文摘
背景和目标在2019年严重的冠状病毒疾病患者(COVID-19),意识障碍(DoC)已成为一个严重的并发症。的预后与病理生理学COVID-DoC仍不清楚,复杂决定继续维持生命的治疗。我们描述的自然历史COVID-DoC和调查相关的大脑连接配置文件。
方法在前瞻性纵向研究,我们连续筛选患者COVID-19在我们机构。我们招收成人危重患者的医生无法解释的镇静或结构脑损伤和计划进行大脑核磁共振。我们进行了静息状态功能磁共振成像和扩散磁共振成像评价功能和结构连接健康对照组相比,医生患者带来严重的创伤性脑损伤(TBI)。我们评估了复苏的意识(命令)和功能结果(格拉斯哥结果规模扩展(戈斯)和残疾评定量表(DRS))在出院,出院后3个月和6个月。我们还探讨了临床变量是否与从COVID-DoC复苏。
结果筛选1105名COVID-19患者后,我们登记与COVID-DoC 12。年龄中位数为63.5年(四分位范围55 - 76.3年)。1的排除病人死后入学后不久,所有剩下的11个病人恢复意识0到25天(平均7天)(5 - 14.5)后停止连续静脉镇静。在放电,所有幸存的患者仍依赖:中位数戈斯得分3(1 - 3)和DRS评分中位数23 (30)。然而,最终除了2严重多神经病患者,都回家与正常认知和最小的残疾:在3个月,平均戈斯得分3(3 - 3)和DRS评分中位数7第5 - 13 ();在6个月,戈斯得分中值4 (4 - 5),DRS评分中位数3 (3 - 5)。十COVID-DoC患者接受了先进的神经影像;在那些COVID-DoC大脑功能和结构连接是减少与健康对照组相比,和结构连接相媲美,在严重创伤性脑损伤的患者。
讨论病人幸存下来总是COVID-DoC后恢复意识。虽然残疾是常见的住院治疗后,接下来几个月的功能状况改善。在未来的研究是必要的,这些未来的发现通知COVID-DoC的预后与病理生理学。
试验注册信息ClinicalTrials.gov标识符:NCT04476589。
术语表
- COVID-19=
- 2019年冠状病毒病;
- d-MRI=
- 扩散磁共振成像;
- 静息状态=
- 默认模式网络;
- 医生=
- 意识障碍;
- DRS=
- 残疾评定量表;
- 足总=
- 分数各向异性;
- 戈斯=
- 格拉斯哥结果规模扩展;
- 位差=
- 四分位范围;
- rs-fMRI=
- 静息状态功能磁共振成像;
- SARS-CoV-2=
- 严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2;
- SN=
- 突出网络;
- 创伤性脑损伤=
- 创伤性脑损伤;
- TTRC=
- 时间恢复意识
2019个月冠状病毒病(COVID-19)大流行,神经系统疾病的表现被认可。1,2受损的意识在1%到20%的患者COVID-19,主要是在严重感染患者和共病情况。1,3,- - - - - -,5很快这些障碍的意识(DoC)严重COVID-19可能延长,携带一个不清楚的预后神经复苏。6这种不确定性有深远影响。为家庭和代理人已经确定是否继续强化医疗照顾亲人,COVID-DoC常常促使讨论撤军维持生命的治疗。协助这些具有挑战性的决定,一些机构已经建立了专门的服务考虑神经复苏的概率(即。、昏迷的董事会7),用道德磋商。8然而,COVID-DoC提出了令人担忧的不确定的预后的可能性误差决定维持生命的治疗:患者延续的可能性很小有意义的复苏或撤回病人否则恢复。
数据从长期复苏COVID-DoC正在慢慢形成。2020年7月,我们描述一个病人与COVID-DoC∼40天镇静中断后恢复意识。92020年11月,另一组报道COVID-DoC病人恢复意识后2个月。10随后一系列案件2020年12月6 COVID-DoC患者描述同样恢复意识后8到31天。11虽然这些报告显示,恢复意识后COVID-DoC是可能的,他们容易选择偏见使复苏的不确定的可能性。康复COVID-DoC前瞻性群组尚未评估,和长期功能结果,指导讨论预后至关重要,没有评估。
同样的病理生理学COVID-DoC仍不清楚。医生其他病因引起的脑损伤,创伤、缺氧,或脑血管,以减少神经连接,包括功能连通性测量与静息状态功能磁共振成像(rs-fMRI)12,- - - - - -,14和结构连通性与扩散磁共振成像(d-MRI)来衡量。15,- - - - - -,18是否COVID-DoC特点是类似的连接中断是未知的。我们报道1 COVID-DoC患者完整的功能连通性,但这些发现可能不是一般化。9初步d-MRI研究发现减少白质完整性COVID-19患者。10,19调查大脑连接在一个更大的患者群COVID-DoC和比较他们的连接的其他类型的患者医生可能阐明这种疾病的病理生理学。
