文摘
客观的更新2011年美国神经学学院(长)准则在痛苦的治疗糖尿病性神经病(生产),注重首页局部和口服药物和医疗类的效果。
方法作者系统地搜索文献从2008年1月至2020年4月使用一个结构化的审查过程的证据分类和发展实践建议使用长2017临床实践指南过程手册。
结果类(标准平均差(SMD) 0.44;95%可信区间(CI), 0.21 - -0.67), serotonin-norepinephrine再摄取抑制剂(snri类)(SMD 0.47;95%置信区间,0.34 - -0.60),钠通道阻滞剂(SMD 0.56;95%置信区间,0.25 - -0.87)和去甲肾上腺素重摄取抑制剂/阿片类药物双重机制代理(SMD 0.62;95%可信区间,0.38 - -0.86)都有类似的效应值略高于或低于我们的截止介质效应大小(SMD 0.5)。三环类抗抑郁药(TCAs) (SMD 0.95;95%可信区间,0.15 - -1.8)有很大的效果,但这结果是受到较低的估计的信心。
建议总结临床医生应该为生产评估糖尿病患者(B级)和那些生产并发情绪和睡眠障碍患者(B级)。生产,临床医生应该提供见面会上,snri类,类和/或钠通道阻滞剂减少疼痛(B级)和考虑因素以外的其他功效(B级)。临床医生应该给病人的药物试验不同的有效类当他们没有实现有意义的改进或经验与初始治疗类重大不利影响(B级)和不使用阿片类药物治疗生产(B级)。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会首页;
- 认知行为治疗=
- 认知行为疗法;
- 疾病预防控制中心=
- 疾病控制和预防中心;
- CI=
- 置信区间;
- 细胞色素氧化酶=
- 的利益冲突;
- DEA=
- 毒品管制局;
- 食品及药物管理局=
- 食品和药物管理局;
- GS=
- 指导委员会;
- 生产=
- 痛苦的糖尿病神经病变;
- SMD=
- 标准平均差;
- 去甲肾上腺素重摄取抑制剂=
- serotonin-norepinephrine再摄取抑制剂;
- 柠檬酸=
- 三环抗抑郁药
糖尿病周围神经病变是最常见的原因,-53%的病例占32%。1,- - - - - -,4痛苦的糖尿病性神经病(生产)发生在超过16%的糖尿病患者,但医生并不总是讨论这个重要的症状患者;因此,疼痛往往得不到及时的治疗。5生产,甚至与无痛性神经病变相比,消极地影响身体和精神生活质量。6
一个大型的、全国性医疗保健索赔的研究发现,最常见的处方与周围神经病变疼痛是阿片类药物,其次是加巴喷丁、普加巴林,度洛西汀、阿米替林、文拉法辛。7痛苦的神经病变患者的高使用阿片类药物发生尽管位置声明美国神经病学学会(长)和指导方针的疾病控制和预防中心(CDC)建议谨慎与阿片类药物在慢性疼痛患者使用。首页8,9根据疾病防治中心的说法,阿片类药物过量死亡加速流感大流行期间,突出的重要性适当的处方。10我们旨在更新河畔2011年生产的治疗方针11和执行单个药物的荟萃分析以及常用药物类。一个更新需要审查大量的新的疼痛治疗的随机对照试验生产和强调替代阿片类药物使用在这个人口。此外,我们的目的是评估不同药物类别对生产的影响,而大多数先前的指导方针和系统评价仅仅关注个人的药物。11,- - - - - -,14理解同一个类的药物是否有相似或不同的影响减少疼痛影响了最佳治疗的常见病症,如考虑其他因素如成本之间进行选择时,同一个类的止痛药,哪些药物治疗失败后转向。我们选择这条指导原则关注口服和外用药物生产,但重要的是要注意,其他干预措施也可用。具体地说,这条指导原则旨在回答以下问题:在痛苦的糖尿病多神经病患者,使用口服或局部的功效是什么药物干预在减轻疼痛与安慰剂比较还是一个活跃的比较器?
分析过程的描述
2017年11月,河畔的指导委员会(GS)召集了一个小组在痛苦的糖尿病多神经病临床医生的专长。方法专家,包括内容专家小组河畔GS成员,和病人倡导者/代表。个人与一个明确的金融冲突和那些专业知识的偏见会削弱的可信度评估被排除在外。多数(82%)的开发小组的成员和利益冲突的主要作者是免费的(coi)与主题相关的实践指南。三个指南的开发人员(V.B.,L.B.H.,B。一个。P。) were determined to have COIs, but the COIs were judged to be not significant enough to preclude them from authorship. These 3 developers were not permitted to review or rate the evidence, but they did serve in an advisory capacity to help with the validation of the key questions, the scope of the literature search, and the identification of seminal articles, and they participated in the recommendation development process.
