.3%,特异性92.3%预测PAO。没有证据表明多重共线性回归分析中被发现。
测量的可靠性
inter-reader可靠性为LA OWA、RR和斑块长度与刑事法庭(95% CI) 0.90(0.80 - -0.95), 0.84(0.70 - -0.92), 0.893(0.79 - -0.94),和0.76(0.54 - -0.87),分别。
讨论
在这个医院多中心研究中,我们报告症状性斑块的形态特征在颅内后循环与中风机制及其可能的相关性。我们的研究提供了证据,斑块特性AAE PAO患者和患者之间的差异。斑块与斑块AAE组相比,PAO组中有一个较短的长度,降低血小板的负担,相对常规的表面。斑块长度与PAO独立相关。
几十年来,管腔狭窄一直是许多调查的主要对象研究集中在症状性缺血性事件。22,23然而,最近的神经影像学技术的进步,一些因素被证实和显示至少同样(如果不是更多)有效比旧方法的评价缺血性中风。24,25血管壁成像使用HRMRI足够敏感,使血管壁的描述变化引起的颅内动脉粥样硬化或其他病因,如血管炎或解剖。中风患者颅内动脉粥样硬化,增加一组可衡量的形态学特征(例如,斑块负担,斑块长度、病变怪癖,和重塑比例)经受了时间考验的管腔狭窄识别可以提高临床医生的能力检测的存在ICAD后循环,分类症状性斑块,定量评估中风风险的程度和/或恢复潜力。26,- - - - - -,29日除了预测缺血性事件的发生,新的成像特性也可以用来推断潜在的机制,与其他信息,如位置、大小、数量的脑梗塞。PAO可能是动脉粥样硬化斑块的结果不会造成管腔狭窄> 50%确定MRA。HRMRI研究患者正中旁的桥的梗塞,HRMRI发现61.5%的患者的斑块,而只有35%的人英航腔狭窄传统TOF MRA。30.因此,ASCO(动脉粥样硬化、小血管疾病、心脏来源,其他原因)中风亚型分类提出HRMRI作为一个有用的方法来识别中风表型特征和机制。18
PAO组,其中大部分在脑桥梗死被发现接近船只负责。此外,孤立病灶通常发现在这种类型的梗塞。相比之下,AAE组,多个梗塞是普遍的,往往也是远的后循环区域,尤其是小脑、枕叶。这个结果与之前的研究一致发现小脑参与动脉粥样硬化中风往往是当有多个梗塞。31日我们还发现,在两组,负责船舶在英航的一半。研究表明,中风引起的颅内动脉粥样硬化、斑块症状最常发现BA。32,33值得注意的是,作者的研究还发现,斑块位于这个网站以更高的速度提出了中风复发或死亡。32
关于斑块负担,更大的斑块体积可能增加中风的风险由于更严重的内腔狭窄或PAO。我们的研究表明,动脉粥样硬化负担更高更有可能导致AAE,同意对症状性颈动脉狭窄的研究。6,7研究香港的中国人与严重急性中风大脑中动脉狭窄(> 50 - 99%)表明,(1)多个脑栓子是脑梗死的重要机制和(2)microembolic信号检测在多个梗塞患者9例(60%),1例(6.6%)患者单个梗塞。34在前循环的先前的研究中,研究人员认为,大脑中动脉中风,斑块的负担往往是低深穿支梗塞无症状动脉粥样硬化斑块。28,35同样,我们也观察到血小板负担出现显著降低的PAO后循环。
至于斑块长度,我们发现它明显缩短患者的PAO AAE相比。逻辑回归模型还表明,斑块长度可以作为一个独立的预测PAO或AAE作为中风的机制。知识从颅外颈动脉粥样硬化狭窄(> 65%)的一项研究表明,颈动脉斑块的长度是一个重要的变量(除了程度的狭窄),在预测妥协的同侧颈动脉血流患者接受颈动脉血管再生。36在另一项研究也获得了类似的结果在症状性颈动脉动脉粥样硬化患者的颈动脉斑块长度与microembolic独立相关信号。37这种机制可能有助于解释为什么增加斑块AAE长度相关。
此外,我们注意到明显的斑块表面不规则AAE组相比PAO组。研究表面不规则性定义为一个不连续的表面或破坏斑块内壁。22另一项研究报告称,这样的表面不规则是中风和多发性梗塞症状密切相关。20.,38多个图像,通常指artery-to-artery栓子和现在最常见的模式在前和后循环。15我们推测,与表面不规则可能表明存在动脉粥样硬化斑块溃疡。几项研究已经报道,斑块溃疡微栓塞的主要来源,是一个与最近缺血性症状。39,40
