文摘
客观的制定疾病修饰治疗建议(DMT)多发性硬化症(MS)。
方法一个多学科小组开发DMT建议,整合研究结果从一个系统回顾;跟着一个Medicine-compliant研究所的过程以确保透明度和病人参与;关于开始和发展修改Delphi一致同意的建议,切换、和停止与儿童相关的女士患有复发缓和,次要进步女士,女士主要进步,临床孤立综合征脱髓鞘。建议由结构化的基本原理,结合证据从一个或多个来源:系统回顾,相关证据(证据而不是系统回顾),保健的原则,从证据和推理。
结果三十的建议是:17从儿童开始,包括建议他们应该开始;10开关与儿童如果突破疾病发展;阻止儿童和3。建议包含病人参与策略和个性化的治疗,包括依从性监测和疾病发病率评估。该小组还讨论了DMT风险,包括咨询关于渐进多焦点的脑白质病风险的人使用natalizumab女士fingolimod,以美罗华ocrelizumab,富马酸二甲酯;并建议未来的研究评价较高的相对优点的早期治疗效力与儿童vs标准stepped-care协议,DMT比较效果,最佳的切换策略,长期影响的不同使用,定义高度活跃的女士,patient-specified优先治疗结果的影响。这条指导原则反映了决策的复杂性开始,儿童女士切换、或停止。女士治疗领域的快速变化;神经学学院开发过程包括规划未来首页的更新。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会首页;
- AE=
- 不利影响;
- 独联体=
- 临床孤立综合征;
- DMT=
- 疾病修饰治疗;
- eds=
- 扩大残疾状态量表;
- 食品及药物管理局=
- 食品和药物管理局;
- IFN-β=
- interferon-β;
- JCV=
- 约翰·坎宁安病毒;
- 女士=
- 多发性硬化症;
- PML=
- 渐进多焦点的脑白质病;
- 项目组合管理系统=
- 主要进展型多发性硬化症;
- 个随机对照试验=
- 随机对照试验;
- 雷姆=
- 风险评估和缓解策略;
- 名RRMS=
- 复发缓和多发性硬化;
- spm=
- 继发型多发性硬化
本文提出了建议和未来研究建议的美国神经学学院(长)实践指导疾病修饰治疗的有效性和安全性(儿童)在多发性硬化症(MS)。首页完整的实践指导和引用通过e49 e1,引用在这里,是可用的links.lww.com/WNL/A458和links.lww.com/WNL/A377,分别。同伴的一篇文章中总结了系统评价结果和结论。这条指导原则,虽然不是正式的河畔更新2002年儿童发展方针,1取代了早期指导方针。
河畔2015年5月,指导委员会召开了一个多学科小组进行系统回顾和发展指导方针建议关于DMT女士2016年11月完成了系统综述;其方法和结果被描述在一个同伴系统综述。2小组开发的建议,建立在系统回顾、启动、切换、儿童发展和停止。总结的这篇文章关注的建议和不包括详细的系统回顾分析。读者被要求查看完整的文档(links.lww.com/WNL/A458)和相应的表(附录e-5links.lww.com/WNL/A376这条指导原则)进行更全面的评估。1
比证据时必须考虑制作实践建议。以证据为基础的系统评价的结论形式感染过程的基础,3但其他因素影响推荐结构。在团队工作,透明的面板开发原理语句记录每个推荐的演绎逻辑证明。理由声明之前每个建议或推荐集。四种前提可以支持建议:以证据为基础的系统评价结论,公认的原则护理,强有力的证据显示相关的条件,和演绎推理的前提。建议必须由至少一个支持的前提。
当有足够的证据来支持一个推理的干预(即的使用。,the balance of benefits and harms favors the intervention), the development panel assigns 1 of 3 recommendation designations: A, B, or C. Each designation corresponds to a helping verb that denotes the level of recommendation strength. Level A is the strongest recommendation level and is denoted by use of the helping verb must. These recommendations are rare, as they are based on high confidence in the evidence and require both a high magnitude of benefit and low risk. Level B corresponds to the helping verb should. Such recommendations are more common, as the requirements are less stringent but still based on the evidence and benefit−risk profile. Level C, which corresponds to the helping verb may, represents the lowest allowable recommendation level the AAN considers useful within the scope of clinical practice and can accommodate the highest degree of practice variation.