面板搜查了MEDLINE,科克伦,EMBASE,ClinicalTrials.gov数据库从2008年1月至2018年9月相关同行评议的文章符合入选标准英语。河畔2011年生产的指导方针包括文章发表在2008年8月之前,我们包括I和II类研究2011指南的荟萃分析。最初的搜索了1044篇文章。小组成员回顾了文章标题和摘要为潜在的相关性。综述的摘要,155年被确定为潜在的相关和相应的文章获得全文回顾。每个155篇文章综述了2小组成员相互独立地工作。小组成员选择包含95篇文章的分析,所有这些都在选择证据等级。所选文章都要求与20多个参与者随机对照试验。更新文献检索完成于2020年4月确定额外的20 2018年9月以来可能发表相关文章。从2011年指南,34个文章是有密切关系的这条指导原则和先前讨论的治疗被评为一级或二级研究。
偏见的风险为每个149(95 + 20 + 34)文章是由2作者使用了2017年独立评估感染临床实践指南手册的标准过程。15任何分歧协调来实现最终的分类。十六岁的149篇文章被拒绝在偏见的风险分类或因为他们认为不相关临床问题或我们的包含/排除标准。
我们只包括一级和二级研究。在可能的情况下,我们使用指定的结果和结果测量感兴趣的文章作为主要结果。否则,我们使用结果和结果在指定相同的域主要措施的结果。文章报道的结果在多个时间点的时候,我们用最后的时间点。当文章报道结果不同剂量的药物,我们汇集所有剂量为一个测量的结果因为没有观察到显著差异低与高剂量的药物在相同的试验。尺度效应都转化为标准平均差(SMD)。我们认为一个绝对值的0.2,0.5,和0.8作为阈值小,介质,分别和大尺度效应。
这些效果值都进入到河畔的合成工具,计算随机分析。修改版本的工具也自动实现分级的建议评估、开发和评估(年级)过程。因为存在一个强大的安慰剂反应预计与痛苦结果随机安慰剂对照试验,我们系统地回顾了所有包括安慰剂反应试验。我们手动下调了直率评级1水平的文章接受安慰剂治疗的患者显示疼痛改善< 10%,但> 5%和2水平改善疼痛≤5%。
对于每个执行分析,合成工具生成一个临床相关的结论,以及对结论的自信程度。这些结论被用来通知我们最后的结论和建议,并协调通过修改德尔福过程达到至少80%的共识。
我们预定的5类口服药物评价:丁类(如加巴喷丁和普瑞巴林)serotonin-norepinephrine再摄取抑制剂(SNRI类)(如度洛西汀、文拉法辛和desvenlafaxine),三环类抗抑郁药(TCAs)(如阿米替林、去甲替林、丙咪嗪),钠通道阻滞剂(如卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸,lacosamide),和去甲肾上腺素重摄取抑制剂/阿片双重机制代理(曲马多和tapentadol等)。值得注意的是,钠离子通道阻滞剂定义为一个类是更加困难比其他药物类。上述药物被作者选择了一个先天的面板。托吡酯是不包括钠离子通道阻断剂,因为它有几个机制的行动。值得注意的是,没有新的研究托吡酯的确认自2011年指南。
该小组制定基于证据的理由建议规定公理化系统地回顾和保健的原则。这个原理是一个说明的部分,之前每个推荐语句或一组推荐的语句。从这个原理,相应的语句是可操作的建议。的义务的建议被分配使用修改后的德尔福过程。“必须”对应级别,很强的建议;“应该”到B级,强烈建议;和“可能”到C级,弱的建议。
分析的证据
摘要在以下提供的分析。完整的更新,包括一个更详细的描述分析过程,可以在aan.com/Guidelines/home/GuidelineDetail/1038。
口服药物
在痛苦的糖尿病患者多神经病,使用口服药物干预在减轻疼痛的疗效与安慰剂比较还是一个活跃的比较器?
