文摘
一个40岁的女人被6个月进步步态障碍,降低limb-predominant弱点,刚度、下降,下颌肌张力障碍,水平复视,和减肥。神经系统检查发现水平凝视麻痹性痴呆,有限的开口处,口气中带着明显的咬肌肥大和痉挛性下肢轻瘫持续阵挛和上行足底响应。MRI显示在侧脑桥T2-hyperintense信号异常,髓质,和上颈脊髓中央灰质扩展C3,没有钆增强。脑脊液显示轻度升高蛋白和免疫球蛋白(免疫球蛋白)指数CSF-specific寡克隆。神经自身抗体检测呈阳性anti-Ri脑脊液和血清的老鼠大脑间接免疫荧光和免疫印迹。测试aquaporin-4 (AQP4)免疫球蛋白和髓少突细胞糖蛋白(MOG)细胞免疫球蛋白的测定是负面的。病人接受甲基强的松龙1 g 5天,静脉注射免疫球蛋白与强的松2 g / kg / 2天锥和肉毒杆菌毒素注射下颌肌张力障碍。磁共振发现左腋窝淋巴结肿大氟- 18 -去氧葡萄糖摄取高。左腋窝淋巴结活检证实高档,局部浸润性乳腺腺癌。神经系统稳定后记录随访2周出院之前修改的根治性乳房切除术。 Our case demonstrates a clinical triad highly suggestive of anti–Ri-associated paraneoplastic neurologic syndrome (Ri-PNS): gait instability, jaw dystonia, and horizontal gaze paresis. The more slowly progressive course and poor response to immunotherapy help distinguish it from AQP4-IgG–seropositive neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) and MOG-IgG–associated disease (MOGAD) that share similar radiographic features. Early diagnosis, prompt immunotherapy, and cancer treatment are paramount for disease stabilization.
珍珠
三合一的进步步态不稳,下颌肌张力障碍,和水平复视强烈暗示Ri自身免疫和共存的乳腺癌或肺癌。
神经症状往往先于癌症诊断或建议复发。
Oy-sters
尽管重叠的影像特点,症状进展超过数周甚至数月喜欢Ri-PNS NMOSD和MOGAD最低点通常少于21天。
营养不良与下颌肌张力障碍和阵发性喉痉挛可以导致发病率和死亡率。
病例报告
一个40岁的女人看到一个6个月的历史进步步态障碍,降低limb-predominant弱点,刚度、瀑布、下颌肌张力障碍,水平复视。她原本微妙的步态不稳,发展到在她的腿和刚度下降。在2个月内,她开始使用拐杖,通过3个月开发更多的步态困难,下肢无力,抽筋和要求双边援助走动。她支持连续失眠睡几小时每天晚上。
她开发了开口处困难,进展2个月,直到她只能使用稻草营养,减掉了20公斤。两周后,她视物模糊,双眼水平复视。她被检查。
神经系统检查发现心动过速135,左眼内斜眼,near-absent双边水平对准目标和光滑的追求,保存收敛,有限的开口处,口气中带着明显的咬肌肥大和降低limb-predominant弱点和痉挛状态。她跟踪5−/ 5肩部绑架和4 + / 5肘部延伸疲弱的上肢和3/5右髋关节屈曲,4−/ 5左髋关节屈曲,4−/ 5右膝盖弯曲,4 + / 5左膝弯曲,右背屈,2/5和4−/ 5左下肢背屈的弱点。腿部痉挛状态更糟糕比武器。感觉完整的针刺,温度、关节本体感觉,和振动。深部腱反射是广泛地活跃(4 + 3 +)与持续的踝阵挛和双边巴宾斯基的迹象。Finger-to-nose测试显示一个微妙的动作颤抖,她步态不稳,痉挛性需要双边援助。
