摘要
我们报告一例获得性霍纳综合征继发于婴儿期成神经细胞瘤。患者表现为上睑下垂、瞳孔缩小和异色。在回顾患者的实验室和影像学检查时，我们强调了儿童和成人人群之间的主要病因差异。其他重要的教学要点包括交感神经解剖学和眼交感神经轻瘫的回顾，婴儿和儿童的适当和循证诊断检查，以及使用可卡因和阿帕克拉尼定滴剂的药理学试验的回顾。
病例报告
一名5个月大的女婴，无病史，因疑似获得性霍纳综合征来我院快速检查。她是在足月顺产的，没有围产期并发症，她的儿科医生也没有发育问题。患者在入院前4周出现右上眼睑下垂，2周后出现异斜视，右瞳孔比左瞳孔小。无外伤史，近期无疾病史。
入院时，婴儿体温不高，生命体征正常。她的微笑是对称的，她很顽皮，从各个方向追踪考官，没有错位。当她的姿势反射测试时，她能够独立地坐直并支撑自己的体重。最贴切的是，她表现为右上眼睑下垂，下眼睑反上睑下垂和瞳孔异色(强光下右瞳孔2mm，左瞳孔4mm)，在昏暗光线下更突出(图A)。近距离检查，发现异色(右虹膜比左虹膜浅)。她身体检查的其余部分没什么特别的。全血计数和代谢组均在正常范围内。
胸部x光片(CXR)显示一个明确的肿块，毗邻右侧上沟和右侧上纵隔(图，B)。颈部磁共振成像(MRI)和血管造影(MRA)显示一个增强的、扩散受限的右侧根尖肿块，环绕右侧椎动脉部分，与右侧颈总动脉紧密接触(图，C)。脑部MRI正常。成像2天后，她接受了胸腔镜下肿块活检(图D)。此时，进一步的实验室检查显示尿香草扁桃酸与肌酐比值正常，高香草酸轻微升高，肌酐为35 mg/g(参考文献<35)。手术病理最终证实为低分化神经母细胞瘤。碘123 (123I)元碘苄基胍(MIBG)摄取发生在原始肿块，没有其他疾病的证据。由于血管包膜，肿瘤是不可切除的，它被认为是眼交感神经链中断的症状。
患者在就诊后10天开始化疗(根据儿童肿瘤组研究ANBL0531)。化疗2个周期后复查肿瘤成像，肿瘤体积缩小50%，无需进一步化疗。在9个月时化疗结束后，没有发现mibg恶性肿瘤。
同一年龄，患者在神经眼科门诊进行评估，确定视力正常，无颅神经病变或眼部错位。她的右侧霍纳综合征自出现以来没有变化。弱视的风险被认为是低的，因为她的瞳孔没有被她的上睑下垂所阻碍。
讨论
霍纳综合征是一种神经系统疾病，包括有丝缩、下垂和半面无汗症。人们普遍认为这种现象是由瑞士眼科医生约翰·霍纳在1869年发现的，但法国眼科医生克劳德·伯纳德在1852年的动物研究中首先发现了三位一体。因此，这种情况在法国文学中有时被称为伯纳德-霍纳综合征。1不管同名的遗产，该综合征代表了眼交感神经麻痹，这可能是一个更恰当的命名。
在讨论病因之前，我们将强调体格检查和神经解剖学方面的几点。首先，正如我们的患者所示，在暗沉(暗沉)情况下，偏视程度比光沉(亮)情况下更明显。此外，霍纳瞳孔的再扩张比正常瞳孔慢。上睑下垂通常是轻微的(< 2mm)，这是由于上睑肌和下睑肌(上睑肌也被称为米勒肌)的交感神经丧失引起的麻痹，影响上睑和下睑，而上睑提肌则不受影响。后者的无力产生更严重的上睑下垂，可以观察到第三神经麻痹。基本下跗骨肌没有像上眼睑一样的代偿性随意肌。下睑下垂导致下眼睑上升，称为反向下睑下垂、逆上睑下垂或倒置上睑下垂。对于无汗症，负责面部出汗和血管舒张的交感神经纤维沿颈外动脉分支于颈上神经节，因此此征象仅与一级或二级病变有关。无汗症并不总是明显的，在我们的病人中确实不被重视。在婴儿和儿童中，面部潮红受损(丑角征)往往比无汗症更明显。 Finally, a congenital Horner syndrome may be suspected when anisocoria is seen with heterochromia (unequal iris colors where the affected iris is lighter) because the pigmented melanocytes in the superficial stroma of the iris are under sympathetic control in the first months of life.2，3.我们患者的异色症表明她的肿瘤在这个发育时期破坏了眼交感神经链。
霍纳综合征的鉴别诊断在儿童和成人之间有所不同，但在这两个人群中，该综合征可能是由起源于下丘脑的三神经元交感神经通路的任何位置的病变引起的。回顾一下，一阶神经元从下丘脑降至C8-T2突触，即Budge的睫状肌中心。二级神经元从脊髓前根出发，上升至交感神经干，穿过臂丛，到达肺尖。它的突触目的地是颈上神经节，位于下颌骨角附近和颈动脉分叉处。三级神经元在颈内动脉外膜内通过海绵窦上升，在那里与外展神经密切相关。然后它加入三叉神经(V1)的眼部进入眶，在那里它最终支配虹膜扩张肌以及上睑肌和下睑肌。跗骨肌是眼睑上的小平滑肌，负责上眼睑的一小部分抬高和下眼睑的收回。2，3.