表1 - 3包括研究剂量和持续时间数据,个别药物疗效数据,通过药物和疗效数据类(图)。
不同的口服药物类的影响包括类、糖尿病性神经病变痛苦serotonin-norepinephrine再摄取抑制剂(SNRI类),钠通道阻滞剂,SNRI /阿片类药物双重机制代理和三环类抗抑郁药物(TCAs)。CI =置信区间;SMD =标准平均差。
丁类
加巴喷丁可能比安慰剂更有可能改善疼痛(SMD 0.53;95%可信区间(CI), 0.22 - -0.84;媒介效果,温和的信心;1类我研究)。
普瑞巴林可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.29;95%置信区间,0.13 - -0.45;小效果,低信心;8类我和7类II研究)。
Mirogabalin可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.21;95%置信区间,0.02 - -0.40;小效果,低信心;2二级研究)。
类类效果
类可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.44;95%置信区间,0.25 - -0.63;小效果,温和的信心;8类我研究和8个二级研究)。我的2各地的异质性研究价值为86%。
Serotonin-Norepinephrine再摄取抑制剂
度洛西汀可能比安慰剂更有可能改善疼痛(SMD 0.50;95%置信区间,0.26 - -0.74;温和的效果,温和的信心;2类我和5二级研究)。
Desvenlafaxine可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.25;95%置信区间,0.07 - -0.43;小效果,低信心;1二类研究)。
SNRI类效果
三个类我16,- - - - - -,18和6类二世19,- - - - - -,24研究包括对这个类的药物,包括1文拉法辛、desvenlafaxine 1和7度洛西汀。SNRIs都可能比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.47;95%置信区间,0.34 - -0.60;小效果,温和的信心;3类我和6类二世的研究)。我2值的异质性是43%。
三环类抗抑郁药
除了1新的研究中,确定了2类I或II级研究阿米替林的系统回顾2011年的指导方针。11阿米替林可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.95;95%置信区间,0.15 - -1.8;大影响,信心不足;1类我研究和2类II研究)。
柠檬酸类效果
没有发现一级或二级研究其他见面;因此,类的最佳估计效果是完全基于阿米替林的研究。见面会上,可能比安慰剂更容易提高疼痛(SMD 0.95;95%置信区间,0.15 - -1.8;大影响,信心不足;1类我研究和2类II研究)。我的2值的异质性是80%。
钠离子通道阻滞剂
丙戊酸可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.86;95%置信区间,0.38 - -1.33;大影响,信心不足;3二类研究)。
钠离子通道阻滞剂类效果
五个二级研究对这个类的药物包括:1拉莫三嗪,252 lacosamide,26,271奥卡西平28和1丙戊酸。29日钠通道阻滞剂可能比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.56;95%置信区间,0.25 - -0.87;媒介效果,温和的信心;5二类研究)。我的2值的异质性是80%。
去甲肾上腺素重摄取抑制剂/阿片类药物双重代理机制
Tapentadol可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.78;95%置信区间,0.54 - -1.03;媒介效果,信心不足;1二类研究)。
去甲肾上腺素重摄取抑制剂/类鸦片类的效果
四个二级研究30.,- - - - - -,33被确定为这个类的药物,包括3曲马多的系统性回顾研究2011年的指导方针。11SNRI /阿片类药物双重机制代理可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.62;95%置信区间,0.38 - -0.86;媒介效果,温和的信心;4二类研究)。我的2值的异质性是59%。
类尺度效应
类(SMD 0.44;95%置信区间,0.21 - -0.67),snri类(SMD 0.47;95%置信区间,0.34 - -0.60),钠通道阻滞剂(SMD 0.56;95%置信区间,0.25 - -0.87)和去甲肾上腺素重摄取抑制剂/阿片类药物双重机制代理(SMD 0.62;95%可信区间,0.38 - -0.86)都有类似的效应值略高于或低于我们的截止介质效应值0.5 (SMD)(图)。虽然见面(SMD 0.95;95%可信区间,0.15 - -1.5)可能产生重大影响的大小,这个结果是受到较低的估计的信心。
