文摘
背景和目标证据的时间记忆改变后第一次和复发性中风是有限的和不一致的。我们首先调查前后记忆轨迹和复发性中风在欧洲18个国家和测试是否与记忆相关的国家级急性中风保健是卒中后改变。
方法从健康的调查数据,在欧洲老龄化和退休(2004 - 2019)。事件第一次和复发性中风被确定在基线stroke-free个人。在每个国家,每个参与者与中风事件(病例组)与stroke-free个人使用倾向得分匹配(对照组)。我们应用多级分段线性回归量化急性和加速记忆的变化(衡量得分之和直接和延迟单词记忆测试;0-20字)前后两组中风复发。中风和记忆之间的联系比较国家之间和不同程度的急性中风保健指标。
结果最后分析样本包括35164名参与者stroke-free在基线(≥50岁)。2362事件第一次和341年中风复发在2004年和2019年之间被确定。组,意味着急性减少记忆得分分别为0.48(95%可信区间[CI] 0.31, 0.65)和1.14 (95% CI 0.80, 1.48)话说第一和复发性中风后,分别独立的一系列混杂因素。没有这样的严重降低后,对照组观察假设nonstroke发病日期。两组记忆随时间下降,但下降率相似(−0.07 (95% CI 0.10−−0.05) vs−0.06 (95% CI 0.08−−0.05)话说每年)。平均急性减少记忆得分第一和复发性中风后小的国家更好的获得血管内治疗。
讨论我们发现急性下降而不是加速下降第一和复发性中风后在内存中。改善血管内治疗卒中后可能与较小的记忆丧失但还需要更多的证据基于个体层面的数据。更多的努力应在早期评估和强化预防中风的人口老龄化和促进访问和交付的急性中风患者护理中中风。
术语表
- AAI公司=
- 积极老龄化指数;
- CI=
- 置信区间;
- EVT=
- 血管内治疗;
- 行=
- 静脉溶栓;
- 分享=
- 健康的调查,在欧洲老龄化和退休;
- 苏=
- 卒中单元
队列研究在世界范围内已经表明,中风后认知衰退影响非文字记忆,语言流畅、时间取向、处理速度、执行功能,和全球认知。1,- - - - - -,20.然而,协会的具体时间尚不清楚。几个群组研究估计认知转换之前和之后的第一次中风;结果喜忧参半,或许是由于认知措施之间的差距。一项研究(2010 - 2012)发现,在美国第一次中风后认知下降了近两倍。4英国一项研究(2002 - 2015)提出急性下降和全球认知加速下降,非文字记忆,语言流畅,和时间取向后第一次中风。9另一项美国的研究(1998 - 2008)在内存中表示急性减少第一次中风后,但下降的速度类似于观察预行程。3一项研究在2003年到2013年之间,在美国报道急性减少全球第一次中风后认知和语言记忆,但没有区别和卒中后非文字记忆的速度下降。2
研究还发现,中风复发的患者有更大的减少在多个认知域比那些没有中风复发。12,14,15然而,这些研究有限年的随访(≤3年)和重复措施相对较少的认知(≤3次)。
健康调查的数据,欧洲老龄化和退休(份额)提供了一个机会,在多个国家调查事件中风和认知之间的联系。21有证据表明不平等的访问,和交付的,在欧洲国家,急性中风保健22我们也调查了是否改善实施急性中风保健(卒中单元(SU)保健、静脉溶栓(溶)和血管内治疗(EVT))与中风发病后更少的认知能力下降。我们估计记忆轨迹中风复发,前后测试中风和记忆之间的关系变化使用匹配stroke-free个人,和这种联系是否独立于广泛的潜在混杂因素;测试和越野急性中风的差异是否与卒中后内存变化有关。
方法
样本
我们使用的数据来自18个国家至少3波的数据收集和常见的变量重复认知和中风的措施,以及其他基线共分享。21分享一组数据库的微观数据健康,社会经济地位,社会和家庭网络在50岁以上的老年人在大多数国家的欧盟和以色列。参与者被随机选择从采样帧选为每个国家最好的可用的框架资源(主要是人口登记)。我们将这些国家分成2组根据他们的队伍在提供急性中风保健包括苏,溶和EVT(见下文)。22
