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2022年9月13日 ;99 (11) 居民和其他部分

珍珠和Oy-sters:脊髓念珠菌病与缺CARD9伪装成纵向广泛的横向脊髓炎

莉娜Jeantin,伊莎贝尔并不,Maria del Mar Amador,伊丽莎白Maillart,范妮Lanternier,瓦莱丽Pourcher,文森特·戴维
第一次出版2022年7月6日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000200992
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假丝酵母种虫害脊髓炎是非常罕见的。我们报告一个例亚急性纵向广泛的一个明显横向脊髓炎免疫活性的55岁的男人。消极的传染病检查后,皮质类固醇和血浆置换又开始了。尽管是一个短暂的初步改善,症状恶化,腰椎穿刺是重复的。白色念珠菌是孤立的CSF,诊断为脊髓念珠菌病。面板测序基因先天免疫缺陷识别一个纯合子致病CARD9变体。尽管抗真菌治疗,坏死脊髓炎、脑膜脑炎和大脑血管炎。真菌感染脊髓可以模拟炎症性脊髓炎,beta-D-glucan检测血清和CSF可能有助于缩小诊断。在严重的情况下或意想不到的入侵念珠菌。感染,甚至成年人和明显的免疫活性的病人应该筛查先天免疫缺陷和CARD9尤其缺乏。

珍珠

  • 纵向广泛的横向脊髓炎(LETM)是诊断紧急主要是自身免疫,炎症和感染病因。脊髓LETM的念珠菌病是一种特殊的原因。

  • 假丝酵母种虫害感染中枢神经系统通常包括脑膜炎和脑脓肿,但很少,模拟炎症性脊髓炎。寻找潜在的免疫功能不全的条件应该被起诉。

  • 在2009年第一次描述,常染色体隐性变化caspase-associated招聘domain-9 (CARD9)基因负责招募中性粒细胞缺乏的真菌感染,尤其是中枢神经系统。1

Oy-sters

  • 中枢神经系统念珠菌病,通常的迹象表明持续的感染可以缺席最初,只有轻微pleiocytosis CSF和没有发烧。

  • 在大约一半的患者中枢神经系统念珠菌病,第一个直接CSF真菌检查和文化是负的。然而,CSF beta-D-glucan测试为真菌感染具有较高的敏感性和特异性。

  • 成人发病中观察到几个CARD9-deficient病人非常罕见先天性免疫力。甚至成年人和明显的免疫活性的患者应做CARD9缺乏如果他们有严重的或意外假丝酵母种虫害感染。