其他的口服药物
Nabilone,合成大麻素,可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 1.32;95%置信区间,0.52 - -2.13;大效果,温和的信心;1类我研究)。
银杏叶可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.83;95%置信区间,0.48 - -1.18;大影响,信心不足;1二类研究)。
639年ABT选择性压敏电阻器衣架钙通道阻滞剂,不可用,可能是没有比安慰剂更容易提高疼痛(SMD -0.04;95%可信区间,0.41−0.32;温和的信心;1类我研究)。
894年ABT烟碱乙酰胆碱受体激动剂,不可用,可能是没有比安慰剂更容易提高疼痛(SMD -0.06;95%可信区间,0.24−0.13;温和的信心;1类我研究)。
的促食素拮抗剂Filorexant不可用,可能是没有比安慰剂更容易提高疼痛(SMD 0.21;95%可信区间,0.36−0.79;信心不足;1二类研究)。
Tocotrienols属于维生素E的家庭,可能没有比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.09;95%可信区间,0.14−0.32;信心不足;1二类研究)。
肉豆蔻提取物可能是没有比安慰剂更容易提高疼痛(SMD -0.01;95%可信区间,0.46−0.44;信心不足;1二类研究)。
Metanx,组成的l-methylfolate钙、algae-S粉、pyridoxal-5′磷酸,和methylcobalamin,可能是没有比安慰剂更容易改善疼痛(SMD -0.43;95%可信区间,0.86−0.001;信心不足;1二类研究)。
pf - 05089771 Nav1.7和Nav1.8电压门控钠通道阻滞剂,不可用,可能是没有比安慰剂更容易提高疼痛(SMD 0.34;95%可信区间,0.10−0.78;信心不足;1类我研究)。
ASP8477是否有足够的数据,脂肪酸酰胺水解酶抑制剂,不可用,比安慰剂或多或少可能改善疼痛(SMD 0.01;95%可信区间,0.47−0.48;非常低的信心;1二类研究)。
没有足够的证据来确定右美沙芬比安慰剂/奎尼丁或多或少可能改善疼痛(SMD 0.69;95%可信区间,0.03−1.41;非常低的信心;1二类研究)。证据不足的原因是,只有1二类研究大型CI。
AZD2423可能是比安慰剂更不可能改善疼痛(SMD−0.45;95%可信区间,0.87−0.04;信心不足;1二类研究)。
比较有效性研究:口服药物
普瑞巴林比卡马西平可能更容易改善疼痛(SMD 0.86;95%置信区间,0.50 - -1.21;大效果,温和的信心;1类我研究)。
文拉法辛比卡马西平可能不再可能改善疼痛(SMD -0.02;95%可信区间,0.32−0.35;温和的信心;1类我和二1班学习)。
没有足够的证据来确定mirogabalin是否比普瑞巴林或多或少可能改善疼痛(SMD 0.23;95%可信区间,0.05−0.52;非常低的信心;1二类研究)。
普瑞巴林可能比文拉法辛更有可能改善疼痛(SMD 0.84;95%置信区间,0.48 - -1.20;大效果,温和的信心;1类我研究)。
阿米替林可能是没有比加巴喷丁改善疼痛(SMD 0.33;95%可信区间,0.32−0.98;信心不足;1二类研究)。
度洛西汀的组合(60 mg / d)和普瑞巴林(300 mg / d)可能是没有比高剂量度洛西丁(120 mg / d)或高剂量普瑞巴林(600 mg / d)改善疼痛(SMD−0.10;95%可信区间,0.33−0.13;信心不足,1类II研究)。
度洛西汀可能是比去甲替林更容易改善疼痛(SMD 1.64;95%置信区间,0.63 - -2.65;大影响,信心不足;1二类研究)。
普瑞巴林和防治作用可能是更有可能比单独与改善疼痛(SMD 1.00;95%置信区间,0.56 - -1.44;大影响,信心不足;1二类研究)。
γ-亚麻酸可能是没有比α-lipoic酸更容易提高疼痛(SMD 0.34;95%可信区间,0.12−0.80;信心不足;1二类研究)。
Epalrestat持续释放可能是没有比Epalrestat立即释放改善疼痛(SMD 0.25;95%可信区间,0.14−0.64;信心不足;1二类研究)。
结合研究
丙戊酸和三硝酸甘油酯可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 1.14;95%置信区间,0.52 - -1.77;大影响,信心不足;1二类研究)。
局部药物