我们发起了一项前瞻性、纵向研究多通道描述长期复苏COVID-DoC和评估它的大脑连接配置文件(ClinicalTrials.govNCT04476589)。鉴于迫切需要信息来指导对维持生命的治疗预后的讨论和决定,我们从最初的病人群体提供数据,另外解决短期复苏。我们的目标是(1)识别COVID-DoC患者的人口统计学和临床特征;(2)描述COVID-DoC后意识的复苏和长期功能;(3)评估患者的功能网络连接COVID-DoC与健康对照组相比;(4)评估结构连通性与健康对照组相比,COVID-DoC和医生的病人由于严重的创伤性脑损伤(TBI),一个条件破坏白质束15,16,18;(5)探索变量可能与从COVID-DoC复苏。
方法
病人
2020年7月至2021年3月,我们连续筛选所有的病人承认或转让给任何在马萨诸塞州总医院重症监护室(鉴于COVID-DoC的案例报道发生在危重病人)。入选标准是:(1)年龄≥18年,(2)正严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)分析,(3)医生(昏迷、植物状态和最小意识状态建立与医疗行为检查记录,每阿斯彭神经行为工作组标准20.),(4)治疗团队的意愿调查病人的病因与临床医生大脑核磁共振研究序列可以附加。患者被排除在外的剂量的镇静或结构脑损伤CT足以解释病人的医生,由调查人员的治疗团队和团队训练neurocritical保健(测向和B.L.E.)。患者不排除神经影像研究与COVID-19(特别是microhemorrhages和脑白质病21,22),因为他们不确定对意识的影响。
一旦患者稳定传输,临床磁共振成像序列,rs-fMRI, d-MRI是后天习得的。虽然镇静在扫描是最小化在可能的情况下,一些患者服用镇静剂对安全、舒适、和静止。虽然功能核磁共振成像的临床应用仍不确定,指导方针已经开始建议医生诊断和预测的合理使用。23,24因此,rs-fMRI快速数据处理和报告临床团队和患者家庭按照一个机构审查委员会批准了协议。
神经影像学
核磁共振数据获得和32路头线圈3 t Skyra磁共振扫描仪(德国西门子医疗、埃朗根)。神经放射的解释的临床序列了。microhemorrhages报告(或microthrombi,往往无法区分)和脑白质病,神经影像研究与COVID-19有关,21,22包括下面的分析。
rs-fMRI措施自发波动的血氧信号等级相关,代表神经元活动,并评估是否这样的波动关联在空间不同的大脑区域,网络连接的代理人。25rs-fMRI序列得到一个回波时间为30.3毫秒,重复1250毫秒的时间,同时多层收购(n = 4)优化提供空间和时间分辨率(参数和分析代码www.github.com/ComaRecoveryLab/COVID-19_rsfMRI)。9图像归一化到蒙特利尔神经学研究所的空间,去噪,并处理与康涅狄格州工具箱软件26使用先前描述的参数。27
在两方面功能的网络连接是量化。鉴于其完善与医生和神经功能恢复,我们首先评估节点之间连接的默认模式网络(静),也就是intranetwork connectivity-measured平均每一对节点之间的相关性,是之前完成的。13,14,28因为一个静息状态的网络之间负相关可能同样有预后价值,14我们也评估了静息和突出网络之间的连接(SN)——也就是说,互联网络connectivity-measured的平均每个静节点与每个SN节点之间的相关性。前所述静息和SN节点29日被用作感兴趣的区域,包括10静节点和23 SN节点(10毫米球皮质皮层下节点的节点和4毫米球)。定性数据可视化,rs-fMRI数据提出了seed-to-voxel地图,与种子定义为4 DMN-the内侧前额叶皮层的主要节点,后扣带皮层,双边顶叶lobules-as之前完成。9,27