其他因素需要透明地和系统地考虑制定建议包括利益的相对价值与风险相比,遵守干预的可行性(例如,干预的可用性),干预的成本和预期的变化在病人偏好相对于干预的风险负担,和福利。
小组分配水平的义务(A, B, C,或者U)的建议,使用修改后的德尔福过程之前,综合所有的因素。小组成员提供他们的意见对每个因素的重要性通过网上问卷调查,统计分析的响应。所有小组成员独立在线匿名投票,在每个投票推荐3轮,包括精确定义规则的共识。
每个建议取得了共识,修正或不结转。在某些情况下,专家组审查、修订和重新投票的基础上建议公共评论和其他输入在开发过程中,反映这一过程的动态特性。
系统回顾,观测数据没有赶的结论,但面板不是限制在推荐阶段反映这样的数据如果合适的过程。此外,长期安全性和数据结果往往无法更新的代理,和指导方针不能捕获所有的纵向变化的基础上,在实践中可能发生的临床经验。
建议未来的研究也在指南开发过程中开发的。
这条指导原则将定期重新评估货币和将更新按照目前最感染过程手册。
开始DMT:建议
开始:建议1
声明1
临床医生应该建议人们用新诊断的MS对具体的治疗方案与DMT专门治疗访问(B级)。
开始:建议2
基本原理
尊重病人的偏好是慢性疾病护理的一个重要组成部分。因为可用的各种各样的儿童,评估病人的偏好可能会改善接受和坚持DMT。
语句2
临床医生必须确定和合并/审查偏好在安全方面,给药途径,生活方式,成本,功效,常见的不良反应(AEs)和耐受性的DMT正在考虑女士的人选择DMT(水平)。
声明2 b
临床医生必须参与持续对话关于治疗决策在整个疾病患者与女士(水平)。
开始:建议3
声明3
临床医生应建议女士,与儿童的人规定减少复发和新MRI病灶的活动。与儿童不规定患者症状改善女士(B级)。
声明3 b
临床医生必须建议女士在与儿童的人通知新的或恶化的症状的临床医生(水平)。
开始:推荐4
基本原理
因为不同使用要求的承诺持续治疗和AEs的理解,准备发起DMT和因素导致不可能影响坚持DMT使用。
声明4
临床医生应该评估准备或不愿启动DMT和律师在其重要性的人谁是候选人发起DMT女士(B级)。
开始:建议5
基本原理
在MS患者,共病的疾病,如抑郁症,焦虑,和血管危险因素,不良健康行为(例如,缺乏身体活动,吸烟)与较差的预后相关。9,10解决大萧条之前启动DMT可以改善决策和坚持DMT。伴随药物可能与儿童的互动很重要。11
声明中5
临床医生应该顾问共病病,DMT的不良健康行为,和潜在的相互作用与伴随药物当人们女士发起与儿童(B级)。
开始:建议6
声明6
临床医生应该评估障碍坚持DMT女士的人(B级)。
声明6 b
临床医生应建议坚持DMT的重要性当女士发起与儿童患者(B级)。
开始:推荐7
基本原理
人与第一脱髓鞘事件呈现不符合2010年国际标准通常在临床实践中遇到的女士。多个前瞻性试验一直证实,人们用一个临床脱髓鞘事件2个或更多的大脑或脊髓病变诊断女士留在未来的风险增加,风险最高的五年内发生的初始事件。14,- - - - - -,17证据来自多个I和II类试验证实,儿童发展与显著延迟第二临床复发或新的大脑MRI-detected病变与第一脱髓鞘事件的人被认为是高危女士大脑MRI-detected病变的基础上。没有足够的证据有关的比较疗效为此特定儿童发展。决策有关的选择特定儿童发展为人们呈现与第一脱髓鞘事件应该遵守处方原则主张在其他建议。个人展示与一个事件脱髓鞘事件没有脑损伤诊断女士未来的风险低。
声明7
临床医生应该讨论儿童发展的益处和风险的人一个临床脱髓鞘事件和2个或更多的脑损伤成像特点符合女士(B级)。
声明7 b
讨论风险和好处后,临床医生应该开DMT单个患者临床脱髓鞘事件和2个或更多的脑损伤的特点女士决定他们希望这种疗法(B级)。
开始:推荐8
基本原理
启动DMT的好处尚未研究目前未经治疗的患者临床孤立综合征(CIS)或复发形式的女士没有复发在2年或以上,没有活跃的新MRI病灶活动最近成像。在这样的人,它是未知从启动儿童伤害的风险,包括AEs、主要AEs和负担的长期药物治疗,相对于减少复发率。
声明8
临床医生可能建议串行成像至少每年第一个5年,密切跟踪,而不是启动DMT独联体或复发形式的女士不是DMT,前2年没有复发,并没有积极的新MRI病灶活动最近成像(C)水平。
开始:推荐9
声明9
临床医生应该提供与儿童患有复发形式的女士与最近临床复发或MRI活动(B级)。
开始:推荐10
基本原理
缺乏坚持治疗慢性疾病是一个广泛的问题。依从性差的结果是降低了效率,增加了医疗费用。20.,- - - - - -,25由临床医生定期交互和评估促进及时识别和治疗AEs,增加药物的耐受性和安全监测。7,25一些儿童女士有特定的风险评估和减灾战略(REMS)建议随访频率。26,- - - - - -,29日