病例报告

一个55岁的男人,没有病史除了复发性皮肤糠疹杂色的与无热的感染,出现在急诊暴力腹痛后进行为期4天的亚急性排尿困难和下肢轻瘫。常规生物学测试和腰椎CT扫描稀松平常的。他承认神经内科3天后截瘫和剧烈的腰痛。首页与钆增强脊髓MRI显示LETM T4和T6 (图1中,A和B)与颈段肿胀扩展。脑部核磁共振成像显示一个小lateroventricular特异性的,nonenhancing白质hyperintensity,没有中央静脉的迹象。第一腰椎穿刺显示中度淋巴细胞脑脊液细胞增多(28 /μL),蛋白质为1.48 g / L,正常glycorrhachia。一个广泛的传染病检查包括下一代测序传染性病原体的CSF是负面的。没有任何证据表明肺结核或自身免疫系统疾病,和anti-myeline少突细胞糖蛋白和anti-aquaporin 4抗体呈阴性。炎症性脊髓炎被怀疑,10类固醇的周期脉冲和4 plasmaphereses开始了最初的神经功能改善。三周后发病,症状恶化与提升的感觉在C4水平。脊柱MRI显示一个扩展的骨髓炎延髓(图未显示)。主要的假设是过早复发的类固醇治疗,和甲强龙重新在240毫克。星期4,病人出现发烧反复无菌血培养:第二腰椎穿刺获取8000中性粒细胞/μL与蛋白质在6.73 g / L。 Beta-D-glucan was positive in the serum at 496 pg/mL but was not tested in the CSF. CSF culture was positive for白色念珠菌,然后介绍了伏立康唑6 4毫克/公斤/ 12 h,头孢噻肟和阿莫西林。因为怀疑免疫缺陷,antituberculous quadritherapy方案(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)添加,因为合并感染频繁在免疫功能低下的患者,我们寻找先天性免疫力。基因小组测序(Inne面板,扭曲;见eAppendix 1,links.lww.com/WNL/C176发现了一个纯合子的更多信息)CARD9变体c。865C>T (p.Gln289*), which is a known disease-causing variant.2此时,二次感染血管炎被怀疑当大脑MRI显示动脉和小脑脚上的梗死(违规行为图1 c)。伏立康唑取代1周后脂质体两性霉素B,因为与利福平导致残余伏立康唑的检测水平;白色念珠菌CSF仍可检测到。在第6周出现症状,改变意识和大脑成像显示脑室出血。病人被转移到重症监护室,每天监测颅内压增加。脑动脉造影术发现后下小脑动脉的动脉瘤(图1 d),这是脾栓塞在同一过程。症状恶化,回流的经颅多普勒是紧随其后的是脑死亡。尸体剖检没有发现证据传播extraneurological念珠菌病。髓质组织病理分析显示大坏死病变(图2中,A和B与众多有隔膜的假菌丝,苏木精和伊红染色)和真菌孢子在边界(图2 c格罗克特染色)。有强烈的动脉壁炎症浸润,表明动脉炎。病人的家属收到样本CARD9不足,和遗传咨询正在进行。迄今为止,只有杂合的变化诊断在家庭,也没有家族病史真菌感染的报道。

图1
图1 核磁共振的发现

核磁共振数据显示广泛脊髓炎(箭头)从C6终端锥T2序列(矢状C5-T9在面板),与centromedullary坏死病变(箭头所指)T4和T6在t1 postgadolinium图像(矢状C5-T9面板B)。脑MRI显示右小脑脚梗塞(箭头所指)引起的动脉炎(面板C)。Vertebrobasilar与多个动脉狭窄和动脉瘤血管造影术(箭头)的左后下小脑动脉显示动脉炎(面板D)。

图2
图2 组织病理数据

(A)的病理分析胸髓质(苏木精和伊红,比例尺:2.5毫米),显示大坏死病变(恒星)左边的脊髓。(B)的脊髓前动脉胸髓质(苏木精和伊红酒吧规模:250μm),显示出强烈的动脉壁炎症浸润(箭头),表明动脉炎。(C)脑膜血管胸髓质(格罗克特染色,比例尺:100μm) lymphoplasmacytic浸润和菌丝体的细丝(箭头所指)。

讨论

LETM神经紧急需要提示病因学的诊断为适当的管理。显然真菌脊髓炎是罕见的,尤其是在免疫活性的病人。

侵入性的报告假丝酵母感染中枢神经系统的临床和微生物标准定义是稀缺的,3与大多数涉及大脑和脑膜:有一个很少的报道假丝酵母脊髓炎。严重的患者假丝酵母感染通常有一个潜在的免疫缺陷。4CARD9不足,2009年首次报道,1是一种常染色体隐性原发性免疫缺陷引起的功能丧失的变化CARD9基因,编码信号蛋白基本招募中性粒细胞的真菌感染的网站。5这种表型包括复发性真菌感染真菌,6念珠菌,或Phaeohyphomycetes涉及各种器官,尤其是淋巴结,皮肤和指甲,中枢神经系统。二次假丝酵母在中枢神经系统本地化fungemia是极其罕见的。CARD9招募中性粒细胞中扮演着关键角色,中枢神经系统通过生产白介素- 1β和处于小胶质细胞的趋化因子。7