d-MRI评估轴突路径的完整性通过测量水沿着白质束的扩散。我们获得高角分辨率扩散成像,它使用一个多向模型来优化解决交叉和分支轴突,15,30.与目前图像处理(英国FMRIB)与前面描述的参数。31日分数各向异性(FA),代表水的方向扩散在每一个大脑的体素(高值暗示更大的白质完整性和结构连接),已与脑损伤后神经功能的恢复。17因此我们首先测量的平均白质FA在整个大脑。其次,鉴于COVID-DoC脑干功能障碍的证据,19,32我们测量了平均FA在脑干(eMethods,links.lww.com/WNL/B660提供了详细信息)。
成像分析临床资料后进行了抽象的医疗记录,以避免连接结果可能偏差的可能性的解释临床数据。虽然调查员进行成像分析不盲的临床数据,上述分析过程是统一的参与者和不需要手动调整或主观解释。
我们比较功能和结构连接COVID-DoC患者的14名健康对照组,招募和具有相同的MRI扫描协议作为一个独立的研究机构审查委员会批准的(ClinicalTrials.govNCT03504709)。健康对照组没有神经/精神疾病史、糖尿病、高血压、心脏病或肾脏疾病。一个健康的控制没有完成d-MRI序列。确定患者是否COVID-DoC展览连接障碍类似其他病因的医生,我们比较COVID-DoC队列的FA值18医生由于严重创伤性脑损伤患者,招募和扫描相同d-MRI序列作为一个单独的研究的一部分(eTable 1,links.lww.com/WNL/B660)。33功能连通性并不是由于相比差异rs-fMRI序列。健康对照组的年龄从22岁到52年(平均32.5年,四分位范围(差)28.3 - -37.3年),和创伤性脑损伤组的年龄从19岁到51岁(平均27年,差22.5 - -32.8年)。
结果评估
主要结果措施建立在ClinicalTrials.gov(NCT04476589)格拉斯哥结果规模扩展(戈斯;较低的值显示更高水平的障碍)和残疾评定量表(DRS);值越大表示更高水平的残疾)。34,35出院的对这些措施进行评估和理疗师通过评估(由治疗师或直接测量,在这种情况下当治疗师没有完成这些措施,估计从患者功能的文档)。这些措施再次评估预期在3和6个月(±4天)根据病人出院后面试,必要时译员。如果患者还承认一个住院病人康复机构在这些出院后评估的时候,分数也通知记录从设施和理疗师。
在这里,我们也关注复苏的早期指标。我们评估是否意识恢复后(如下图文档显示的命令COVID-DoC),时间恢复意识(TTRC;测量的天数从停止连续静脉注射镇静剂(异丙酚、咪达唑仑,hydromorphone、芬太尼或氯胺酮]命令后的第一次有记录报告),医院的住院时间,放电的性格,和死亡率。值得注意的是,因为招生的标准包括最小意识状态,2例已经演示了断断续续的命令后入学的时间;对于这些2例,入学前意识的复苏发生的那一天。
主要分析
我们使用2-samplet测试比较功能和结构之间的连接措施COVID-DoC患者和健康对照组。鉴于患者往往比控制和连接指标可能会改变随着年龄的增长,36,37我们还使用了一个线性回归模型与条款条件(病人与控制)和年龄来确定条件是有统计学差异的主要作用在控制了年龄。我们使用2-samplet测试比较d-MRI措施之间COVID-DoC患者和创伤性脑损伤的患者。我们应用Bonferroni调整占多重比较。以确保t测试结果不受异常值,比较与非参数Mann-Whitney重复U测试。
探索性分析
我们进行了探索性的分析,以确定是否有临床因素或生物标记与复苏的意识有关。由于低变化意识是否恢复,我们不是用TTRC作为这些分析结果指标。TTRC之间的斯皮尔曼相关系数是计算和一些临床变量,包括年龄、医学并存状况,COVID-19治疗,血氧不足,肾脏功能障碍,肝功能异常,存在microhemorrhages或脑白质病(看到eMethods,links.lww.com/WNL/B660)。
尽管患者排除持续管理镇静剂足以解释医生,以前镇静剂的累积效应可能导致COVID-DoC。因此,斯皮尔曼相关系数是计算TTRC与累积大量的咪达唑仑等价物,吗啡等价物,异丙酚、氯胺酮,并从插管dexmedetomidine管理停止连续静脉镇静,从复苏停止连续静脉镇静的意识(对病人静脉注射镇静剂之前转移到我们的机构,从可用的报告估计的值)。对于每一个病人,我们也评估是否意识的复苏发生之前或之后估计消除镇静药物(看到eMethods,links.lww.com/WNL/B660)。
