摘要
免疫抑制患者的精神状态改变具有广泛的鉴别诊断。在这个病例中，一名27岁的男性表现为脑病、恶心、呕吐和发烧。17个月前同种异体造血干细胞移植后并发移植物抗宿主病影响皮肤，病史显著。腰椎穿刺时淋巴细胞增多，蛋白轻度升高，革兰氏染色阴性，细菌和真菌培养阴性。他的检查恶化，他陷入昏迷，失去瞳孔和角膜反射。脑部MRI显示T2/液体衰减反转恢复信号异常，累及双侧基底节区、近叶颞叶和整个脑干，伴双侧颞实质和轻脑膜增强。最终，通过对他脑脊液的宏基因组PCR测序做出诊断。本病例突出了免疫抑制患者的诊断挑战，因为针对致病抗原的抗体为阴性(可能与免疫抑制环境下抗体产生减少有关)。
珍珠
东部马脑炎(EEE)是一种罕见的由节肢动物传播的病毒性脑炎，近年来发病率呈上升趋势。
与EEE相关的影像学表现包括双侧丘脑和基底节区T2高强度，这应引起对潜在的虫媒病毒脑炎的关注。
新一代宏基因组测序有助于诊断罕见感染，特别是免疫抑制患者。
Oy-sters
在免疫抑制药物的设置下，抗体反应延迟或抗体产生减少，导致血清学研究的假阴性，这可能限制了对致病生物的抗体诊断。
脑炎的初始临床表现和影像学可能是不显著或非特异性的，免疫抑制患者的中枢神经系统感染必须存在很高的怀疑指数。
情况下
27岁右撇子男性，因恶心、呕吐、乏力、发热4天就诊急诊科。他是俄亥俄州的居民，几天前刚从北卡罗来纳州的农村回来。17个月前接受了异基因干细胞移植，并发移植物抗宿主病(GVHD)影响皮肤，其既往病史对急性髓系白血病缓解有显著意义。患者在此报告前18个月曾有过直立性晕厥发作，意识丧失持续数秒，并伴有突然的体位改变和生命体征评估确定的直立性低血压。晕厥发作后，大脑的核磁共振成像没有异常。先前鞘内化疗期间获得的脑脊液(4次阿糖胞苷累计剂量280 mg，最后一次剂量为2年前)正常，没有恶性肿瘤或GVHD累及中枢神经系统的证据。他的免疫抑制方案包括西罗莫司(0.5 mg每天，稳定剂量几个月)，他患有慢性低γ球蛋白血症，为此他接受每月静脉注射免疫球蛋白。
在急诊科，他被注意到心动过速和发热。他嗜睡，一般不合作和迷失方向，但未见局灶性神经缺陷检查。脑部CT显示正常。由于担心病因不明的败血症，他最初使用万古霉素和头孢吡肟进行经验性治疗，并被转移到三级护理中心，他之前在那里接受了白血病和异体干细胞移植的护理。转院后不久，患者出现局灶性右臂强直性癫痫发作，继发泛化，接受静脉劳拉西泮治疗，最终因无法保护气道而插管。插管后，患者转至神经内科重症监护室进行进一步评估和治疗。
连续脑电图监测显示，左额颞区出现罕见的非惊厥性癫痫发作，左乙拉西坦启动并上调剂量，导致癫痫活动停止。脑部MRI显示双侧基底节区液体衰减反转恢复高强度(图,一个有关代谢性损伤或感染。腰椎穿刺显示，切口压力正常，白细胞增多(28个细胞/μL，以淋巴细胞为主)，血糖正常，蛋白轻度升高(48 mg/dL，参考范围15-45)，细胞学和流式细胞术(细胞表面标志物包括CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD13、CD19、CD34和CD45)。脑脊液广泛的感染性研究，包括细菌和真菌培养，水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒(HSV)、巨细胞病毒、肠道病毒、梅毒和EEE病毒抗体均为阴性。针对HSV、巨细胞病毒、弓形虫病、人类疱疹病毒6型、西尼罗河病毒以及西尼罗河病毒、加州脑炎病毒、圣路易斯脑炎病毒、西部马脑炎病毒和EEE病毒的PCR检测结果均为阴性。在这些阴性感染研究后，由于考虑到他以前的病史，GVHD可能累及中枢神经系统导致自身免疫性脑炎，他开始静脉注射甲基强的松龙和IVIG。入院7天后，他的神经系统状况恶化，失去瞳孔和角膜反射。重复MRI显示先前证实的信号异常的间断性进展，伴双侧近叶颞叶和整个脑干的新累及以及新的实质和轻脑膜强化(图中,罪犯)．第二次腰椎穿刺发现白细胞增多加重(75个细胞/μL，以淋巴细胞为主)，蛋白显著升高(525 mg/dL)，下一代元基因组测序(MNGS)检测到EEE病毒RNA的存在，没有其他细菌、病毒或真菌DNA或RNA。患者的临床病情持续恶化，最终在入院9天后因支持性护理撤回而死亡。他们提出进行尸检，但拒绝了。