最近的一个系列4患者识别CARD9纯合子的变体,假丝酵母脑膜脑炎,其中一个7岁的女孩面临着几个髓增强病变与脑膜炎和脑脓肿。8一个更大的患者群24中枢神经系统念珠菌病发现2 CARD9不足,但没有描述的髓内病变:大多数情况下,涉及微脓肿或macroabscesses和脑膜炎。9在我们的例子中,一半的患者负第一腰椎穿刺脑脊液真菌文化,强调重复测试的重要性。CSF Beta-D-glucan水平可能是一个敏感真菌中枢神经系统感染的诊断工具:有人建议Beta-D-glucan测试的敏感性为96%,特异性为95%假丝酵母脑膜炎。10测试的beta-D-glucan CSF可能明智地在严重脊髓炎待定病因的情况下,在继续之前,免疫抑制疗法。CSF宏基因组下一代测序据称可以检测所有潜在的病原体(病毒、细菌、真菌和寄生虫)在一个单一的分析。这是一个新兴的中枢神经系统感染的诊断工具,但是依然-在我们的案例中。真菌是常见的污染物,谨慎积极成果需要解释。另一方面,真菌通常出现在低负荷和分享他们与人类基因组的大部分地区,这可能改变灵敏度(因为真菌DNA的一部分是在分析过程中过滤)。

中枢神经系统念珠菌病的生理病理学仍不清楚。虽然主要的病变可能是真菌脓肿、病理结果表明初始vasculitic机制,与真菌丝血管的高墙内发现。硬膜内的,但骨髓假丝酵母感染患者肠外营养被描述,11end-arteritis闭塞性脉管炎导致髓梗塞,格罗克特染色显示酵母和菌丝。血管炎病变可能的路线假丝酵母可以侵入中枢神经系统。在我们的例子中,病理分析显示强烈的动脉壁炎症浸润。此外,病人最初改善免疫疗法,这表明疾病是由炎症过程的一部分。一个瞬态响应由非特异性免疫疗法可以解释antiedema效果。

我们的病人发展严重假丝酵母感染的年龄55岁。由于中枢神经系统念珠菌病病例仍然不足,寻找CARD9缺乏症患者没有明显的侵入性真菌感染的危险因素(例如,parenteral nutrition, malignant hemopathies, or other causes of immunosuppression) may be pertinent, even in adults with no notable medical history.

我们的病人与伏立康唑治疗,之前切换到两性霉素B美国传染病学会的临床指南低质量证据由于小数量的情况下的CNS candidiasis-indicate两性霉素B有或没有口服结合氟胞嘧啶使用降压治疗前应使用氟康唑。12辅助集落刺激因子(gm - csf)治疗报道产生完整的临床缓解CARD9缺乏症患者复发自发的中枢神经系统念珠菌病尽管抗真菌治疗。13,14不幸的是,迅速的感染和转移到重症监护室,和后期的决心CARD9不足,意味着我们不能尝试gm - csf与我们的病人治疗。严重的中枢神经系统感染的管理仍然是困难的,因为这些罕见的演示。

结论

中枢神经系统念珠菌病应考虑在严重LETM免疫治疗反应差,即使在明显免疫活性的患者和没有脓性脑膜炎。因为最初的直接检查和真菌文化可以是负的,有特别的兴趣beta-D-glucan检测脑脊液中。患者还应筛查CARD9不足的情况下严重的中枢神经系统真菌感染诱发因素是确定当没有选择。

研究资金

没有针对性的资金报告。

信息披露

作者报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。

承认

作者承认巴黎大学教授卡普辛皮卡德为她贡献在病人的基因诊断和遗传咨询他的亲戚。

附录的作者

表

脚注

  • 去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。

  • 提交和外部同行评议。处理编辑器是罗伊Strowd三世,医学博士,地中海,女士。

  • 收到了2022年2月24日。
  • 接受的最终形式2022年6月3日。

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