在痛苦的糖尿病患者多神经病,使用局部药物干预在减轻疼痛的疗效与安慰剂比较还是一个活跃的比较器?
辣椒素可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.30;95%置信区间,0.14 - -0.47;小效果,低信心;1类的研究8%和1二类研究的0.075%)。
Nitrosense补丁可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.59;95%置信区间,0.03 - -1.15;媒介效果,信心不足;1二类研究)。
Citrullus colocynthis可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 0.91;95%置信区间,0.36 - -1.45;大影响,信心不足;1二类研究)。
三硝酸甘油酯喷雾可能是比安慰剂更容易改善疼痛(SMD 1.19;95%置信区间,0.55 - -1.83;大影响,信心不足;1二类研究)。
局部可乐亭可能是没有比安慰剂更容易提高疼痛(SMD 0.29;−95%可信区间,0.01 - 0.58);信心不足;1二类研究)。
丁丙诺啡皮肤补丁可能没有比安慰剂更容易提高疼痛(SMD 0.23;95%可信区间,0.09−0.55;信心不足;1二类研究)。
亚组分析对所有药物的总和
年龄
Metaregression显示没有明显的年龄和痛苦之间的联系减少(斜率年龄;SMD 0.001;95%可信区间,0.10−0.11)。
性
Metaregression显示无显著性之间的联系和减少疼痛(斜率雄性比例;SMD 0.01;95%可信区间,0.02−0.05)。
实践的建议
建议1基本原理
痛苦的周围神经病变是糖尿病的常见并发症,患者更常见的长期患糖尿病和血糖控制不佳。34,- - - - - -,36应评估糖尿病患者周围神经病变和定期神经性疼痛,虽然这样的最优频率评估是不清楚。大多数研究治疗痛苦的糖尿病周围神经病变疼痛评估使用视觉模拟尺度数值等级量表,或类似的措施。这样的尺度是常用的在实践中,但是他们不提供洞察疼痛对患者的影响功能和幸福。其他量表评估疼痛干扰(短暂的疼痛Inventory-Diabetic周围神经病变)37或对生活质量的影响(诺福克的质量Life-Diabetic神经病变)38可以提供更多的相关信息,以评估治疗的必要性和成功的治疗。
建议表述
临床医生应评估患者糖尿病周围神经性疼痛及其影响在这些患者的功能和生活质量(B级)。
建议2原理
几类药物已被证明在生产患者减轻疼痛。然而,症状完全消失通常不是实现。病人期望高度的缓解疼痛,疼痛和许多人预计完成决议。39为了促进病人的满意度,使病人的期望和预期的干预疗效(大约30%减少疼痛被认为是一个成功的临床试验)将是有益的。
建议表述二
为生产启动药物干预时,临床医生应建议患者,治疗的目的是减少,不一定消除、疼痛(B级)。
推荐3个理由
在治疗患者生产,重要的是评估的其他因素也可能影响人们对疼痛的感知和生活质量。糖尿病患者更可能有情绪障碍(大多数情况下,抑郁症)和睡眠障碍(尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停)比一般人。40,41情绪和睡眠都可以影响疼痛的知觉。42,43因此,治疗并发情绪和睡眠障碍可以帮助减轻疼痛,提高生活质量,除了任何直接痛苦的神经病变的治疗。一些治疗痛苦的神经病变也可能有益影响情绪和睡眠(例如,见面和SNRIs),因此,通过这些途径可能会产生一些利益。
建议声明3
临床医生应评估患者生产并发情绪和睡眠障碍的存在,并把它们当作适当(B级)。
推荐4基本原理
生产是一个非常普遍的条件,极大地影响生活质量。6四类口服药物减少了痛苦的证据荟萃分析:见面会上,snri类,类,钠通道阻滞剂。最好的估计的影响大小和相应的独联体为所有这些药物类具有可比性,这使得推荐一个在另一个困难。
建议声明4
在生产的患者,临床医生应该提供见面会上,snri类,类和/或钠通道阻滞剂减少疼痛(B级)。
推荐5个理由
有些病人喜欢局部、非传统或nonpharmacologic干预;因此,重要的是能够提供干预措施,符合这些病人的偏好。此外,鉴于阿片类药物治疗的缺点,8,9能够提供有效的非阿片类干预减少疼痛的病人没有初始治疗是很重要的。见面会上,snri类、类和钠离子通道阻滞剂都被证明改善糖尿病神经病变患者的疼痛。而其他干预措施已经不那么研究,至少1随机对照试验支持使用其他干预措施,如局部(辣椒素,三硝酸甘油酯喷雾,Citrullus colocynthis)、非传统(银杏叶),和nonpharmacologic方法(运动、认知行为疗法、正念)。44此外,有温和的和一致的证据使用认知行为治疗(CBT)对于许多类型的慢性疼痛。45,46此外,而直接证据效力对CBT痛苦的神经病变还没有健壮的、有前途的飞行员的证据使用认知行为疗法对于某些类型的神经性疼痛。47,48