我们计算之间的斯皮尔曼相关系数之间的rs-fMRI / d-MRI指标和TTRC和rs-fMRI指标和时间从rs-fMRI意识的复苏。对于这些神经影像学指标,我们使用2-samplet测试,以评估它们是否不同,没有microhemorrhages患者和患者之间,没有脑白质病。鉴于这些分析的探索自然和我们的样本容量有限,我们没有正确的多重比较。
标准协议的审批、登记和病人同意
研究协议是质量一般的布里格姆机构审查委员会批准。我们为所有参与者的研究获得知情同意或代理决策者参与这项研究。研究信息可以发现ClinicalTrials.gov(NCT04476589)。
数据可用性
匿名数据没有公布在本文将会被要求提供任何合格的调查员。
结果
病人和结果
我们筛选1105个连续的患者住院COVID-19。病人死在医院(n=98年,8.8%),负SARS-CoV-2测试确认测试(n=22岁,2.0%),< 18岁(n=9 0.8%)或不承认一个重症监护室(n = 880, 79.6%)被排除在外。剩下的185只成年患者COVID-19承认任何重症监护室,我们确定了33(17.8%)和镇静药物的医生无法解释的。33,4例(12.1%)有一个脑损伤足以解释医生(1与缺氧引起的心脏骤停,2大中风和恶性水肿,和1与动脉瘤性蛛网膜下腔出血和脑积水),9例(27.3%)恢复的医生在入学之前,4(12.1%)太医学上不稳定的负责招生,3例(9.1%)有一个DoC归因于肾功能衰竭,因此并不打算进行了脑部核磁共振检查,和1资格但没有登记。
我们前瞻性的其余12例(eTable 2,links.lww.com/WNL/B660)。病人年龄范围从33到82岁(平均63.5岁,差55 - 76.3年)。五是男性(42%)。种族和民族的分布并行的其他患者住院COVID-19横跨美国。38入学的时候,2患者昏迷(17%),8是处于植物人状态(67%),和2是最小意识状态(17%)。在承认,11进行诊断为高血压(92%)、8的肥胖(67%),8糖尿病(67%)、高脂血症(58%)、7和5哮喘(42%)。所有病人插管对急性呼吸窘迫综合征是由于COVID-19(9严重(75%),2中等(17%),1温和[8%])39并保持27住院65天(平均49.5天,差36.8—-62天)。四个病人microhemorrhages;另一个3脑白质病;和另一个2都。患者的6 microhemorrhages 3有一个轻微的负担(< 5 microhemorrhages;患者8、10和11)和3有一个严重的负担(> 100 microhemorrhages;患者1、7和9)(图1eFigure 1,links.lww.com/WNL/B660)。11个病人接受了临床脑电图。所有证明放缓;4演示了广义节奏三角洲活动;和1演示了癫痫(广义周期放电3 Hz)入学前解决。
列出病人意识障碍的下行持续时间2019年冠状病毒病(COVID-DoC)。病人去世后不久招生(病人12)不是描述。患者microhemorrhages或脑白质病结构脑MRI标有黑色圆;那些没有发现标志着白色的圆。Intranetwork功能默认模式网络的连通性,测量与静息状态功能磁共振成像(rs-fMRI),是由彩色圆圈;红色代表健康对照组的平均intranetwork默认模式网络连接(z= 0.23),紫色代表缺席的连接(z= 0)白质的完整性,衡量整个大脑部分各向异性(FA)和扩散磁共振成像(d-MRI),是由彩色圆圈;红色代表健康对照组的平均全脑FA(0.59),和紫色代表最低的FA测量患者中(0.45)。恢复意识的描述相对于插管的日子。插管时间描述了深蓝色(终止与气管造口术或拔管)和静脉镇静的持续时间(包括异丙酚、咪达唑仑、hydromorphone或氯胺酮)描述了浅蓝色。反应迟钝,持续时间从停止静脉镇静和结束后第一个文档的命令(由一个红色圆圈表示),描述了红色。时间的大脑核磁共振被描绘成灰色箭头。结果出院是描绘在页面的右侧栏包括急性住院的长度保持(LOS)和性格。LTAC =长期急症护理;康复=康复机构。
的152名患者在重症监护室COVID-19但没有一个医生,我们确定了12人年龄匹配患者COVID-DoC(±5年)和恢复命令后的24小时内停止连续静脉镇静。eTable 3,links.lww.com/WNL/B660,提供细节。这个年龄群有类似的并存状况和严重急性呼吸窘迫综合征。只有1例进行了临床脑MRI(评估缺氧短暂心脏骤停后),这是正常的,没有证据表明microhemorrhages和脑白质病。一个事后2-samplet试验表明,患者COVID-DoC花更多的比严重COVID-19患者在静脉镇静但没有医生(COVID-DoC 21.6天(SD 7.3天),COVID-no-DoC 12天(SD 5.5天),t[22]= 3.65,p< 0.005)。