声明10
临床医生应该为药物治疗依从性监测,AEs,治疗的耐受性、安全性和有效性女士在儿童患者(B级)。
声明10 b
临床医生应该遵循每年或根据medication-specific雷姆女士在儿童患者(B级)。
开始:推荐11
基本原理
儿童在孕妇有潜在的风险30.不同程度。与女士讨论怀孕女性发起DMT之前良好的临床实践的一部分。如果女士计划怀孕的女性,DMT使用后可能需要推迟到怀孕。31日此外,由于儿童不同的怀孕风险,30.DMT的选择可能会影响怀孕的计划。
声明11
临床医生应该监控女士和妇女的生育计划顾问关于生殖风险和使用避孕在DMT使用女性生育潜力的女士(B级)。
开始:推荐12
声明12
临床医生应建议男性对生殖女士计划在开始治疗前对治疗的影响与teriflunomide或环磷酰胺(B级)。
开始:建议13
基本原理
米托蒽醌的批准,新的证据表明心肌病的高风险,卵巢衰竭,男性不育,染色体畸变和早幼粒细胞白血病34,- - - - - -,37与米托蒽醌使用。风险较低的其他有效药物,不可用的时候美国食品和药物管理局(FDA)批准的米托蒽醌治疗女士现在可用。
声明13
因为严重的高频AEs,临床医生不应该开米托蒽醌女士,除非患者潜在疗效大大大于风险(B级)。
开始:推荐14
基本原理
女士是一种异构的疾病和疾病的特点是高度可变度活动在复发阶段和不同比率的恶化在进步的阶段。38,39高度活跃的女士的定义各不相同,可以包括复发的措施活动和MRI疾病活动的标记,如数字gadolinium-enhanced病变。40,e1子群分析从第三阶段的关键试验阿仑单抗,fingolimod, natalizumab显示减少复发和MRI措施在MS患者高度活跃的疾病。e2-e4相比interferon-β(IFN-β)疗法,这些疗法治疗导致更有利的结果的子群的女士与高度活跃的疾病。e5-e8然而,每个治疗的风险和益处的策略需要考虑对症下药。
声明14
临床医生应该开阿仑单抗、fingolimod或natalizumab女士与女士高度活跃的人(B级)。
开始:推荐15
基本原理
儿童应该提供给所有的人复发形式的女士由于医保规定的差异在不同的设置,e9可能有批准的情况下与儿童不提供一个独立的个体。在这些情况下,儿童可以获得在制药行业或组织的支持下,如国家组织的罕见疾病,县组织,或政府组织。如果这种支持是不可用,某些低成本药物可能成为护理的一个选择。咪唑硫嘌呤好坏参半的结果和证据的信心低支持疗效复发形式的Cladribine女士的证据为口服和注射用药物的配方中获益,但目前只注射用药物的配方是可用的。
声明15
临床医生可以直接女士的人谁是适合儿童发展支持计划(C)水平。
声明15 b
临床医生可能建议用药或cladribine女士与复发形式的人无法获得批准与儿童(C)水平。
开始:推荐16
基本原理
女士的人与一个积极的约翰·坎宁安病毒(JCV)抗体测试的风险更高发展渐进多焦点的脑白质病(PML),而使用natalizumab,特别是人与女士一直在治疗前2年以上或有免疫抑制治疗。现在可以使用其他高度有效的治疗方法,没有被证明有类似的PML的风险。PML的风险增加的anti-JCV抗体反应(指数)。例如,在那些使用natalizumab技能个月之前没有使用免疫抑制剂,PML的风险是0.2每1000人在这些指数为0.9或更低,0.3每1000人在这些指数为0.9 - -1.5,和3每1000人在这些指数大于1.5。进一步风险评估数据可能会随着时间的推移变得可用帮助治疗决策。
声明16
临床医生可能发起natalizumab治疗与女士积极anti-JCV抗体指数高于0.9的人只有当有一个合理的机会利益较低但严重风险的PML (C)水平。
开始:推荐17
基本原理
Ocrelizumab是唯一改变的二甲基色胺疾病进展的患者主要进步(项目组合管理系统)女士是动态的。的随机对照试验(RCT)利妥昔单抗在项目组合管理系统是有前途但不是决定性的。e10汽油虽然相关fingolimod、醋酸glatiramer IFN-β-1b没能证明影响残疾进展与项目组合管理系统个人,显著影响核磁共振的措施与所有3治疗疾病活动被发现。e11-e13临床试验没有评估DMT在个人与项目组合管理系统的好处是nonambulatory其他临床相关的领域,包括视觉、认知、和上肢的功能。
声明17
临床医生应与项目组合管理系统提供ocrelizumab人可能受益于这种疗法,除非有治疗的风险大于收益(B级)。
切换DMT:建议
切换:建议1
基本原理