在北爱尔兰6.5年的时间里，儿童霍纳综合征的发病率至少为每10万人2.54例。4这一估计与明尼苏达州一项基于人群的研究形成了鲜明对比，在该研究中，在40年的时间里，儿科病例的计算发病率为每10万人1.42例。5
成人病因包括中风(如瓦伦堡综合征)、夹层、动脉瘤、肿瘤、脱髓鞘和丛集性头痛。3.相比之下，一项对73例儿童眼交感神经轻瘫患者的回顾性研究发现，42.5%为先天性(包括出生创伤)，42.5%与手术有关，15%为神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、外伤、脑干血管畸形、弥散性脱髓鞘硬化症等病因所致，部分原因尚不确定。6在上述北爱尔兰的研究中，成神经细胞瘤的发病率为20%，而最近的一项系统综述发现该比率为7.9%。7
考虑到霍纳综合征可能是恶性和危及生命的疾病的先兆信号，对于一岁以内病因不明的霍纳综合征和此后任何获得性霍纳综合征，神经影像学检查总是有必要的。因此，在没有明确的分娩创伤史或围产期颈部手术史的情况下，如我们的病例报告，获得性霍纳综合征提示肿瘤，特别是成神经细胞瘤的评估。紧急影像学检查应包括脑、颈部和胸部的MRI，以及颈部和胸部的MRA。应测量尿液儿茶酚胺。获得这些儿茶酚胺水平是非侵入性和低成本的研究。然而，在我们的患者中可以部分看到，在一些成神经细胞瘤病例中，尿儿茶酚胺水平可能是正常的，因此，不应该完全阻止进行影像学检查的决定。7
重要的是要承认，目前还没有调查孤立的小儿霍纳综合征的共识指南，但临床判断和检查应该调整诊断评估。7，8例如，相关的外展性麻痹可能有助于将病理定位到海绵窦。同样，疼痛和/或近期创伤可能提示颈动脉夹层，这就需要血管成像。在我们医院，我们包括血管成像，因为即使是轻微的头部创伤，可能没有报告或护理人员没有注意到，也可能导致剥离和缺血性中风。虽然精确的检查和成像建议仍有争议，但大多数权威人士同意，MRI优于计算机断层扫描(CT)，解剖范围至少应包括大脑、颈部和上胸部。另一些人则主张延伸以可视化腹部和/或骨盆。8
在不确定的情况下，霍纳综合征诊断的药物学测试是有必要的，例如，在单侧瞳孔缩小的患者中，没有相关的发现，如上睑下垂或异色症。这种检查可以区分真正的霍纳综合征和由于良性生理性不等斜视伴轻度眼睑不对称或腱膜性上睑下垂引起的伪霍纳综合征。9可卡因或阿布洛尼定滴剂在可用的情况下是有用的(表)。在我们的患者中，由于存在预期的上睑下垂、异斜视和异色，临床诊断为霍纳综合征，证实了真正的霍纳综合征诊断，并推迟了药物学检测。3.，4，10
总之，我们的病人展示了一例继发于成神经细胞瘤的获得性小儿霍纳综合征的典型病例。主要教学要点包括交感神经解剖学和眼交感神经麻痹的回顾，儿童与成人的不同病因，以及婴儿的适当诊断检查。在16个月大时，虽然患者的霍纳综合征没有变化，但她的成神经细胞瘤仍在缓解中。
(A)入院时右侧下垂、缩小和异色。(B) CXR。定义清晰的2厘米肿块，毗邻右上沟和右上纵隔，可能源于胸膜、肺或纵隔。(C)颈部MRI/MRA。弥漫性增强限制了右侧根尖肿块(约3.2 × 2.1 × 2.9 cm)，包围了右侧椎动脉部分，并与右侧颈总动脉紧密接触，伴有区域性右侧下颈部淋巴结病。结果与恶性病变相符，很可能是成神经细胞瘤。(D)活检前根尖肿块的胸腔镜视图。根据手术记录，在右心尖处发现一个被胸膜覆盖的外生性肿块，与交感神经链密切相关。病变被划伤以打开胸膜。然后，外科医生用剪刀进行了活检，最终与成神经细胞瘤一致。
研究资金
作者报告说，没有针对性的资助。
信息披露
作者没有报告与手稿相关的披露。去首页Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Whitley Aamodt，医学博士，公共卫生硕士。
- 收到了2022年2月27日。
- 最终接受2022年8月23日。
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