文摘
COVID-19大流行导致全球社会混乱、操作和经济障碍,和高的发病率和死亡率。医疗实践回应通过开发、传播和实施卫生保健提供前所未有的变化。远程医疗迅速赶赴前线的临床实践的需要预防和缓解策略;这些都是鼓励、促进和通过改变政府法规和payer-driven报销政策。我们描述我们的神经内科门诊率从面首页对面情境转换到一个主要虚拟神经病学实践应对COVID-19大流行。两个关键因素使我们快速部署虚拟遇到在神经病学及其细分专业。首页第一个是一个行之有效的健壮的信息技术基础设施支持虚拟紧急护理服务在我们的机构;这医生直接连接到患者使用医生和病人的移动设备。第二个是一个病人的概念,一个图表,通过一系列相互关联的电子病历(EMR)应用程序在多个不同的设备类型。我们给我们的经验进行一般teleneurology遇到使用安全与电子病历集成同步音频和视频连接。首页 This report also details how we perform virtual neurologic examinations that are clinically meaningful and how we document, code, and bill for these virtual services. Many of these processes can be used by other neurology providers, regardless of their specific practice model. We then discuss potential roles for teleneurology after the COVID-19 global pandemic has been contained.
术语表
- CMS=
- 医疗保险和医疗补助服务中心;
- CPT=
- 当前程序的术语;
- CN=
- 颅神经;
- EMR=
- 电子医疗记录;
- 美国卫生和公众服务部=
- 卫生和人类服务部
临床医学在美国已经被SARS-CoV-2爆发改变,导致COVID-19综合症的病毒的感染。12019年12月,集群的肺炎患者病因不明的首次发现。COVID-19被宣布为全球大流行3月11日,2020年。从那时起,病毒迅速传播,,截至4月20日,2020年,有超过750000在美国确诊病例,138000例在纽约。2鉴于社会隔离需要帮助控制感染的传播,在美国神经学部门转向non-face-to-face互访的患者提供护理。首页3
远程医疗可以被定义为医疗服务提供给病人的医生和其他健康保健提供者在一个不同的位置。4通过电子通讯技术的使用,它有可能克服地理,物理,生物医疗准入壁垒,它是安全的,及时、高效和方便。4,- - - - - -,6采用远程医疗慢慢进步了COVID-19出现之前的几十年里,大部分远程医疗访问发生主要或精神卫生保健。7,8
COVID-19出现之前,阻碍远程医疗的实践是相当大的,包括科技、政治、管理、报销、临床和社会障碍。确保病人在美国有安全、及时获得卫生保健在冠状病毒大流行期间,美国卫生与公众服务部(HHS),医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和医疗保险公司放松了严格的法规和政策管理远程医疗。突发公共卫生事件期间,几乎所有当前程序的术语(CPT)编码面对面的门诊、住院、重症监护、急诊现在可以用于虚拟健康访问。远程医疗应用的主要驱动力的时代COVID-19是安全的在临床遇到的所有潜在的参与者。适用保障措施包括对病人、家庭成员、护理人员和卫生保健团队。
纽约大学Langone健康卫生系统(NYULH)是最早在美国被COVID-19直接影响。我们系统从事快速努力准备照顾大量COVID-19住院病人的同时保持高水准的临床其他病人。我们神经门诊医疗模型从纯粹的面对面的传统在办公室遇到变成一个几乎普遍direct-to-patient系统虚拟访问。
为了帮助其他神经学家做出类似的适应,我们描述我们的经验的快速过渡到虚拟神经病学访问并提供建议teleneurology考试,适当的编码,和潜在的实现的挑战。首页
神经学的概念和背景虚拟访问首页
出现之前的广泛使用强大的移动计算设备和宽带无线网络连接,teleneurology服务主要在卫生保健设施通过提供专门的远程医疗车。首页4现场telepresenters运营和支持的通信系统和辅助远程医生考试。后续的智能手机和平板电脑的广泛应用,宽带网络功能,有对虚拟运动医疗保健提供给患者使用个人设备在家里。4,5,9
我们的虚拟急诊系统提供者直接连接到病人使用病人自己的移动设备或计算机和网络连接。10teleneurology服务的迅速部署在纽约大学神经病首页学杠杆先前存在的强大的技术平台为纽约大学开发的虚拟紧急的保健系统。10然而,使用这种基础设施要求我们的团队更传统的teleneurology去整容技术适应新的direct-to-patient模型。首页另一个人与其他病人可以协助检查可以使一个更有效的神经评估在某些情况下。