5建议声明
临床医生可以评估病人偏好有效的口服,外用,非传统,nonpharmacologic干预生产(C)水平。
建议5 b声明
患者喜欢局部、非传统或nonpharmacologic干预,提供者可能提供局部(辣椒素,三硝酸甘油酯喷雾,Citrullus colocynthis)、非传统(银杏叶),或者nonpharmacologic干预(CBT、运动、太极、正念)(C)水平。
推荐6个理由
个人药物从柠檬酸、SNRI类,钠离子通道阻滞剂类神经性疼痛的结果也有类似的功效。然而,类和智能体的潜力和性质差异存在不利影响。见面会上,例如,潜在的抗胆碱能的副作用可能不容忍既存的患者便秘、尿潴留、直立性低血压。同样,潜在的副作用snri类和钠通道阻滞剂,如恶心、疲劳、头晕,可能不太良好的患者先前存在的症状相似。鉴于类会导致外周水肿,这些药物应该谨慎使用外围水肿等并发症患者的心脏、肾脏或肝脏疾病。丙戊酸有潜力产生畸形的影响如神经管缺陷以及肝毒性、胰腺炎、低钠血症、全血细胞减少症,以及许多其他严重不良事件。49剂量调整的肾功能水平需要许多这样的代理和处方前必须审查。讨论成本和病人的偏好。此外,等病人的共病抑郁/焦虑(TCAs和SNRIs)和癫痫(丁类和钠离子通道阻滞剂)可能会使某些治疗类更合适双重迹象。
建议声明6
给出类似的功效,临床医生应考虑的因素除了功效,包括潜在的副作用,病人的共病,成本,和病人的偏好,当推荐治疗生产(B级)。
建议声明6 b
在患者的生育潜力生产,临床医生应该没有提供丙戊酸(B级)。
推荐6 c声明
与生产所有的病人,临床医生不应该开丙戊酸给潜在的严重不良事件,除非多个其他有效药物治疗失败(B级)。
建议7基本原理
一系列的药物可能需要试图识别给定生产患者治疗,大多数福利。减少神经性疼痛的治疗一个病人时应被视为无效的药物被滴定证明有效剂量和持续时间(表1)没有显著减少疼痛。典型的治疗功效的持续时间大约是12周,范围从4到16周。治疗应该考虑减少神经性疼痛病人无法忍受当药物引起的负面影响,超过任何好处在减少神经性疼痛。虽然确切的副作用是依赖于个体药物,头晕,嗜睡,和疲劳已经演示了每个类的口服药物治疗,和应用程序网站反应已经证明每个局部药物治疗。干预缓解神经性疼痛应考虑故障时对个体病人12周后无效或无法忍受。失败1干预并不排除反应好,没有副作用,另一种干预从同一类或一个不同的类。选择不同的作用机制(类药物)预计将增加的可能性实现疼痛缓解或避免副作用遇到最初的干预。如果只实现部分功效,添加第二个药物的不同的类可以提供综合功效大于由每个药物单独提供。
建议声明7
临床医生应建议患者一系列药物可能需要试图确定治疗,大多数患者利益生产(B级)。
建议声明7 b
临床医生应该确定个体干预减少神经性疼痛是一个要么当药物被滴定未能证明有效剂量大约12周无明显临床疼痛减少或药物的副作用超过任何好处在减少神经性疼痛(B级)。
建议7 c声明
临床医生应该给病人的药物试验不同的有效类当他们没有实现有意义的改进或如果他们经验与初始治疗类重大不利影响(B级)。
建议声明7 d
患者实现部分改进初始治疗类,临床医生应该提供药物的试验从不同的有效类或通过添加从不同的有效药物联合治疗类(B级)。
推荐8原理
使用阿片类药物治疗慢性疼痛一直强烈劝阻在美国神经病学学会于2014年发表的论文和系统回顾的疾病控制和预防中心主要是因为疲弱的不存在的证据的长期疗效和严重的长期的不利后果的可能性。首页8,9缺乏长期的疗效与一个非常贫困的风险已经在系统回顾随后报道来自美国国立卫生研究院。本研究得出的结论是,“证据不足以确定长期阿片类药物治疗的有效性改善慢性疼痛和功能。证据支持存在剂量依赖的相关性风险严重的伤害。”50一年的审判阿片类药物为中度到重度低或髋关节或膝关节骨关节炎疼痛报道,阿片类药物nonsuperior非阿片类药物。51最重要的长期负面后果包括几乎普遍依赖,高更严重的依赖和阿片样物质使用障碍,通过过量事件发病率和死亡率。8,9,46,52疾控中心的数据表明,很可能依赖可能在几天内开始周的阿片类药物。53严重事件被低估的随机试验,在很大程度上是因为这些事件的相对罕见,丰富招聘方法,大多数这些试验的短暂时间。虽然最严重不良结果剂量,过量的事件可能发生间歇性和nonchronic使用,尤其是阿片类药物结合镇静催眠药,这是常见的。54而短期痛苦减少患者已经证明与阿片类药物生产,没有长期的阿片类药物的随机试验表明临床有意义的改善疼痛和功能,这将需要证明潜在副作用的严重程度。50
建议声明8
临床医生不应该使用阿片类药物治疗生产(B级)。
建议声明8 b
如果患者目前在生产的阿片类药物治疗,临床医生可能会提供一个安全的选择逐渐减少这些药物并讨论非阿片类替代治疗策略(C)水平。
推荐9原理