通常可通过临床复发或持续的疾病活动,新MRI-detected病变(包括明确新的T2或新gadolinium-enhanced病变),可能导致生理或认知恶化随着时间的推移。e14灯头−e17现在有几种儿童发展和展示了预防的临床疗效复发和新MRI-detected病变,医生和MS患者常常面对的决定从一个DMT切换到另一个,因为缺乏有效性。这种缺乏响应DMT很难定义,因为大多数人女士并不是所有疾病活动的自由;调查人员认为使用临床攻击的数量或新的MRI-detected病变前12个月的定义缺乏反应。e15, e17儿童采取一个变量的时间成为临床上活跃,和新启动后可能发生病变形成之前的时间完整的功效,混杂的解释后续磁共振扫描。e5, e6, e18−e21因此,许多临床医生获得新的基线MRI 3 - 6个月后启动儿童治疗基线监测。e22持续的监控是不确定的最优区间,短期稳定就是明证临床和MRI标准可能不一致预测长期稳定。此外,由于不同机制的活动在儿童发展中,监控策略可能会有所不同。
声明1
临床医生应该监控MRI疾病活动临床发病的疾病检测的积累新的病变以通知女士治疗决定的人使用与儿童(B级)。
声明1 b
临床医生应该意识到复发或新MRI-detected病变可能会启动前DMT和治疗后生效的MS患者使用与儿童(B级)。
声明1 c
临床医生应该讨论从一个DMT切换到另一个人的女士一直用DMT足够充分的治疗效果和附着时他们的治疗经验1或更多的复发,2个或更多明确新MRI-detected病变,或增加残疾在考试,一年段使用DMT (B级)。
切换:建议2
基本原理
没有可用的儿童对复发和MRI活动是完全有效。当病人显示突破疾病活动(持续复发,MRI活动),尝试一种药物有不同的机制或有效性配置文件可能是有益的。尽管所有可能的临床场景无法回答的药物试验,目前的证据支持更高的阿仑单抗疗效,natalizumab, fingolimod,与以前相比ocrelizumab批准self-injectable儿童发展。耐受性和依从性的可能性是其他因素在决定重要的切换与儿童。医生判断和病人的偏好在这个过程中是至关重要的。
语句2
临床医生应该评估疾病活动程度,坚持,AE概要文件,和儿童发展的作用机制,当切换与儿童在人们与女士突破疾病活动在DMT使用(B级)。
切换:建议3
基本原理
多个儿童发展可供女士治疗。转换疗法可能是恰当的人谁是女士经历AEs DMT或并发症。坚持注射与儿童往往是不完整的。e23注入疲劳(身体或情感)或injection-related疼痛或不适可能是一个常见的依从性差的原因。
声明3
临床医生应该讨论改变noninjectable或少经常注射与儿童在MS患者报告无法忍受不适与注射或注射的那些报告中疲劳与儿童注射(B级)。
切换:推荐4
基本原理
坚持药物AEs DMT也可能受到影响。13,25所有与儿童常见的AEs可能影响依从性(表飞行,links.lww.com/WNL/A376)。
声明4
临床医生应该询问药物AEs与人谁正在DMT女士和试图管理这些AEs,适当的(B级)。
声明4 b
临床医生应与患者讨论药物开关女士来说,这些AEs负面影响依从性(B级)。
切换:建议5
基本原理
持久的实验室异常,如肝酶升高,白细胞计数下降,可能会促使讨论开关DMT(表飞行,links.lww.com/WNL/A376)。
声明中5
临床医生应该监控实验室异常发现必要的实验室监测(如药物的包插入)中概述的人谁是女士使用DMT (B级)。
声明5 b
临床医生应该讨论切换DMT或减少剂量或频率(有数据在不同剂量(如。、干扰素、teriflunomide咪唑硫嘌呤])当有持久的实验室异常(B级)。
切换:建议6
基本原理
PML是一个严重的安全问题e24可能影响遵从性和需要考虑治疗开关。PML的风险估计每1000整体natalizumab 4e25;然而,存在和索引JCV抗体水平,长期使用,之前的免疫抑制与natalizumab进一步增加PML的风险。e24最近的更新风险评估显示,发展中PML的风险很小的抗体索引值0.9或更少,并增加与索引值大于1.5的人一直对待女士natalizumab超过2年。11有罕见的报道PML使用fingolimod和富马酸二甲酯。e26-e29有报道称,PML阴性和女士使用利妥昔单抗的人以外的条件。e30有潜在风险的PML ocrelizumab使用,特别是前免疫抑制疗法基于其相似其他anti-CD20抗体。e31
声明6
临床医生应建议患者考虑natalizumab女士fingolimod,以美罗华ocrelizumab,富马酸二甲酯的PML风险这些代理(B级)。
声明6 b
临床医生应该讨论转向DMT PML风险较低,服用natalizumab女士或成为JCV抗体阳性,尤其是在治疗指数高于0.9 (B)水平。
切换:推荐7
基本原理