一般条款如远程医疗、远程医疗并不完全传达各种服务与当前电子通信技术。在这个报告中,我们专注于音频和视频同步的实现实时双向互动的访问。
没有普遍共识的存在,可以实现高质量的照顾神经病人通过虚拟方法,但证据基础正在增加。首页5,6例如,虚拟中风保健现在得到很好的证实。11,- - - - - -,13最近的评论详细teleneurology日益增长的成功照顾神经疾病以外的中风患者。首页5,6
我们如何执行虚拟神经病学访问首页
NYULH使用史诗电子病历(EMR)生态系统相互连接的应用程序在桌面和笔记本电脑,包括俳句在iPhone和iPad上的章。医生所使用的移动设备的虚拟访问。他们的设备前置和后置摄像头技术优于单一的桌面或笔记本电脑内置摄像头。iPhone的屏幕尺寸是足够的对于许多临床遇到,和iPad屏幕足够详细的神经系统检查。重新定位的移动设备的能力和从前置然后切换到后置摄像头艾滋病病人在考试展示元素。助理在病人的住所的存在可以增加的能力执行详细而完整的历史和考试。观看视频访问期间病人在一台设备上(手机或平板电脑)史诗桌面同时打开另一个(桌面或笔记本电脑)允许快速医疗记录审查和文档,而把焦点从病人。两个医生可以同时登录到同一个虚拟访问,使受训人员的监督,并提供实时的第二意见。
虚拟访问集成到EMR,使每个病人只有一个图表,无论访问类型。这种减少行政负担,消除重复的数据输入,减少可能的文档错误。病人时间表显示虚拟和互访的混合物。入住时报虚拟候诊室和退房时间记录。NYULH线为医生和患者提供单独的技术支持。最好的经验,具体的指令发送到神经病人提前准备的虚拟访问。首页
NYULH部门神经病学临床教师约250。首页所有医生继续看门诊病人在早期COVID-19参与过渡到虚拟访问。金融COVID-19效果显著,减少访问卷NYULH整体从大约30000年到目前大约5000名门诊病人每日。首页神经科门诊体积在NYULH COVID-19之前大约50%的观察。
虚拟神经检查
面对面的神经系统检查的基本要素都记录在案。14如何最好的考试适应虚拟访问吗?一些标准化的神经teleneurology等级量表已经验证,但目前没有通用teleneurology验证检查。首页5神经学家和敏感的病人需要teleneurology考试,具体,和适合的范围条件首页,我们评估和管理。
虽然只有2的5感官与目前的技术支持,视觉和听觉可以产生临床上有用的信息。进行teleneurology首页访问可能有助于临床医生提高他们的观察能力和考试技巧对所有的病人他们照顾,无论是面对面或几乎。因为虚拟访问可以支持多个参与者在不同的位置,它可能更容易在一个虚拟环境中访问协调采访家人或与其他知识渊博的观察家。
如何优化和验证teleneurology检查至少1990年代末以来一直首页在探索。当时,早期的研究相比,面对面的考试由专科医师与远程医疗检查由高级神经学学员观察到初级学员。首页15在这项研究中,黄金标准被定义为一个面对面考试高级神经学家。调查人员发现,远程医疗考试比面对面更敏感的检测异常检查所有组件;远程医疗检查是除了一个更具体的临床征象(足底响应)。15然而,大多数研究包括训练有素的主持人在病人的位置谁能协助执行检查。4,- - - - - -,6Tele首页neurology考试也被研究过不同的比较器模型,包括面对面的家访。5,16
给定的速度我们需要过渡到虚拟保健COVID-19大流行期间,我们teleneurology考试设计的共识,为未来的研究计划识别和验证的基本要素有临床意义,有用,可再生的teleneurology考试。首页
一些纽约大学神经内首页科教授更喜欢虚拟访问建立患者因为有以前的面对面的考试对于那些个人。我们认识到,一些虚拟检查元素可以执行,如果病人是孤独,而其他人则需要另一个人在家里帮助。一些元素,比如详细的眼底检查可在direct-to-patient遇到无法远程执行。如果神经学家并不认为虚拟遇到足以充分评估患者,进行面对面的访问,当它是安全的对患者和提供者有这样的遭遇,将推荐。
在这一时期的社会距离在COVID-19大流行,病人不能有其他人帮助他们,除非他们社会隔离在一起。社会距离政策取消后,我们预计建议在场的人与患者对许多虚拟访问。
病人或助理相机运营商、导演、制片人,和技术支持人员的访问。移动设备的首选,因为他们的相机比台式机和笔记本电脑摄像头,病人也可以使用前置或后置摄像头的设备,并根据需要可以移动设备可视化检查元素。
患者可能会被要求将某些虚拟约会对象包括以下:
代表他们的移动设备或有问题。