讨论
EEE是美国一种罕见的蚊传脑炎，由EEE病毒引起，是一种单链RNA病毒Togaviridae家庭。尽管EEE非常罕见，平均每年报告11例，但最近发病率有所上升，2019年报告了38例，大多数病例在密歇根州和马萨诸塞州发现。1俄亥俄州以前没有报告过EEE病例，但在俄亥俄州的鸟类和马身上发现了EEE病毒，这表明它存在于环境中。2，3.EEE的鉴别诊断可包括其他黄病毒(如日本脑炎病毒、西尼罗河病毒和圣路易斯脑炎病毒)以及其他传染性脑炎和自身免疫性脑炎。对于出现EEE临床症状的患者，预后非常差，12%-75%的病例死亡率和30%-70%的幸存者神经功能不完全恢复。4，-，6目前尚无针对EEE的特异性治疗方法，治疗主要围绕神经后遗症的支持性护理，包括脑水肿和癫痫。
尽管大多数EEE患者具有免疫功能，但也有一些免疫抑制患者的病例报道。在之前的1例病例中，EEE病毒作为供体源性感染在不知情的情况下从一名已故供体传播给3名实体器官接受者。7在2例接受利妥昔单抗治疗的淋巴瘤患者中，EEE抗体也为阴性，最终通过PCR鉴定EEE病毒RNA进行诊断。8，9无抗体反应可能与患者使用免疫抑制药物有关;然而，在至少一份先前的报告中，在患有EEE的器官受体中维持了血清学反应。10另一种可能的解释可能是血清抗体产生延迟，如先前报道的其他黄病毒脑炎。11然而，在20名EEE患者的一系列血清中，抗EEE IgM在症状出现后5天出现在所有20名患者的血清中，有些患者早在症状出现后1天就出现了。12我们在患者出现症状的第9天进行了抗体研究，这表明应该已经确定了可测量的反应。
血清学诊断可能容易出现假阴性结果，导致严重的诊断延迟和不确定性，导致初始治疗无效。MNGS是指使用病毒、细菌和真菌生物共有的不同引物序列对DNA和RNA进行高通量同时测序的多种技术，允许识别患者样本中任何非人类遗传物质的存在。由于其增加的敏感性和缺乏对患者的可测量抗体反应的依赖，MNGS应被考虑用于免疫抑制患者，以评估可疑的罕见机会感染。
虽然患者最终被诊断为EEE，但考虑到其皮肤GVHD病史，GVHD的中枢神经系统受累性最初是主要的诊断考虑因素。中枢神经系统受累是GVHD的罕见表现，在1990年至2015年间发现了32例，其中只有15例经组织学证实。13CNS GVHD有多种神经系统表现，包括中风样发作、白质异常和脑炎。建议的诊断标准包括影响其他器官系统的慢性GVHD和无其他解释的新神经症状(如感染性、代谢性、血管性病因)，以及存在2个或2个以上的同时性标准，包括相应的MRI异常、脑脊液研究异常、脑活检或死后尸检发现GVHD，或对免疫抑制治疗有反应。14CNS GVHD的诊断存在一定的争议，因为在缺乏组织学证实的情况下，它是一种排除性诊断，而且对免疫抑制患者的新神经症状和MRI和CSF异常的鉴别诊断非常广泛。因此，在缺乏组织学检查的情况下，患者可能会被误诊，在做出诊断之前，必须排除其他更常见的诊断，如机会性感染。
EEE病毒在美国是脑炎的罕见病因。在这个免疫功能低下的病例的诊断是具有挑战性的，因为缺乏抗体。在脑炎病例中应考虑使用宏基因组下一代测序，因为抗体可能与延迟的体液反应或免疫抑制患者的抗体生成减少有关。
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有相关披露。去首页Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Roy Strowd III，医学博士，医学博士，医学硕士。
- 收到了2022年5月16日。
- 最终接受2022年8月16日。
- ©2022美国神经病学学会首页
参考文献
信件:快速在线通信
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