免疫抑制药物可能增加机会性感染和恶性肿瘤的风险,尤其是长期使用。这些风险往往是未定义的新药物。隐球菌感染病例报告fingolimod使用。e32疱疹病毒感染家庭已报告和fingolimod natalizumab使用。e33−e35基底细胞癌的潜在风险增加是最近添加到fingolimod产品标签。e29
声明7
临床医生应建议新儿童没有长期安全性数据恶性肿瘤和感染的风险定义为女士开始或使用新的儿童(B级)。
声明7 b
如果女士产生恶性肿瘤患者在使用DMT,临床医生应当及时讨论切换DMT,尤其是女士使用咪唑硫嘌呤、霉酚酸、环磷酰胺、甲氨蝶呤fingolimod, teriflunomide,阿仑单抗或富马酸二甲酯(B级)。
7 c声明
MS患者严重感染可能与他们的DMT应该开关与儿童(不属于PML管理女士使用DMT)患者(B级)。
切换:推荐8
基本原理
可能产生中和抗体对natalizumab和已经与过敏反应有关。e36, e37这些抗体可能会降低药物的疗效,特别是如果他们是持久的。
声明8
临床医生应该检查natalizumab抗体在MS患者输液反应在后续注入之前,或在人与女士体验突破疾病活动natalizumab使用(B级)。
声明8 b
临床医生应该开关与儿童在MS患者持续natalizumab抗体(B级)。
切换:推荐9
基本原理
患者服用natalizumab女士可能停止natalizumab因为害怕PML怀孕或风险的计划。Natalizumab中止MRI-detected疾病的风险增加了活动和6个月内复发的中止,女士与女士有些人有疾病活动高于基线活动的增加,称为反弹的活动。e38数据是有限的评估的适当选择另一种DMT natalizumab后停药。有证据表明,启动fingolimod natalizumab 8 - 12周后停药减少与新MRI-detected损伤起始natalizumab 16周后停药。启动fingolimod natalizumab 8 - 12周后停药增加的人口比例与女士复发免费与16周后启动。e39, e40虽然个随机对照试验数据不可用,回顾性队列的数据表明,从natalizumab转向利妥昔单抗可能导致较低的临床和放射疾病活动而转向fingolimod。出价
声明9
医生必须与女士建议人们考虑natalizumab停药,有一个女士的风险增加6个月内复发或MRI-detected疾病活动的中止(水平)。
声明9 b
医生和患者选择开关从natalizumab女士fingolimod应该开始治疗后8 - 12周内natalizumab中止怀孕或怀孕计划以外的(原因)减少疾病活动的回归(B级)。
切换:推荐10
基本原理
复发的风险是减少孕期和产后增加。e42孕期暴露与儿童可能对胎儿潜在风险在不同程度,不同严重畸形没有畸形的主要风险增加。风险重要的早期的健康状况,如感染、疫苗接种反应,哮喘,和神经认知障碍是未知的。FDA批准的药物不同的食品及药物管理局建议怀孕(如醋酸glatiramer[”指示的人,如果他们女士怀孕或计划怀孕服用醋酸glatiramer应告知他们的医师”;“妇女的生育潜力应该建议避免怀孕”)和teriflunomide(“必须避免在怀孕期间”))。每个DMT都有一个单独的FDA对乳风险声明(见个人包插入和附加表)。讨论这些潜在的风险和如何最好地减少他们是良好的临床实践的一部分。大多数人类在怀孕期间接触儿童安全数据来自意外暴露在怀孕早期。有一个缺乏与晚期妊娠第二和暴露的安全信息。e43
声明10
医生建议女性应该停止他们的DMT概念为计划怀孕,除非女士在怀孕期间活动的风险超过了风险的具体DMT怀孕期间(B级)。
声明10 b
临床医生应该停止与儿童在怀孕期间如果发生意外接触,除非女士在怀孕期间活动的风险超过了风险的具体DMT怀孕期间(B级)。
10 c声明
临床医生不应启动与儿童在怀孕期间,除非女士在怀孕期间活动的风险超过了风险的具体DMT怀孕期间(B级)。
停止DMT:建议
停止:建议1
基本原理
没有相关的直接解决的问题,是否,或者为什么停止与儿童在一个单独的复发缓和(名RRMS)女士没有证据表明复发或残疾和脑成像稳定发展。未经处理的自然历史名RRMS是复发和残疾发生积累。早期的研究表明,大多数名RRMS患者最终推进二次进步女士(spm)如果观察到足够长的时间间隔,虽然疾病是高度可变的。e44人在儿童发展是稳定的女士可能使用与儿童问题的持续价值。如果女士在儿童患者停止服用这些药物,持续监测可能显示亚临床疾病活动或活动,表明可能复发需要治疗恢复。在一个随机对照试验的175人采取natalizumab复发免费1年没有gadolinium-enhanced病变MRI,参与者被随机继续natalizumab使用,切换到安慰剂,或切换到其他疗法。复发发生在4%的持续natalizumab使用和15% - -29%的其他武器在24周治疗。一项观察性研究比较结果在个人或没有停止DMT经过一段时间的至少5年没有复发也发现了相似的团体之间的复发的风险,但风险增加残疾的进展在那些DMT停了下来。年轻和更低的扩大残疾状态量表(eds)分数的重要预测因子治疗停药后复发(临床或MRI)。人与女士在与儿童没有持续的疾病活动的证据可能会受益于他们与疾病DMT抑制。没有生物标记的药物功效,可以指导决策。