血压袖带,如果可用,规模、图示或阿姆斯勒网格(从互联网搜索可以打印),读的东西,一个小手电筒/手电筒,一支笔,一个橡皮筋,一个纸夹,一只手重量,可以,牛奶纸盒或类似的,一个组织,棉球棉签,牙签,冰块的塑料袋或其他冷物体(比如金属勺子,厨房抹刀,和钥匙。
病人也可能被要求应用程序下载到他们的移动设备。
一个完整的神经系统检查,适应direct-to-patient音频/视频,所示表1。神经系统检查的某些方面值得进一步讨论。精神状态检查已被可靠地管理通过远程医疗使用细微精神状态检查和蒙特利尔认知评估。17,18大部分的颅神经(CN)考试可以可靠地执行通过远程医疗的结合直接策略和基于应用程序的补充。眼睛手册应用准确的措施视力、色觉和其他考试功能针对中枢神经系统II, III, IV,和VI。19视神经盘的检眼镜检查是目前的一个主要限制虚拟执行检查,不能在一个典型的虚拟访问。然而,远程捕获策略的眼底摄影的发展。学生可以检查通过询问病人迅速关闭和打开眼睛,问助理或者病人近似摆动手电筒测试。远程检查眼排列构成挑战,但更多的智能手机应用程序开发中使用自动化Hirschberg测试测量校准模式。20.截图的眼可以捕获并转移到EMR对齐。这些可以可靠地跟踪广泛的对齐模式或盖子的位置。
有有限的数据在文献中如何最好地确定躯干和四肢的运动和感觉功能在一个虚拟的考试。然而,众包了一些潜在的生产技术。肌肉力量可以通过检查被测试,反重力,运动与权重量化或电阻对象,助理,如果存在,或者等功能活动的能力站从一个坐着的位置有或没有的帮助上肢(表1)。深部腱反射的微妙之处可能是一个挑战来区分通过远程医疗;然而,助理,如果存在,可以指示如何执行评估总值快步或减少反射和反射不对称可能检查利用与一个对象或手指。足底反射也可以由病人或助理进行测试。感觉可以测试通过使用病人或助理的指尖或与特定的刺激如棉缕,牙签,或冰冷的金属物体。步态和车站,也可以评估包括脚趾,高跟鞋,和串联走路,伯格机动,串联伯格回旋余地。从业者应该提醒病人没有附近的一个助理执行步态和站测试靠近墙或稳定的对象,他们可以使用支持他们应该失去平衡。
远程神经检查需要适应,创造力和智慧。社会距离的必要性,同时照顾患者神经系统疾病鼓励我们开发、提炼,研究,验证临床意义teleneurology考试技巧。首页我们希望改进teleneurology社区发展和分享知识。首页
编码虚拟神经病学的邂逅首页
我们意识到编码特定对美国进行正式访问,但它仍是一个来源的混淆,需要讨论。写这篇文章之前不久,CMS和其他纳税人大幅放松限制可收回的远程医疗服务。同步视频和音频远程医疗服务现在可以用来评估新病人除了建立病人。病人可以检查他们的家园。国家医疗许可政策仍变量和不断变化的。尽管如此,在许多州,许可规则比以前更不排他的全球大流行。通信技术用于远程健康不需要健康保险携带和责任法案的。21
有几个non-face-to-face评价和管理(E / M)服务与相应的CPT编码(表2)。同步远程医疗遇到通过实时交互式音频和视频通信系统相似面对面E / M邂逅,与文档需求确定的服务水平标准类似于面对面的访问。虽然在non-face-to-face评估考试是有限的,历史,医疗决策,确定的时间在主要方面的服务不受影响。这些远程医疗E / M服务的代码是一样的相应面对面接触的-95 gt修饰符是由付款人。
认证和同意语句添加到teleneurology笔记,但是没有公认的格式。首页它们是特定于组织和支付的。
还有电话E / M码99441 - 99443,虚拟值机服务G2012 G2010,和在线数码E / M码99421 - 99423 (表2)。细节如何正确地使用它们是可用的。21,- - - - - -,24
主要监管改革由CMS可能是也可能不是通过其他保险费用。每个组织都应该经常检查面板的保险公司保持这些快速变化的政策。
挑战成功实现虚拟神经学程序首页
我们的主要挑战围绕患者,通信技术、实践模式和政策的变化,规则和条例。他们可能是独立于我们的具体实践模式或EMR。
远程检查病人需要合作和共同意识,与病人和家庭成员明确方向。在考试的使用家庭成员,而有时必要的,有助于感情的不足和缺乏控制的病人。25
有变异的病人操作他们的移动设备的能力即使最大的教练。这可能会干扰医生的及时完整的访问能力。限制病人的能力打印考试材料也扰乱考试质量。
患者认知、视觉或听觉障碍没有合适的助手也可能阻碍有效direct-to-patient远程医疗的邂逅。然而,在NYULH,认知神经学部门指出,大约80%的病人和他们的家首页属已经能够成功地完成一个虚拟访问。
社会经济的健康决定因素可以影响访问远程医疗。一些患者无法获得适当的计算设备或网络连接,不得有一个位置,足够大的全面评估神经功能或隐蔽的足以执行考试有足够的隐私。
