摘要
遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)是一种常染色体显性疾病，与脑、脊髓和肺血管畸形引起的无数神经系统并发症有关。我们的病例描述了一个以前健康的3岁男性谁提出了医院发烧不明原因，并被发现有一个脑脓肿源于肺动静脉畸形(PAVM)。这种病因是在诊断延迟一段时间后确定的;由于大脑MRI上可见多个微小梗死灶，医疗小组怀疑是近端栓塞源，但经胸超声心动图和头颈部血管造影均无显著性变化。幸运的是，我们进行了胸部增强CT检查，发现一个中等大小的PAVM。PAVMs与颅内脓肿有关，这是由于肺毛细血管床的分流和正常过滤作用的丧失。肺滤过功能受损可使血栓栓塞和脓毒性微栓塞进入体循环，使PAVMs患者易发生脑脓肿和缺血性卒中。隐源性脑脓肿或不明原因复发性栓塞性脑卒中患者可考虑采用超声心动图增强或胸部CT增强筛查PAVMs。PAVMs常与遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)有关。由于HHT的许多特征具有延迟的临床表现，即使在没有其他临床特征的情况下，所有PAVM患者都应考虑进行HHT的基因检测。 In our case, genetic testing returned positive, confirming a new diagnosis of HHT type 1.
珍珠
肺动静脉畸形(PAVMs)产生连续的从右至左分流，这使得部分系统静脉血绕过肺床过滤。
肺滤过功能受损可使血栓栓塞和脓毒性微栓塞进入体循环，使PAVM患者易发生脑脓肿和缺血性卒中。
PAVMs常与遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)有关。
Oy-sters
隐源性脑脓肿或不明原因复发性栓塞性脑卒中患者可考虑采用超声心动图或胸部CT筛查PAVM。
HHT的许多特征具有延迟的临床表现，所有PAVM患者都应考虑进行HHT的基因检测，即使没有鼻出血或毛细血管扩张史。
病例报告
1例3岁男性因不明原因发热4周住院。他以前很健康，发育正常。患者发病时高热(Tmax≥39°C)伴持续呕吐和头痛。他在发病4天后首次入院，并接受了3剂静脉抗生素，但在血液和尿液培养呈阴性，发热消退后，诊断为病毒性胃肠炎出院。3天后因反复发热再次入院。虽然全血计数正常，但红细胞沉降率(14 mm/h[正常≤10])和c反应蛋白(19.2 mg/L[正常≤8.0])轻度升高。脑脊液可见9个白细胞(78%淋巴细胞)，蛋白正常(0.26 g/L)，葡萄糖正常(3.5 mmol/L)。患者接受了3天的抗菌和抗病毒治疗，CSF病毒检测和培养阴性后停止治疗。他被诊断为不明原因的发烧出院回家。患者1周后再次入院，由于间歇性的吸氧需求和胸片上左下叶可疑的局灶性不透明，询问了非典型肺炎或结节病的可能性(图中,1)．重复呼吸板和血、尿培养均为阴性。他被转到我们的三级护理中心作进一步调查。
(A)前后胸片显示左下叶有轻微的不透明(圆)。(B)胸部增强CT显示肺动静脉畸形，对应于胸部x线所见的不透明区域。(C和D)脑轴向MRI显示成熟的多叶顶枕脓肿，(C)扩散加权成像和(D)表观扩散系数图伴有中心扩散限制，病灶周围水肿。(E) T1后钆序列有较厚、光滑的环增强，中心低强度。(F)另外可见多个扩散受限的点状病灶，提示小栓子(箭头)。
对新发眼球错位进行眼科评估。考试受到合作的限制。眼底镜检查显示左侧视盘边缘变钝。视力和对抗性领域无法评估。瞳孔大小相同，反应性强。眼球导管充盈，但可见间歇性伴发性右内斜视。随后进行了脑部增强MRI检查，发现左侧顶枕部有一个大脓肿和多个血管区有微小的梗死灶(图1氟)．由于脑干没有异常或明显的肿块效应，我们假设他的急性起病斜视是对顶枕脑脓肿引起的未被发现的同位偏视的适应。
从培养的脓肿中抽吸链球菌anginosus(绿球菌的一个亚群)，对静脉注射头孢曲松敏感。感染源尚不清楚;牙列正常，MRI显示鼻窦清晰。考虑到在脑MRI上看到多个微小的梗死灶，我们考虑了近端栓塞源的可能性。经胸超声心动图与气泡研究未显示栓子或分流的来源。颈部超声和脑血管造影也无显著性差异。要求进行胸部增强CT检查是否有肺分流;这显示了中等大小的左下叶肺动静脉畸形(PAVM)，这与先前胸部x线所见的局灶性不透明相对应(图1 b)．在右肺基部可见另一个磨玻璃样变灶，怀疑是第二个微小的PAVM(图中未显示)。脑脓肿的来源被认为是肺动脉栓塞相关的右至左分流和肺毛细血管床过滤的丧失。他成功地接受了左下叶PAVM导管栓塞术，并解决了他的眼球错位。