t2加权MRI显示高信号在侧脑桥和髓质(图1一个。a, A.b)和上颈绳主要涉及中央灰质(图1一个。c,公元),没有钆增强。脑脊液显示炎性变化包括轻度升高蛋白质(487 mg / L),免疫球蛋白(免疫球蛋白)指数(1.94),和CSF-specific寡克隆乐队,否则没有脑脊液细胞增多(4细胞/µL)和正常葡萄糖(4.2更易/ L)。
T2-hyperintense信号(箭头)periependymal侧脑桥和延髓(矢状(一位)和轴向(A.b) T2 / fluid-attenuated反转恢复(天赋)和上颈脊髓中央灰质在C2(交流)和C2-C3(公元)水平轴向T2加权成像。一个月后,在脑干(B T2-hyperintensities不太引人注目。在C2,反方向)和上颈绳(公元前)和C2-3 (B.d)水平。钆增强后政府在t1加权成像或限制扩散diffusion-weighted成像(驾车)和表观扩散系数(ADC)图像观察(没有显示)。
在血清神经自身抗体检测呈阳性anti-Ri老鼠大脑间接免疫荧光(IIF)和免疫印迹(血清效价> 1:7,680 IIF)。积极在CSF anti-Ri IIF和免疫印迹也证明(测试在使用IIF 1:2;额外的稀释CSF效价不执行,因为有限的样本体积)。测试aquaporin-4 (AQP4)免疫球蛋白和髓少突细胞糖蛋白(MOG)血清中免疫球蛋白g细胞化验是负面的。维生素B1 (111 n188金宝慱官网下载mol / L), B6 (37 nmol / L)和B12 (900 pmol / L)水平是正常的。额外的实验室研究为抗酸的阴性杆菌,隐球菌、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒,梅毒螺旋体,包柔氏螺旋体burgdoferi。
磁共振显示左胸上似的质量密度没有氟- 18 -去氧葡萄糖摄取显著增加(1.9最大的SUV)最符合良性纤维肿瘤,而且左腋窝淋巴结肿大与氟- 18 -去氧葡萄糖摄取显著增加(6.0最大的SUV)可疑恶性肿瘤。左腋窝淋巴结组织病理学证实高档,局部浸润性乳腺腺癌雌激素受体阳性,孕激素受体弱阳性,HER2基因扩增荧光原位杂交(FISH)。
病人接受静脉注射甲基强的松龙1 g 5天,静脉注射免疫球蛋白2 g / kg / 2天,紧随其后的是口服强的松60毫克每2周5毫克锥度。她收到了肉毒杆菌毒素注射(20台,咬肌的肌肉;10个单位,横向翼状肌)放电前颚肌张力障碍的改善。
随访2周,尽管水平凝视和微妙的改善下肢力量,她需要一个沃克和展示了持续的赤字水平的目光,额外下颌肌张力障碍,失去了5公斤。两周后,她离开了改良根治性乳房切除术,复杂化hypercapnic低氧呼吸衰竭、需要nasotracheal插管在术后第三天的设置无效的粘液清除/肺不张,左下叶肺炎、下叶节段性肺栓子,对待apixaban 5毫克一天两次,哌拉西林/ tazobactam 7天,胸部物理治疗,长期气管和气管造口术安全。可能不能排除阵发性喉痉挛。重复MRI显示改善脑干T2-hyperintense信号异常(图1B。,反方向)和上颈绳(图1B。c, B.d),尽管有限的神经功能改善。
讨论
我们强调一个三位一体的步态不稳,水平复视,下颌肌张力障碍,应该促使我们考虑测试antineuronal核自身抗体2型(ANNA-2,也称为anti-Ri)。大多数anti-Ri-associated多种神经综合症患者(Ri-PNS)是女性(66% - -78%)出现进步的脑干,小脑,和/或脊髓功能障碍,发展与一个潜在的数周,数月乳腺癌或肺癌中发现大多数(> 70%)。1,- - - - - -,3
临床表现导致中枢神经系统损伤解剖区域表达neuro-oncologic腹抗原(NOVA) 1和NOVA-2 rna结合蛋白调节神经元pre-mRNA表示在脑干和脊髓腹侧。1,4多种自身抗体,ANNA-2 / anti-Ri,结果从一个免疫介导的反应与处理onconeural多肽呈现给T辅助细胞类MHC i发病机理主要是由Ri-specific细胞毒性CD8驱动的+T细胞,产生细胞毒性因素(例如,穿孔素和granzymes),针对肿瘤和神经元表达共同onconeural抗原。5应对免疫疗法在Ri-PNS往往是贫穷,虽然稳定是可能的早期cancer-directed治疗和免疫治疗。5