曲马多最初批准和销售opioid-like较少,因此风险较低。列为一个时间表静脉药物的毒品管制局(DEA),而且直到最近,它是不包括在大多数州处方药监控程序。然而,曲马多的风险状况也很差,有呼吸道抑郁,上瘾,过量反映在食品和药物管理局(FDA)黑盒警告。55最近的一项研究报道,全因死亡率的增加对骨关节炎病人服用曲马多。56虽然真正的流行是未知的,5 -羟色胺综合征也一直与曲马多。57滥用倾向的报道每人口大量滥用事件和比吗啡。58
Tapentadol也与严重不良事件,按照FDA黑盒警告,包括危及生命的呼吸抑郁,上瘾,过量和死亡。59Tapentadol时间表II阿片类药物(DEA分类),类似于其他强效阿片类药物。其滥用潜力,测量每处方,虐待事件是高于氢可酮。58曲马多和tapentadol痛苦的神经病变的功效仅仅是研究报告的时间短。60演示的长期疗效没有实质性的副作用需要证明潜在副作用的严重程度。
建议声明9
临床医生不应该使用曲马多和tapentadol(阿片类药物/ SNRI双重机制)生产的治疗(C)水平。
建议声明9 b
如果病人目前曲马多和tapentadol(阿片类药物/ SNRI双重机制代理)生产的治疗,临床医生可能会提供一个安全的选择逐渐减少这些药物并讨论非阿片类替代治疗策略(C)水平。
建议未来的研究
我们的评论强调关键差距在当前知识应该在将来的研究中得到解决。具体来说,很少有研究调查的影响生活质量的干预措施,病人功能,情绪,或睡眠。此外,很少有比较效益研究。这些研究很少有一个活跃的比较器包括多个其他干预;因此,有有限的数据来支持一个治疗干预。一个例外是PAIN-CONTRoLS研究相比4积极治疗患者不明原因引起的神经病变。61年研究发现,度洛西汀和去甲替林超过普加巴林美西律。可比性研究生产也需要。同样,单药治疗和联合治疗的证据而最好的滴定时间是有限的。另一个限制当前证据是缺乏数据超过16周的任何干预。鉴于那些疼痛的慢性糖尿病神经病变和潜在的发展的副作用,还需要长期的研究来更好的通知在这个人口长期疼痛管理。具体地说,未来的研究应该集中在长期影响(正面和负面)阿片类药物的数量来确定是否有这些药物的作用在这个人口。此外,一些研究存在,比较不同形式的治疗,如口服药物,局部治疗,非传统疗法,nonpharmacologic干预措施。最后,没有可用的信息来预测哪些病人将最好的应对特定的干预措施。然而,集团正试图采用疼痛表现型微分响应是否存在。能力目标有效的干预措施正确的子群有潜力改善疼痛管理在那些与糖尿病神经病变,但有限的数据来指导这些选择。 We also lumped medications within one class together, but it is possible that certain medications within a class are better than others. Patients with PDN have multiple effective interventions available to them, but new studies should address our gaps in knowledge to enable better treatments for the future.
免责声明
临床实践指南,实践报告,系统评价,和其他美国神经病学学会发布的指导(长)及其附属机构的评估当前的科学和临床信息作为一个教育提供服务。首页(1)的信息不应被视为包括所有适当的治疗方法的护理,护理或声明的标准;(2)不是不断更新,不得反映最近的证据(期间可能会出现新的证据信息开发和出版或阅读时);(3)解决问题(s)明确具体;(4)不授权任何特定的医疗服务;(5)并不是为了替代治疗提供者的独立的专业判断,因为信息不占患者个体变异。在所有情况下,应考虑所选择的行动由治疗提供者的上下文中个别患者的治疗。使用信息是自愿的。长提供这些信息在“是”的基础上,使没有保证,表示或暗示,有关信息。河畔的明确放弃任何保证适销性或健身为特定目的使用或。 AAN assumes no responsibility for any injury or damage to persons or property arising out of or related to any use of this information or for any errors or omissions.
的利益冲突
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研究资金
这条指导原则的发展与金融支持美国神经病学学会(感染)。首页作者河畔作为委员会成员或方法学家(B.C.C.,G.G.,J.H.,N.L.,一个。R。- - - - - -G。河畔,科学博士),或人或员工(M.D.O.,年代。R.W.), were reimbursed by the AAN for expenses related to travel to subcommittee meetings where drafts of manuscripts were reviewed.