虽然没有已知的患病亲属、鼻出血、毛细血管扩张或胃肠道出血史，但考虑了遗传性出血性毛细血管扩张(HHT)的诊断。基因检测证实c.991G>是一种杂合致病性变异英格符合HHT 1型的诊断。监测成像未发现任何脑或肝动静脉畸形。他被转到一个专门的HHT中心进行持续管理。
讨论
遗传性出血性毛细血管扩张症(遗传性出血性毛细血管扩张症，HHT)，又称Rendu-Osler-Weber综合征，是一种常染色体显性多系统血管疾病，患病率为1:5 000 ~ 1:10 000，与多种原发性和继发性神经系统并发症相关。1，2致病性基因变异英格(HHT型1)，ACVRL1(HHT类型2)，和SMAD4(幼年息肉病重叠综合征)破坏血管内皮细胞上的转化生长因子-β (TGF-β)信号通路，导致血管脆弱和畸形。3.HHT的诊断可通过确定致病变异或应用Curaçao标准(表格)．44 Curaçao标准包括(1)自发性和复发性鼻出血;(2)嘴唇、口腔、手指或鼻子多发粘膜皮肤毛细血管扩张;(3)内脏病变(胃肠道毛细血管扩张或肺/肝/脑/脊柱动静脉畸形);(四)与本单位有一级亲属关系。5HHT被认为是可能的或疑似的，有2个标准存在，有3个或更多的阳性标准确定。5
HHT患者会经历继发于大脑或脊髓血管畸形的原发性神经并发症。尽管近四分之一的HHT患者存在脑血管畸形(CAVMs)，6脊柱动静脉畸形并不常见，也没有常规筛查。7虽然自然病史因AVM类型而异，但未破裂cavm的年总出血率为2.2% (95% CI 1.7%-2.7%)。8有症状的cavm还可能表现为癫痫或头痛。9专家指南建议在所有可能或确定患有HHT的人群中使用脑MRI筛查脑血管畸形。4手术治疗是根据具体情况考虑的。9
肺动静脉畸形(PAVMs)引起的继发性神经并发症是HHT中神经后遗症的更常见原因。PAVMs是在大约50%的HHT患者中发现的异常血管，它们直接连接肺动脉和静脉，产生持续的从右到左分流，并允许一定比例的系统静脉血绕过肺床过滤和气体交换。10肺毛细血管过滤的部分丧失损害了对矛盾栓塞的全身预防，导致缺血性卒中的风险增加;1英国研究报告12%的PAVM患者发生缺血性中风。10
虽然在一般人群中很少见，但HHT患者发生脑脓肿的几率显著升高(OR 30.0, 95% CI 3.1-288)。16%的PAVM患者出现脑脓肿。10右至左分流的存在使得脓毒症微栓子可以绕过肺毛细血管的过滤作用，直接进入脑循环。脑脓肿患者如无免疫功能低下、头部外伤或神经外科病史、牙齿感染、耳鼻喉感染或先天性心脏病等易感危险因素，应考虑PAVM的可能性。11
在我们的病例中，发现隐源性脑脓肿并没有立即引起对PAVM或HHT可能性的怀疑。HHT的漏诊或延迟诊断是常见的，从HHT表现的发展到诊断的平均时间间隔接近30年。2虽然这反映了缺乏疾病意识，但另一个罪魁祸首是常见HHT表现的临床表现延迟。虽然几乎所有HHT患者(> ~ 90%)最终都会复发性鼻出血，但平均发病年龄为12岁。12同样，粘膜皮肤毛细血管扩张直到青春期后才发生，也可能直到成年后才发生。13重要的是，由于几乎所有的PAVMs都是由HHT引起的，所有患有PAVMs的人都应该进行HHT筛查，即使没有其他临床表现。14
虽然我们患者的PAVM是通过胸部CT成像发现的，但建议在可能或确诊HHT的患者中使用经胸超声造影对PAVM进行一线筛查。4由于存在新的肺动脉AVM发展、现有肺动脉AVM扩大或先前栓塞的肺动脉AVM进展的风险，儿科特异性指南建议每隔5年重复进行肺AVM筛查。4在成人环境中，建议所有PAVMs都采用经导管栓塞术治疗;而在儿科环境中，只有当PAVMs很大或与氧饱和度降低有关时才进行治疗。4无论是否治疗肺动静脉畸形，患者都应接受抗生素预防，以预防有菌血症风险的手术(如牙科手术)，在静脉给药期间采取预防空气栓塞的措施，并避免水肺潜水。4
虽然HHT的预后因个体疾病严重程度而异，但总体生存期仅略有降低，中位生存年龄为77岁。1诊断后的前3年死亡风险最高，反映出大多数患者是在出现并发症后被诊断出来的。1虽然目前的干预措施主要是外科手术，但最近已经确定了几个潜在的治疗靶点，15bevacizumab(一种靶向血管内皮生长因子(VEGF)信号通路的单克隆抗体)的3期临床试验正在进行中(NCT 03227263)。
我们的病例强调了在不明原因的隐源性脑脓肿或复发性栓塞性中风患者中筛查PAVM的重要性。特别是在年轻患者中，HHT的其他临床表现可能还不明显，发现PAVM可以进行适当的管理和监测。
研究资金
没有针对性的资金报告。
披露的信息
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附录的作者
脚注
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