12 COVID-DoC患者,1死于并发症COVID-19入学后不久,在核磁共振成像扫描。另一个病人改善神经入学后不久,和研究序列没有。其余10病人MRI, 9需要镇静时的扫描,以促进安全和舒适:2在低剂量的镇静剂注入;2收到一个单剂静脉镇静之前扫描;剩下的5是一个肠内的断断续续的镇静剂,以防止医源性阿片类药物或苯二氮撤军。eTable 2,links.lww.com/WNL/B660,给予镇静在登记和MRI的细节。
提出了总结患者的结果图1和eFigure 1和eTable 4,links.lww.com/WNL/B660。排除病人死于入学后不久,所有剩下的11个病人恢复意识。十个病人恢复意识,同时住院,出院后1病人恢复意识。停止后的TTRC连续镇静范围从0到25天(平均7天,差5 - 14.5天)。4名患者在住院期间死亡,由于COVID-19并发症;没有死亡归因于撤军基于神经预后不佳的维持生命的治疗。两人出院长期急性护理设施和6住院康复机构。
摘要提出了神经的结果图2。放电,戈斯分数范围从1到3(中值3,差1 - 3),和DRS评分从9到30不等(平均23日,16 - 30位差);所有患者幸存了认知障碍,需要巨额的援助在出院与日常生活的活动。所有患者幸存下来放电(8)进行评估3个月后,当戈斯分数范围从3到6(平均3,差3 - 3)和DRS分数范围从0至18岁之间(平均7,第5 - 13位差)。3个月,3例(最长的DoC)仍在住院康复设施,需要监督和支持疲软和认知障碍,和5回家与正常或接近正常的认知和轻度残疾由于虚弱和疼痛。8所有患者在出院后6个月再评估;6住在家里与正常认知和最小或没有残疾,和2,复苏的复杂严重多神经病,仍在不断支持的住院生活设施。戈斯分数范围从3到6(平均4,差4 - 5)和DRS分数范围从0 to18(中位数为3,差3 - 5)。eTable 4,links.lww.com/WNL/B660,提供细节。
神经成像结果
患者与健康对照组相比,COVID-DoC显著降低(即展出。,less positive) intranetwork connectivity within the DMN (COVID-DoC 0.12 [SD 0.06], healthy control 0.23 [SD 0.07],t[22]= 3.88,p< 0.001),显著降低(即。,less negative) internetwork connectivity between the DMN and SN (COVID-DoC 0.04 [SD 0.03], healthy control −0.003 [SD = 0.04],t[22]= 2.86,p< 0.01)(图3)。Bonferroni调整后,发现依然显著(p< 0.025)和Mann-WhitneyU测试。在控制了年龄、COVID-DoC仍显著减少intranetwork (b =−0.15,p< 0.01)和互联网络(b = 0.06,p< 0.05)连接。
默认模式网络的连接被描绘成group-wise seed-to-voxel地图,生成与种子4节点内侧前额叶皮层,后扣带皮层,和双边顶叶lobules-for健康对照组(A)和意识障碍患者在冠状病毒疾病2019 (COVID-DoC;B)。温暖的颜色代表正相关性(反映intranetwork连接);冷色调代表负相关性(反映互联网络连接)。COVID-DoC证明患者少积极intranetwork连接(C)和消极的互联网络连接比健康对照组(D)。* *p< 0.01。* * *p< 0.001。