信息披露
r .价格已收到酬金的批判性思维和Grifols之间的合作;作为导演,已收到酬金为宾夕法尼亚大学神经病学委员会审查组织和讲课过程;首页和给了专家的证词,2例病因,诊断,和管理脚部疼痛、感觉丧失、和软弱。d·史密斯是一个付费的循证医学顾问长。g·富兰克林是一位科学顾问委员会工人补偿研究所,作为董事会成员的一篇社论神经,作为一个评论家首页,是编辑委员会证据审查从疾病预防控制中心,并已获得研究经费,以病人为中心的结果研究所(PCORI),华盛顿国务院劳动,和数学。g . Gronseth已收到旅行资金从河畔参加指导委员会会议,作为副主编首页曾担任首席循证医学顾问长,和作为一个编辑顾问委员会的成员大脑和生活。m . Pignone已经收到资金从家族性高胆固醇血症的基础;从发布章节版税当前的医疗诊断和治疗和最新的;和研究支持癌症预防研究所德克萨斯州的健康观点,卫生保健研究和质量,美国癌症协会,国家癌症研究所,真的,和国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)。w·大卫已经收到版税的继续医学教育(CME)视频课程EMG /神经肌肉医学、执行EMG在实践中,Flex制药公司担任顾问。c .艾蒙担任副主编神经科学杂志》上;已收到版税从出版吗最新式的起到了推动作用;提供专家证词在人身伤害和医学法律案件;并充当了神经病学顾问Inbal, In首页c .(以色列政府保险公司)。b·帕金斯已经收到Insulet谢礼CME研讨会;已经收到雅培CME事件的谢礼,诺和诺德公司,美敦力公司,詹森,,Dexcom公司将和勃林格殷格翰的发言;已经收到了研究勃林格殷格翰集团的支持,蒙特利尔银行的趋势,青少年糖尿病研究基金会,糖尿病加拿大,加拿大卫生研究院的研究;科学顾问委员会任职Insulet,雅培,诺和诺德公司,勃林格殷格翰的发言。诉成Bril是科学顾问委员会CSL贝林,USB,辉瑞公司;已经收到了来自中超贝林谢礼,USB,辉瑞公司;收到联合研究支持,Grifols CSL贝林,Octapharma, Argenx,肌肉萎缩症加拿大,CIDP / GBS基金会,重症肌无力的基础美国,和趋势; and has participated in the development of an American Diabetes Association position statement on PDN and of a Canadian Diabetes Association clinical practice guideline on diabetic neuropathy. A. Rae-Grant has received publishing royalties from 2 publications relating to health care and has received travel funding from the AAN to attend Guidelines Subcommittee meetings. J. Halperin has received personal compensation for serving as an employee of Atlantic Health System, received personal compensation in the range of $500–$4,999 for serving as an Expert Witness for Tri-Century Insurance Company, received personal compensation in the range of $0–$499 for serving as a medical consultant with TelaDoc, and received intellectual property interests from a publication relating to health care. The institution of Dr. Halperin has received research support from NIH. N. Licking has received travel funding from the AAN to attend Guidelines Subcommittee meetings. M. Dolan O'Brien is an employee of the AAN. S. Wessels is an employee of the AAN. L. MacGregor has received honoraria From PCORI and Partners HealthCare. K. Fink serves on the American Academy of Family Physician's Commission on Health of the Public & Science (AAFP CHPS), funding for travel to attend AAFP CHPS meetings, and compensation for consulting services that are typically related to Medicaid. L. Harkless has served on scientific advisory boards for Genentech and Next Science; has received honoraria from Genentech, NextScience, and the Texas Podiatric Medical Society; holds stock in Metric Medical and Mr3Health; has received funding from the International Diabetes Foundation and honoraria from Mississippi Podiatric Medical Society and North Carolina Podiatric Medical Society; has given expert deposition on a nonhealing wound; and has given expert opinion on a medical record regarding diabetes. L. Colbert reports no disclosures relevant to the manuscript. B. Callaghan has received personal compensation for serving as an employee of University of Michigan, personal compensation for serving as an employee of Ann Arbor Veterans Affairs, personal compensation in the range of $500–$4,999 for serving as a Consultant for Dynamed, personal compensation in the range of $500–$4,999 for serving as an Editor, Associate Editor, or Editorial Advisory Board Member for AAN, personal compensation in the range of $10,000–$49,999 for serving as an expert witness for medical-legal work, personal compensation in the range of $50,000–$99,999 for serving as an expert witness for Vaccine Injury Compensation Program, and personal compensation in the range of $500–$4,999 for serving as a grant reviewer with NIH. The institution of Dr. Callaghan has received research support from AAN, JDRF, NIDDK, and VA Clinical Science Research and Development. Go to首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢俊安李,DPM,足部医疗服务的首席,Kaiser Permanente,洛杉矶医疗中心,这条指导原则的发展早期的贡献。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
指导委员会批准的4月3日,2021;长质量委员会9月20日,2021;河畔,学院董事会10月20日2021年。这条指导原则是认可美国神经肌肉与电诊法的医学协会8月27日,2021年。
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- 收到了2021年6月29日。
- 接受的最终形式2021年10月15日。
- ©2021美国神经病学学会的首页
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信:快速的网络通信
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作者回复:口服和局部治疗痛苦的糖尿病多神经病:实践指南更新汇总
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读者反应:口服和局部治疗痛苦的糖尿病多神经病:实践指南更新总结:河畔的指导小组委员会的报告