声明1
在名RRMS患者稳定DMT和想停止治疗,临床医生应该建议人们就需要持续的跟踪和定期重新评估的决定停止DMT (B级)。
声明1 b
临床医生应该提倡人们与女士是稳定的(即,没有复发,没有残疾发展,稳定成像)在DMT应该继续他们目前DMT除非病人和医生决定试验治疗是必要的(B级)。
停止:建议2
基本原理
spm患者复发或MRI-detected新病灶的形成得益于DMT活跃。spm动态是谁的人有或没有援助,IFN-β降低复发的风险但不延迟残疾的进展eds,强调移动。没有相关的直接解决的问题是否或何时停止与儿童在spm。临床试验没有评估DMT的好处在个人与spm nonambulatory其他临床相关的领域,包括视觉、认知、和上肢的功能。复发与spm残疾进展更快,但往往发生在那些在年轻的年龄(55岁以下)和早期的疾病。e45, e46个体与spm(那些和那些没有临床复发)至少2年在治疗的时候,eds的6或更高的风险降低50%治疗停药后复发或MRI-detected活动。治疗的好处大于风险。使用无效的治疗可能造成危害影响个人,社会,和卫生系统。
语句2
临床医生应该评估未来复发的可能性与spm个人通过评估病人的年龄、疾病持续时间、复发的历史,和MRI-detected活动(例如,频率,严重程度,最近以来复发或gadolinium-enhanced病变)(B级)。
声明2 b
医生可能会建议中止与spm DMT的人没有持续的复发(或gadolinium-enhanced病变MRI活动)和没有动态(eds 7或更高)至少2年(C)水平。
停止:建议3
基本原理
与儿童进行CIS患者延缓发病女士。然而,一些CIS患者可能不会发展。e47活跃的复发疾病活动的风险更高在独联体的年轻人。17、e48 e49在没有疾病的活动,人与独联体5月与儿童问题无限期持续与儿童的价值。仍然是一个存在知识差距阻止儿童发展与独联体的人。讨论的风险持续与儿童和其使用的风险是不必要的,作为正在进行的治疗是一个良好的临床实践的一部分。
声明3
临床医生应该审查相关的风险的持续与儿童和那些使用儿童发展与独联体阻止儿童的人并没有被诊断出患有MS (B级)。
为所有证据的临床上下文
这种做法准则反映了决策的复杂性在考虑启动时,切换、或停止DMT用于指导小组女士努力反映成规的方法将评估的态度,准备启动或改变与儿童,治疗依从性,针对病人的因素(例如,并存病),和一个正在进行的讨论DMT女士在儿童患者使用。专家组审查已标示外使用fda批准的儿童发展和药物疗效数据的进行分析。小组从事一个透明的过程,包括广泛的公众审查的初步协议,问题考虑在系统回顾,一个早期版本的系统评价和建议。
没有这种复杂性将满足所有观众的指导方针。委员会认识到,女士治疗领域的迅速变化,这里给出的建议可能需要再分析领域的新方向和新证据属于DMT使用。普遍性问题的随机试验异构真实世界人口和外推的短期结果限制的一些结论。该委员会预计在不久的将来会需要更新这条指导原则。
建议未来的研究
未来的研究进行以下建议主题将大大改善DMT用于女士的知情决策。
高质量的证据是需要有关DMT女士对结果的影响临床医生和患者认为重要的女士超出标准的试验结果。
DMT女士比较疗效研究需要透明的报告女士在不同的亚种。
需要临床试验来评估DMT好处在个人与spm nonambulatory其他临床相关领域。
研究需要检查是否初始强效治疗在发病的早期,与其他儿童相比,提高了长期的结果。
需要研究比较不同儿童高度活跃的儿童治疗女士和独联体治疗。
的研究是必要的,以确定切换与儿童vs继续DMT,尽管持续的疾病活动,导致长期改善的结果。
继续研究要求识别生物标记,可以预测不同功效在不同病人的亚种。
还需要更多的研究来最小化风险的孕妇和胎儿。特定问题包括确定当DMT女士应该停止在怀孕前,比其他的一些代理是否安全,而代理可能是安全足以持续到怀孕和怀孕的人与活动性疾病女士。需要更多的数据检查的风险回报的疾病活动在孕期或产后母亲的长期残疾和生活质量风险与DMT中止先入之见,早期妊娠或哺乳期。
需要更多的研究来通知决定DMT停止的可能性,而在这情况下,如果有的话,中止姿势很少或没有伤害。
试验设计等实用的临床试验在临床人群需要解决处理变化。
作者的贡献