我们包括分享参与者(波1、2,4 - 7,2004 - 2019)是stroke-free基线。回顾性调查(波3)关注参与者的生活史并没有包含在我们的研究。我们也排除了< 50岁的参与者在基线(核心参与者的年轻/新合作伙伴),那些加入了基线波,基线助推器样本,和那些自我诊断痴呆和阿尔茨海默病。每个参与者与事件第一次中风(病例组)在每个国家和以人群为基础的匹配stroke-free个人(对照组;匹配比例:1:1)使用倾向得分匹配。对照组的参与者是在一个较高的中风的风险(见下文)。见eFigure 1,links.lww.com/WNL/B693样本选择的过程。
内存
情景口头记忆以标准化的方式评估通过2单词记忆测试条件:参与者听系列10个单词,然后被要求立即召回尽可能多的词汇在任何顺序和允许1分钟回忆(立即召回:范围清廉单词);几分钟后,参与者被要求回忆尽可能多的原词在任何顺序(延迟回忆:范围清廉单词);之间,参与者被要求把其他几个认知测试,没有提前告知延迟回忆测试。然后我们总结2分数(范围0-20)。时变(在每一波)评分被用来允许建模内存在随访期内的变化。
我们没有考虑其他措施等认知date-naming测试总体取向,animal-naming测试语言流畅,算术计算计算,和串行7年代测试工作记忆,由于这些措施在海浪和国家的差距(见讨论)。
与突发中风的参与者
自我报告的质疑参与者有临床诊断中风(没有中风类型信息;yes / no)在基准波,以及他们是否有临床诊断中风(yes / no)和中风发生的数量自去年面试(1/2 /≥3 /未知)波2和4 - 7,是用来识别事件第一次和复发性中风。年龄和日期每一波的采访收集数据被用来计算第一个和第二个的年龄中风发作(舍入到一个小数位)。在这项研究中,我们只考虑中风复发出现第二次中风。第一个和第二个中风发作可能在相同或不同的数据收集。因此,我们制作了不同类型的计算年龄的第一个和第二个中风发作在不同的场景中(eFigure 2,links.lww.com/WNL/B693)。
后续的年
我们计算年的随访中每个参与者使用每一波的年龄数据收集-第一次中风发病的年龄。第一次中风发病的时间设置为零。正面和负面的值指定预行程(−16.0到0.0)和卒中后(0.0 - -16.0)年。之间的差距,复发性中风范围从0.3到5.5年。
卒中单元、静脉溶栓、血管内治疗
国家机密使用SUs每1000年度事件缺血性中风(截止≥1.6个单位),年度事件缺血性中风患者诊断和治疗的比例(截止≥10.4%),和年度事件缺血性中风治疗的患者比例EVT(截止≥3.2%),基于一项调查急性中风保健44个欧洲国家的2015/2016。22国家排名上面这些短裤被归类为有中度到高水平的急性中风保健质量。22我们没有使用目标数/苏率/行/ EVT这个调查提供的短裤(即。,苏≥3 units, IVT ≥18%, and EVT ≥5%) as only 2 or 3 European countries had achieved these targets.22表1显示国家的排名由苏、诊断和EVT。
协变量
基于之前的研究,2,3,9,23基线变量性(男人/女人),出生年份,婚姻状况(已婚或同居、单/离婚/分居/丧偶),教育(教育最高学历:高等教育或以上,中等教育,小学教育,不到小学教育),财富(家庭资产总额:昆泰),吸烟(非/ ex - /吸烟者),饮酒的频率在过去6个月(从不/罕见/经常),剧烈运动在过去2周(是/否),高风险的抑郁症状(EURO-D≥424),肥胖(体重指数≥30.025),与朋友和亲戚每月至少一次(是/否),自我诊断高血压、心脏病或其他心脏疾病,糖尿病和听力障碍(由医生诊断:是/否),身高(厘米),随访期间死亡和被申请人状态(活着/死亡/不确定)被选为潜在的混杂因素。
统计方法
所有分享国家复杂的调查设计。基线权重被用来调整偏差由于抽样设计时进行分析。
多重填补方式基于链方程采用在每个国家处理缺失数据的内存和混杂因素。26在基线missingness内存的百分比和干扰因素范围从0.1%到16.8% (eTable 1,links.lww.com/WNL/B693)。所有,反复记忆和中风的诊断措施,和基准权重被包含在每个归罪模型。我们使用了协变量的内存和估算值但只有原始值中风的诊断分析。在每个国家五十估算数据集生成。我们结合估算数据集所有国家运行分析。
我们进行了单变量分析比较基线样本特征与中风和stroke-free事件的个体参与者之间。线性的,物流,要求物流和多项逻辑回归了。