在回顾性病例系列28 Ri患者自身免疫,最常见的最初症状是步态不稳(86%)。6水平凝视麻痹(21%)和下颌肌张力障碍(14%)也常见的选择。6这些发现平行,我们的病人发达进步的步态障碍,共轭水平眼球运动,和oromandibular肌张力障碍历时6个月。在未来的临床随访,6下颌肌张力障碍患者,5严重受损的营养和深刻的减肥。1所有6例下颌肌张力障碍水平凝视麻痹性痴呆,表明这两个发现,当发现在一起,可能是一个有用的临床Ri-PNS线索。同样,在回顾法国群36 anti-Ri患者,发病最常见的模式是一个小脑综合症(39%)出现步态不稳、共济失调和行动震颤,紧随其后的是后续的脑干参与导致眼球运动的障碍(17%)和oromandibular或颈肌张力障碍(17%),类似于我们的病人。2神经异常(例如,心脏心律失常),阵发性喉痉挛,和中央肺换气不足睡眠(翁蒂娜综合症)可能发生在少数Ri-PNS病例,但可以造成严重的伤害当礼物,表明当怀疑这些并发症的需要评估。2,7
在法国队列,33名患者被诊断出患有癌症(92%)。2神经综合症先于癌症诊断24例(73%)。误诊发生在8例(22%),误认为是慢性神经退行性(例如,非典型帕金森症)或神经炎症(如多发性硬化症)中枢神经系统的条件,在此期间一个潜在的癌症并未被发现。2在我们的病人,早期无缘无故下降,硬度,ophthalmoparesis,地震可能会被误认为是典型的帕金森症。5,8然而,在周月发展建议替代的需要调查原因。
在鉴别诊断方面,患者自身抗体针对胡,Ma2 /助教,和累进rhombencephalitis neurochondrin也可能存在,有或没有更广泛的神经功能障碍的证据。3视AQP4-IgG-seropositive neuromyelitis谱系障碍(NMOSD)和MOG-IgG-associated障碍(MOGAD)可能表现为脑脊髓炎和分享某些射线照相功能Ri-PNS还可以区分时间剖面和响应免疫疗法。的神经影像外观损伤,包括背periependymal脑桥/髓质和延伸到颈脊髓中央偏好可能模仿AQP4-IgG NMOSD。同样,脑干和脊髓中央灰色matter-predominant参与没有增强MRI可能模仿MOGAD,然而复发与这些脱髓鞘情况预计将在几天内到达最低点神经功能障碍的周(即。,不到21天)。9相比之下,多种神经系统疾病通常在周月进度更慢,9经常与一个贫穷的免疫疗法。5这些疾病进行了总结和比较表1。
国际扶轮自身免疫的临床表现和肿瘤的选择是通过详细的案例报告和案例阐明系列,但临床医生承认这种罕见的疾病可能缺乏。我们强调一个三位一体的症状Ri自身免疫的暗示,应及时检测这种疾病在适当的临床背景。这可能有助于早期诊断和管理神经自身免疫也cancer-directed疗法。尽管证据是有限的,早期免疫治疗和癌症治疗可能是最重要的预防中枢神经系统不可逆的损伤。此外,早期检测已知的并发症,如营养不良从下颌肌张力障碍和阵发性喉痉挛,可能有助于缓解的元素可以预防与anti-Ri相关的发病率和死亡率。
研究资金
作者报告没有针对性的资金。
信息披露
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附录的作者
脚注
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提交和外部同行评议。处理编辑器是罗伊Strowd三世,医学博士,地中海,女士。
- 收到了2021年11月15日。
- 接受的最终形式2022年3月24日。
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