医生办公室的物理环境,不管位置,应该适应优化虚拟相遇。使用站或持有人的移动设备帮助确保良好的虚拟遇到经验对许多内科医生。有一个区域进行远程医疗遇到缺乏视觉或听觉干扰,改善了病人的经验,帮助保护患者信息,一直是一个挑战。移动设备电池寿命有时是一个限制因素。
工作流程还没有完全适应虚拟接触。虚拟访问结束后,没有相当于面对面的办公室人员安排后续任命或研究。临床医生必须确保护理方案不下降或错误传达。在许多亲身实践,病人之前完成形式之间的互访,药物过敏,过去医疗、家庭、社会历史和审查系统。我们尚未开发版本的这些形式的虚拟访问。
转变教师实践虚拟访问已经相当具有挑战性。所有医生都完整的面对面访问计划在未来几个月前COVID-19的发作。有一个相当大的行政负担将尽可能多的面对面访问转换为虚拟访问,尤其是一些患者对该开关。我们预料会减轻负担作为医生,员工,和患者习惯于新的护理模式。
一些最伟大的挑战被医生具体检查的部门包括限制机动,要求现场援助或特殊设备。技术在紧急部署nonmydriatic眼底摄影部门目前正在调查中,但这些方法是更具挑战性的部署direct-to-patient视频访问护理模式。26我们希望设备附加到iPhone将成为家庭成员和其他人更容易使用。
新规则、法规和政策应对全球大流行从政府机构和其他政策制定者和纳税人是必要的,但不充分,使快速引入虚拟医疗保健服务。他们是不断变化的。我们需要保持更新所有相关规章制度、通知适当的利益相关者,并在我们的系统中实现它们。
未来的机会
本文专注于同步远程医疗遇到通过实时交互式音频和视频通信系统。后的角色将是什么teleneurology遇到COVID-1首页9流行病控制?还有其他的虚拟技术,包括异步的,没有讨论,可以用来改善神经病人护理。转向大量的虚拟访问提供新的机会研究teleneurology,应该帮助回答这些和相关问题。首页27
病人和医生预期会对诊断准确性没有确证会见了登门看望吗?如果是这样,神经条件?如何专业神经检查技术,如眼底摄影在neuro-otology neuro-ophthalmology或head-impulse测试中,被纳入虚拟访问?
我们预料将证据证明虚拟访问是有价值的在某些临床上下文之间的互访,将增加对于许多类型的non-stroke神经病人,只是作为证据支持telestroke融入主流中风保健。首页
某些远程医疗技术可能被纳入面对面的访问。例如,医生可以数字化体检的捕捉方面,目前只在一份书面报告中记录,如眼球运动的图像在不同的注视位置和患者的震颤的外观。28
纳税人将继续覆盖远程医疗服务和利率控制在全球大流行什么?远程医疗服务的监管机构和纳税人可能会鼓励集成到主流偿付他们适当的临床实践。他们的决定可能不仅依赖的证据效力和有效性,而是社会接受,病人和医护人员的愿望继续练习几乎。国家标准化法律、认证和同意语句和编码和计费实践将进一步促进teleneurology的实现。首页
如果有远程医疗的广泛接受,它会刺激进一步整合的医疗实践?将更多的远程医疗可用性导致overutilization吗?医疗责任的含义是什么?医疗和研究生医学教育呢?
从概念上讲,临床医生和病人通过很多不同的途径可以在远程医疗交互。29日Desruisseaux et al。29日建议每个通道的交互有两个相关结果:储蓄,定义为金融传统保健之间的金钱和时间差异模型和每个通道,和分辨率,定义为遇到符合标准的护理,给病人一次很好的经历。最大化这些结果需要高效、准确地将每个交互成适当的通道。卫生系统现在才开始了解这个过程的重要性。29日如果实施成功,改善金融和相关的性能可能是重要的。30.,31日
作为我们推进teleneurolog首页y,我们必须注意远程医疗在医患关系的影响和潜在的健康差异扩大。
Tele首页neurology可能网关将机器学习技术和人工智能神经护理。28,32一旦音频和视觉临床数据可用以电子形式,先进的计算技术可用于将非结构化数据转换为结构化数据所需的医疗决策。28
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
l·j·Balcer S.N.格罗斯曼,南卡罗来纳州汉,a·库兹韦尔·h·温伯格,S.L. Galetta报告没有相关的信息披露。附加商业收到酬金为在美国神经病学学会的课程和作为备用CPT美国神经病学学会顾问,前美国神经病学学会董事会。首页去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2020年4月8日。
- 接受的最终形式2020年4月22日。
- ©2020美国神经病学学会的首页
引用
信:快速的网络通信
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作者回复:快速的实现虚拟神经反应COVID-19大流行首页
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