主要的分析,我们首先应用多级分段线性回归27评估后续年之间的纵向关系(“时间”;预处理和卒中后多年第一次中风和中风复发)和记忆与事件参与者中风在所有国家,允许随机拦截和斜坡。对于每个人,我们生成一个时变变量","编码0预行程年(参考),为卒中后1年后第一次中风,中风和卒中后2年后复发。我们的模型包括时间、职位和互动的时间和职位。我们也符合国家和个人水平聚类回归模型。时间系数估计,长期趋势跟踪期间,在内存中中风发病的独立;后的系数估计的急性变化水平在内存中轨迹后第一次中风和中风后复发;和之间的交互时间和内存中反映出斜率的变化轨迹后第一次中风和中风复发后(即。在内存中,加速线性递减速度)。看到的一个例子要分析的线性方程不考虑混杂调整(eMethods,links.lww.com/WNL/B693)。
我们建立了完全协变量调整模型控制所有。瓦尔德测试28应用于检查时报栏目互动的意义(95%)和帮助建立最终模型。我们没有考虑时间的非线性效应,瓦尔德测试建议没有改善模型适合当添加二次回归模型(p值> 0.05)。
第二,测试独立中风发病之间的联系和记忆随着时间的推移,我们使用倾向得分匹配匹配每个参与者与中风事件(病例组)以人群为基础的stroke-free个人(在一个较高的中风的风险;对照组)在每个国家,基于相似的倾向得分从逻辑回归模型获得所有混杂因素调整。29日采用最近邻匹配(卡尺= 0.04,意味着偏见= 1.6% - -3.8%)。引导评估与1000年进行复制。结果,观察基线示例特征非常相似的两组之间。比较记忆轨迹之前和之后的一个假想的nonstroke发病日期stroke-free个人,每个人分配nonexposure数据,年龄在他或她的第一次中风和中风复发与治疗的参与者。我们评估了未经调整后续年之间的关系(pre -和卒中后年)和记忆在两组中使用多级分段线性回归。我们也估计记忆轨迹之前和之后两组中风复发,假设中风复发发生在第一次中风后2.5年。2.5年平均差距(峰度= 2.4;偏态= 0.3)之间的第一和复发性中风在所有国家。
最后,我们重新进行多级分段线性回归与事件参与者中风在所有国家,考虑到“职位”和“相互作用中等或高苏/行/ EVT类别(集团)。“这是为了测试是否国家级急性中风保健类别修改内存卒中后改变。瓦尔德测试也用于检查post-group的意义上的相互作用(95%)和帮助建立最终模型。如果post-group交互作用显著,瓦尔德测试提出了一个更好的适合当添加这种交互在回归模型中,我们估计记忆轨迹之前和之后第一个类别和在每个急性中风复发性中风保健援助post-group交互的解释,假设中风复发发生在第一次中风后2.5年。
敏感性分析
检查临床意义,我们估计第一/复发性中风相当于成为认知有多少岁,使用非线性的组合系数的长期趋势和变化水平后第一次和复发性中风。我们也排在国家的积极老龄化指数(AAI)。30.AAI反映老年人的心理和生理能力和国家的经济和福利国家,这可能是一个强大的“EVT和卒中后内存变化之间的关系。我们重复主要分析,考虑柱之间的交互和EVT AAI和控制国家的行列。此外,我们重新生成β系数通过标准化记忆得分相对于控制在每个国家的每一波,和重复主要分析。使用标准化的结果的措施可以帮助比较研究成果在研究和允许临床医生建立证据治疗。
所有分析使用占据国会议员16日31日与一个p值阈值< 0.05的统计学意义。
数据可用性
共享数据是免费提供给研究人员。21我们的研究数据可以获得在请求。
结果
表2介绍了基线示例特征与中风和stroke-free事件参与者的个人。最后分析样本是35164年,由2362名参与者stroke-free事件第一次中风和32802个人。那些事件第一次中风,341年(14.44%)参与者与复发性中风被确定。与stroke-free个人相比,与突发中风的参与者往往是年龄的增长,男性,未婚,受教育程度低和身体活动,已故的随访期间,意味着记忆得分较低,低水平的财富,高风险的抑郁症状,高血压、心脏病或其他心脏病、肥胖、糖尿病和听力障碍。然而,有较大比例的不吸烟者和nonalcohol比stroke-free个人消费者与突发中风的参与者。与突发中风的参与者更有可能来自于中度到高水平的国家的早期和EVT护理。