Rae-Grant博士:研究概念和设计,采集的数据,分析或解释的数据,起草/修订手稿,关键的修订手稿的重要知识内容,研究监督。天博士:研究概念和设计,分析和解释数据,起草/修订手稿,关键的修订手稿的重要知识内容。上博士:研究概念和设计,采集的数据,分析或解释的数据,起草/修订手稿,关键的修订手稿的重要知识内容。Rabinstein博士:分析或解释的数据,起草/修订手稿。克里族博士:研究概念和设计,起草/修订手稿,关键的修订手稿的重要知识内容。Gronseth博士:分析或解释的数据,关键的修订手稿的重要知识内容,研究监督。Haboubi博士:研究概念和设计,分析和解释数据,起草/修订手稿。j·哈珀:研究概念和设计,起草/修订手稿,关键的修订手稿的重要知识内容。Hosey博士:关键的修订手稿的重要知识内容。琼斯博士:研究概念和设计,起草/修订手稿,关键的修订手稿的重要知识内容。 Dr. Lisak: study concept and design, drafting/revising the manuscript, critical revision of the manuscript for important intellectual content. Dr. Pelletier: study concept and design, drafting/revising the manuscript, critical revision of the manuscript for important intellectual content. Dr. Potrebic: study concept and design, acquisition of data, analysis or interpretation of data, drafting/revising the manuscript, critical revision of the manuscript for important intellectual content, study supervision. C. Sitcov: study concept and design, drafting/revising the manuscript, critical revision of the manuscript for important intellectual content. R. Sommers: drafting/revising the manuscript, critical revision of the manuscript for important intellectual content. Dr. Stachowiak: study concept and design, drafting/revising the manuscript, critical revision of the manuscript for important intellectual content. T.S.D. Getchius: study supervision. S.A. Merillat: drafting/revising the manuscript, study supervision. Dr. Pringsheim: study concept and design, acquisition of data, analysis or interpretation of data, drafting/revising the manuscript, critical revision of the manuscript for important intellectual content, study supervision.
研究资金
这一实践指南开发与金融支持美国神经病学学会(感染)。首页作者河畔作为委员会成员或方法学家(A.R.-G。,G.S.D.,境,G。年代。G。,M.H.,……,T。P。), or who are or were AAN staff members (T.S.D.G., S.A.M.), were reimbursed by the AAN for expenses related to travel to subcommittee meetings where drafts of manuscripts were reviewed. All authors on the panel were reimbursed by the AAN for expenses related to travel to 2 in-person meetings.