COVID-DoC患者与健康对照组相比,表现出了整个大脑FA (COVID-DoC 0.51(标准差0.02),健康控制0.59(标准差0.02),t[21]= 9.06,p< 1 x 108)和脑干FA (COVID-DoC 0.53(标准差0.04),健康控制0.59(标准差0.02),t[21]= 4.27,p< 0.001)(图4)。Bonferroni调整后,发现依然显著(p< 0.0125)和Mann-WhitneyU测试。在控制了年龄、COVID-DoC仍显著相关,降低整个大脑FA (b =−0.09,p< 0.05)和脑干FA (b =−0.06,p< 0.005)。整个大脑FA和脑干FA COVID-DoC与这些患者的严重创伤性脑损伤(p> 0.05)。eTable 5,links.lww.com/WNL/B660提供细节,eTable 6给出了FA在特定白质束。虽然有限的样本和异构镇静方案杜绝正式的统计测试,没有明显的趋势降低连接值在大量的镇静的患者MRI (eFigures 2和3)。
探索的结果
临床变量评估没有演示与TTRC显著相关。,肾脏功能障碍的存在静脉镇静的时候停止了最强的趋势,即患者肾脏功能障碍趋势走向长TTRC(枪兵r[9]= 0.61,p= 0.06)。Intranetwork功能连通性,互联网络功能连接,整个大脑FA,脑干足总没有与TTRC或意识的复苏时间从核磁共振(p> 0.05)。这些神经影像学指标之间没有差别(n = 6)患者和没有(n = 5) microhemorrhages和患者之间(n = 5)没有(n = 6)脑白质病(p> 0.05),他们也没有与血氧不足的程度(p> 0.05)。患者的严重负担microhemorrhages趋势走向长TTRC(26、6和4天)相比,患者轻微microhemorrhages负担(6 0 0天)。
的11个病人恢复意识,7下仍在这样做而镇静的效果,根据时间和估计半衰期他们收到的镇静剂。另4个病人,即使保守的半衰期估计危重患者长时间的曝光,没有恢复意识后2到20天消除所有的镇静剂。eTable 7,links.lww.com/WNL/B660,累积病人镇静的细节。
讨论
在这里,我们报告从一群COVID-DoC患者前瞻性研究。值得注意的是,所有存活的患者严重COVID-19恢复意识。这个观察证实了之前的报告,从COVID-DoC意识恢复是可能的9,- - - - - -,11和表明,这样的复苏很可能。此外,招收患者前瞻性,不久之后患者研制出一种无法解释的医生,发现先前的报道中描述的数周或数月的医生在COVID-DoC并不常见,50%的病人恢复意识后一周内连续停用镇静。
虽然患者通常先进的年龄、合并疾病如高血压,糖尿病,哮喘,这样的人口统计特征患者容易受到严重COVID-19一般40,不得表明易感性COVID-DoC尤其是患者(年龄群严重COVID-19但没有医生有类似的并存状况)。同样,尽管有一个结构性的神经影像学研究结果与covid - 19 - 82%的患者证明microhemorrhages或leukoencephalopathy-it还不清楚这些发现是否导致或引起COVID-DoC。鉴于这些发现的流行严重COVID-19是不确定的,这些研究结果可能归因于替代病因(如脑淀粉样血管病、凝血病的重要疾病,或leukoaraiosis),它是具有挑战性的和COVID-DoC证实他们的协会。我们注意到microhemorrhages和脑白质病的严重程度不同的患者之间,虽然许多microhemorrhages患者倾向于展示TTRC超过几个microhemorrhages,患者之间没有明显的联系程度和恢复:一些严重的患者发现有短暂COVID-DoC有利的结果(例如,病人7 eFigure 1中,links.lww.com/WNL/B660),而其他没有发现患者有长期COVID-DoC长期残疾(例如,病人3 eFigure 1)。最终,考虑到某些COVID-DoC展出microhemorrhages和脑白质病的患者,我们可以得出结论,这种结果不是COVID-DoC所必需的。
有人猜测,COVID-DoC可能导致高剂量的镇静治疗严重COVID-19所需。6COVID-DoC确实是患者镇静时间比那些有严重COVID-19但没有医生,但独自镇静剂未必解释这两个小群体之间的差异,给潜在的混淆,如疾病严重程度。虽然有些患者COVID-DoC可能受到挥之不去的镇静剂,其他镇静剂可能消除后仍无响应的时间长。因此,虽然镇静可能导致COVID-DoC,我们的研究表明,镇静单独并不足以解释COVID-DoC的所有实例。