血管壁重构的问题已在大量研究调查。积极改造是一个术语,描述补偿扩大血管壁的血液动力学变化或其他因素。21一般来说,扩大动脉提供更大的体积/供血动脉粥样硬化斑块的存在。然而,在许多情况下,体积可以被视为一种不稳定斑块的红旗不仅倾向于破裂,也可以使闭塞动脉下游,从而导致缺血性事件更具破坏性。21,38,41在我们的研究中,我们发现,积极改造以同样的频率发生在PAO和AAE组。几项研究表明,有症状的斑块重建率和频率较高的积极改造。26,42,43除此之外,积极改造通常与缺血性中风的其他方面。一项研究的作者提出,积极改造与严重的临床症状。44他们测量了NIHSS分数的中风患者,发现高患者的积极改造比那些消极改造。通过使用经颅彩色多普勒,作者的研究发现,发现了更多的微栓塞患者积极改造。45在我们的研究中,同时积极改造的患病率是PAO和AAE团体之间的相似,AAE组中重塑比例较高但不显著。
值得注意的是,我们的研究表明,斑块较长的长度和不规则表面artery-to-artery栓子存在更大的风险。记住这一点,我们假设,斑块的负担越大,越不稳定的内在的物质,它更可能是破坏血小板表面,形成凝血酶栓塞下游。考虑到颅内斑块与长度,大斑块负担,和不规则的表面可能会响应双重抗血小板治疗,和抗血小板治疗已被证明会降低微在颈动脉狭窄,46,47我们相信我们的发现与HRMRI治疗对早期发现和治疗双重抗血小板治疗。
我们的研究也有一些局限性。首先,先前的研究发现,动脉粥样硬化影响VA (ECVA)颅外段和颅内后循环一视同仁。48,- - - - - -,50AAE ECVA症状的主要机制。ECVA狭窄患者,没有招募,导致更少的病人AAE组。第二,当评估血管壁HRMRI,口译员没有盲目ICAD中风亚型,这可能影响他们的观点的数据分析。第三,体内评价颅内血管壁病变和斑块属性本质上是受到缺乏组织学的相关性。第四,在我们的研究中,所有颅内后循环动脉,包括ICVA,英航和PCA分析一起探索中风的机制。在不同的军团,船只的比例可能是变量,这可能,反过来,在一定程度上影响我们的结果。由于样本量有限,没有执行BA或ICVA vessel-specific研究。最后,斑块形态学数据等HRMRI intraplaque出血,钙化,斑块体积没有作为结果变量,从而将在未来的研究目标进行分析。
总的来说,我们的研究结果表明,HRMRI有助于探索症状性动脉粥样硬化斑块形态的后循环PAO或AAE。斑块较短长度和常规的表面与PAO有关,而斑块长度,更大的斑块负担,和不规则表面不稳定的暗示可能导致AAE病变。要求进一步纵向研究评估斑块形态学动态,这可能有助于提供个性化的治疗我们更清晰和更深入的了解ICAD症状引起的缺血性中风的机制。
研究资金
本研究支持临床研究计划的资助SHDC (16 cr2046b),国家自然科学基金的资助中国(81371304),格兰特从上海浦江计划(15 pjd031)。
信息披露
作者报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者对研究参与者,所有研究人员导致病人招聘和数据分析。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
↵*这些作者的贡献同样这项工作作为第一作者。
↵__这些作者的贡献同样高级作家这个工作。
提交和外部同行评议。处理编辑器是穆美利奴,医学博士,硕士,FAAN。
这篇文章加工费由作者。
编辑、页面1079年
- 收到了2022年4月23日。
- 接受的最终形式2022年8月11日。
- 版权©2022年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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