信息披露
a . Rae-Grant收到版税从2教科书出版,在神经学和1多发性硬化症(MS);首页组织并接受谢礼会诊和神经学检查课程;首页,是当地主要调查员与MedDay药品临床试验,因为他没有收到个人赔偿。a . Rabinstein报告没有披露相关的手稿。从AbbVie b·克里族已经收到赔偿咨询,生原体,EMD Serono, GeNeuro,落实的诺华,夏尔,和Genzyme /赛诺菲-安万特;给专家证词和准备的证词将医疗事故案件中(每年1或2)在他的专业领域;并担任顾问的诉讼Acorda和生原体。g . Gronseth作为关联编辑器(证据级别评审)首页神经病学®;在编辑顾问委员会首页神经学现在;由美国神经病学学会补偿(长)方法学的活动。首页持有股票的ANI制药g的一天。m . Haboubi已收到的旅费和在Madisonville病例研讨会谢礼,肯塔基州。j·哈珀和j . Hosey报告没有披露相关的手稿。d·琼斯已收到个人咨询从生原体和Genzyme补偿;已收到酬金财团的多发性硬化症中心(CMSC),美国多发性硬化症协会(MSAA),和药房质量联盟;已收到机构研究女士生原体和国家社会的支持(nms);已经收到工资CMSC的支持;已经收到生原体的旅费和Genzyme河畔,可以做女士,CMSC, MSAA。 R. Lisak served as the President of the CMSC and serves as a member of the Board of the DMC Foundation; has served on scientific advisory boards for Mallinckrodt, Syntimmune, Celegene, and Alexion; serves as chair of the adjudication committee of a clinical trial (PAREXEL); has received funding for travel from the CMSC, the GBS/CIDP Foundation International, the NMSS, and Syntimmune for travel to consultants meetings; has served as a journal editor for临床和实验神经免疫学和临床神经药理学;从开松机已收到出版版税国际神经病学:临床方法首页;有收到Mallinckrodt谢礼,Syntimmune和梯瓦制药、和咨询机构AlphaSights去年ClearView医疗合作伙伴,相关,和见解咨询;曾在一个扬声器梯瓦制药会谈无关的药品管理局;已经收到了研究支持Mallinckrodt研究者发起的湿长椅上研究和Acorda Avanir,生原体,Chugai,基因泰克,落实的诺华公司和梯瓦制药作为网站的调查员在多中心试验;给专家证词,准备一份宣誓书,充当证人梯瓦制药;并作为专利专家Acorda。韦恩州立大学获得经济补偿nms的他的薪水作为研究首席研究员格兰特。R.A.上获得研究资助的非营利组织,包括加拿大卫生研究院的研究(CIHR) CMSC,克罗恩氏和结肠炎加拿大,nms,多发性硬化症协会的加拿大,多发性硬化症科学研究基金会和研究马尼托巴湖;和服务的编辑委员会首页。d·佩尔蒂埃是科学顾问委员会生原体,EMD Serono,霍夫曼LaRoche,赛诺菲-安万特公司Genzyme /和诺华;已经收到了研究支持生原体、Genzyme霍夫曼LaRoche,和国家神经疾病和中风研究所的美国国立卫生研究院;和已经收到酬金提供咨询服务从生原体科学顾问委员会会议上,EMD Serono,赛诺菲-安万特公司Genzyme /霍夫曼LaRoche,诺华。美国Potrebic收到酬金CDI质量研究所请耐心参与头痛适当使用标准面板成像;河畔和接收的旅费河畔参加实习的在职培训考试工作小组会议,长轴突注册委员会会议,长指导发展,传播,和执行委员会会议,以及国际网络影响北美以证据为基础的指导方针政策指导方针,实践,和利益相关者(E-GAPPS)会议。r·索莫斯c . Sitcov, j . Stachowiak报告没有披露相关的手稿。t . Getchius河畔是前员工和报告没有相关的信息披露。美国Merillat报告没有披露相关的手稿。t . Pringsheim已经收到了研究支持CIHR和夏尔的加拿大公司去首页Neurology.org/N为充分披露。
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承认
作者承认北美研究多发性硬化(NARCOMS)注册委员会的协助管理一个调查结果,结果是包含在这一实践指南。NARCOMS财团支持部分的多发性硬化症中心(CMSC)和CMSC的基础。
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
批准的指导开发、传播和实施小组委员会10月9日,2017;实践委员会2017年10月21日;河畔,学院董事会3月6日,2018年。
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- 收到了2017年7月12日。
- 接受的最终形式2018年2月15日。
- ©2018美国神经病学学会的首页
引用
信:快速的网络通信
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作者应对Saltonstall博士(赛诺菲Genzyme)
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