表3礼物记忆轨迹之前和之后的第一次和复发性中风和中风事件参与者。我们建立了全面调整模型(模型)和没有(B)模型(即时报栏目互动。斜率的变化)。在模型,有显著负后续年和记忆之间的关系,表明记忆随时间下降(无论是pre -或卒中后出现)。在内存中(即有显著的急性减少。,changes in level) after both first and recurrent strokes. Compared with memory before stroke, we found mean acute decreases in memory score of 0.50 (95% confidence interval [CI] 0.33, 0.68) and 1.06 (95% CI 0.72, 1.40) words after first and recurrent stroke, respectively. The acute memory decreases remained significant after adding the time–post interaction (i.e., change in slope) to the model. However, the time–post interaction was nonsignificant (model B:p值= 0.855和0.088),这表明记忆衰退率类似中风之前和之后。瓦尔德测试显示没有改善模型适合添加这种交互之后(p值= 0.211),这表明模型是一个更好的选择。
表4和图1一个现在记忆轨迹之前和之后第一次和复发性中风病例和对照组。在两组,记忆随时间下降(减少了0.07 (95% CI 0.05, 0.10)和0.06 (95% CI 0.05, 0.08)话说每年)。记忆轨迹是在组比对照组但预处理和之间的严重降低卒中后内存只有重大案件组(减少0.48 (95% CI 0.31, 0.65)单词第一次中风后,1.14(95%可信区间0.80,1.48)话说复发性中风后),显示一个独立急性中风对记忆的影响减少。
表5显示内存轨迹之前和之后第一次和复发性中风,考虑减少卒中后水平之间的交互和急性中风保健指标可用性。只有EVT范畴的交互作用是显著,和瓦尔德测试后提出一个更好的模式适合添加这种交互(p= 0.0005)。这种交互建议更严重降低第一和复发性中风后在内存中分数低水平的国家EVT护理。图1 b说明了这个发现通过展示2 EVT组记忆轨迹。拦截预行程轨迹之间的差距和轨迹后第一次和复发性中风是大EVT保健水平低的国家比那些中度到高水平的EVT护理。中风发作后,记忆轨迹也拒绝更快EVT护理的低水平的国家。
敏感性分析,与中风事件参与者,第一次和复发性中风相当于成为认知6.4 (95% CI 2.6, 10.3)和15.3 (95% CI 7.5, 23.2)岁,分别。没有这些变化在对照组(eTable 2,links.lww.com/WNL/B693)。AAI是个糊涂:中产阶级和bottom-ranked国家更糟比顶级国家意味着记忆轨迹。EVT范畴的交互是消极和重大(eTable 3,links.lww.com/WNL/B693)。组,急性减少内存的平均值为0.13 (95% CI 0.08, 0.18)和0.31 (95% CI 0.22, 0.41) SDs后第一次和复发性中风,分别。在对照组,内存的变化后第一次和中风复发的日期是不重要的(eTable 4,links.lww.com/WNL/B693)。
讨论
在这个大型多国数据集,我们发现急性事件第一次和复发性中风之后减少内存相比,匹配stroke-free个体,而记忆衰退率是相同的。这些协会是一个独立的广泛的潜在的混杂因素。急性记忆下降较小国家的中度到高水平的EVT保健,建议改善EVT可能与卒中后小记忆丧失有关。
我们发现之间的独立协会中风和急性减少内存显示中央的因果作用中风事件本身,而不是底层的血管危险因素。患者可能有明显的处理速度赤字中风后不久。32降低处理速度似乎是卒中后功能障碍在情景记忆的基础。33然而,我们没有发现一个加速记忆衰退后第一次和复发性中风。中风导致认知损伤的急性期,但是有一个长期的认知障碍可能需要额外的大脑病理学。34例如,情景记忆的长期下降可能是由于β-amyloid-induced海马萎缩。35