临床特征的异质性这个病人群体的观察表明,COVID-DoC的病因可能是多因素疾病。结构脑损伤、医疗引起的脑病,系统性炎症(如最近的一项研究的建议41)、血氧不足和镇静的挥之不去的影响可能发挥作用,在COVID-DoC不同程度。尽管我们没有发现与TTRC相关变量一致,我们注意到有一个趋势肾功能衰竭有一定的联系,一个已知的并发症COVID-19会导致脑病。42
功能连通性,内部和之间的网络,减少COVID-DoC患者与健康对照组相比。白质的完整性也减少COVID-DoC患者与健康对照组相比。此外,白质完整性相当COVID-DoC患者和医生患者之间造成严重的创伤性脑损伤,导致轴突损伤的一个条件。15,16,18正如减少功能和结构连接已经观察到在其他医生,破坏大脑网络的完整性可能同样解释意识在COVID-DoC受损。
减少大脑连接的原因COVID-DoC是未知的。microhemorrhages和脑白质病被观察到在许多患者提高的可能性,这些发现表示公开的神经损伤的表现目前所有COVID-DoC患者。这种神经损伤是否反映了全身炎症,toxic-metabolic侮辱,长期插管和重症监护的影响,直接的病毒感染,血氧不足,或者这些和其他因素的组合为未来的研究仍然是一个问题。
尽管意识的复苏是一个预测时考虑的关键因素,长期功能恢复的前景是同样重要的。所有患者在住院治疗需要不断支持在放电,但3个月后放电,> 60%回了家乡。到6个月,75%住在家里与正常认知和最小残疾(由于持续疲软或疼痛);另外25%(2例)仍在住院设施由于持续的疾病。
本研究也有一些局限性。尽管迄今为止最大的,这群患者COVID-DoC仍然很小由于招收的挑战和获得先进的COVID-19危重患者神经影像。因此,它是可能的,我们未能捕捉潜在神经的全谱的结果。同样地,虽然我们没有发现重大TTRC和一些临床变量之间的联系,这项研究可能是动力不足等检测协会。固有的临床判断COVID-DoC可能导致异质性的定义在这个病人队列;未来的研究需要制定统一的和客观的诊断标准。镇静剂可能减少功能连通性COVID-DoC患者,虽然患者接受低剂量的镇静剂对功能连通性的影响有限,43镇静和连通性没有明显关联。因为控制参加另一项研究中,我们无法确保他们匹配COVID-DoC患者,提高混淆的可能性;然而,所有比较仍在考虑了年龄差异显著。比较患者的MRI特点COVID-DoC COVID-19患者但没有医生可能未来调查的信息主题;给病人和医护人员的潜在风险,在这项研究中,这不是可行的获取研究扫描患者严重COVID-19不否则保证扫描临床。最后,临床团队并不是盲目的神经影像学研究结果;虽然我们不能排除这种可能性,病人护理是微妙的影响,维持生命的治疗没有撤回的神经功能预后差,尽管减少大脑连通性。最终,前瞻性群组是必要进一步阐明COVID-DoC的自然历史,更精确地描述其神经连接配置文件,并确认预后的生物标记。
无数的悲剧中COVID-19大流行,COVID-DoC提出了独特而深刻的挑战。使病人无法沟通,和不确定的复苏前景,COVID-DoC迫使家庭和临床医生决定是否继续维持生命治疗小数据用于指导。这项研究表明,患者在医疗并发症严重COVID-19极有可能恢复意识。虽然出院后立即的伤残率很高,这样的障碍主要是由于长期疾病的后遗症,和病人频繁大幅提高在接下来的几个月。此外,COVID-DoC似乎与损失有关的大脑功能和结构连接,发现常见的其他医生造成的脑损伤。在未来的研究需要进一步描述COVID-DoC,这些发现帮助的预后与病理生理学COVID-DoC,充满了不确定性。
研究资金
这项研究是由美国国立卫生研究院国家神经疾病和中风研究所(R25NS06574309 R21NS109627),詹姆斯·s·麦克唐纳基金会COVID-19恢复意识的财团,美国国立卫生研究所主任办公室(DP2HD101400),和小蓝点的基础。
信息披露
d·菲舍尔S.B.斯奈德,卷Barra得到桑德斯,o . Rapalino p . Schaefer A.S.福克斯,Y.G. Bodien,文学士Edlow报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由詹姆斯·s·麦克唐纳基金会资助。
- 收到了2021年4月23日。
- 接受的最终形式2021年的11月2日。
- 版权©2021年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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