我们发现急性下降但不是第一次中风之后加速下降的内存是一致的与那些在美国,2,3这些研究虽然内存措施不同。的一个美国的研究产生了综合得分结合直接和延迟记忆测验,自我报告内存和认知能力下降的线人调查问卷。3其他美国研究延迟回忆测试用于评估非文字记忆。2英语学习的记忆测量工作是一样的,在当前的研究中。9然而,英语学习建议急性下降和加速下降第一次中风后在内存中。9不一致的结果可能是由于不同的人口研究,随访的时间、识别的方法与事件的参与者中风。
研究也报道大内存减少以内152,12和314年前中风复发。我们的研究表明,卒中后这些内存的变化可能是急性复发,有剂量反应中风对记忆的影响降低。我们的发现强调了多个中风在痴呆的发病机制的重要性。12,36基于全球73研究的荟萃分析表明,有10%的患者发展新的痴呆后不久第一次中风和超过33%的病人会复发卒中后痴呆。37
急性减少内存分数在我们的研究中可能具有临床意义。减少0.5 - -1.5的话在内存中得分第一和复发性中风后(表4)不应被视为是微不足道的。等减少会对认知产生重大影响的病人可能成为认知6和15岁后第一次和复发性中风,分别(eTable 2,links.lww.com/WNL/B693)。这也许可以解释为什么10%的病人可以有很高的发展新的第一次中风后痴呆的风险。37
我们的研究结果表明,更好的实现EVT在急性中风保健与卒中后内存变化有关。然而,在欧洲国家包括在我们的研究中,只有法国和德国在2016年达到推荐的目标利率(≥5%的缺血性中风患者接受了EVT);相比之下,波兰和希腊等国家取得了EVT的比例只有0.2%的缺血性中风患者(表1)。没有提供EVT的主要原因是缺乏专门训练的人员、设施、和成本。22程度较低的国家的苏和早期记忆轨迹比那些有中度到高水平的苏和早期诊断。然而,国家水平的苏和溶与卒中后内存变化(没有关联表5)。苏在欧洲国家分类是异构的。苏的估计是基于一个假设的分布的国家内。22证据使用SU保健的其他指标,如苏床或患者的数量在一个苏,是必要的。
这项研究有几个优势。其中包括最近的数据来自18个欧洲国家和检查时间趋势在一段时间内的16年之前和之后的第一次中风。我们使用密切匹配stroke-free个人来自相同的人口来测试是否内存中风是一个独立的危险因素。我们应用先进的统计数据包括多级建模和分段回归预测记忆轨迹之前和之后第一次和复发性中风,以及比较内存变化在卒中后几年的国家不同程度的急性中风保健。
我们的研究也有一些局限性。首先,可能会有残余干扰。其他风险等因素APOE基因型、心房纤颤或测量的护理方面没有考虑由于数据的不可用。然而,我们的模型控制了很多潜在的修改的痴呆的危险因素,这是与估计全球35%的人口由于分数的痴呆症。23EVT和卒中后内存变化之间的关系也可以让其他国家层面的因素,如国家的健康老化状态。然而,敏感性分析表明,与EVT类别仍然是负面的和重要的在控制了AAI (eTable 3,links.lww.com/WNL/B693)。
第二,我们不能包括语言流畅等其他认知域或时间取向在这些选择共享国家,由于认知措施在海浪和国家之间的差距。例如,分享开始连续7年代测试只从波4和卢森堡、葡萄牙等国家少于3波计算的数据收集,一般定位、语言流畅,不适合我们的研究问题。未来的研究可以选择少分享国家和关注其他领域的认知认知转换前后的评估中风发病。分享研究没有使用任何正式规范的记忆测试。德尔菲专家最近的一项研究表明,语言记忆和处理速度不太具有挑战性被捕获在一个跨文化的认知测试比语言、社会认知、执行功能、视觉空间的功能,工作记忆和取向。38虽然分享不同的语言用于认知测试,每个面试官的主要语言被认为是在面试。翻译是基于一个语言交换协议,管理系统的语言,训练神经心理学家,翻译,和面试官,国与国之间的合作。39
第三,我们依靠自我报告临床诊断中风。在中风发作年龄的计算可能不准确,由于不正确的报道和缺失值的中风。一些回忆偏倚可能受损的记忆本身并可能导致误分类的事件和复发性中风和时机。然而,我们的研究结果是一致的与基于自我报告和临床诊断中风的医疗记录在美国。2,3美国一项研究发现好的协议自我报告的问卷调查和医疗记录数据为中风。40一般来说,问卷调查数据研究是有价值的急性发作的疾病(如心肌梗塞或中风)和慢性疾病需要持续管理(如糖尿病或高血压)。43我们发现大约7%的参与者与中风事件在16年的随访。比较,研究基于自我报告中风识别约9%(美国)3和5%(英格兰)9事件的参与者与中风在10年和12年的随访,分别。卒中复发率在5.5年后第一次中风中风幸存者中19.5%左右在我们的研究中。在最近的一次系统的回顾,32研究中风幸存者的汇集复发率(> 50年)是18.1%,5年之后第一次中风。41中风复发的发生率与外部数据在我们的数据是一致的。此外,共享数据已经被视为一个有效的数据源来估计在欧洲国家中风的经济负担。42虽然自我报告中风诊断并不是一个完美的衡量,我们相信,这是充分有效的为目的的分析。如果有什么区别的话,回忆偏倚导致漏报的中风导致记忆受损将低估主要协会的力量,而不是导致虚假的结果。
第四,我们只估算项目nonresponse代替nonresponders在每一波。在随访中,21%的参与者死亡,4.74%的参与者的地位是“不确定”(表2)。这些参与者倾向于更严重的中风比那些仍然在示例。在主要的分析,我们控制了参与者的应答者地位在随访中,也应用多级建模方法处理摩擦,波nonresponse,和不平等的时间间隔。43尽管统计策略可以在一定程度上解决missingness造成的潜在的偏见,他们并不完美,我们的研究结果可能低估了中风发病之间的联系和记忆的变化。
最后,国家排名由苏、溶和EVT是初步的,考虑到各国不一致的数据质量,以及缺乏一个统一的定义苏和每个国家的人口密度指标在计算估计苏,早期诊断,EVT在最初的研究。22共享数据不包含信息中风类型,虽然苏,早期诊断,EVT适用于缺血性中风。22因为绝大多数(约85%)的缺血性中风,44急性中风保健的关联标记在国家层面(即。,苏,行,和EVT) and poststroke memory change and the modifying effect of EVT on poststroke memory might have been underestimated. This limitation of the data, however, does not contradict the general need for providing high quality of acute stroke care to as many patients as possible.45
我们研究的结果凸显了需要促进欧洲中风2018 - 2030年行动计划。46国家计划对中风包括整个链的保健从初级预防卒中后健康状况是必要的。更多的努力应在早期评估和强化预防中风的老龄化,以及促进SU访问和交付的护理诊断和EVT患者中风。这些策略可能是重要的减少记忆衰退,最终在高危老年人痴呆症负担和中风幸存者。
我们发现急性下降而不是加速下降第一和复发性中风后在内存中。我们的研究证实,中风对记忆有一个独立的急性效应,提出中风的因果角色认知能力下降的进展。国家层面的数据,虽然没有完全完成,表明改进的血管内治疗卒中后可能与较小的记忆丧失但还需要更多的证据基于个体层面的数据。
研究资金
这个工作是由欧盟支持的地平线2020研究和创新计划项目CETOCOEN卓越(赠款协议857560)和R-Exposome椅(857487年授予协议),和医学研究理事会资助MC_UU_12019/1(增强NSHD)和/ 3(心理老化)。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢资助者、开发人员和参与者共享的研究(share-project.org/home0.html)。研究的所有不承担任何责任。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由欧盟资助的地平线2020研究和创新计划。
- 收到了2021年4月20日。
- 接受的最终形式2021年11月19日。
- 版权©2021年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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